PERIODONCIA II

María José Fatigante

PERIODONCIA Y REHABILITACIÓN, RIESGO PERIODONTAL
Introducción
Muchos de los pacientes periodontales, por la complejidad de su patología, deben ser abordados con un enfoque
integral, y por un equipo multidisciplinario de tratamiento. Se deben considerar todos los aspectos estéticos,
oclusales, funcionales y radiográficos, incluido el perfil psicológico. La secuencia de tratamiento va a depender de
las necesidades de cada paciente (priorizar urgencias).
Clasificación 2017
1. Salud, enfermedades y alteraciones gingivales
2. Formas de Periodontitis
3. Otras Alteraciones que afectan al periodonto
3.1 Desórdenes sistémicos que pueden resultar en pérdida de los tejidos de soporte
3.2 Abscesos periodontales y lesiones endodóntico-periodontales
3.3 Deformidades mucogingivales y alteraciones alrededor de dientes
3.4 Fuerzas oclusales traumáticas
3.5 Factores relacionados con prótesis dentales y dientes
4 Enfermedades y alteraciones periimplantares

I. Rehabilitación oral
Es la rama de la odontología, encargada de devolver la función, estética, armonía al sistema dentario maxilar y/o
facial, que se haya perdido total o parcialmente, ya sea por enfermedad o traumatismo.
Este objetivo se logrará mediante distintos procedimientos, entre los cuales tenemos:

 PFU/PFP
 PPR
 RESTAURACIONES
 IOI (implantes óseo integrados)
Estos procedimientos solo podrán ser realizados en pacientes sanos o estables periodontalmente.
Paciente periodontalmente tratado
La periodoncia es la base de cualquier tratamiento rehabilitador, pero una vez que el paciente es periodontalmente
tratado nos vamos a encontrar con diferentes secuelas de enfermedad
periodontal como grandes retracciones gingivales, perdida de papilas
interdentales, anfracciones erosiones cervicales, pérdida del soporte
alveolar, o migraciones dentales. Es por esto que todo tratamiento
odontológico debe ser integral.
¿Por qué realizar un tratamiento protésico en un paciente periodontalmente disminuido y tratado?
Porque se debe:

 Restaurar la función, anatomía y estética perdida.

 Mejorar la eficiencia masticatoria y la fonación.
 Estabilizar las piezas dentarias móviles, para evitar (o compensar) extrusiones e inclinaciones de dientes.
 Establecer relaciones oclusales con los nuevos patrones establecidos.
 Prevenir el impacto alimenticio.

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¿Por qué antes de rehabilitar debe existir un periodonto sano?

Porque:
 La inflamación del periodonto daña la capacidad de los dientes pilares para cumplir las
demandas exigidas.
 Se deben establecer márgenes gingivales estables y lograr tejidos sanos, lo que permitirá
una correcta manipulación y preparación de la terminación cervical de las
restauraciones.
 Disminuir la movilidad ayuda a establecer una función estable.
 Evitar que las cargas post rehabilitación sobre dientes con periodonto disminuido aumenten el grado de
destrucción periodontal.
 En prótesis parciales no se podrán realizar impresiones con la encía enferma.
¿Qué es el remanente biológico?
Es la cantidad de tejidos periodontales disminuidos pero sanos que han quedado después del tratamiento
periodontal y que se encuentran aptos para recibir una rehabilitación.
La rehabilitación inadecuada puede alterar el remanente biológico por
diferentes mecanismos:
 Favoreciendo la reinstalación de la infección periodontal.
 Generando fuerzas anómalas sobre el periodonto.
 Generando bruxismo.
En la imagen del lado derecho podemos observar una pieza dentaria con
enfermedad periodontal, mas un trauma oclusal secundario que puede ser
producido por una rehabilitación inadecuada, generando lo que se conoce
como área de co- destrucción periodontal.
Situaciones que relacionan la rehabilitación con el paciente periodontal
 Biotipos periodontales.
 Masa crítica de soporte alveolar y movilidad.
 Características físicas de las fuerzas oclusales y bruxismo.
 Margen gingival, crévice e inserción de tejido supracrestal.
 Estructura periodontal interproximal (col) y espacios interproximales (troneras).
 Problemas mucogingivales.
 Evaluación del elemento protésico fijo y removible.

1. Biotipos periodontales.
Considerar al momento de rehabilitar o realizar cirugía de recuperación de inserción de tejido supracrestal (ancho
biológico).
No debemos olvidar los limites de las estructuras principales que tenemos en la
encía:

 Encía libre: desde el margen gingival al surco

 Encía adherida: desde el surco gingival a la línea mucogingival

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 Mucosa: desde el limite muco gingival y se proyecta hacia apical
 Mucosa interproximal: en el espacio delimitado por la tronera
Biotipos:
Fino Ancho

Según la clasificación de
Mynard y Wilson existe:
Biotipo chato y grueso – fino y festoneado.

 Encía chata y gruesa: crece y se engruesa o forma sacos.

 Encía delgada y festoneada: retracción.

En el año 2017 el Word Workshop

presento una nueva clasificación de las recesiones gingivales que combina parámetros clínicos, incluido el
fenotipo gingival, así como también características de la exposición de la superficie radicular.
En el reporte de consenso el termino biotipo periodontal, fue reemplazado por el de fenotipo periodontal, por lo
que ya no es correcto ocupar el termino biotipo periodontal, sino que fenotipo periodontal.
La razón de ello es que:

 Biotipo: (Genética) grupo de órganos que tienen el mismo genotipo específico.

 Fenotipo: Aspecto de un órgano basado en una combinación multifactorial de rasgos genéticos y factores
ambientales (su expresión incluye el biotipo).
El fenotipo periodontal está determinado por:

 Fenotipo gingival (grosor gingival, ancho del tejido queratinizado)

 Morfotipo óseo (grosor de la placa ósea bucal).

2. Masa crítica de soporte alveolar y movilidad.

Es el tejido de soporte necesario para permitir que la pieza dentaria permanezca estable en su alveolo. Éste
corresponde al 50% del tejido óseo original de la pieza dentaria.
Cuando se produce reabsorción ósea, el fulcrum se traslada hacia apical y el brazo de palanca aumenta.
En la primera imagen podemos observar una pieza que conserva el 100% de su soporte óseo.
En la segunda imagen la misma pieza que ha perdido tejido óseo y ya llego al 50%, cuando se produce este
nivel de reabsorción ósea se considera que la pieza ósea ya ha llegado a su masa critica de soporte alveolar,
a partir de ahí se considera que la pieza dentaria no tendrá la capacidad de mantenerse estable en el alveolo.

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En la tercera imagen podemos observar una pieza que ya ha perdido mas del 50% de su soporte alveolar, por lo
tanto lo mas probable es que se produzca un aumento progresivo de su movilidad que no va poder ser reversible
 Relación corono-radicular óptima: 2:3
 Relación corono-radicular limite: 1:1
La relación corono-radicular limite es la relación mínima para
permitida poder considerar una pieza como pilar de rehabilitación, o
inserción de una prótesis fija
Traslado del fulcrum hacia apical
Cuando se produce una reabsorción ósea el fulcrum se traslada hacia
apical y el brazo de palanca aumenta.

Movilidad: Férula
Son artefactos que se unen a la superficie dentaria, uniéndola a las piezas vecinas; se
indican cuando hay movilidad aumentada o disconfort del paciente al masticar. Pueden
ser temporales/reversibles; semipermanentes o definitivas/permanentes.
Están confeccionadas con alambres, resinas, cerámica, etc.
Ferulización
Caracterización:
 Distribuyen las fuerzas oclusales en dientes debilitados por pérdida de soporte periodontal.
 Cambian la dirección de las fuerzas que convergen sobre los dientes.
 Evitan la migración dentaria y erupción.
 Refuerzan los pilares adyacentes a un extremo libre
Consideraciones:

 Estéticas.
 Evitar la inflamación gingival y retención de PB o retención mecánica.
 Dejar buen acceso a higiene.
 No interfieran la oclusión.
Férula Ribbond
Ribbond es una marca de un material similar a la fibra de vidrio. Se utiliza y es muy cómodo para realizar férulas
en el grupo V
 Se puede hacer preparación (canal) o no hacerlo.
 Se debe utilizar plantilla (lamina de color metálico) que permite marcar la zona donde
se va a ubicar la férula y así determinar la dimensión exacta de la fibra que se va a
utilizar.
 Se debe utilizar una pinza de campo para retirar la fibra de su envoltura y cortar a la
longitud medida.
 Posteriormente se realiza una preparación de la pieza dentaria
Preparación:
 Profilaxis previa
 Tec. Adhesiva convencional (Ac. Ortofosfórico + Adhesivo + Aire).

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 Polimerice.
 Aplique resina en los espacios interproximales labiales (reducir la posibilidad de rotación o descementado
del diente)
 Polimerice.
 Humedezca la fibra Ribbond con resina.
 Impregne la fibra con adhesivo dentinario, sellador de fisuras o resina selladora
 Quite el exceso con una gasa limpia o el babero del paciente.
 Ahora la fibra húmeda puede ser manipulada con los dedos o guantes sin talco. No
polimerice la fibra aún.
 Aplique resina con relleno a los dientes. Aplique una capa delgada de resina translúcida y
de viscosidad media a nivel de las áreas de contacto interproximales.
 Adapte la fibra Ribbond. Sujete la fibra humedecida con una pinza de campo, posicione un
extremo de la fibra en la resina sobre el diente. Presione la fibra a través del material con el
dedo o un instrumento.
 Adapte la fibra Ribbond en el contacto interproximal.
 Retire el exceso de resina con un instrumento para resina antes de polimerizar.
 Cubra la férula con una resina fluida
 Polimerizar
 Revise la oclusión, termine y pula.

3. Características físicas de las fuerzas oclusales y bruxismo.

Magnitud:
 Puntos de contacto y no áreas de contacto.
 Disminuir intensidad del contacto.
 Planos de cobertura oclusal.
 Ferulización.
Dirección

 Las fuerzas dañinas son de rotación y vaivén.

 Benéficas las que se ejercen en el eje axial de las piezas dentarias.
Frecuencia
 Aumentada (Bruxómanos).
 Férula de estabilización oclusal para distribuir uniformemente la fuerza

4. Margen gingival, crévice e inserción de tejido supracrestal (ancho biológico)

a. Tejido supracrestal
El término “Ancho Biológico” fue reemplazado por inserción de tejido supracrestal (supracrestal tissue
attachment).
La “Inserción de tejido supracrestal” es un nuevo término clínico usado para describir las dimensiones ápico-
coronales variables de los tejidos supracrestales adheridos. Se compone del “epitelio de unión” y del “tejido
conectivo supracrestal insertado”.

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Garguilo y col (1964):  E. de
Unión: 1,14mm
 E. de Unión: 0,97mm
 Tej.
 Tej. Conjuntivo: 1,07mm
Conjuntivo: 0,77m

Vacek y col (1994)

De este estudio se concluye que las dimensiones promedio de los tejidos supracrestales debieran oscilar en un
mínimo de 1mm para el tejido conectivo y 1mm para el epitelio de unión, considerando que el surco
gingivodentario debe tener a lo menos 1mm de profundidad nos permite deducir que la distancia desde a cresta
ósea alveolar hasta el margen debe ser de un min de 3mm.
Las restauraciones deben respetar la inserción de tejido supracrestal y sus límites. Deben estar a 2,5 a 3 mm. de la
cresta ósea como mínimo.
El restablecimiento de la inserción de tejido supracrestal, se demora 2 a 3 meses post terapia periodontal
quirúrgica o no quirúrgica. Se recomienda NO rehabilitar antes de este período ,ya que, hay que respetar la
cicatrización, maduración y estabilización de los tejidos periodontales.
¿Cuándo se invade la inserción de tejido supracrestal?
 Márgenes de restauraciones subgingivales.
 Coronas sobre contorneadas o sobre extendidas.
 Restauraciones con hombros cervicales.
 Puntos de contacto incompetentes.
 Retenedores de prótesis parcial removible mal ubicados.
 Exceso de cemento, cemento residual.
 Ortodoncia.
 Fracturas/caries corono-radiculares.
Invasión de la inserción de tejido supracrestal
Una vez que dicha invasión se ha producido, la respuesta de los tejidos va a estar influenciada por:
 Número, densidad y dirección de las fibras del tejido conectivo.
 La densidad del trabeculado óseo.
 Localización de los vasos sanguíneos y su emergencia desde la cresta ósea.
 La interacción inmunológica entre las bacterias y el hospedero.
Consecuencias de la Invasión de la Inserción de Tejido supracrestal:

 Inflamación y dolor.  Pérdida ósea.

 Acúmulo de PB.  Recesión gingival (F. Finos)
 Aumento de la PS y formación de sacos.  Hiperplasia gingival. (F. Anchos)
La solución a este problema es la cirugía de recuperación de la inserción de tejido supracrestal, antiguamente
se conocía como cirugía de ancho biológico
Es la técnica quirúrgica que pretende lograr una mayor exposición de estructura dentaria mediante la eliminación
de los tejidos periodontales blandos y duros.
En la primera imagen podemos observar el inicio de un procedimiento de recuperación de la
inserción de tejido supracrestal, en el cual se está haciendo una incisión intra crevicular

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mediante una hoja de bisturí. Posteriormente se levanta un colgajo de bolsillo (en este caso no tiene descargas
verticales) para exponer el hueso en su totalidad, es un colgajo mucoperiostico ya que levanta mucosa y periostio.
Luego se realiza un desgaste del tejido óseo de la zona de la cresta alveolar buscando obtener los
3 mm mencionados anteriormente que deben haber entre la cresta ósea y el nuevo margen
gingival.
Una vez que se desgasta el tejido óseo en la longitud que se requiere, se hace aseo quirúrgico
con suero fisiológico, posteriormente se reposiciona el colgajo y se sutura.
Indicaciones recuperación de la Inserción del Tejido supracrestal:
 Visualizar márgenes de las restauraciones (caries o fracturas ubicadas muy cerca del cuello dentario)
 Favorecer preparación biológica para restauraciones o prótesis fija.
 Asegurar retención del elemento protésico (alargamiento coronario).
 Corrección del plano oclusal (piezas elongadas).
 Sonrisa gingival.
 Provisorio sin adecuada retención.
 Endodoncia sin adecuado aislamiento.
 Extrusión Ortodóncica.
Limitaciones de aumento de corona clínica

 Relación corono-radicular desfavorable, en estos casos si retiramos mas hueso que esta soportando a la
raíz, esta relación va a empeorar en su proporción y generar que la pieza tenga mal pronostico, haciéndola
poco probable conservar en el tiempo.
 Grado de extensión apical de caries o fractura, si la caries está ubicada muy apical (radicular) va a atentar
con la cantidad de hueso que va a ser necesario para establecer la distancia de 3mm entre la cresta ósea y
el margen de la nueva rehabilitación .
 Debilitamiento importante del soporte de piezas dentarias adyacentes, cuando tenemos una pieza vecina
que tiene muy poco sustento óseo y realizamos este procedimiento va a significar disminuir aun mas ese
soporte óseo.
 Compromiso estético al reposicionar apicalmente los tejidos.
 Si la cirugía implica la exposición de la furca en dientes multirradiculares. El procedimiento de
alargamiento coronario va a ir en contra de la viabilidad de manera la pieza en boca.
 Diente no restaurable.
 Enfermedad periodontal avanzada.
 Higiene deficiente

b. Margen gingival
El margen gingival es muy importante de considerar, sobre todo en situaciones donde el LAC está invadido por
una lesión y se debe definir donde va a ser el limite cervical de la preparación.
Las restauraciones deben mantenerse lejos de la encía siempre que sea posible (estética).

 Terminación sub gingival: idealmente no debe penetrar el crévice mas de 0,25 a 0,5 mm.
 Terminación supra gingival es ideal.
Cualquier material introducido en el surco gingival puede afectar la salud periodontal.
Limite cervical de la preparación
Características del límite:

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 Ubicación (idealmente debe ser supracrestal)
 Material restaurador.
 Diseño de la terminación cervical (filo de cuchillo, chamfer, hombro,
bisel, etc.)
Las terminaciones van en relación al material restaurador a utilizar, por ejemplo en
coronas de cerámica pura es necesario para que la cerámica mantenga su
resistencia mecánica que su terminación cervical debe estar realizada en un
hombro, ya que la cerámica no va a tener resistencia en pequeñas dimensiones, a
diferencia de una obturación metálica donde se puede hacer una terminación en
bisel que va a dar un muy buen ajuste.
Siempre deben tener en cuenta las consideraciones estéticas, ya que, en el sector
anterior no es tan estético hacer una terminación metálica a pesar del ajuste.
 Ajuste cervical, es una de claves del éxito de la rehabilitación
Factores que determinan la ubicación de la terminación cervical:
 Estética.  Existencia de fracturas radiculares.
 Existencia de caries radicular.  Susceptibilidad a caries.
 Abrasiones o erosiones cervicales.  Necesidad de anclaje coronario
 Existencia de terminación cervical anterior.

Línea de cementación o interfase restauración-diente:

 También es una zona crítica.
 Según la A.D.A. No debe ser de mas de 25 micrones.
 Es muy poco probable alcanzarlo clínicamente.
 Ojalá márgenes supragingivales

5. Estructura periodontal interproximal (col) y espacios interproximales (troneras).

a. Molares Interproximal: col interdentario
En el esquema vemos premolares inferiores, donde por debajo del área de contacto tenemos la proyección de la
papila gingival.
La papila gingival en el caso de los molares va a presentar esta zona bajo el punto de contacto llamada col. Éste es
importante ya que en esta zona el tejido gingival es un tejido no queratinizado, a
diferencia de la zona bucal y zona lingual donde la encía esta recubierta por un
tejido queratinizado.
Es importante para la integridad del col que se respete el punto o área de
contacto y los contornos.
Funciones del punto de contacto interproximal :
 Estabiliza el diente en su alvéolo.
 Previene empaquetamiento alimenticio.
 Protege a la papila dental.
Dependiendo del tipo dentario, es importante la forma del punto de
contacto:

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 Piezas anteriores: forma vertical
 Piezas posteriores: forma horizontal.

b. Espacios interproximales (troneras).

Son espacios que en salud periodontal contienen la papila.

 Las áreas de contacto proximal excesivamente amplias y contornos inadecuados presionan las papilas al
atrapar alimento produciendo inflamación.
 Los contactos proximales estrechos (V/L) no protegen del impacto de los alimentos.
 Higiene de las troneras.

6. Problemas mucogingivales.
 Cantidad de encía adherida: Lang y Loe sugirieron que se requieren 2 mm de encía queratinizada para
mantener la salud gingival.
Si tenemos un caso con una encía adherida de 1mm aproximadamente, no tendremos encía adherida que
provoque el sellado periférico dela encía para proteger el periodonto de inserción y generará que sea muy
fácil de penetrar por patógenos periodontales en los espacios del periodonto de inserción y generar sacos
periodontales que van a destruir el tejido óseo
 Frenillos e inserciones musculares.
 Recesiones gingivales.
 Vestíbulo poco profundo.
 Erupción pasiva incompleta.
Todos estos problemas mucogingivales se resuelven
mediante cirugía plástica periodontal.
Tipos de cirugía:
(la cirugía plástica periodontal antiguamente se llamaba
cirugía mucogingival).

7. Evaluación del elemento protésico fijo y removible.

a. Prótesis removible
Desventajas:
 Sobre-compresión de tejidos.
 Reabsorción de rebordes.
 Retención de alimentos.
 Acumulación de placa bacteriana.
 Inestabilidad oclusal y funcional.
 Pueden ser poco estéticas.
 Poca aceptación por la presencia de retenedores pasivos, diseño y apoyos.
¿Están las P. Removibles asociadas a periodontitis o pérdida de soporte periodontal?
Si hay control de PB y mantenciones, no, de lo contrario pueden actuar como factores retentivos de placa, asociada
a gingivitis/periodontitis, movilidad y recesiones.
b. Prótesis fija
Debe reproducir lo mejor posible las condiciones del diente natural para evitar daños en el periodonto.

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 Perfil de emergencia: Parte del contorno axial que se extiende desde la base del surco gingivodentario
hasta el máximo contorno, provocando un perfil recto en el tercio gingival de la superficie axial.
Los provisorios deben respetar las mismas consideraciones que las coronas definitivas, materiales bien pulidos,
contorneados y ajustados.

Contornos de las Prótesis Fijas:

 Sobrecontorno: Acumulación de PB, inflamación, hiperplasia.
 Subcontorno: Impactación gingival y empaquetamiento alimenticio.
Ambos son dañinos. El ideal es que el contorno sea adecuado, reproduzca fielmente el
contorno original de la pieza, y esa reproducción va permitir proteger al tejido gingival de
la impactación dentaria y permitir dar un muy buen ajuste cervical que permitiendo que no
haya acumulación de PB.
c. Provisorios
 Deben reproducir fielmente el perfil de emergencia de la corona definitiva
 Se utilizan para preservar salud periodontal.
 Recuperar Tej. gingival alterado.
 Recuperar periodonto tratado Qx.
 Mantener contorno.
Características:

 Material biocompatible.
 Estabilidad dimensional.
 Baja exotermia.
 Fácil manipulación.
Toma de Impresiones en PF
 Es importante que el hilo retractor solamente puede ser utilizado en periodonto sano.
 La terminación subgingival es desplazada lateralmente con hilo retractor.
 Su función es replicar suficiente estructura dental no preparada
Hilo Retractor
 Fenotipo periodontal fino: Hilo Tamaño 000 – 00 – 0 (Puede ocupar doble hilo)
 Fenotipo periodontal grueso: Hilo Tamaño 1 – 2 – 3 (Hilo único.)

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Tallado
Es importante mencionar que se deben utilizar las fresas adecuadas en cuanto a
su tamaño, forma de la punta para dar la terminación cervical que se pretende.
Es importante usar refrigeración con el fin de producir el menor daño posible a
los tejidos gingivales.
¿Están las P. Fijas asociadas a periodontitis o pérdida de tejidos de soporte?
No, pero hay evidencia que el diseño, fabricación, tipos de materiales pueden asociarse a retención de placa
bacteriana, recesión y pérdida de soporte periodontal.
Póntico o intermediario de las PFP

 Biológicamente aceptable.
 Permitir una higiene adecuada.
 Contacto tisular libre de presión.
 Superficie lisa.
 Debe tener suficiente espesor.
 Debe tener contacto puntiforme con la encía.
En la imagen podemos observar la confección de un póntico para reproducir un premolar
inferior, se puede observar un póntico que inicialmente estaba mal diseñado, debido a que la
zona que contacta con la mucosa del reborde tiene una forma cóncava.
Los pónticos o intermediarios de PFP no deben tener formas cóncavas, ya que impiden una
adecuada higiene de la zona y con la consecuente acumulación de placa bacteriana.
Los pónticos en su cara apical deben presentar superficies lisas o mas bien convexas que permitan
introducir en esa zona una seda y así poder realizas una higiene de la zona del póntico.
La zona en gris fue desgastada y retirada, permitiendo que el póntico fuera funcionalmente y
biológicamente aceptable.
Áreas críticas de la relación prótesis-periodonto

 Limite cervical de la preparación (1).

 Espacio interproximal (2) (troneras-col).
 Relación de los intermediarios con los tejidos periodontales (3).
 Oclusión (fuerzas) (4).

II. Ortodoncia
 Corrección de malposición de las piezas dentarias.
 Mejora el resultado del tratamiento y pronóstico periodontal.
 Mejora la estética.
 Indicada en casos de apiñamiento dentario o de migración patológica.
 Contraindicada en presencia de enfermedad periodontal activa.
 Considerar diagnóstico, evaluación del fenotipo periodontal, tamaño y forma de las raíces, movilidad
dentaria.

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III. Implantología
Especialidad de la odontología que se encarga de reemplazar el o los dientes perdidos,
rehabilitando al paciente mediante la colocación quirúrgica de uno o mas implantes de
titanio en el hueso maxilar o mandibular.
Rehabilitación sobre implantes
Se pueden producir:
 Rehabilitaciones defectuosas sobre implantes.
 Periimplantitis.
 Sobre cargas.
Mantención periodontal y periimplantaria
 Es una etapa fundamental de todo tratamiento periodontal y rehabilitador, es considerado uno de los
pilares del éxito
 Sin mantenimiento no hay salud periodontal ni conservación en buen estado de las restauraciones y de la
rehabilitación.
 Control periódico programado.

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