CAPÍTULO 99 - DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL MIEMBRO SUPERIOR

Autores: Cristina Zarzuela Jiménez, Pablo Rodríguez Huguet

Coordinador: Francisco Rodríguez Domínguez
Hospital de Jerez de la Frontera (Cádiz)

1.- INTRODUCCIÓN orientación cefálica y glenoidea, así como la conminución

fractuaria, en la que la TAC 3D es aún más precisa.
Una correcta historia clínica y exploración física se suele
completar con la realización de diversas pruebas de imagen La TAC está indicada también en las fracturas-luxaciones y
en función de la sospecha clínica, por lo que hemos luxaciones crónicas.
destinado este capítulo a tener un conocimiento básico de
las pruebas más utilizadas en las diferentes regiones 2.1.4. Resonancia magnética
anatómicas del miembro superior.
Se trata de la técnica de elección para valorar las
2.- CINTURA ESCAPULAR estructuras músculo-ligamentosas y capsulares del hombro,
además de necrosis óseas avasculares, patología tumoral e
2.1. Hombro infecciosa.

2.1.1. Radiología simple (Figura 1) Las imágenes axiales muestran la anatomía de la cápsula, el
tendón del bíceps y el rodete glenoideo. Las imágenes
La proyección anteroposterior (AP) se utiliza de forma coronales permiten estudiar la patología del manguito
rutinaria en los servicios de urgencias, y se debe rotador y la bursa. Las imágenes sagitales muestran el arco
complementar con una segunda exploración: coraco-acromial, los músculos del manguito y el intervalo
rotador.
• Axial o axilar: AP en abducción del brazo entre 60-90º
o una axilar modificada (abducción a 45º), similar a En el caso de la inestabilidad gleno-humeral la resonancia
mirar al paciente desde la axila. Tiene como magnética (RM) permite diagnosticar alteraciones óseas,
inconveniente que la abducción puede ser dolorosa en lesiones de labrum, la cápsula y otras lesiones asociadas.
pacientes con traumatismos, por tanto puede Según la bibliografía consultada, la artro-RM (con inyección
dificultar su realización. de contraste intraarticular) tiene mayor sensibilidad que la
RM convencional y la ecografía para el diagnóstico de
• Proyección en “Y” escapular u outlet: perpendicular
desgarros tendinosos parciales y lesiones SLAP (3).
a una AP estándar con la cabeza humeral en el centro
de la “Y” formada por el cuerpo de la escápula, la
Con respecto a la patología del manguito rotador, la
coracoides y el acromion. Como ventajas
tendinosis del mismo se caracteriza en la RM por
destacaremos que es indolora, fácil de interpretar y
engrosamiento y aumento difuso de la señal en el tendón,
de realizar técnicamente.
sobre todo en secuencias con TE corto y menos en T2.
• Axial oblicua: como ventaja podemos señalar que no
es necesario movilizar el brazo y permite una fácil
Las roturas degenerativas del manguito rotador son las más
interpretación de los fragmentos óseos desplazados
comunes, y afectan sobre todo al área cercana a la
(1).
inserción ósea. El tendón más afectado es el supraespinoso.
La RM muestra aumento de señal en secuencias con TE
2.1.2. Ecografía
corto y sobre todo en T2. El signo más fiable de rotura
completa es la presencia de solución de continuidad con
Esta prueba tiene varias ventajas: bajo coste,
hiperintensidad en T1 y T2 que afecta a todo el espesor del
accesibilidad, disponibilidad y permite exploraciones
tendón (Figura 2). En una minoría este signo no está
dinámicas. Podemos valorar tejidos blandos, y para algunos
presente, y en ese caso se diagnostica por la falta de
autores puede conseguir los mismos resultados que la
morfología normal del tendón o por signos indirectos, como
resonancia magnética (RM) si es realizada por radiólogos
la atrofia muscular, la retracción tendinosa o el ascenso de
con experiencia. Además, puede utilizarse para realizar
la cabeza humeral.
procedimientos guiados (biospsia, infiltración articular,
aspiración de calcificaciones).
La presencia de líquido en la bursa subacromial es un
hallazgo inespecífico que puede ser indicativo de bursitis o
En el hombro, sus principales indicaciones son la patología
de una rotura completa del manguito rotador con paso de
del manguito rotador (tenosinovitis, tendinosis, roturas
líquido a través de la misma.
parciales y totales, impingement), alteraciones de otros
tejidos blandos (presencia de cuerpos libres en los recesos,
La porción larga del bíceps es otra estructura susceptible
bursa subacromial, artropatías por depósito de cristales,
de lesión (tenosinovitis, tendinosis, rotura) en la que la RM
subluxación del tendón del bíceps, patología nerviosa) y
puede ser de gran utilidad.
alteraciones del hueso cortical (2).
En el caso de la tendinopatía calcificante la RM muestra un
2.1.3. TAC
vacío de señal en todas las secuencias, más concluyente en
T2.
Tiene su principal indicación en el estudio de las
estructuras óseas en fracturas complejas, para valorar la

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 Figura 1. Radiología simple de hombro: proyecciones AP (A), transtorácica (B) e “Y” escapular (C).

Estas radiografías en carga son especialmente útiles y

necesarias en casos de sospecha de luxación acromio-
clavicular.

Por otra parte, debemos sospechar una luxación esterno-

clavicular cuando en una radiografía AP de tórax los
segmentos mediales de las clavículas no se presenten a la
misma altura. En este caso deberemos obtener una
proyección de Rockwood (AP de esternón a 40º) para
determinar si es anterior o posterior.

2.2.2. TAC

Es la prueba de elección, asociando una angiografía, en

caso de sospecha de luxación esterno-clavicular posterior.

2.3 Escápula

2.3.1 Radiología simple

Se valora con una radiografía AP y otra en “Y” escapular.

También es útil una proyección axilar para visualizar
acromion y reborde glenoideo. La coracoides se valora
mejor con una proyección a 25-40º del haz con dirección
caudo-craneal (proyección de Stryker).

Figura 2. RM hombro (secuencia T2, corte coronal). 2.3.2 TAC

Tiene su indicación en fracturas complejas que afectan a la

2.2 Clavícula cavidad glenoidea y el cuello de la escápula, en las que la
radiología convencional no es concluyente.
2.2.1 Radiología simple
3.- CODO
Debido a las peculiaridades anatómicas de la clavícula es
muy difícil obtener dos proyecciones perpendiculares. Por 3.1. Radiología simple (Figura 3)
ello el protocolo básico incluye las proyecciones AP y
tangencial (anguladas entre 45 y 50º del eje cefálico), que Las proyecciones básicas de elección son la AP en extensión
añaden información sobre el tercio medial. total y supinación y la lateral en flexión de 90º. En la
proyección AP el olécranon está oculto, y en la lateral el
Además, para el estudio del tercio distal disponemos de cóndilo y la tróclea se superponen.
proyecciones auxiliares, como la radiografía en carga de
ambas clavículas y la proyección oblicua (AP a 45º), con el En caso de dolor agudo o sospecha de lesión de la cabeza
riesgo que tienen éstas de empeorar la situación clínica. radial, podemos completar el estudio con la proyección de

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 en posición neutra y un perfil estricto. En la proyección AP
se deben apreciar tres curvas (arcos de Gilula), que
representan las superficies articulares de los huesos del
carpo. Cualquier disrupción de uno o más de estos arcos
indica una fractura o luxación (7).

La proyección del túnel carpiano (Hart-Gaynor) sirve para

fracturas del gancho del ganchoso, pisiforme y trapecio,
apenas visibles en otras proyecciones.

• Varianza cubital: es la medida de las diferencias

aparentes en la longitud del cúbito y el radio a nivel
de la muñeca en la radiografía AP.
• Altura del carpo: cuantifica el colapso carpiano y es
la distancia entre la base del tercer metacarpiano
hasta la base articular del radio distal.
Figura 3. Radiología simple de codo: proyecciones AP (A) y • Inclinación radial: es el ángulo que forman una recta
lateral (B) verdadera. entre la estiloides radial y la fosa semilunar del radio,
con la perpendicular el eje del radio.
• Inclinación palmar: es el ángulo que forman las líneas
Greenspan (rotación neutra e inclinación del haz de 45º en tangentes a los bordes dorsal y palmar del radio distal,
dirección cefálica), la cual nos permitirá visualizar la y la perpendicular al eje del radio.
articulación radio-condílea. • Índice de traslación del carpo: es un coeficiente que
se calcula dividiendo la distancia carpo-cubital con la
Un signo indirecto muy sensible pero poco específico en longitud del tercer metacarpiano.
caso de fracturas no desplazadas es el signo de la • Distancia escafo-lunar: es la medida entre el
almohadilla grasa o “de la vela”, un edema perifractuario escafoides y el semilunar en el extremo proximal en
visualizado como una banda negra, que en un paciente sin una radiografía AP en posición neutra. El aumento de
lesión no debería aparecer. este espacio (signo de Terry-Thomas) indica lesión del
complejo ligamentario escafo-lunar (Figura 4).
Las proyecciones adicionales oblicuas interna y externa • Ángulos escafo-lunar y capito-lunar: se calculan en la
pueden ser útiles para diagnosticar lesiones de la radiografía lateral trazando tres ejes (los del
coronoides o del radio-capitellum. semilunar, escafoides y hueso grande). El resultado de
estos ángulos en las inestabilidades carpianas pueden
Otra opción en caso de sospechar lesión ligamentosa son las dar desviaciones dorsales (DISI) o volares (VISI) del
radiografías de estrés en varo-valgo, cuyo inconveniente es semilunar.
el dolor que provocan (4).

3.2. Ecografía

Permite valorar derrame articular, epicondilitis y

epitrocleítis, lesiones de los tendones bicipital y tricipital,
lesiones de los ligamentos colaterales, atrapamientos
nerviosos, bursitis y cuerpos libres intraarticulares (5).

3.3. TAC

Puede ser de utilidad en la valoración de fracturas

complejas.

3.4. Resonancia magnética

Es de elección para la patología de tejidos blandos

(ligamentos colaterales, tendones bicipital y tricipital,
epicondilitis, epitrocleitis, neuropatías compresivas y
alteraciones sinoviales), patología infecciosa (osteomielitis,
artritis séptica) así como fracturas ocultas, cuerpos libres y
osteocondritis. La RM también es de elección para la
identificación y el estadiaje de las neoplasias donde la RM
Figura 4. Radiología simple muñeca (proyección AP): signo
con contraste intravenoso puede ser de gran ayuda (6). de Terry-Thomas, indicativo de rotura de ligamento escafo-
lunar (flecha).
4.- MUÑECA Y CARPO

4.1. Radiología simple En el caso de dolor en la tabaquera anátomica tras una

hiperextensión forzada estaría indicado solicitar las “4
En el antebrazo distal y la muñeca se realizan proyecciones de escafoides”. Además de la AP y lateral
habitualmente dos proyecciones que incluyen una visión AP habituales se solicitarán otras dos con proyección AP con

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desviación cubital de la mano y otra con inclinación de la células gigantes o hemangiomas en sus estadíos iniciales
mano 40º a 45º apoyando el lado ulnar, con los dedos juntos (8).
y el pulgar sobreproyectado en frente de ellos.
5.3. TAC
4.2 Ecografía
A este nivel su uso es poco frecuente.
Tiene utilidad demostrada en un amplio espectro de
patologías, entre ellas neuropatías por atrapamiento 5.4. RESONANCIA MAGNÉTICA
(síndromes del túnel carpiano y canal de Guyon), patología
inflamatoria (tendinopatías, tenosinovitis De Quervain), Es la mano la principal indicación de esta prueba será la
patología traumática (fundamentalmente tendinosa), así filiación de lesiones tumorales, tanto de origen óseo (por
como lesiones quísticas (ganglión) y patología tumoral, ejemplo, encondromas en los huesos tubulares) como de
tanto benigna como maligna (8). partes blandas (tumores de células gigantes, quistes
epidermoides y tumores glómicos, entre otros). Además,
4.3. TAC puede ser de utilidad en el diagnóstico de lesión del
ligamento colateral cubital metacarpofalángico del pulgar
Está indicada para la valoración de fracturas complejas de (pulgar del esquiador, Figura 5) (9).
la extremidad distal del radio, fracturas y pseudoartrosis de
los huesos del carpo. Su uso es poco frecuente.

4.4 Resonancia magnética

Puede ser de utilidad en lesiones capsulo-ligamentarias,

sobre todo las de carácter crónico (fibrocartílago
triangular, ligamentos interóseos y extrínsecos, fracturas
ocultas).

Además, su uso es frecuente para diagnosticar las necrosis

óseas avasculares de los huesos del carpo (Kienböck), así
como la necrosis del polo proximal del escafoides, que
puede producirse como secuela de un traumatismo (9).

5.- MANO

5.1. Radiología simple

Las proyecciones básicas para el estudio de los

metacarpianos y las falanges son la AP, lateral y oblicuas.

En el caso de los metacarpianos, la proyección lateral suele

ser difícil de interpretar por la superposición de los mismos,
aunque en el caso de las luxaciones carpo-metacarpianas
nos pueden servir de gran ayuda.
Figura 5. RM mano (secuencia T1, corte coronal): la flecha
Una proyección especial es la de Brewerton, con la señala la lesión del ligamento colateral cubital
metacarpofalángica en flexión de unos 65º y el haz metacarpofalángico del pulgar (pulgar del esquiador).
inclinado unos 15º, especialmente indicada para el
diagnóstico de avulsiones ligamentosas
metacarpofalángicas.
BIBLIOGRAFÍA
Mención aparte merece la articulación trapecio-
metacarpiana, en la que se requieren proyecciones
1. Rockwood Jr. CA. Jensen KL. Evaluación radiológica de
especiales y en la que obtener una visión lateral exige
los problemas del hombro. En: Rockwood Jr. CA.
pronar antebrazo y muñeca entre 15 y 25º con la mano
Hombro. 2ª ed. Philadelphia, Pennsylvania. USA:
plana.
McGraw-Hill Interamericana; 2000. 196-228.
Ante la sospecha de lesión ligamentosa a nivel de la
2. Petranova T, Vlad V, Porta F, Radunovic G, Micu MC,
articulación metacarpofalángica del pulgar, pueden sernos
Nestorova R et al. Ultrasound of the shoulder. Med
de utilidad proyecciones funcionales (estrés varo-valgo).
Ultrason 2012;14(2):133-140.
5.2. Ecografía 3. The Cochrane Collaboration Issue 9. 2013. Lenza M,
Buchbinde R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard
Se utiliza principalmente para la orientación diagnóstica de NCA, Faloppa F. Magnetic resonance imaging,
patología inflamatoria (artritis reumática y gotosa), magnetic resonance arthrography and ultrasonography
traumática (lesiones tendinosas y de poleas), y for assessing rotator cuff tears in people with shoulder
tumoraciones de pequeño tamaño, por ejemplo tumores de pain for whom surgery is being considered.

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