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    Caso 1

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    El paciente, de 78 años, ingresó al hospital con dolor abdominal, dificultad respiratoria y signos de insuficiencia cardiaca. Presenta antecedentes de hipertensión y diabetes. En el examen físico se observó presión arterial alta, edema pulmonar y en las extremidades. Los diagnósticos preliminares incluyen crisis hipertensiva, insuficiencia cardiaca e insuficiencia pulmonar. Se ordenaron exámenes adicionales y consultas con medicina interna y cardiología.

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    CASO 1

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    El paciente, de 78 años, ingresó al hospital con dolor abdominal, dificultad respiratoria y signos de insuficiencia cardiaca. Presenta antecedentes de hipertensión y diabetes. En el examen físico se observó presión arterial alta, edema pulmonar y en las extremidades. Los diagnósticos preliminares incluyen crisis hipertensiva, insuficiencia cardiaca e insuficiencia pulmonar. Se ordenaron exámenes adicionales y consultas con medicina interna y cardiología.

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    El paciente, de 78 años, ingresó al hospital con dolor abdominal, dificultad respiratoria y signos de insuficiencia cardiaca. Presenta antecedentes de hipertensión y diabetes. En el examen físico se observó presión arterial alta, edema pulmonar y en las extremidades. Los diagnósticos preliminares incluyen crisis hipertensiva, insuficiencia cardiaca e insuficiencia pulmonar. Se ordenaron exámenes adicionales y consultas con medicina interna y cardiología.

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    de 3

    DATOS DEL PACIENTE

    Registro 9265 Paciente:


    :
    Tipo CC Documento: Edad: 7 8 año(s) MASCULINO
    Doc.: Sexo:
    Ciudad: SABANALARG Dirección:
    A
    Teléfon Celular: Acompañante: (HIJA)
    o:
    Contrat 233 EPS:
    o:

    Fecha de Admision: 9/05/2020 3:30:14p. m.

    INFORMACIÓN DE INGRESO
    Anámnesis: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 78 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA REMITIDO DE SU 2 DO NIVEL
    COMO URGENCIA VITAL POR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 1 HORA DE EVOLUCION
    CARACTERIZADO POR DOLOR EN EPIGASTRIO, TIPO OPRESIVO, ASOCIADO A CRIODIAFORESIS, IRRADIADO
    A ZONA POSTERIOR DE LA COLUMNA, ADEMAS DE DISNEA EN REPOSO CON DIFICULTAD PARA LA MARCHA,
    PRESENCIA DE PALPITACIONES. ACUDE A URGENCIAS Y ESTANDO COMIENZA TOS CON ESPECTORACION
    BLANQUECINA, DETERIORO HEMODINAMICO Y RESPIRATORIO, RAZON POR LA CUAL SE DECIDE SU
    REMISION A UCI ANTE RIESGO DE COMPLICACIONES

    Antecedentes Personales
    Médicos: HIPERTENSION ARTERIAL - DIABETES MELLITUS (LOSARTAN + METOPROLOL + METFORMINA +ASA +ESTATINA)
    Quirúrgicos: NIEGA
    Traumáticos: NIEGA
    Transfuncionales: NIEGA
    Alérgicos: NIEGA
    Tóxicos: TABAQUISMO IPA 12

    Antecedentes Familiares

    HIPERTENSION - DIABTES

    Revisiones por Sistema

    EDEMA DE MIENBROS INFERIORES


    Examen Físico

    Signos vitales: FC 89 TA 210/115 FR 32 SAT 80%

    Cabeza y cuello: NORMOCEFALO, FACIE CONGESTIVA, ESCLERAS ANICETERICAS, PUPILAS REACTIVAS ALA LUZ,
    MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO CON INJURGITACION YUGULAR GRADO I -II

    Tórax: SIMETRICO, EXPANSIBLE CON PRESENCIA DE TIRAJES SUBCOSTALES MARCADOS

    Cardio-pulmonar: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, NO SOPLOS, TAQUICARDICOS. CON PRESENCIAS DE S3.


    PULMONES CON CREPITOS BILATERALES DE PREDOMINIO BASAL, CON ESTERTORES HUMEDOS
    BILATERALES, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO

    Abdomen: CON MODERADO PANICULO ADIPOSO, NO CIRCULACION COLATERTAL, PERISTLASIS PRESENTE, NO


    MASA NI MEGALIAS A LA PAPACION NI EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONERAL

    Genito-urinario: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE

    Página 1 de
    Extremidades: SIMETRICA, EDEMA GRADO II EN MIEMBROS INFERIORES, LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEG

    S. Nervioso C.: SIN DEFICIT NEUROLOGICA MOTOR O SENSITIVO. EG 15/15

    Ordenes Médicas:
    1. Medidas generales:
    a. Posicion semi fowler
    b. Vía oral
    c. Dieta hiposodica e hipoglucida

    2 .Líquidos
    a. Tapon venosos
    b. Vasodilatadores: Nitroprusiato 0,3 microg/Kg/min en infusión IV, luego aumentó de 0,5 microg/Kg/min cada 5 min
    hasta lograr el objetivo de PA.

    3. Oxígeno: Cánula nasal 1L/min

    4. Medicamentos
    Emergencia hipertensiva: vasodilatador(nitroprusiato)+ diurético (furosemida 40mg dosis bolo, seguido por una tasa de
    10mg/h )
    manejo: HTA:
    Diabetes: Insulina Cristalina 14 U

    5. Apoyo diagnostico
     Glicemia
     Hemograma
     Gases arteriales
     Electrocardiograma
     Enzimas cardiacas
     Rx de tórax

    6. Interconsulta:
    Medicina interna
    Cardiología

    7. Procedimientos

    8. Recomendaciones
    Monitoreo de signos vitales (Frecuencia cardiaca y Presión arterial cada 2h)
    Cuantificar diuresis cada 6h
    Verificar estado neurologico cada 2.-4 horas
    Diagnósticos de Impresión:
     Crisis hipertensiva
     Diabetes mellitus
     Insuficiencia cardiaca congestiva
     Insuficiencia pulmonar
     Edema pulmonar
     Cardiomegalia

    Análisis:
     Paciente masculino de 78 años de edad quien ingresa a servicio de urgencias por dolor epigastrio tipo
    opresivo relacionado a criodiaforesis irradiado a zona posterior de la columna asociado a crisis
    hipertensiva secundaria a edema pulmonar cardiogénico actualmente en malas condiciones generales con
    TA 210/115 mmhg,cuello con ingurgitación yugular grado I-II, presencia de tirajes subcostales marcados ,
    ruidos cardiacos arrítmicos, pulmones con crépitos bilaterales de predomio basal con estertores húmedos
    bilaterales, murmullo vesicular disminuido y edema en miembros inferiores grado II. Se observa en
    paraclínicos función renal conservada. Se solicita valoración por medicina interna y cardiología ademas de
    actualización de nuevos exámenes paraclínicos, actualizacion de fraccion de eyeccion y ecocardiograma
    para analizar el tratamiento a seguir y procedimientos. Quedamos atentos a evolución clínica.

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