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    RG - 09 Formato Investigacion Inc

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    Samuel Villablanca
    Este informe de 3 páginas resume una investigación de un incidente ocurrido en 2016 en una empresa. Contiene secciones sobre los antecedentes del incidente, daños a personas y propiedad, descripción del incidente, medidas adoptadas, análisis de riesgos y causas, y medidas correctivas planificadas.

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    Este informe de 3 páginas resume una investigación de un incidente ocurrido en 2016 en una empresa. Contiene secciones sobre los antecedentes del incidente, daños a personas y propiedad, descripción del incidente, medidas adoptadas, análisis de riesgos y causas, y medidas correctivas planificadas.

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    Rg - 09 Formato Investigacion Inc

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    REF.

    REV. 01
    INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
    FECHA: 2016

    INVESTIGACIÓN DE EMPRESA INVESTIGACIÓN DEL COMITÉ PARITARIO

    1. 1.1 EMPRESA: 1.2 FECHA INCIDENTE INFORME Nº ___


    GERENCIA: DÍA
    OBRA: HORA
    ÁREA
    ANTECEDENTES GENERALES

    LUGAR
    RESIDENTE: FECHA INFORME
    1.3 TIPO: JEFE DE TERRENO:

    INCIDENTE
    JEFE DE ÁREA:
    JEFE DIRECTO:
    INFORMACIÓN

    TESTIGOS:
    ¿HUBO SUPERVISIÓN AL MOMENTO DE INCIDENTE?
    INFORMADO DESCRIPCION DE LA TAREA QUE SE DEBÍA REALIZAR:
    A:

    2 2.1 DAÑO A LAS PERSONAS


    NOMBRE EXPERIENCIA:
    CARGO RUT ANTIGÜEDAD EN LA
    PARTE CUERPO LESIONADA: EMPRESA:
    DESCRIPCIÓN DE LOS DAÑOS / PERDIDAS

    TIPO ACCIDENTE
    NATURALEZA LESIÓN ANTIGÜEDAD EN EL
    CARGO:
    AGENTE CAUSANTE
    OTRO, ESPECIFICAR EDAD:

    2.2 DAÑO A LA PROPIEDAD (Equipos, Materiales, Infraestructura)


    DAÑOS: TIPO DE VEHICULO O MAQUINARIA:
    PATENTE: MARCA:
    MODELO: AÑO:
    PROPIETARIO:
    OPERADOR/CONDUCTOR:
    LICENCIA MUNICIPAL: CLASE:
    LICENCIA INTERNA:
    2.3 DAÑO AMBIENTAL

    COMPONENTE AMBIENTAL AFECTADO:

    3 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

    4 MEDIDAS ADOPTADAS DE INMEDIATO

    5 INCUMPLIMIENTO LEGAL

    6 CROQUIS / FOTOS

    7 COSTOS DEL INCIDENTE

    Mano de Obra de reemplazo:


    Equipos / Maquinaria / Materiales
    Instalaciones
    Otros:
    Total costo (Peso Chileno)
    REV. 01
    INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
    FECHA: 2015

    8 ANÁLISIS DEL RIESGO DE LA TAREA QUE ORIGINÓ EL INCIDENTE


    8.1 ALTA = Muerte, incapacidad permanente, daño irreparable y 8.2
    extenso, pérdidas de producción irrecuperable, enfermedad grave. =8 ALTA = Ocurrirá en la mayor parte de las ocasiones. =8

    MEDIA = Incapacidad temporal, daño material reparable y parcial,

    PROBABILIDAD
    MEDIA = Ha ocurrido en algunas ocasiones o podría
    SEVERIDAD

    pérdidas de producción recuperables, enfermedad de mediana =4 volver a ocurrir. =4


    gravedad.

    BAJA = Lesiones no incapacitantes, daño material reparable y


    menor, pérdidas de producción mínimas, enfermedad leve. =2 BAJA = Ha ocurrido en algunas ocasiones. =2

    INSIGNIFICANTE = Cuasi accidente, cuasi pérdida, incidente sin INSIGNIFICANTE = Altamente improbable que ocurra,
    lesiones ni daño a la salud. =1 nunca ha ocurrido. =1

    8.3 MAGNITUD DEL RIESGO (S * P) 8.4 CLASIFICACION DEL RIESGO

    NO ACEPTABLE ENTRE 32 Y 64 MODERADO ENTRE 8 Y 16


    ACEPTABLE ENTRE 1 Y 4

    9 ANÁLISIS CAUSAL - CAUSAS INMEDIATAS


    9.1 ACTOS U OMISIONES
    1. PROCEDIMIENTOS, MÉTODOS, OTROS:
    2. USO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS:
    3. USO DE MÉTODOS DE PROTECCIÓN:
    4. ERROR HUMANO:
    5. OTROS, ESPECIFICAR:

    9.2 CONDICIONES
    1. SISTEMAS DE PROTECCIÓN:
    2. HERRAMIENTAS, EQUIPOS, VEHÍCULOS Y MAQ.:
    3. EXPOSICIÓN A:
    4. ENTORNO DE TRABAJO / DISPOSICIÓN:
    5. OTROS, ESPECIFICAR:

    10 ANÁLISIS CAUSAL - CAUSAS BÁSICAS (DE ORIGEN)


    10.1 FACTORES PERSONALES
    1. CAPACIDAD FÍSICA
    2. CONDICIÓN FÍSICA
    3. ESTADO MENTAL
    4. ESTRÉS MENTAL
    5. COMPORTAMIENTO
    6. NIVEL DE APTITUD
    7. OTROS, ESPECIFICAR

    10.2 FACTORES DEL TRABAJO


    1. HABILIDADES/CAPACITACION
    CONOCIMIENTO
    2. LIDERAZGO EN SEGURIDAD
    3. SELECCIÓN DE CONTRATISTAS
    4. INGENIERÍA, DISEÑO, COMISIONAMIENTO
    5. PLANIFICACIÓN
    6. MATERIALES
    7. EQUIPOS DE TRABAJO
    8. NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
    9. COMUNICACIÓN
    10. ADMIISTRACIÓN DEL RIESGO
    11. APRENDIZAJE DE LA EXPERIENCIA
    12. MONITOREO Y REVISIÓN
    13. OTROS, ESPECIFICAR
    REF.
    REV. :01
    INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
    FECHA: 2015

    11 MEDIDAS CORRECTIVAS / ACCIONES PREVENTIVAS


    INDICAR LAS MEDIDAS PREVENTIVAS SOBRE LAS CAUSAS FECHA DE
    Nº RESPONSABLE VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA
    BÁSICAS EJECUCIÓN

    12 JEFE DIRECTO SUPERVISOR O JEFE DE AREA ASESORADO POR EXPERTO PRP


    INVESTIGADORA

    NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:


    COMISIÓN

    CARGO CARGO CARGO

    FIRMA: FIRMA: FIRMA:

    FECHA: FECHA: FECHA:

    COMENTARIO (indique su impresión y las lecciones aprendidas que le dejò este


    13 PROFESIONAL RESIDENTE incidente)

    NOMBRE:
    REVISIONES Y COMENTARIOS

    FIRMA:

    FECHA:
    COMENTARIO (indique su impresión y las lecciones aprendidas que le dejó este
    JEFE DE TERRENO incidente)
    NOMBRE:

    FIRMA:

    FECHA:

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