Casos 1 Un varón de 64 años se presenta en la clínica con falta
de aliento en empeoramiento, de tres meses de evolución.
Encuentra que le falta el aliento luego de caminar una cuadra o de
subir un tramo de escaleras. Se despierta por la noche haciendo
esfuerzos por respirar y tiene que apoyarse sobre almohadas para
dormir. En el examen físico la presión arterial es de 190/60 y los
pulsos son hiperdinámicos.
El Impulso apical está desplazado hacia la izquierda
y hacia abajo. Hay estertores sobre ambos campos pulmonares.
El examen cardiaco revela tres soplos separados: un soplo
protodiastólico de tono alto, más fuerte en el borde esternal inferior
izquierdo; un retumbo diastólico que se ausculta en el vértice y un
soplo sistólico creciente-decreciente que se ausculta en el borde
esternal superior izquierdo. La radiografía de tórax muestra
cardiomegalia y edema pulmonar, y la ecocardiografía,
regurgitación aórtica grave con ventrículo izquierdo dilatado e
hipertrófico.
A. ¿Qué explica la dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo
en la regurgitación aórtica?
R. ¿Cuál es la fisiopatología de la presión de pulso amplia
(diferencia entre la presión arterial sistólica y diastóllca) y de
los pulsos hiperdinámicos?
C. ¿Qué explica los soplos que se auscultan en este paciente?
D. ¿Cuáles son los mecanismos subyacentes de los cuales
depende la falta de aliento que presenta este paciente con el
esfuerzo y por la noche?
Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
CASO 2 Un varón de 45 años se presenta con un antecedente de
falta de aliento, latidos irregulares del corazón y hemoptisis. Nota
que durante las últimas dos semanas se ha "sofocado" con
facilidad con actividades menores. Asimismo, ha tosido con
algunas manchas de sangre en algunas ocasiones. Ha notado
latidos cardiacos rápidos y, a veces, una sensación de
palpitaciones en el pecho. Proporciona un antecedente de haber
estado enfermo durante varias semanas después de una
faringoamigdalitis grave en la niñez. En el examen físico se notan
pulso de 120 a 130 latidos/ min, y ritmo irregular. Hay pulsos
venosos yugulares distendidos y crepitación en la base de ambos
campos pulmonares. El examen cardiaco revela latido cardiaco
irregular, así como un soplo diastólico decreciente suave, más
fuerte en el vértice. Un ECG muestra fibrilación auricular, así como
evidencia de agrandamiento de la aurícula izquierda.
Preguntas
¿Cuál es el diagnóstico probable en este paciente, y cuáles
son los elementos en el interrogatorio, el examen físico y el
ECG que apoyan el diagnóstico?
¿Cuál es el principal mecanismo fisiopatológico en esta
enfermedad, y de qué manera explica el latido cardiaco
irregular, la falta de aliento y la hemoptisis?
¿Qué complicaciones neurológicas puede presentar este
paciente?
Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
CASO 3
Un varón de 59 años acude a la sala de urgencias por dolor
retroesternal "opresivo" de 4 h de evolución. El examen cardiaco
resulta normal; no se auscultan soplos ni ruidos cardiacos
anormales. Un ECG revela elevación del segmento ST en las
derivaciones precordiales laterales y las enzimas cardiacas
muestran evidencia de lesión miocárdica. Se procede a
cateterismo cardiaco urgente que muestra un trombo en la arteria
circunfleja izquierda. Se practica angioplastia con éxito y se coloca
una endoprótesis. Se vigila al paciente en la unidad de cuidado
intensivo cardiaco. El individuo está bien hasta el día siguiente,
cuando presenta falta de aliento y disminución de las saturaciones
de oxígeno, súbitas. El examen físico ahora revela distensión
venosa yugular, estertores en ambas bases pulmonares, y un
soplo holosistólico silbante más fuerte en el vértice, irradiado hacia
la axila.
Preguntas
A. ¿Qué explica la descompensación repentina de este paciente?
¿Cuál es la principal alteración fisiopatológica en esta
enfermedad?
¿Qué cambios en el corazón tienen lugar si esta enfermedad
aparece con lentitud y no de repente?
Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
CASO 4
Un varón de 55 años se presenta en la clínica por dolor
retroesternal.
Declara que durante los últimos cinco meses ha notado
sensación de presión retroesternal intermitente, irradiada hada el
brazo izquierdo. El dolor sucede sobre todo cuando hace ejercicio
vigoroso y se alivia con el reposo. Niega falta de aliento, náuseas,
vómitos, o diaforesis vinculados. Los antecedentes personales
patológicos importantes son hipertensión e hiperllpldemia. El
paciente está tomando atenolol para la presión arterial alta y está
comiendo una dieta con bajo contenido de colesterol. El
antecedente familiar notable es la muerte del padre a los 56 años
de edad por un infarto de miocardio. El paciente tiene un
antecedente de tabaquismo de 50 cajetillas por año y está tratando
de abandonar
el hábito. El examen físico está dentro de límites normales, con la
excepción de la presión arterial, que es de 145/95 mmHg, con una
frecuencia cardiaca de 75 latidos/min.
Preguntas
4. ¿Cuál es el diagnóstico probable? ¿Cómo clasificaría su
diagnóstico en clínica?
¿Cuáles son las causas más frecuentes de esta enfermedad?
¿Cuál es la más probable en este paciente?
C. ¿Cuáles son los factores de riesgo de este paciente para
arteriopatía coronaria?
D. ¿Cuál es el mecanismo hipotético por el cual se forman
placas ateroscleróticas?
E. ¿Cuál es el mecanismo patogénico por medio del cual la
formación de placas da lugar a los síntomas mencionados?
Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
CASO 5
Un varón de 35 años acude a la sala de urgencias por dolor
retroesternal.
El dolor se describe como de 8 en una escala de 1 a 10,
retroesternal, de naturaleza aguda. Se irradia hacia la espalda;
empeora al inspirar a profundidad, y disminuye al inclinarse hada
delante. En la revisión de sistemas el paciente ha notado una
'enfermedad parecida a gripe" durante los días anteriores, que
incluye fiebre, rinorrea y tos. No tiene antecedentes personales
patológicos y no está tomando fármacos. Niega consumo de
tabaco, alcohol o drogas. En el examen físico se observa zozobra
moderada por dolor, con presión arterial de 125/85 mmHg,
frecuencia cardiaca de 105 latidos/min, frecuencia respiratoria de
18/min, y saturación de oxígeno de 98% en aire ambiente. En la
actualidad se encuentra afebril. En el examen de la cabeza y el
cuello destacan moco claro en las vías nasales y eritema leve en
la bucofaringe. El cuello es flexible, con linfadenopatía cervical
anterior con agrupación de múltiples ganglios pequeños, contiguos
y endurecidos. El tórax está despejado a la auscultación. No
hay distensión de las venas yugulares. El examen cardiaco reveló
taquicardia con un ruido áspero, de tono alto, con tres
componentes.
El examen del abdomen y de las extremidades resulta ■
normal.
Preguntas
A. ¿Cuál es el diagnóstico probable?
¿Cuáles son las causas más frecuentes de esta enfermedad
y cuál es la más probable en este paciente?
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico del dolor retroesternal
de este paciente?
¿Cuál es el ruido que se ausculta en el examen cardiaco?
¿Cuál es su causa?
E. ¿Cuáles son las dos posibles complicaciones de esta
enfermedad?
¿Qué podría usted buscar en el examen físico para asegurarse de
que estas complicaciones no están presentes?
Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
Caso 6
Se trata de una mujer de 47 años, natural de Rumanía, residente
en España desde hace 10 años. Sin alergias medicamentosas
conocidas.
Exfumadora y ex-usuaria de drogas por vía parenteral, que
abandonó completamente desde el año 2000. Actualmente
casada, regenta su propio taller de artesanía.
La paciente había sufrido en el mismo año 2000 un episodio de
endocarditis infecciosa sobre válvula tricúspide, que fue intervenida
en su país natal mediante explante valvular total. Sin seguimiento
posterior durante años.
En 2014 tuvo lugar el primer contacto con cardiología en nuestro
país: consultó por deterioro progresivo de clase funcional y se
diagnosticó de insuficiencia cardiaca crónica. En los
ecocardiogramas de control se objetivaba progresiva dilatación y
disfunción severa de ventrículo derecho así como desplazamiento
del septo interventricular hacia cavidades izquierdas de forma
severa, que limitaba el llenado ventricular izquierdo.
Con los años se produjo progresión de clínica de insuficiencia
cardiaca hasta encontrarse en situación de severa limitación
funcional ,con disnea de pequeños esfuerzos, así como necesidad
de ingresos para tratamiento diurético intravenoso.
En el trascurso, desarrolló también fibrilación auricular, con
dificultad para el control de frecuencia.
Constantes vitales : TA 100/50 mmHg, FC 60 lpm, SatO2 97 % (sin
O2 suplementario).
A la exploración física, cianosis central. Ingurgitación yugular
visible hasta el lóbulo de la oreja con onda v marcada. A la
auscultación cardiaca está arrítmica, con galope por tercer tono
derecho, así como soplo pansistólico III/VI audible también desde
la espalda. Auscultación pulmonar sin hallazgos de significación.
Abdomen con hepatomegalia pulsátil (visible sin precisar
palpación), dolorosa de 5 traveses de dedos.
Preguntas
¿Cuál es el diagnóstico probable en este paciente, y cuáles
son los elementos en el interrogatorio, el examen físico y el
ECOCARDIOGRAMA que apoyan el diagnóstico?
¿Cuál es el principal mecanismo fisiopatológico en esta
enfermedad, explique las manifestaciones clínicas ?
¿Cuáles son los mecanismo compensatorio que se ponen en
marcha?
Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
CASO 7
Acude a nuestra consulta un paciente de 72 años de edad con
antecedentes personales de hipertensión arterial a tratamiento
desde hace 15 años con hidroclorotiazida, fumador de 10
paquetes/año hasta hace cinco años. Refiere que desde hace
aproximadamente tres semanas presenta astenia importante y que
se fatiga al moverse y que tose al acostarse. En la exploración
fïsica se objetiva: IMC de 31, TA 160/90 mmHg, frecuencia
cardíaca de 110 latidos/minuto, soplo sistólico aórtico, reflujo
hepatoyugular positivo, estertores en bases pulmonares, mínimos
edemas periféricos.
Cuestionario nº 1:
1. Con los datos clinicos mencionados, ¿cuál podría ser nuestra
hipótesis diagnóstica?
Agudización de broncopatía crónica
Insuficiencia cardíaca
Asma bronquial
Enfermedad tromboembólica
Infección aguda respiratoria
2. ¿Qué criterios de Framingan presenta este paciente?
Dos mayores y uno menor
Uno mayor y no menor
Dos mayores y tres menores
No tiene criterios de Framingan
Tres criterios mayores
3. ¿Qué pruebas complementarias estaría indicado solicitar?
Radiografía de tórax, analítica de sangre, ecocardiograma
Radiografía de tórax, analítica de sangre, electrocardiograma
y ecocardiograma
Radiografía de tórax, analítica de sangre, electrocardiograma
Explique la fisiopatología de las manifestaciones clínicas
Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
CASO 8
Paciente femenina de 35 años de edad, consulta por historia de 15
días de disnea de esfuerzo, progresiva hasta disnea de reposo,
ortopnea, tos y expectoración hemoptoica. La paciente no tenía
antecedentes patológicos conocidos. Cesárea por Preeclampsia en
el Hospital Escuela mes y medio previo a esta hospitalización. Fue
reingresada una semana después por dehiscencia de herida
quirúrgica recibiendo antibióticos por 6 días; desarrollando en ese
ingreso falla renal con creatinina hasta 8.5 mg/dl, con indicación de
diálisis por lo que exigieron el alta y fue manejada de forma
conservadora en clínica privada. Antecedentes gineco-obstétricos:
gestas 1, cesárea 1, hijos
vivos 1. Al examen físico se ingresó pálida, taquipneica, con
presión arterial 130/100, frecuencia respiratoria 36, frecuencia
cardíaca 124 por minuto, afebril, con ingurgitación yugular,
taquicárdica, ritmo cardíaco regular, con crépitos basales
bilaterales, abdomen globoso por panículo adiposo, extremidades
con edema fóvea 2+. En la radiografía de tórax se observó
redistribución de flujo y líquido en la cisura . Electrocardiograma
con taquicardia sinusal, FC 130 por minuto, PR
0.12 segundos, QRS 0.08 segundos, eje +30 grados, QT 0.28
segundos, ondas T invertidas en V3, V4. En los exámenes de
laboratorio del ingreso con hemoglobina de 10.5 gr/dl, hematocrito
33%, compatible con anemia normocítica normocrómica,
leucocitos 6,460, neutrófilos 3,950, linfocitos 1,830, plaquetas
474,000. Creatinina 2.7, nitrógeno ureico 17, sodio 139, potasio
3.8
Preguntas
A. Explique las manifestaciones clínicas de la paciente
B. Cuan seria su diagnóstico probable
C. Que mecanismos compensatorio se activan
D. Explique las diferencias entre la fisiologica de la insuficiencia
cardiaca congestiva causada por disfunción sistólica en
contraposición con diastólica.
E. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas y
complicaciones de la insuficiencia cardiaca del hemicardio
izquierdo en contraposición con la insuficiencia cardiaca del
hemicardio derecho?
