SOLICITUD TDC - AUMENTO DE LÍMITE TDC

I. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo Cédula de identidad o Pasaporte N° de hijos

V E

N° de personas a cargo Estado Civil Sexo Se encuentra en una unión estable de hecho

Soltero Casado Viudo Divorciado Masculino Femenino Si No

Edad Fecha de nacimiento País de nacimiento Nacionalidad Tiempo en el país Vivienda

Propia Padres o Familiar Alquiler Otros

Avenida/ Esquina/ Calle

Edif/Casa/Torre/Quinta Urbanización/ Parroquia/ Sector/ Zona

Piso Apto/ Casa N° Ciudad Municipio Teléfono domicilio Teléfono celular Fax Correo electrónico

Otras propiedades que posee

Apartamento Locales Terrenos Otros inmuebles:

II. DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE

Tipo de actividad
Actividad Nombre de la empresa

Relación de dependencia con la empresa Trabajador indenpendiente o Comerciante Negocio propio

Empresa Teléfono de oficina Teléfono o Fax de oficina Cargo Ingreso Mensual Fecha de ingreso Años de Antigüedad

Pública Privada

Avenida/ Esquina/ Calle Edif/Casa/Torre/Quinta Urbanización/ Parroquia/ Sector/ Zona

Piso Oficina/ Galpon N° Ciudad Municipio Estado

Posee negocio propio

Nombre de la empresa Actividad Participación accionaria N° de empleados

III. REFERENCIAS PERSONALES O DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON EL SOLICITANTE

Tipo de relación Apellidos Nombres Teléfono de oficina Teléfono de casa

Amigo Familiar Colega Vecino Otro

Amigo Familiar Colega Vecino Otro

Amigo Familiar Colega Vecino Otro

IV. REFERENCIAS BANCARIAS DEL SOLICITANTE

Institución financiera Producto Número de Cuenta Cliente Desde (fecha)

Cuenta corriente Cuenta de Ahorro Otro

Cuenta corriente Cuenta de Ahorro Otro

Cuenta corriente Cuenta de Ahorro Otro

Cuenta corriente Cuenta de Ahorro Otro

V. TARJETAS DE CRÉDITO QUE POSEE

Institución financiera Número de tarjeta Antigüedad

Todos los montos deben estar representados en Bolívares Soberanos.

VI. DATOS DEL CÓNYUGE

Nombre Completo Cédula de identidad o Pasaporte

V E

Lugar y fecha de nacimiento Empresa donde labora Salario mensual Antigüedad

Teléfono domicilio Teléfono celular Fax Correo electrónico

Todos los derechos reservados

FO.AC.053.V5.0718 Solicitud TDC - Aumento limite TDC BANCAMIGA, Banco Universal C.A.
JD20.2018 6/7/18 USO PÚBLICO Página 1 de 2
 SOLICITUD TDC - AUMENTO DE LÍMITE TDC

VII. GARANTÍAS

Deseo constituir una garantía para respaldar mi solicitud, mediante:

Código de Cuenta Cliente N° Monto

VIII. DIRECCIÓN DE ENVÍO DE TARJETA

Habitación Oficina Agencia Indique dirección

IX. DIRECCIÓN DE ENVÍO DE ESTADOS DE CUENTA

Habitación Oficina Agencia Indique dirección

Apartado posta número Agencia del banco Ciudad

X. CARGO AUTOMÁTICO EN CUENTA

Autorizar cargar mensualmente del monto de mi tarjeta Código de Cuenta Cliente N°

Pago total Pago mínimo

XI. SOLICITUD DE TARJETA SUPLEMENTARIA

Nombre Completo Cédula de identidad o Pasaporte Nacionalidad

V E

Fecha y lugar de nacimiento Estado Civil Sexo Parentesco Teléfono Firma adicional

Soltero Casado Viudo Divorciado Masculino Femenino

Quien suscribe, suficientemente identificado en esta solicitud, declaro: Asumo las obligaciones que se causen por la expedición y utilización de las tarjetas de crédito adicionales a las que se refiere la presente solicitud,
comprometiéndome a pagar las mismas conforme a las Condiciones Generales que rijan el servicio de tarjetas de crédito establecidas por BANCAMIGA, Banco Universal, C.A., que se encuentren vigentes a la presente fecha así como
aquellas que en el futuro las modifiquen parcialmente.

XII. BALANCE

Activos Bolívares Pasivos Bolívares

Efectivo y bancos Tarjetas de crédito

Cuentas por cobrar Cuentas y efectos por pagar

Ingresos variables Hípotecas por pagar

Inversiones Otros

Vehículos, muebles y otros Total pasivo

Total activos PATRIMONIO = ACTIVO - PASIVO

XIII. GESTIÓN DE ANÁLISIS DEL CRÉDITO

Resultado del análisis Motivo Monto del crédito otorgado por Bolívares

Aprobada Negada

Nombre(s) de la(s) persona(s)

Monto del crédito otorgado (en letras) Tipo de tarjeta Fecha de aprobación
que autoriza / niega

Clásica Dorada Platinum

Firmas Aprobatorias

Vicepresidente Gestión de Crédito Gerente Análisis Crédito al Consumo Gerente Análisis Microcrédito y Crédito Especiliazado

Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido

XIV. FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD

Yo, suficientemente identificado en este formulario como “EL CLIENTE” declaro: conocer y aceptar los términos y condiciones del contrato para la emisión de Tarjetas de Crédito (el cual se encuentra a disposición en la página WEB del
Banco) que rige la expedición, aceptación y utilización de cualquiera de las tarjetas de crédito emitidas por BANCAMIGA, Banco Universal, C.A. Igualmente autorizo a verificar y confirmar los datos personales, económicos, contables,
bancarios y financieros que he suministrado sobre mi persona , incluyendo tarjetas de crédito y cualquier otra modalidad de financiamiento bancario con las personas, otras instituciones bancarias y empresas dedicadas a centralizar
información de riesgo y de desempeño crediticio.

XV. SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO

Oficina Apellidos y Nombres del Gestor del Banco N° de Cuenta del Cliente Fecha

XVI. EL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos Número de Cédula / Pasaporte Firma Huella

Todos los derechos reservados

FO.AC.053.V5.0718 Solicitud TDC - Aumento limite TDC BANCAMIGA, Banco Universal C.A.
JD20.2018 6/7/18 USO PÚBLICO Página 2 de 2