PROYECTO DE MODERNIZACION REFINERIA N° PERMISO

TALARA,
ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO:
NOMBRE SUBCONTRATISTA: PERMISO DE TRABAJO
LOCALIZACIÓN/ ÁREA:
ACTIVIDAD/TRABAJO A REALIZAR:
SI NO PELIGROS IDENTIFICADOS POR EL EJECUTANTE SI NO

FECHA DE INICIO: ______________ HORARIO NORMAL DESDE :_______ HASTA:_______ (MAX 12 Hrs)
DISCIPLINAS
CIVIL MECANICA ELECTRICA INSTRUMENTACIÓN

CONDICIONES GENERALES PARA TRABAJOS EN: FRÍO, CALIENTE, IZADOS, ESPACIOS CONFINADOS, ALTURA Y EXCAVACIÓN.
PELIGROS IDENTIFICADOS POR EL EJECUTANTE
USO DE QUÍMICOS ILUMINACIÓN INADECUADA

TRABAJOS EN ALTURA USO DE ALTAS PRESIONES

INGRESO DE VEHÍCULOS EN AREAS CLASIFICADAS MOVIMIENTOS DE CARGAS PESADAS

INTERVENCIÓN SISTEMAS ELÉCTRICOS POTENCIAL GENERADOR DE CHISPAS

MANEJO DE FUENTES RADIOACTIVAS USO DE GRUAS (CANASTAS, MAN LIFT)

APERTURA DE SISTEMA DE PROCESOS EMANACIONES DE GASES Y VAPORES

TRABAJO EN EQUIPOS ROTATIVOS POTENCIAL DE DERRAMES

MANEJO DE EXPLOSIVOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS ESPECIALES

HERRAMIENTAS Y MAQUINARIAS EN MAL ESTADO OTROS

REQUERIMIENTOS ESPECIALES
TODAS LAS CONDICIONES SE CUMPLEN: SI ( ) NO ( ) REQUIERE PROCEDIMIENTO ESPECIAL: SI ( ) NO ( )
EL AREA ES SEGURA Y ESTA EN CONDICIONES DE TRABAJO ADECUADAS: SI NO

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO SI NO

CASCO GUANTES DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD

LENTES DE SEGURIDAD ROPA CON PROTECCION IGNIFUGA (CAMISA MANGA LARGA, PANTALON, OVEROL)
PROTECTOR FACIAL (CARETA) CHALECOS REFLECTIVOS

PROTECCION AUDITIVA IMPLEMENTOS DE SOLDADORES (CAPUCHA, CARETA, MANDIL, GUANTES, PANTALON, ESCARPINES)
PROTECTOR RESPIRATORIO OTROS

PRUEBAS ATMOSFERICAS O MEDICIONES DE GASES: (Se realizará la prueba, de acuerdo a evaluación previa)
FECHA HORA % LEL REALIZO PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA) FECHA HORA % LEL REALIZO PRUEBA (NOMBRE Y APELLIDO)

TRABAJO EN CALIENTE
CONDICIONES DEL AREA Y DEL TRABAJO: SI NO SI NO
MATERIALES COMBUSTIBLES ALEJADOS O PROTEGIDOS E.P.P S DISPONIBLES Y EN USO.
ÁREA DE TRABAJO DELIMITADA Y SEÑALIZADA EXTINTORES PQS, 30 LIBRAS Y OTROS MEDIOS DE EXTINCION POSIBLE
SI HAY TRABAJO EN ALTURA LA ZONA INFERIOR DEBERA ESTAR MEDICION DE GASES EXPLOSIVOS Y TOXICOS
PROTEGIDA DE PROYECCIONES INCANDECENTES
REQUERIMIENTOS ESPECIALES: SI NO SI NO
PROXIMIDAD A ZONA / LÍNEA EN TENSIÓN AISLAMIENTO
ZONA CON VIENTO PROTECCION / LONA IGNIFUGA
VIGILANTE CONTRA INCENDIO CONTINUO ESTABLECER CONTACTO VISUAL O HABLADO
MEDIDAS DE EXTINCIÓN ESPECIALES ELEMENTOS DISPONIBLES Y ADECUADOS
RIESGO DE EXISTENCIA DE ATMÓSFERA EXPLOSIVA REALIZAR MEDICIONES: AL INICIO CONTINU0 CADA_____ HORAS

TRABAJOS DE IZADO
DATOS DE LA GRÚA: MARCA _________ MODELO _________ CAPACIDAD DE CARGA _________ S/CONTRATISTA _____________
INSPECCION PERIÓDICA ACTUALIZADA (FICHA DE INSPECCIÓN, GRAPAS DE FIJACION / TERMINAL CUÑA
CERTIFICACIÓN) DIAGRAMA DE CARGAS A BORDO
INSPECCION DIARIA (CHECK LIST) OTROS
LIMITADOR DE CARGA O DE MOMENTO QUE DETENGA MOVIMIENTOS PELIGROSOS
ELEMENTOS AUXILIARES DE IZADO:
ESTROBOS Y ESLINGAS INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CARGA OTROS ELEMENTOS AUXILIARES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU
MAXIMA DE UTILIZACION (CMU) ESPECIFICAR: ______________________________________________________
GRILLETES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU SE REQUIERE ESLINGADO ESPECIFICO (INDICADO):________________________

CONFIGURACION Y CARGA:
SE UTILIZA PLUMIN: SI ( ) NO ( ) CONTRAPESO: _____________TON. SECTOR DE TRABAJO: 360° POR DETRÁS: ( ) OTROS ( )
LONGITUD DE PLUMA: _________METROS (LA MAXIMA SI ES VARIABLE) RADIO DE TRABAJO: _______________ GRADOS
(A) PESO DE LA CARGA: __________________________________________________________TON
(B) PESO DEL GANCHO, ESLINGAS, GRILLETES Y ELEMENTOS AUXILIARES: __________________TON. A+B = CARGA DE TRABAJO=________+_______ = _________ t.
Carga Segura de Diagrama de Cargas: _________________________ t. Relación Carga de Trabajos/Carga Segura en Diagrama de Cargas <1: __________/_________=________
MARCAR CON UNA X LA COMPROBACION DE:
ASENTAMIENTO ( ) CALZADO ( ) EXTENSION DE GATOS ( ) NIVELACION ( ) CONTRAPESO ( ) PLUMIN ( ) SECTOR DE TRABAJO ( )

MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIA ENTERADO INFORMADO: OPERADOR DE GRUA

BALIZAMIENTO DE LA OPERACION NOMBRE Y FIRMA:
PRESENCIA CONTINUA DEL SUPERVISOR: SUBCONTRATISTA
OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD (ESPECIFICAR)
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
CONDICIONES DEL AREA SI NO SI NO
EQUIPO DRENADO, VACIADO, DESPRESURIZADO Y LAVADO SE HAN CONTROLADO LOS RIESGOS DE ILUMINACION, RUIDO Y TEMPERATURA
LOS EQUIPOS HAN SIDO VENTILADOS HAN SIDO SELLADAS LAS CONEXIONES Y DESAGUES
ESTAN BLOQUEADOS Y PROTEGIDOS TODOS LOS SISTEMAS LOS EQUIPOS, SISTEMAS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR SON DEL TIPO ANTIEXPLOSIVOS (SI ES EL
MECANICOS CASO)
BLOQUEADO Y ETIQUETADO SE HAN IDENTIFICADO Y DESPEJADO LAS VIAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIAS
 PROYECTO DE MODERNIZACION REFINERIA N° PERMISO
TALARA,

PERMISO DE TRABAJO

EL ESPACIO REQUIERE VENTILACION / EXTRACCION FORZADA SE CUENTA CON EL MSDS DEL PRODUCTO DEL PROCESO (SI ES EL CASO)
SE HAN ACONDICIONADOS MEDIOS SEGUROS DE ACCESO Y SALIDA AL SE ENCUENTRAN LOS RESPIRADEROS, MANHOLES, ABIERTOS.
ESPACIO CONFINADO
OTROS
REQUERIMIENTOS ESPECIALES SI NO SI NO
PRUEBAS DE AISLAMIENTO EXTINTORES
PURGADO Y VENTEO ILUMINACION ADECUADA
PLAN DE RESCATE ESTABLECIDO LINEA DE VIDA
SISTEMA DE COMUNICACIÓN OPERATIVO ARNES DE RESCATE
AISLAMIENTO Y SEÑALIZACION DEL AREA ROPA DE PROTECCION
OTROS SISTEMA DE RESPIRACION: TIPO:___________

PRUEBAS Y MEDICIONES
RESULTADO DIA 1 RESULTADO DIA 2 RESULTADO DIA 3 RESULTADO DIA 4 RESULTADO DIA 5 RESULTADO DIA 6 RESULTADO DIA 7

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

ANTES DE ENTRAR ( ) CONTINUADO ( ) CADA:_________HORAS MEDIDOR: _____________

OXIGENO (19,5 - 22%
ACIDO SULFRIDICO (< 10 PPM).
MONOXIDO CARBONO (<50 PPM)
GASES O VAPORES INFLAMABLES (%LEL =0%)
FECHA / HORA
REALIZO PRUEBAS (NOMBRE Y APELLIDOS)
OBSERVADOR EN ESPACIO CONFINADO: (NOMBRE Y APELLIDO)

TRABAJO DE EXCAVACION
INSTALACIONES SUBTERRANEAS AFECTADAS:
TIPO DE INSTALACION SI NO NA MARCADO COMPROBADO POR FECHA FIRMA MEDIDAS PREVENTIVAS
RED ELECTRICA

CODUCCION DE GAS

RED CONTRA INCENDIO

ALCANTARRILLADO

OTROS

EXCAVACION MANUAL REQUERIDA SI ( ) NO ( ) EXCAVACION MECANICA PERMITIDA DE________ HASTA___________METROS

CHECKLIST DEL ESTADO DE LOS EQUIPOS Y MAQUINARIAS SI NO PLANO GEORRADAR CROQUIS OFICIAL ( ) OTRO DOCUMENTO GRAFICO ( ) NA

CONDICIONES DEL ÁREA SI NO SI NO

SEÑALIZACION Y BALIZAMIENTO ADECUADO ZANJAS CON MEDIOS DE ACCESOS SEGUROS (P.E. ESCALERAS) CADA 7,6 M

ENTIBACION REQUERIDA ESCALERAS TIENEN MEDIOS ANTIDEZLIZANTE Y SOBRESALEN 1 M DEL BORDE DE LA EXCAVACION.

DELIMITACION DISTANCIA AL BORDE MATERIAL EXCAVADO ______METROS OTROS

REQUIERE TALUD DE REPOSO H_______V________ PASO VEHICULAR _________METROS

REQUERIMIENTOS ESPECIALES SI NO SI NO
SE REQUIERE PROTECCION RIGIDA SE REQUIERE FRENO RETRACTIL

SE REQUIERE ARNES DE RESCATE ELEM3NTOS DE RESCATE DISPONIBLE Y EN USO

SE REQUIERE LINEA DE VIDA SE REQUIETRE MEDIO DE COMUNICCION

SE REQUIERE VIGILANTE / ASISTENTE FUERA DE EXCAVACION SE REQUIERE PLAN DE ESCAPE Y SALVAMENTO

TRABAJOS EN ALTURA
CUALES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
DEL LUGAR DE TRABAJO SI NO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y CAPACITACIONES SI NO
SE HA AISLADO Y SEÑALADO EL AREA DE TRABAJO EN EL NIVEL INFERIOR (SUELO) EL PERSONAL RECIBIO ENTRENAMIENTO EN TRABAJO EN ALTURA

EN CASO DE EMERGENCIA SE HAN SEÑALIZADO LAS SALIDAS INMEDIATAS Y ESTAS OFRECEN SI LOS TRABAJOS SE REALIZAN A PARTIR DE 1.8 M DE ALTURA EL PERSONAL DEBE CONTAR CON
ESTABILIDAD EN CASO DE EVACUACION ARNES DE SEGURIDAD Y ESLINGA CON DOBLE CABO DE VIDA.
DE OBSERVARSE BORDES CON POSIBILIDAD DE CAIDAS SE HAN COLOCADO BARANDAS EL PERSONAL CUENTA CON E.P.P. BASICO Y ESPECIALIZADO (ARNES, LINEA DE ANCLAJE CON
ABSORVEDOR DE IMPACTO)
SE HA VERIFICADO Y ASEGURADO LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR EN LOS TRABAJOS SE REALIZO UNA INSPECCION VISUAL; EN TIERRA FIRME DEL EQUIPO DE PROTECCION CONTRA
EN ALTURA CAIDAS (CINTURONES, LIENEAS DE ANCLAJES, ARNESES, CUERDAS GANCHOS, CONECTORES
DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS SE LE INSTRUYO AL PERSONAL QUE SIEMPRE DEBE ESTAR ENGANCHADO A SU
LINEA DE ANCLAJE CUANDO ESXISTE RIESGO DE CAIDA
SE REALIZO CHECKLIST EN ANDAMIOS, TAPAS, PASADIZOS, ELEVADORES, VERIFICANDO QUE SUS SI POR LA LABOR EL TRABAJADOR HA DE DESPLAZARSE DE UN LUGAR A OTRO, SE
COMPONENTES ESTEN COMPLETOS Y ENSAMBLADOS CORRECTAMENTE. HA CONSIDERADO DOBLE LENEA DE ANCLAJE.
LOS SISTEMAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS MANTIENEN UNA DISTANCIA MINIMA DE TRES ES INDISPENSABLE MIRAR EL ENTORNO DE TRABAJO ANTES DE COMENZAR LAS ACTIVIDADES
METROS CON RESPECTO A LAS LINEAS DE ALTA TENSION AEREAS CON LA FINALIDAD DE VERIFICAR LA POSIBLE CAIDA DE MATERIALES U OBJETOS.
EL TERRENO EN DONDE SE COLOCO EL ANDAMIO ESTA NIVELADO O EN SU DEFECTO SE HAN SE HA CONSIDERADO EQUIPO DE COMUNICACIÓN COMO: RADIO, LINTERNA
COLOCADO CALZAS QUE OFREZCAN LA SEGURIDAD RESPECTIVA
LOS ANDAMIOS, SEGÚN SU ALTURA ESTAN ASEGURADOS / ARRIOSTRADOS OTROS

LOS PUNTOS DE ANCLAJE Y LINEAS DE VIDA ESTAN UBICADOS POR ENCIMA DEL HOMBRO DEL OTROS
TRABAJADOR
APERTURA DEL PERMISO (DIA 1) RENOVACIONES DIA 2: DIA 3: DIA 4: DIA 5: DIA 6: DIA 7:
AUTORIZADO POR: HORARIO: HORARIO: HORARIO: HORARIO: HORARIO: HORARIO:
EMISOR (NOMBRE, EMPRESA Y FIRMA)

SOLICITANTE HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO

NOMBRE, EMPRESA Y FIRMA

EJECUTANTE HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO

NOMBRE, EMPRESA Y FIRMA

HSE COBRA HSE SUB CONTRATISTA HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO HORARIO

FINALIZADO EL TRABAJO / CERRAR EL PERMISO DE TRABAJO ES RESPONSABILIDAD DEL HSE DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA VERIFICAR Y VALIDAR
LAS FIRMAS DEL EMISOR Y EJECUTANTE ANTES DEL INICIO DE LAS ACTIVIDADES.
EMISOR (NOMBRE Y FIRMA) EJECUTANTE (NOMBRE Y FIRMA) SOLICVITANTE (NOMBRE Y FIRMA)
FECHA Y HORA: FECHA Y HORA: FECHA Y HORA: