¶ E – 14-636

Fracturas diafisarias del adulto

(excluidas las fracturas
patológicas)
P. Bonnevialle

En primer lugar, se exponen las peculiaridades anatómicas, biomecánicas y del modo de

consolidación relacionadas con el tratamiento aplicado de las fracturas diafisarias. Las
lesiones óseas se clasifican según la AO, que se basa en tres tipos principales de lesiones y
en la localización del foco. La gravedad de las lesiones perióseas ha llevado a una
clasificación en lesiones diafisarias cerradas y abiertas. Se propone un esquema
diagnóstico y terapéutico general. Se exponen las principales complicaciones precoces y
los riesgos de la consolidación. Se describen las técnicas quirúrgicas como fijación
externa, osteosíntesis endomedulares y laterocorticales atornilladas y no quirúrgicas, y se
ilustran con ejemplos radiológicos.
© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Fractura diafisaria; Fractura abierta; Enclavado centromedular;

Osteosíntesis con placa; Enclavado; Seudoartrosis

Plan complicaciones; de hecho, la fractura diafisaria debe

considerarse un traumatismo locorregional cuyo aspecto
óseo sólo es uno de los elementos anatomoclínicos.
¶ Introducción 1
Según un estudio epidemiológico reciente [1] , la
¶ Datos anatómicos y biomecánicos 1 incidencia de las fracturas diafisarias se caracteriza por
Anatomía general 1 dos picos situados a los 25-30 años y por encima de los
Mecanismos lesionales y consolidación 2 80, evolucionando este último de forma exponencial.
¶ Clasificaciones 2 En la primera franja de edad, la lesión diafisaria más
Criterios óseos 2 frecuente en el hombre es la fractura de tibia (6 por
Clasificación de las lesiones perióseas 3 100.000 y por año), seguida de la de los dos huesos del
¶ Conducta que se debe seguir 4 antebrazo y después de la del fémur y del húmero. En
Valoración clínica 4 la mujer, la fractura de la tibia también es la más común
Técnicas de diagnóstico por imagen 5 (2,56 por 100.000 por año). Por encima de los 80 años,
Primeras intervenciones terapéuticas 5 la incidencia de las fracturas diafisarias en el hombre
obedece al siguiente orden: fémur (4,1 por 100.000 por
¶ Evolución 5
año), húmero, tibia, antebrazo. En la mujer, el orden es
Complicaciones precoces 5
idéntico, pero la incidencia de las fracturas diafisarias
Consolidación 6
femorales es muy elevada (10,7 por 100.000 por año).
Riesgos de la consolidación 7
¶ Tratamiento 8
Principios generales 8 ■ Datos anatómicos
Métodos terapéuticos 8
¶ Conclusión 12
y biomecánicos
Anatomía general
■ Introducción La diáfisis de un hueso largo se define por su situa-
ción y su estructura histológica. Corresponde a la parte
Debido a su estructura macroscópica e histológica media de la pieza ósea comprendida entre los dos
específica y a su modo de consolidación especial, las macizos epifisiometafisario proximal y distal formados
fracturas diafisarias del adulto merecen un estudio por hueso esponjoso. La diáfisis tiene una forma global-
independiente. Excepto en casos especiales -fractura mente cilíndrica compuesta por corticales que rodean
patológica sobre un tumor primario o secundario, una cavidad medular que contiene un tejido graso
osteoporosis senil- las fracturas diafisarias son secunda- ricamente vascularizado. Está cubierta por inserciones
rias a un traumatismo de alta energía y responsables de musculares directas, separadas por crestas más o menos
lesiones asociadas, sobre todo cutáneas y vasculonervio- marcadas. Cada diáfisis contiene superficies relativa-
sas. Éstas se suelen clasificar en el capítulo de las mente planas sobre varios centímetros de longitud. Una

Aparato locomotor 1
E – 14-636 ¶ Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas)

o varias arterias nutricias penetran en la cortical a

niveles constantes y se dividen en la cavidad medular
en redes que ascienden y descienden.
La cavidad medular, cilindro hueco, de diámetro
“ Puntualización
variable, es más o menos rectilínea en frontosagital y se Estos datos anatómicos tienen implicaciones
ensancha en la zona transicional cercana a la metáfisis, prácticas evidentes: la cavidad medular puede
mientras que las paredes corticales se hacen más finas. instrumentarse con un material metálico en toda
A este nivel, los tramos esponjosos metafisoepifisarios su longitud, tras su introducción mediante
orientados según las fuerzas mecánicas están en conti-
frotamiento duro e impactación en los dos
nuidad directa con las corticales proximales o distales.
Los datos numéricos sobre las cavidades medulares de
macizos esponjosos metafisarios: es el principio
los principales huesos largos son escasos. Las longitudes del enclavamiento y del enclavado centrome-
y los diámetros dependen de la diáfisis considerada, así dular. Las superficies corticales planas amplias y
como del tamaño y de la edad del paciente. La osteo- largas pueden recibir un material atornillado tras
porosis senil se traduce por un ensanchamiento de la desinserción muscular varios centímetros hacia
cavidad medular a expensas de un adelgazamiento arriba y por delante del foco de fractura. Estas dos
cortical. La cavidad medular del húmero es rectilínea en posibilidades de osteosíntesis son una opción
el plano frontal, ligeramente curvada en el plano sagital, terapéutica específica de las fracturas diafisarias.
claramente más estrecha a nivel distal y se ensancha en
su unión con la metáfisis proximal; su diámetro medio
se sitúa en 7-8 mm. Su proyección proximal llega a la
parte interna de la unión epífisis-tubérculo mayor. La
Estos mecanismos elementales suelen estar asociados. En
cavidad medular del radio sigue la curva global prona-
teoría, los daños perióseos son menos graves: la abertura
dora de la diáfisis, mientras que la del cúbito, rectilínea,
cutánea, denominada de dentro hacia fuera, es secunda-
tiene un diámetro de 6-7 mm. La cavidad medular
ria al desplazamiento de la fractura; un fragmento óseo
femoral, rectilínea de frente, es cóncava hacia atrás en
perfora la aponeurosis y el recubrimiento muscular que
el plano sagital según un radio de curvatura variable de
rodea la diáfisis.
un paciente a otro, situado alrededor de los 110 cm,
La consolidación de una fractura diafisaria afecta a las
mayor en el tercio distal. Su proyección proximal llega
tres estructuras que la constituyen -periostio, cortical,
a nivel de la línea cervicotrocantérica por delante de la
endostio- en grados variables según el tipo de tratamiento
fosita digital. En el adulto, en la zona infratroncantérea,
aplicado [2-5]. Sigue un esquema general que varía mucho
la más estrecha, el diámetro endocortical se sitúa en
en función del tratamiento aplicado, ortopédico o qui-
10-12 mm. La cavidad medular tibial es globalmente
rúrgico. La osteogénesis perióstica es de inducción
rectilínea; su proyección proximal llega al centro del
inmediata, a partir del hematoma perifracturario coloni-
macizo de las espinas tibiales y su diámetro medio se
zado con rapidez por las células indiferenciadas pluripo-
sitúa en 10-11 mm.
tenciales, como base de una osteogénesis intensa. En
El hueso cortical tiene una estructura haversiana. Está
cierta medida, el callo perióstico puede rellenar defectos
compuesto por un apilamiento de osteonas, unidades
óseos y sigue siendo poco exigente en cuanto a la estabi-
histológicas formadas por láminas concéntricas alrede-
lidad mecánica del foco de fractura. El callo de origen
dor de un eje vascular. Cada lámina contiene osteocitos
cortical es más lento y tardío, en ocasiones directo por el
en el seno de una sustancia fundamental de apatita
paso de osteonas a través de la línea de fractura, pero
calcificada y de fibras de colágeno. Esta estructura está
requiere una estabilidad mecánica absoluta. El callo
recubierta en la parte externa por el periostio y por las
endóstico es intermedio entre los dos precedentes en
inserciones musculares, y en el interior está separada de
cuanto a su formación y a su exigencia mecánica.
la médula por el endostio.
La vascularización del hueso cortical diafisario es rica
y depende de una doble red anastomótica; por una
parte, la red del endostio nace de las arborescencias ■ Clasificaciones
ascendentes y descendentes de los vasos nutricios
El establecimiento de clasificaciones es fundamental
endomedulares; por otra parte, la red perióstica está en
para describir las fracturas diafisarias según un lenguaje
conexión directa con los vasos interfasciculares muscu-
común, para comparar las técnicas y los resultados y
lares. Las anastomosis entre ambas redes son estrechas;
para comprender el conjunto de los problemas plantea-
la red perióstica asegura directamente alrededor de las
dos. Integran diferentes criterios que se basan en el
dos terceras partes de la vascularización cortical.
análisis de las lesiones óseas y de las estructuras
perióseas.
Mecanismos lesionales y consolidación
En la mayoría de los casos, la fractura diafisaria se
Criterios óseos
debe a un intenso traumatismo más allá de la resistencia
Clasificación descriptiva
mecánica de la estructura cortical. Clásicamente, se
diferencian los mecanismos directos, en los que la La clasificación descriptiva se basa en el aspecto
fractura se produce en el punto de impacto, de los general del trazo y de su desplazamiento. Considerando
indirectos, en los que las tensiones se aplican a distancia la geometría del trazo, se diferencian las fracturas
y se transmiten por las epífisis. Tras un traumatismo bifragmentarias y las plurifragmentarias. A las primeras
directo, las lesiones del miembro no son únicamente se les solía atribuir el calificativo de simples y a las
óseas, sino que afectan al conjunto de las estructuras segundas el de complejas: esta terminología debe aban-
cutaneomusculares peridiafisarias. Es en el punto de donarse, pues sólo prejuzga de forma demasiado parcial
impacto donde se concentran los daños anatómicos, las dificultades terapéuticas. Las fracturas bifragmenta-
sobre todo cutáneos, de ahí el término de abertura de rias se definen por la presencia de un foco único
fuera hacia dentro. Los mecanismos unitarios indirectos, transversal, oblicuo o espiroidal con respecto al eje
de los que dependen los aspectos anatómicos de las longitudinal diafisario, que crea dos fragmentos, proxi-
lesiones por fractura, son la compresión axial longitudi- mal y distal. Las fracturas plurifragmentarias incluyen
nal, la flexión aplicada en un plano frontosagital y la varios trazos y aíslan más de tres fragmentos diafisarios.
torsión aplicada en un plano horizontal al eje diafisario. A partir de los trazos bifragmentarios transversales o

2 Aparato locomotor
 Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas) ¶ E – 14-636

espiroidales, se diferencian las fracturas con tercer peroneal, el subgrupo 2, por un trazo peroneal de nivel
fragmento, caracterizadas por un tercer fragmento de diferente del trazo tibial y el subgrupo 3, por un trazo
forma globalmente triangular; esta morfología longitu- peroneal al mismo nivel.
dional produce la clásica «ala de mariposa» a partir de Las imperfecciones de esta clasificación son numero-
un trazo espiroidal. En una distancia pequeña existe un sas. La propia definición de los cuadros epifisarios se
punto de contacto directo corticocortical tras la reduc- presta a discusión en algunas localizaciones, ya que no
ción entre las porciones diafisarias de la fractura proxi- corresponde exactamente a los límites entre zona
mal y distal. Las fracturas bifocales son una entidad esponjosa metafisaria y cortical diafisaria. El principal
especial: dos trazos diafisarios aíslan un segmento defecto es que no tiene en cuenta los datos epidemio-
cilíndrico cortical completo. Las fracturas plurifragmen- lógicos que resultan del análisis de los trazos fracturarios
tarias se denominan «conminutas» cuando existen hallados. A modo de ejemplo, numerosas fracturas
varios trazos de fractura que producen numerosos diafisarias proximales femorales se irradian hacia el
fragmentos intermedios, de tamaño variable. La noción macizo trocantérico y constituyen una entidad especial,
de conminución suele reservarse para las fracturas que denominada fractura trocanterodiafisaria. Algunas
contienen más de tres fragmentos unitarios. No existe lesiones traumáticas no están claramente identificadas
contacto directo corticocortical en ningún punto de la en la clasificación: es el caso de las fracturas diafisarias
zona fracturada diafisaria. antebraquiales cubitales o radiales asociadas a una
luxación epifisaria homolateral. La creación de algunos
Clasificación de la AO grupos lesionales no tiene ninguna consecuencia prác-
La clasificación de Muller et al [6] es la más empleada tica y complica inútilmente la clasificación. Puede
en la actualidad. La porción diafisaria de cada hueso ponerse en duda la propia realidad de algunas lesiones.
largo se define por sus límites proximales y distales: ésta Esto explica la escasa reproducibilidad de esta clasifica-
se localiza entre las áreas epifisarias, zonas metafisoepi- ción, dado que se basa en grupos, subgrupos y denomi-
fisarias radiológicas cuya altitud es igual a la amplitud naciones codificadas [7].
(regla denominada del área epifisaria). En la mayoría de
las piezas óseas consideradas, este límite radiológico
corresponde a la definición anatomohistológica del
macizo epifisometafisario y a las extremidades de la
cavidad medular.
En el segmento diafisario, la caracterización de un
“ Puntualización
foco depende de su aspecto y de su localización a nivel No obstante, esta clasificación sigue siendo
de uno de los tercios longitudinales del hueso conside- sencilla y práctica cuando sólo se aplica con el fin
rado. Esta clasificación binaria distingue tres conjuntos de diferenciar los tres grupos y subgrupos
lesionales. El primero agrupa las fracturas con dos
lesionales. No proporciona estudios
fragmentos (tipo A), dividido en subgrupos según el tipo
epidemiológicos para identificar y subrayar la
de trazo, espiroidal (A1), oblicuo (A2) y transversal (A3).
A cada uno de estos tres subgrupos se le atribuye una frecuencia y la localización de las fracturas
denominación codificada que define el tercio diafisario específicas de cada diáfisis.
en el que se localiza el foco (1: proximal; 2: medio; 3:
distal). El segundo conjunto lesional (tipo B) reagrupa
las fracturas que tienen una discontinuidad cortical a la
vez circunferencial unilineal y plurilineal: estas fracturas
Clasificación de las lesiones perióseas
se parecen a las precedentes, pero incluyen un trazo La fractura diafisaria debe considerarse como uno de
longitudinal que lleva a la formación de una cuña de los elementos unitarios del traumatismo locorregional
torsión entera (B1), una cuña de flexión entera (B2) o de un segmento del miembro: de este modo, es indiso-
una cuña de torsión fragmentada (B3). Aquí también, la ciable de las lesiones del revestimiento cutaneoaponeu-
denominación codificada localiza el foco en el segmento rótico y de la eventual interrupción de los ejes
diafisario. El conjunto lesional C agrupa las fracturas vasculares y/o de los troncos nerviosos. Estas afectacio-
complejas caracterizadas por una solución de continui- nes traumáticas, clásicamente agrupadas en el capítulo
dad cortical circunferencial plurilineal. En este conjunto, de las complicaciones inmediatas, forman parte de una
la subdivisión complementaria no tiene significado de única y misma lesión aguda traumática pluritisular.
localización. El subgrupo C1 agrupa las fracturas com-
plejas conminutas espiroidales; las C2, las fracturas Lesiones del revestimiento cutáneo
bifocales y las C3, los complejos conminutos no
Fracturas cerradas
espiroidales.
Este esquema general se aplica a todas las fracturas La ausencia de herida comunicante a nivel del foco
diafisarias, con adaptaciones en función del sitio anató- de fractura que define el carácter cerrado de la lesión no
mico. Las fracturas diafisarias femorales y humerales es una garantía de benignidad. La presencia en el punto
responden al esquema general, pues se trata de un de impacto, o tras varias horas en caso de desplaza-
segmento anatómico con una pieza ósea única. Por el miento significativo, de lesiones cutáneas (dermoabra-
contrario, en el antebrazo y en la pierna, los grupos sión, flictenas serosas o sanguinolentas) crea condicio-
principales y los subgrupos están redefinidos. El con- nes especiales sobre las que han insistido Tscherne y
junto lesional A del antebrazo engloba las fracturas Gotzen [8]. Estos autores han propuesto una clasificación
aisladas del cúbito (A1), las fracturas aisladas del radio de las fracturas cerradas según la intensidad de la
(A2) y las fracturas bifragmentarias de los dos huesos energía traumática, que resume perfectamente todos los
(A3). El conjunto lesional B incluye los tres mismos casos de la figura y que tiene unas implicaciones tera-
tipos de fracturas, pero todas con un tercer fragmento. péuticas inmediatas. Según Tscherne, las fracturas
Las fracturas complejas se engloban en el subgrupo C1 o cerradas se dividen en cuatro grupos de gravedad
fracturas plurifragmentarias del cúbito, en el subgrupo creciente, basados en la afectación de los tejidos peri-
C2 o fractura plurifragmentaria del radio y en el fracturarios y en la conminución fracturaria. En el
subgrupo C3 o fracturas plurifragmetarias de los dos estadio 0, los tejidos perifracturarios no están lesionados
huesos. En los grupos A y B, la presencia y la localiza- o lo están poco; la fractura, secundaria a un trauma-
ción del trazo peroneal en la tibia permiten definir tres tismo indirecto, es bifragmentaria. El ejemplo típico es
subgrupos: el subgrupo 1 se caracteriza por la integridad la fractura tibial en torsión del esquiador. En el estadio

Aparato locomotor 3
E – 14-636 ¶ Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas)

I existe dermoabrasión, contusión cutánea por presión

de un fragmento desplazado o flictenas a nivel del foco
de fractura; este último es poco o moderadamente
conminuto. El ejemplo propuesto es el de la fractura-
“ Puntualización
luxación en pronación del tobillo, en la que la afecta- Estas clasificaciones se han establecido funda-
ción cutánea se debe al desplazamiento del fragmento mentalmente para las fracturas de la pierna y
maleolar medial. En el estadio II, el traumatismo directo no tienen en cuenta las lesiones cutáneas
es responsable de una gran contusión muscular y de preexistentes, la situación vascular pretraumática
una dermoabrasión contaminada. La conminución es (varices, arteriopatía obliterante), la obesidad y,
significativa: el ejemplo dado es el de una fractura
por último y sobre todo, la situación anatómica de
bifocal de la tibia. El estadio III asocia contusión
cutánea extensa, despegamiento aponeurótico subya-
la abertura o de la pérdida de sustancia. A nivel del
cente, síndrome compartimental patente o isquemia por segmento de la pierna, una pérdida de sustancia al
ruptura del eje vascular del miembro. El foco de fractura lado de los músculos del compartimento anterior
es muy conminuto. En los estadios II y sobre todo III, no reviste la misma gravedad que a nivel distal
la ausencia de abertura cutánea sólo ofrece una ilusión inframaleolar, donde la diáfisis es directamente
de benignidad del traumatismo, pues la vitalidad del subcutánea y técnicamente difícil de cubrir con un
miembro está realmente comprometida. Estas lesiones procedimiento plástico local. Las diáfisis hume-
cutáneas modifican de forma inevitable la actitud rales, y en especial femorales, protegidas con
terapéutica. amplias masas de músculos se cubren con más
Fracturas abiertas facilidad mediante procedimientos sencillos o por
cicatrización dirigida. Aún no se ha establecido la
Se han establecido varias clasificaciones según dife-
clasificación ideal de las fracturas abiertas.
rentes criterios que hacen que puedan equipararse de
forma parcial. La clasificación de Cauchoix y Duparc
modificada por Duparc y Huten [9] se basa sólo en la
descripción de la lesión cutánea y en sus posibilidades
de cicatrización. En el tipo I, la abertura es puntiforme ■ Conducta que se debe seguir
o lineal corta, sin despegamiento ni contusión, fácil-
mente suturable. En el tipo II, la herida es irregular y La conducta que se debe seguir ante una fractura
forma colgajos de dudosa vitalidad o se acompaña de diafisaria del adulto está relativamente estereotipada y se
un significativo despegamiento cutáneo; una vez reali- basa en una valoración clínica, en técnicas de diagnós-
zada la limpieza, sólo se puede suturar bajo tensión, lo tico por imagen y en intervenciones de urgencia.
que expone a una necrosis secundaria. El tipo III eng-
loba las fracturas abiertas con pérdida de sustancia
cutánea musculoaponeurótica; en el subgrupo A, ésta
Valoración clínica
puede limitarse a la superficie y asegurar su cierre a La anamnesis del paciente o de su entorno revela el
partir de tejidos sanos periféricos. En el subgrupo B, la mecanismo lesional y se aproxima a la noción de
pérdida de sustancia es considerable, la cicatrización energía traumática en un buen número de casos. Ante
dirigida e imposible de evidenciar y hay que recurrir a un traumatizado consciente que presenta politrauma-
un procedimiento de cirugía plástica. tismo o fractura aislada, el médico que le examina
La clasificación de Gustilo [10] tiene difusión interna- efectúa enseguida el diagnóstico, debido a los fenóme-
cional. Comprende la extensión de las lesiones de las nos dolorosos intensos y a la impotencia funcional
partes blandas, el grado de contaminación y el aspecto absoluta. Es sencillo reconocer una deformación diafisa-
de la fractura. En el tipo I, la abertura cutánea mide ria con angulación más o menos pronunciada y con
menos de 1 cm de largo; sus bordes son limpios, linea- acortamiento del segmento del miembro. En el politrau-
les, no contaminados, no hay contusión muscular matizado inconsciente y/o transportado con intubación
subyacente y la fractura es bifragmentaria, transversal u y ventilación desde el lugar del traumatismo hacia la
oblicua corta. En el tipo II, la abertura cutánea mide estructura hospitalaria de urgencia, la semiología fractu-
más de 1 cm, pero no produce colgajo ni avulsión raria puede estar oculta.
cutánea. Las partes blandas han sufrido un aplasta- El equipo paramédico debe realizar la inspección en
miento ligero o medio y la contaminación es moderada. excelentes condiciones técnicas con el paciente desves-
El foco de fractura es parcialmente conminuto. El tipo tido. Esta inspección permite evaluar de manera precisa
III se caracteriza por alta energía traumática, daños la afectación del revestimiento cutáneo. En el contexto
tisulares significativos, fuerte conminución y grave de una lesión cerrada, las lesiones equimóticas o de
contaminación del foco de fractura. Gustilo ha creado dermoabrasión se evidencian fácilmente. Enseguida
tres subgrupos. El subgrupo IIIA engloba las fracturas aparecen el edema y las flictenas, elementos clínicos que
muy conminutas que tienen una considerable abertura se deben tener en cuenta en el control terapéutico. Las
cutánea con piel contusa, dilacerada, pero capaz de heridas a nivel o distancia del foco se evalúan en cuanto
cubrir el hueso. En el tipo IIIB, el hueso está amplia- a su extensión, a su localización y a su profundidad. El
mente descubierto por una pérdida de sustancia cutá- médico que trata al paciente debe asegurar esta fase de
nea, aponeurótica y muscular; el propio periostio está inspección, pues una vez exploradas las lesiones cutá-
arrancado. La conminución es significativa, con fre- neas, se cubren con un vendaje estéril empapado en
cuente pérdida de sustancia ósea y existe mucha conta- antisépticos que sólo se retira en el quirófano.
minación. Por último, en el subgrupo IIIC se colocan La búsqueda de una movilidad anómala del foco de
todas las fracturas abiertas asociadas a una interrupción fractura resulta inútil, pero es fundamental palpar los
del eje vascular del miembro. pulsos periféricos más allá de la misma. Esta evaluación
En la etapa clínica, la clasificación de Gustilo parece es de tipo comparativo en el paciente de edad avanzada
relativamente poco reproductible, incluso entre los y/o consumidor de tabaco. Hay que palpar las masas
traumatólogos con experiencia [11, 12] . De hecho, se musculares con precaución en busca de una tensión
puede aplicar desde la primera limpieza en el quirófano. dolorosa. La exploración neurológica, orientada según la
Se basa en un paralelismo entre daño de partes blandas, localización de la fractura, debe basarse en el contin-
contaminación y fractura conminuta que está lejos de gente sensitivo y motor del o de los troncos nerviosos
verificarse en la práctica. que pasan cerca de la zona. En un paciente consciente,

4 Aparato locomotor
 Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas) ¶ E – 14-636

la integridad de la función neurológica se confirma con Algunas lesiones epifisarias se asocian clásicamente a las
mucha facilidad buscando los territorios de hipoestesia fracturas diafisarias y son enmascaradas por las mismas.
o de anestesia y la presencia de parálisis o de paresias. El ejemplo más característico es la fractura cervical
La afectación más típica sigue siendo la parálisis radial asociada a las fracturas de fémur, que se detecta en el
en las fracturas de la diáfisis humeral: el diagnóstico se 7-10% de los casos [13, 14].
basa en la hipoestesia de la primera comisura dorsal, la La realización de placas no resulta sencilla en un
pérdida de flexión dorsal de la muñeca, de la extensión paciente dolorido. En presencia de un desplazamiento
de los dedos y de la extensión y la abducción del pulgar. significativo evidente sobre una incidencia, se puede
En caso de afectación vascular y/o neurológica, el prescindir de la segunda incidencia. Por el contrario,
alineamiento somero del miembro fracturado es una ante un foco poco o nada desplazado, es importante
intervención que debe hacerse de urgencia; de hecho, es lograr la visión ortogonal para evaluar con precisión el
después de esta reducción básica cuando se reevaluarán desplazamiento. La exploración radiológica permite
la vascularización distal y la función neurológica. Al observar la intensidad del edema traumático del tejido
final de esta valoración clínica completa y cuidadosa, se celular subcutáneo, la presencia de aire en los compar-
pueden dividir las fracturas diafisarias según la presencia timentos musculares y/o de un hematoma voluminoso.
o no de una lesión asociada, el grado y el tipo de La fractura patológica se define por una lesión preexis-
afectación del revestimiento cutáneo. La fractura puede tente que fragiliza el hueso; suelen precederla síntomas
estar asociada de entrada a una lesión neurológica prefracturarios y/o evoluciona en un contexto conocido
troncular, a una isquemia distal o a un síndrome com- o evidente (paciente de edad avanzada osteoporótico,
partimental agudo. paciente que presenta una neoplasia visceral que metas-
tatiza preferentemente en el sistema esquelético). Este
tipo de circunstancia es inusual en la diáfisis, al menos
en el contexto de una etiología tumoral primaria o
secundaria. Las técnicas de diagnóstico por imagen de
“ Puntualización las fracturas diafisarias se limitan a la radiología con-
vencional, de calidad irreprochable: tan sólo una duda
sobre una imagen podría obligar a realizar una tomo-
En el estadio clínico, una fractura diafisaria incluye
grafía computarizada.
de forma esquemática los siguientes cuadros:
• Piel y tejido celular subcutáneo estrictamente Primeras intervenciones terapéuticas
intactos (estadio 0 de Tscherne), ausencia de
La valoración clínica y radiológica se realiza al mismo
afectación nerviosa, troncular o única,
tiempo que las intervenciones terapéuticas. En función
compartimentos musculares flexibles. del sitio de la fractura y de la gravedad del desplaza-
• Herida cutánea puntiforme o lineal corta miento, se coloca una inmovilización provisional
(estadio 1 de Cauchoix-Duparc y de Gustilo) o mediante una férula inflable para el miembro torácico o
simple dermoabrasión o contusión cutánea el esqueleto de la pierna, o mediante tracción de partes
limitada (estadio 1 de Tscherne) sin afectación blandas o transósea para una fractura femoral. Suele
isquémica ni troncular, compartimentos practicarse un bloqueo analgésico del nervio femoral en el
musculares flexibles. pliegue de la ingle en la fractura de cadera; efectuado en
• Abertura manifiesta del foco con una herida el propio lugar del accidente, asegura al paciente un
larga lineal de contorno moderadamente transporte lo más cómodo posible. Una vía venosa per-
mite realizar una valoración preoperatoria y administrar
contuso, pero sin pérdida de sustancia (estadio II
analgésicos. En las fracturas de la diáfisis femoral y/o en
de Cauchoix-Duparc o IIA de Gustilo); o bien el polifracturado, es necesaria la perfusión de macromolé-
dermoabrasión significativa extensa con culas a la espera de una posible transfusión sanguínea.
contusión muscular subyacente y/o
despegamiento subcutáneo (estadio II de
Tscherne). No hay isquemia ni afectación ■ Evolución
neurológica. La evolución a corto y medio plazo de una fractura
• Foco ampliamente expuesto con una pérdida diafisaria puede estar marcada por una serie de compli-
de sustancia musculocutánea que pone al caciones o de acontecimientos, no solamente relaciona-
desnudo el esqueleto en varios centímetros dos con el traumatismo locorregional, sino también con
cuadrados (estadio III de la clasificación francesa y el contexto y los defectos preexistentes. Aquí sólo se
IIIB de Gustilo). Vascularización distal asegurada, plantean las complicaciones relacionadas con la propia
como lo demuestra la presencia de pulso troncular fractura.
y subungueal.
• Miembro con isquemia total por ruptura de un
Complicaciones precoces
eje vascular o parcial por síndrome En las horas y días que siguen a una fractura diafisa-
compartimental sea cual sea el aspecto cutáneo. ria y a su tratamiento, puede surgir una serie de com-
• Amputación total o subtotal del miembro o plicaciones con consecuencias funcionales, e incluso
vitales, en ocasiones muy graves. El traumatólogo debe
aplastamiento considerable.
conocerlas y prevenirlas, pues requieren intervenciones
inmediatas.

Síndrome compartimental
Técnicas de diagnóstico por imagen El síndrome compartimental postraumático es una
La exploración radiológica mediante dos incidencias isquemia parcial de las masas musculares que produce
tras inmovilización y reducción mínima de la fractura una necrosis irreversible. Las fracturas diafisarias y,
permite llegar al diagnóstico preciso de la fractura fundamentalmente, las del esqueleto de la pierna están
lesional. En teoría, son fundamentales dos placas en dos expuestas a esta complicación desde el traumatismo. El
incidencias. Es más importante lograr la visualización aumento de la presión en los compartimentos muscula-
completa del hueso fracturado, de una epífisis a la otra, res se debe al hematoma lesional y al edema postraumá-
sobre una placa de gran formato o en placas centradas. tico: cuando la presión sobrepasa un umbral crítico, el

Aparato locomotor 5
E – 14-636 ¶ Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas)

flujo sanguíneo microcirculatorio resulta insuficiente Modifica los síntomas: una tensión dolorosa de la
para asegurar las necesidades metabólicas. Se sigue de pantorrilla, un edema locorregional o un dolor con la
un edema celular isquémico que se agrava a sí mismo. flexión dorsal del tobillo son de difícil interpretación en
Los compartimentos musculares alrededor del esqueleto los primeros días postoperatorios. El diagnóstico se basa
de la pierna están cerrados y perfectamente limitados, lo en el eco-Doppler, cuyas indicaciones deben ser amplias
que explica la casi exclusividad de este síndrome tras a causa de su carácter no invasivo, sobre todo cuando
una fractura de la pierna. Se trata de una urgencia el paciente tenga factores de riesgo (inmovilidad rela-
diagnóstica y terapéutica que requiere aponeurotomías cionada con el politraumatismo, varices, obesidad, etc.).
descompresivas en las horas que siguen a su apari-
ción [15]. Se evoca y se busca de forma sistemática el Complicaciones posterapéuticas
síndrome compartimental en el seguimiento inmediato
Cada método terapéutico presenta complicaciones
de una fractura de pierna, así como en el contexto de
específicas que hay que detectar precozmente y prevenir
un traumatismo de alta energía, sobre todo si se ha
en los días y semanas que siguen a su aplicación. Tras
realizado una intervención quirúrgica, en especial un
un tratamiento ortopédico, la aparición de un desplaza-
enclavamiento. El signo de alarma más significativo es
miento secundario a la desaparición del edema muestra
el dolor anómalamente intenso, asociado a una tensión
una inestabilidad reduccional de la fractura y marca los
dolorosa de la pantorrilla, exacerbada por el estira-
límites de este método. Un apoyo intempestivo o un
miento pasivo de los músculos procedentes del compar-
uso intenso y poco razonable del miembro también
timento en tensión. La toma de presión intramuscular
pueden explicar un desplazamiento secundario. El
es una intervención obligatoria ante la mínima duda
desplazamiento y su importancia cuantitativa tienen
diagnóstica. La aponeurotomía se realiza cuando la
que buscarse en una radiografía anteroposterior/lateral
presión es superior a 40 mmHg y/o la diferencia con la
de la diáfisis fracturada. Más allá de la 3.a-4.a semana,
presión diastólica arterial es inferior a 30 mmHg [16]. En
este riesgo se difumina. Pueden aparecer lesiones cutá-
la actualidad se dispone de captores especiales de
neas por irritaciones compresivas de la escayola, que
empleo muy sencillo, que deben formar parte del
requieren un cambio del sistema de inmovilización o su
material de cualquier quirófano de urgencias de
abandono por otro método.
traumatología.
Tras algunas fracturas a las que se aplica osteosíntesis,
Embolia grasa puede lamentarse una parálisis postoperatoria de origen
iatrogénico: la más común es la parálisis radial después
La embolia grasa engloba un conjunto de manifesta- de osteosíntesis con placa de una fractura diafisaria
ciones clínicas, analíticas y radiológicas secundarias a la humeral. La parálisis se debe fundamentalmente a una
obstrucción de la red microcirculatoria pulmonar por la tracción sobre este tronco nervioso durante su disección.
migración sistémica de gotitas lipídicas procedentes del La recuperación neurológica es la norma en varios
foco de fractura. Este síndrome se produce fundamen- meses. Otras complicaciones son más excepcionales,
talmente tras fracturas de diáfisis de gran volumen, relacionadas con la colocación del paciente en la mesa
como la tibia y sobre todo el fémur. Estas diáfisis ortopédica (parálisis del nervio pudendo, del peroneo
asocian una riqueza en lípidos de la médula ósea y una común) durante los enclavamientos centromedulares.
amplia red venosa perióstica y endomedular. Su traduc- La complicación posterapéutica más temida es la
ción clínica es de intensidad variable, desde un simple infección de la herida quirúrgica. En la medida en que
cambio gasométrico hasta la dificultad respiratoria con los pacientes se han beneficiado de una profilaxis
coma [17, 18] . El shock hipovolémico, un transporte antibiótica sistemática, el diagnóstico suele retrasarse, lo
incómodo sin inmovilización del miembro, el politrau- que se traduce por una afectación de la cicatriz, una
matismo y una osteosíntesis retrasada favorecen la febrícula o alteraciones de los marcadores biológicos de
embolia grasa, propia del adulto joven. La embolización infección (aumento de la velocidad de sedimentación,
hacia los capilares pulmonares de lípidos, así como las aumento de la concentración de proteína C reactiva
alteraciones del metabolismo de los ácidos grasos circu- [CRP]). El cuadro clínico con hipertermia, secreción
lantes y de la coagulación son fenómenos constantes y purulenta cicatrizal y alteración del estado general es
precoces tras una fractura diafisaria femoral. Su repercu- muy infrecuente. Además de la contaminación perope-
sión pulmonar es variable, debido a la gravedad cuanti- ratoria cutánea o por contigüidad con un foco séptico,
tativa de las embolias y a la capacidad del pulmón de los defectos preexistentes a la fractura (diabetes, inmu-
filtrarlas; el traumatismo puede alterar a veces esta nodepresión) son factores favorecedores que requieren
capacidad. Tras una fractura diafisaria femoral, cualquier un tratamiento específico. La necrosis cutánea de un
alteración inexplicada de la conciencia o cualquier colgajo conservado durante el cierre de una fractura
dificultad respiratoria deben hacer pensar en una migra- abierta o tras una intervención plástica puede ser de
ción embólica lipídica en los primeros momentos poste- origen únicamente isquémico o estar relacionada con
riores al traumatismo. La presencia de petequias, los una sobreinfección. De manera habitual, los gérmenes
cambios gasométricos y las imágenes radiológicas de responsables de estas infecciones secundarias no son
síndrome alveolar difuso confirman el diagnóstico gérmenes contaminantes iniciales: la contaminación
(criterios de Gurd). Se ha acusado al avellanado de traumática forma el lecho de la infección nosocomial
iniciar e incluso de agravar la migración embólica: su secundaria. La prevención pasa por un lavado y un
realización técnica debe responder a reglas técnicas desbridamiento iniciales rigurosos, que se repiten a la
estrictas, lo que disminuye considerablemente la inten- menor duda, y un cierre con sutura si los bordes cutá-
sidad y la gravedad de la migración embólica [19]. neos están sanos, o secundario precoz mediante una
intervención de cirugía plástica.
Enfermedad tromboembólica
El tratamiento anticoagulante se emplea de forma
sistemática tras una fractura del miembro pélvico. La
Consolidación
movilización inmediata y la deambulación con o sin La consolidación clínica y radiológica de una fractura
apoyo y las medias de contención son las otras medidas diafisaria varía en función de la localización anatómica,
preventivas que limitan la aparición de una flebitis sural de la conminución del foco y de la presencia de lesión
y la migración embólica pulmonar. Las fracturas de musculocutánea; tiene lugar a los 3-4 meses y se con-
pierna son las que más producen esta complicación. La firma mediante criterios radiológicos. Se admite que una
prevención con heparina de bajo peso molecular no fractura está consolidada cuando tres corticales en dos
protege totalmente frente a una trombosis venosa. incidencias ortogonales se hallan en continuidad. Pero

6 Aparato locomotor
 Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas) ¶ E – 14-636

la semiología radiológica de la consolidación varía según contexto clínico es a veces evocador: febrícula postope-
el tratamiento, especialmente si existe material de ratoria persistente e inexplicada, afectación de la cicatriz,
osteosíntesis. Algunos estudios prospectivos han demos- secreción serosa prolongada. Una reacción perióstica por
trado la dificultad de evaluar la osteogénesis incluso encima y por debajo del foco constituye un argumento
junto a radiólogos experimentados [20]. La consolidación radiológico a favor de una seudoartrosis séptica. Cual-
se confirma mediante un haz de argumentos, a la vez quier seudoartrosis operada debe incluir varios análisis
clínicos (indolencia con el apoyo y/o la movilización) y microbiológicos e histológicos sistemáticos en busca de
radiológicos (callo de unión y evolución en las placas una infección tórpida.
sucesivas). Varios estudios prospectivos han demostrado que el
tabaquismo es un factor que favorece indiscutiblemente
Riesgos de la consolidación la seudoartrosis [21] : hay que advertir al paciente e
invitarle a dejar de fumar. Numerosos elementos entran
en juego en el tratamiento de una seudoartrosis com-
Ausencia de consolidación o seudoartrosis probada, cuyo carácter aséptico se ha confirmado:
La ausencia de un callo de unión indoloro más allá presencia de material roto, desplazamiento del foco,
de los plazos normales define la seudoartrosis. Es típico error terapéutico manifiesto. De forma esquemática, una
hablar de retraso de consolidación antes del final del seudoartrosis atrófica requiere un aporte óseo análogo
sexto mes y de seudoartrosis comprobada después de para relanzar la osteogénesis y una osteosíntesis estable
esta fecha. Este fracaso de la osteogénesis de reparación del foco. Una seudoartrosis hipertrófica requiere, en
es definitivo y sólo se resuelve mediante una interven- primer lugar, una estabilización del foco con un mon-
ción quirúrgica complementaria. El aspecto clínico de taje rígido. En ambos casos, el enclavamiento centrome-
una seudoartrosis es variable, desde una considerable dular atornillado con avellanado y el apoyo precoz en
movilidad en el foco hasta un simple dolor mecánico el miembro pélvico han demostrado su eficacia. En el
con la carga o con la movilización del segmento diafi- miembro torácico, se recomienda la asociación de
sario. La presencia de un material de osteosíntesis autoimplante esponjoso ilíaco y de placa [22].
modifica los síntomas manteniendo determinado grado
provisional de rigidez en el hueso. La ruptura de un
implante o su desplazamiento son signos casi patogno-
mónicos de seudoartrosis: la ausencia de consolidación
impone los implantes de tensiones repetitivas que “ Conducta que se debe
conducen ineludiblemente a las limitaciones de solidez
mecánica y de su adherencia al hueso.
seguir
La semiología radiológica del foco de seudoartrosis
reviste dos aspectos, sea cual sea el tipo de tratamiento Las repercusiones clínicas de una seudoartrosis
aplicado, ortopédico o quirúrgico. La seudoartrosis se son tan graves que es obligatorio su tratamiento
denomina atrófica cuando no existe ningún callo: los quirúrgico. Éste debe ser precoz: no es necesario
trazos de fractura son visibles tan claramente que al esperar el clásico plazo de 6 meses. El carácter
principio del tratamiento las extremidades diafisarias parcial y sobre todo no evolutivo de los signos de
son un poco afiladas y porosas. La osteogénesis está osteogénesis radiológica debe hacer reconsiderar
totalmente ausente. Por el contrario, el aspecto radioló- la actitud terapéutica frente a la fractura.
gico de una seudoartrosis denominada hipertrófica se
caracteriza por un callo circular voluminoso, pero que
no une. La osteogénesis es efectiva, aunque la falta de
estabilidad y de inmovilización del foco ha impedido Callos viciosos diafisarios
que resulte eficaz. Su demostración requiere en ocasio- La consolidación completa del foco diafisario que
nes técnicas de diagnóstico por imagen complementa- hace perenne uno o varios desplazamientos elementales
rias: radiografías convencionales con oblicuidad iniciales define un callo vicioso. Es la herencia del
variable, tomografías clásicas, o aún mejor, tomografías tratamiento ortopédico, pero algunas osteosíntesis,
axiales transversas en las que los aparatos más recientes especialmente centromedulares realizadas con foco
minimizan los artefactos relacionados con la presencia cerrado, pueden producirlos en uno de los tres planos
de material metálico; todas ellas permiten demostrar la del espacio. El callo vicioso es secundario a un defecto
ausencia de callo que une el foco. inicial de reducción o a un desplazamiento secundario.
Las seudoartrosis diafisarias son más habituales tras Sus repercusiones a corto y medio plazo también están
lesiones conminutas o ampliamente abiertas. Algunas directamente relacionadas con su importancia cuantita-
localizaciones de fracturas están más expuestas: tibial tiva y con la diáfisis implicada. De esta forma, en el
distal, zona infratrocantérea. La insuficiente inmoviliza- húmero, un callo vicioso rotatorio, angular o un acor-
ción o la persistencia de una separación fragmentaria de tamiento tienen poca o ninguna repercusión funcional
varios milímetros son los errores terapéuticos que se inmediata cuando, medidos de forma unitaria, no
encuentran a menudo tras un tratamiento ortopédico. La sobrepasan los 20° o 10° en caso de asociación multidi-
ausencia de estabilidad del foco, sobre todo por tensio- reccional. Los callos viciosos de los huesos antebraquia-
nes en torsión, y una reducción imperfecta explican la les se toleran mal y repercuten en la pronosupinación.
seudoartrosis después de un tratamiento quirúrgico. Tras En el miembro pélvico, los callos viciosos más frecuen-
osteosíntesis, siempre hay que temer una sobreinfección, tes son los acortamientos que producen cojera y actitud
especialmente si la fractura era inicialmente abierta y la escoliótica. Una desigualdad inferior a 1 cm tiene pocas
osteosíntesis larga y laboriosa. La práctica obligatoria de repercusiones clínicas. Por encima del centímetro, la
la profilaxis antibiótica modifica el cuadro clínico de la corrección ortopédica es obligatoria y se hace difícil más
infección, que sólo se traduce por signos inflamatorios allá de los 2 cm. Se discute una cirugía de igualamiento
locales discretos y cambios poco significativos de los en los grandes acortamientos por encima de los 4 cm.
marcadores analíticos. En especial, las sobreinfecciones Los callos viciosos angulares frontales de las diáfisis
por estafilococo coagulasa negativo, hoy en día muy femorales y tibiales repercuten a largo plazo sobre uno
extendidas, se traducen por cuadros tórpidos, casi de los compartimentos femorotibiales, en el que la
asintomáticos. Hay que pensar sistemáticamente en una sobrecarga mecánica genera la artrosis [23, 24].
infección ante una seudoartrosis demostrada o un retraso Las repercusiones son más precoces cuanto más
en la consolidación con respecto al plazo habitual. El cercana es la angulación diafisaria de la rodilla. Por

Aparato locomotor 7
E – 14-636 ¶ Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas)

encima de los 10° de varo diafisario femoral, la evolu- sobre el segmento diafisario fracturado; el apoyo y/o la
ción artrógena es ineluctable. Los callos viciosos en el movilización de las articulaciones es posible. La propia
plano sagital se toleran mejor cuando están aislados; presión circular de esta prótesis asegura la estabilidad del
asociados a una desviación en varo o en valgo, acentúan foco de fractura y favorece la osteogénesis perióstica. Este
las repercusiones articulares. Los callos viciosos angula- método se ha validado para las fracturas diafisarias
res distales de la diáfisis tibial modifican la horizontali- humerales (Fig. 1), tibiales y cubitales [28-30] . Sigue
dad de la interlínea tibiocalcánea, fuente de limitando al paciente y requiere una perfecta compren-
degeneración artrósica. La evaluación exacta de un callo sión de sí mismo y de su adhesión.
vicioso diafisario se basa en un análisis radiológico
preciso, especialmente con tomografía computarizada, la Tratamiento quirúrgico
única capaz de demostrar una alteración de la rotación Las fracturas diafisarias de los miembros responden a
asociada a una alteración frontosagital [25]. La decisión las tres grandes técnicas quirúrgicas de osteosíntesis:
de corrección por osteotomía depende de este análisis, fijación externa, osteosíntesis laterocorticales y
de la repercusión articular del callo vicioso y de la edad centromedulares.
del paciente.
Fijación externa

■ Tratamiento La fijación externa ha conseguido grandes progresos

técnicos hacia una mejor estabilidad del foco de fractura
con una incomodidad mínima y una colocación más
Principios generales sencilla de los montajes. En las fracturas diafisarias, la
En el tratamiento de una fractura diafisaria no sólo se fijación externa se realiza mediante anclaje de fichas
deben tener en cuenta los datos biomecánicos específi- metafisodiafisarias proximodistales no transfixiantes.
cos de esta localización, sino también del contexto de Clásicamente reservada a las fracturas abiertas o con
aparición y de las lesiones asociadas. Las reglas biome- isquemia, la fijación externa es para algunos el trata-
cánicas y biológicas que rigen la osteosíntesis están miento unívoco de las lesiones diafisarias [31]. Se ha
estrechamente relacionadas: en función del tipo de aplicado sobre todo en fracturas de la pierna (Fig. 2) y,
tratamiento aplicado, una u otra estructura histológica de manera más accesoria, en fracturas diafisarias femo-
diafisaria aseguran primero y de forma preferente la rales o humerales. El fijador externo neutraliza perfecta-
consolidación [4, 5] . Algunas tensiones, sobre todo mente las tensiones verticales y, de forma menos clara,
verticales, en el miembro pélvico parecen beneficiosas, las tensiones rotatorias. Para las fracturas localizadas en
mientras que aquéllas en torsión se oponen a la osteo- el miembro pélvico, el desbloqueo del aparato permite
génesis [2, 3]. En los métodos ortopédicos, la osteogénesis algunos micromovimientos verticales durante su aplica-
perióstica es predominante y tolera determinado grado ción, aumentando las tensiones beneficiosas a nivel del
de micromovilidad del foco [26]. En las técnicas centro- foco. La sobreinfección de las fichas y/o la dificultad de
medulares, la presencia de material suprime la acción la movilización articular son los inconvenientes del
del endostio: la osteogénesis es fundamentalmente método. La osteítis alrededor de las fichas hace perder
perióstica, y más rápida y eficaz si se aplican tensiones toda la estabilidad mecánica al montaje. La ablación
verticales en el foco mediante la cargas parciales o ambulatoria o con una anestesia muy breve del material
totales. En la osteosíntesis laterocortical atornillada, el es una ventaja apreciada por el cirujano y por su
callo cortical directo denominado «per primam» exige paciente. En un gran politraumatizado o polifracturado
una estabilidad absoluta [27]. con mal estado general y/o shock hipovolémico, la
fijación externa provisional permite una estabilización
inmediata de los focos diafisarios a la espera de una
Métodos terapéuticos osteosíntesis interna diferida: es la noción de damage
orthopedic control desarrollada por Hildebrand et al [32],
Tratamiento ortopédico Pape et al [33] y Scalea et al [34].
La extensión continua por tracción transósea, anti-
guamente un método terapéutico global, se ha transfor- Osteosíntesis laterocortical
mado en una medida de espera previa a una Las osteosíntesis laterocorticales con placa atornillada
osteosíntesis definitiva en un politraumatizado y/o un tienen muchas indicaciones en las fracturas diafisarias
polifracturado. No obstante, deben conocerse las inter- femorales, tibiales y sobre todo humerales. Responden a
venciones de colocación de un clavo de tracción: las reglas técnicas de la AO [19], es decir, un montaje
transcalcánea para una fractura de pierna, transtibial o rígido mediante una placa que consta de cuatro a ocho
transcondílea para una fractura femoral, transolecra- tornillos por encima y por debajo del foco de fractura
niana para una fractura humeral. Las reglas técnicas son sobre el que se aplica una compresión. Se asegura
conocidas: asepsia rigurosa, referencias anatómicas mediante tornillos suplementarios a través del foco de
precisas y clavo de tamaño suficiente introducido con el fractura asociado a una placa de neutralización o por
motor a una velocidad lenta de manera ortogonal al eje autocompresión con una placa de orificio ovalado. La
diafisario. compresión del foco de fractura aumenta considerable-
El método ortopédico convencional asocia una reduc- mente la rigidez del montaje y de esta forma favorece la
ción del foco diafisario con anestesia y una inmoviliza- osteogénesis cortical. La abertura amplia del foco de
ción de las articulaciones por encima y por debajo. Este fractura y la posibilidad de tracción sobre un elemento
tratamiento sólo se puede aplicar en fracturas de las neurológico cercano (nervio radial en la diáfisis hume-
diáfisis tibial y humeral. En estas últimas, el tiempo de ral) son los elementos que se reprochan a esta técnica.
reducción es extemporáneo o progresivo con «yeso La eficacia de la osteosíntesis con placa se ha establecido
colgante»: el propio peso del miembro asegura el efecto principalmente para las fracturas humerales [35, 36] y las
de tracción y de alineamiento. Sarmiento [28] ha demos- fracturas femorales [37] (Fig. 3).
trado el interés de una movilización precoz de las Recientemente se han puesto a punto nuevas placas
fracturas diafisarias liberando las articulaciones por de osteosíntesis con cabeza de tornillo asegurable. Se
encima y por debajo. Su método, denominado funcional, basan en un principio quirúrgico original con acceso
comienza con un tratamiento ortopédico clásico que limitado del foco de fractura, reducción indirecta y
permite la reducción de la fractura y la consolidación del formación de un puente con la placa [5, 38, 39]. Esta
foco. Hacia la 2. a -3. a semana, se aplica una ortesis osteosíntesis denominada miniinvasiva se ha validado
moldeada de yeso o de material sintético únicamente para las fracturas de diáfisis femoral [40-42].

8 Aparato locomotor
 Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas) ¶ E – 14-636

Figura 1.
A. Fractura transversal del tercio medio del húmero. Tracción mediante escayola de 3 semanas y posterior relevo por ortesis de Sarmiento
durante 3 meses.
B. Resultado radiológico al sexto mes.
C. Resultado sobre la flexión.
D. Resultado sobre la extensión y sobre el aspecto estético.

Figura 2.
A. Fractura trifocal de la tibia. Abertura puntiforme en el tercio medio. Síndrome compartimental.
B. Colocación de un fijador externo tras aponeurotomía de urgencia. Fijador monoaxial dinámico empleado durante 6 meses.
Verticalización del paciente en la tercera semana. Tratamiento al cuarto mes.
C. Resultado radiológico de la consolidación en el noveno mes postoperatorio. Fijador externo retirado el sexto mes. Relevo con una ortesis
de tipo Sarmiento.

Aparato locomotor 9
E – 14-636 ¶ Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas)

Figura 3.
A. Fractura del tercio medio desplazada de la diáfisis femoral izquierda con cuña de flexión.
B. Fractura con fractura-luxación del cotilo homolateral. Colocación de urgencia de una osteosíntesis mediante placa atornillada y tracción.
C. Consolidación de la fractura diafisaria. La osteosíntesis de la fractura del acetabulum tiene lugar en el octavo día postoperatorio, tras el
período de tracción transtibial.

Figura 4.
A. Fractura bifocal de la tibia derecha. Abertura de tipo II de la clasificación francesa.
B. Colocación de urgencia de un clavo centromedular sin avellanado asegurado en estática.
C. Control radiológico al octavo mes postoperatorio. Se ha tratado el paciente en el cuarto mes postoperatorio. Desaseguramiento del clavo
en el sexto mes postoperatorio mediante ablación de los tornillos inferiores.

Las fracturas diafisarias del miembro pélvico represen- miento con avellanado ha aparecido como la técnica
tan una excelente indicación de enclavamiento centro- más segura y más eficaz [43-45]. Hoy en día se ha pro-
medular, debido a la longitud del canal y a que la puesto una nueva técnica de enclavamiento retrógrado
estabilidad puede aumentarse mediante un aseguramiento del fémur a partir de la escotadura intercondílea, espe-
proximal y/o distal. La osteogénesis está asegurada cialmente cuando el acceso proximal trocantérico no se
fundamentalmente por el callo perióstico. El incremento puede utilizar porque es portador de una prótesis o de
de las tensiones beneficiosas es posible gracias a la carga una osteosíntesis (Fig. 6). A nivel de la diáfisis humeral,
o dinamización del clavo (Fig. 4). Calibrando la cavidad el enclavamiento se realiza por vía anterógrada con
medular, el avellanado evita el bloqueo del material aseguramiento por sistema endomedular [46, 47] o retró-
durante su introducción, permite utilizar un clavo más grada por acceso de la cavidad medular a nivel suprao-
voluminoso y ejerce un indiscutible efecto osteogénico. lecraneal [48] . Se ha probado experimentalmente la
En las fracturas de diáfisis femoral (Fig. 5), el enclava- estabilidad de este tipo de montajes: el bloqueo me-

10 Aparato locomotor
 Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas) ¶ E – 14-636

Figura 5.
A. Fractura conminuta en el tercio medio-superior del fémur derecho, cerrada.
B. Enclavamiento centromedular atornillado, estática de urgencia con avellanado. Control radiológico en el segundo mes postoperatorio.
C. Resultado en el quinto mes postoperatorio después de tratamiento en el tercer mes. Consolidación completa.

Figura 6.
A. Paciente de 85 años de edad que presenta una fractura diafisaria baja por debajo de una osteosíntesis mediante tornillo-placa. Estado
general precario. Función de la marcha muy limitada.
B. Colocación de un clavo retrógrado. Ablación provisional de los últimos tornillos de la placa y posterior paso a través del clavo. Control
radiológico anteroposterior en el tercer mes postoperatorio. Paciente que se incorpora al sillón desde el día siguiente a la intervención.
C. Control radiológico lateral.

diante aseguramiento es fundamental para neutralizar técnica sencilla y fiable requiere mucho rigor técnico:
las fuerzas torsión que interfieren con la consolida- impactación del foco, llenado medular mediante varios
ción [49]. Se ha demostrado la eficacia del enclavamiento clavos, divergencia epifisaria cefálica y bloqueo distal a
con avellanado en las fracturas cerradas o moderada- la ventana cortical (Fig. 7).
mente abiertas de la tibia [50]. En las fracturas diafisarias El conjunto de estas técnicas requiere el uso de un
abiertas o para evitar los inconvenientes del avellanado, amplificador de brillantez para asegurar la reducción
se han propuesto clavos no avellanados; éstos tienen con foco cerrado, el enclavamiento y el atornillamiento,
propiedades mecánicas menos eficientes [51] . En el pero ofrece una estabilidad máxima con una interven-
húmero, Hacketal ha descrito una técnica de enclavado ción poco invasiva. Con el fin de suprimir el inconve-
fasciculado con acceso distal, por encima de la fosita niente de la irradiación del equipo médico, se están
olecraneana de la cavidad medular. No obstante, esta evaluando clínicamente sistemas de navegación [52, 53].

Aparato locomotor 11
E – 14-636 ¶ Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas)

Figura 7.
A. Fractura transversal del tercio medio
del húmero derecho muy desplazada en
un politraumatismo con contusión torá-
cica.
B. Enclavamiento según Hackethal de ur-
gencia. Control radiológico en el tercer
mes postoperatorio. Consolidación adqui-
rida. Movilidad completa del hombro y
del codo.

■ Conclusión [3] Kenwright J, Gardner T. Mechanical influences on tibial frac-

ture healing. Clin Orthop 1998;355(suppl):S179-S190.
Las fracturas diafisarias deben considerarse un trau- [4] Meyrueis JP. La fixation d’une fracture doit-elle être stable ou
matismo locorregional en el que la pérdida de rigidez instable, statique ou dynamique? In: Cahiers d’enseignement
del esqueleto sólo es uno de los aspectos anatómicos. de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientifique Française;
Las lesiones de las partes blandas, sobre todo cutáneas, 2002. p. 113-24.
o la afectación concomitante de las estructuras vasculo- [5] Perren SM. The concept of biological plating using the limited
nerviosas forman parte integrante de este traumatismo, contact-dynamic compression plate (LC-DCP). Scientific
imprimiéndole una connotación de gravedad. Cada background, design and application. Injury 1991;22(suppl1):
diáfisis se caracteriza por un aspecto clínico especial: 1-41.
[6] Muller ME, Nazarian S, Koch P. Classification AO des frac-
parálisis radial contemporánea de las fracturas humera-
tures. Berlin: Springer-Verlag; 1987.
les, luxaciones epifisarias asociadas a las fracturas
[7] Johnstone J, Radford W, Parnell EJ. Interobserver variations
antebraquiales, aberturas cutáneas de las fracturas
using the AO/ASIT classification of long bone fractures.
tibiales o complicaciones específicas: parálisis radial
Injury 1993;24:163-5.
postoperatoria después de osteosíntesis humeral, reper- [8] Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries.
cusiones sobre la pronosupinación de las fracturas Berlin: Springer-Verlag; 1984.
antebraquiales, embolia grasa tras fracturas del muslo, [9] Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In:
síndrome compartimental tras fracturas de la tibia. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion
Pueden utilizarse numerosos métodos terapéuticos Scientifique Française; 1981. p. 62-72.
después de una fractura diafisaria y cada uno de ellos [10] Gustilo R, Mendoza RM, William JN. Problems in the
tiene indicaciones preferentes. El tratamiento funcional management of type III severe open fractures. A new
descrito por Sarmiento posee excelentes indicaciones en classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:
la fracturas tibiales y sobre todo humerales en el mono- 742-6.
traumatizado. Los tres grandes métodos de osteosíntesis [11] Brumback R, Jones AL. Inter observer agreement in the
-placa atornillada, enclavamiento, fijación externa- se classification of open fractures of the tibia: the results of
reparten la mayor parte de las indicaciones; cada una survey of two hundred and forty five orthopaedic surgeons.
presenta considerables progresos técnicos y su aplicación J Bone Joint Surg Am 1994;76:1162-6.
se basa en una elección personal relacionada con las [12] Horn BD, Rettig ME. Interobserver reliability in the Gustilo
costumbres y con la práctica del cirujano, aunque and Anderson classification of open fractures. J Orthop
existen algunas indicaciones ineludibles: osteosíntesis Trauma 1993;7:357-60.
con placa en las fracturas antebraquiales, enclavamiento [13] Alho A. Concurrent ipsi-lateral fractures of the hip and
encerrojado de las fracturas femorales y fijación externa femoral shaft: a meta-analysis of 659 cases. Acta Orthop
en los deterioros abiertos del esqueleto de la pierna. El Scand 1996;67:19-28.
pronóstico de consolidación es favorable gracias a estos [14] Yang KH, Han OY, Park HW, Kang HJ, Par JH. Fracture of the
métodos. En un futuro cercano, el uso de proteínas que ipsilateral neck of the femur in shaft nailing. The role of CI in
inducen la osteogénesis deberá ofrecer una garantía diagnosis. J Bone Joint Surg Br 1998;80:673-8.
suplementaria de fusión [54]. [15] Letenneur J. Syndrome aigu des loges de la jambe. In: Cahiers
d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientifique
Française; 1999. p. 185-98.
■ Bibliografìa [16] McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment monitoring
in tibial fractures. The pressure threshold for decompression.
[1] Singer BR, MacLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J. J Bone Joint Surg Br 1996;78:99-104.
Epidemiology of fracturee in 15 000 adults: influence of age [17] Minoz O, Incagnoli P, Edouard A, Samii K. Le syndrome
and gender. J Bone Joint Surg Br 1998;80:243-8. d’embolie graisseuse. In: Conférence d’actualisation en
[2] Chao EY, Inoue N, Elias JJ, Aro H. Enlancement of fracture anesthésie-réanimation. Paris: Elsevier; 1997. p. 589-98.
healing by mechanical and surgical intervention. Clin Orthop [18] Robinson CM. Current concepts of respiratory insufficiency
1998;355:163-78. syndromes after fracture. J Bone Joint Surg Br 2001;83:781-91.

12 Aparato locomotor
 Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las fracturas patológicas) ¶ E – 14-636

[19] Muller C, Baumgart F, Walh D, Perren SM, Pfister U. [36] Paris H, Tropiano P, Clouet D’Orval B, Chaudet H,
Technical modifications in medullary reaming: reamer design Poitout DG. Fractures diaphysaires de l’humérus : ostéosyn-
and intramedullary pressure increase. J Trauma 2000;49: thèse systématique par plaque. Rev Chir Orthop 2000;80:
440-5. 346-60.
[20] Whelan DB, Bhandari M, McKee MD, Guyatt GH, [37] Riemer BL, Foglesong ME, Miranda MA. Femoral plating.
Kreder HJ, Stephen D, et al. Interobserver and intraobserver Orthop Clin 1994;25:625-33.
variation in the assessment of the healing of tibial fractures [38] Miclau T, Martin RE. The evolution of modern plate
after intramedullary fixation. J Bone Joint Surg Br 2002;84: osteosynthesis. Injury 1997;28(supplI):3-6.
15-8. [39] Sommer C, Gautier E, Muller M, Helfet DL, Wagner M. First
[21] Harvey EJ, Agel J, Selznick HS, Chapman JR, Henley MB.
clinical results of the locking compression plate (LCP). Injury
Deleterious effect of smocking of open tibia-shaft fractures.
Am J Orthop 2002;31:518-21. 2003;34(suppl2):B43-B54.
[22] Segonds JM, Alnot JY, Masmejean E. Pseudarthroses et [40] Kesemenli C, Subasi M, Necmioglu S, Kapukaya A.
retards de consolidation aseptiques de la diaphyse humérale : Treatment of multifragmentary fractures of the femur by
à propos de 30 cas traités par plaque et autogreffe osseuse. Rev indirect (biological) and plate fixation. Injury 2002;33:691-9.
Chir Orthop 2003;89:107-14. [41] Krettek C, Muller M, Miclau T. Evolution of minimally
[23] MacKellop HA, Llinas A, Sarmiento A. Effects of tibial invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the femur. Injury
malalignment on the knee and ankle. Orthop Clin North Am 2001;32(suppl3):14-23.
1994;26:415-23. [42] Livani B, Belangero WD. Bridging plate osteosynthesis of
[24] Zanone X, Ait Si Selim T, Neyret PH. Cal vicieux : humeral shaft fractures. Injury 2004;35:587-95.
gonarthrose et prothèses totales de genou. In: Chirurgie [43] Jenny JY, Jenny G, Kempf I. Infection after reamed
prothétique du genou. Montpellier: Sauramps Médical; 1999. intramedullary nailing of lower limb fracture. A review of
p. 211-28. 1 464 cases over 15 years. Acta Orthop Scand 1994;65:94-6.
[25] Bonnevialle P, Andrieu S, Bellumore Y, Challe JJ, [44] Kempf I, Grosse A, Taglang G, Bernhard L, Moui Y.
Rongières M, Mansat M. Anomalies de torsion et inégalité Enclouage centromédullaire verrouillé des fractures récentes
de longueur après enclouage centromédullaire des fractu- du fémur et du tibia. Étude statistique à propos de 835 cas.
res fémorales et tibiales. Rev Chir Orthop 1998;84: Chirurgie 1991;117:478-87.
397-410. [45] Wolinsky PR, MacCarty EC, Shyr Y, Johnson KD. Reamed
[26] Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiler JA,
intramedullary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma
Vangness CT. Tibial shaft fractures treated with functional
1999;46:392-9.
braces. Experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg Br
1989;71:602-9. [46] Kempf I, Heckel TH, Pidhorz LE, Tagland G, Grosse A.
[27] Muller ME,Allgover M, Schneider R, Willenegger H. Manuel L’enclouage verrouillé selon Seidel des fractures
d’ostéosynthèse. Technique A.O. Berlin: Springer-Verlag; diaphysaires humérales : 41 cas revus sur 48 fractures. Rev
1992. Chir Orthop 1994;80:5-13.
[28] Sarmiento A, Zagorski JB, Zuch GA, Latta LL, Capps CA. [47] Seidel H. L’enclouage centromédullaire de l’humérus. In:
Functional bracing for the treatment of fractures of the Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion
humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am 2000;82:478-80. Scientifique Française; 1998. p. 55-9.
[29] Sarmiento A, Latta LL, Zych G, Mackeever P, Zagorski JP. [48] Asencio G, Buscayret F, Trabelsi A, Bertin R, Hammani R,
Isolated ulnar shaft fractures treated with functional braces. Megy B, et al. Enclouage verrouillé des fractures diaphysaires
J Orthop Trauma 1998;12:420-3. récentes de l’humérus : à propos de 38 cas traités par clou de
[30] Sarmiento A, Sharpe FE, Ebramzadeh E, Normand P, Russell-Taylor. Rev Chir Orthop 2001;87:749-57.
Shankwiler J. Factors influencing the outcome of tibial frac- [49] Mazirt N, TobenasAC, Roussignol X, Duparc F, Dujardin FH.
tures treated with functional bracing. Clin Orthop 1995;315: Étude expérimentale de la stabilité primaire des enclouages
8-24. centromédullaires verrouillés de la diaphyse humérale. Rev
[31] De Bastiani G, Aldegheri R, Renzibrevio L. The treatment of Chir Orthop 2000;86:781-6.
fractures with a dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg Br [50] Court-Brown CM, MacBirnie J. Reamed intramedullary tibial
1984;66:538-45. naling: on overview and analysis of 1 106 cases. J Orthop
[32] Hildebrand F, Giannoudis P, Krettek C, Pape HC. Damage Trauma 2004;18:96-101.
control: extremitis. Injury 2004;35:678-89.
[51] Balandari M, Guyatt GH, Tong D, Adili A, Shaughnessy G.
[33] Pape HC, Hildebrand D, Pertschy S, Zelle B, Garapati R,
Reamed versus non reamed intramedullary nailing of lower
Grimme K, et al. Changes in the management of femoral shaft
fractures in polytrauma patients: from early total care to damage extremity long bones fractures: a systematic overview and
control orthopedic surgery. J Trauma 2002;53:452-62. meta analysis. J Orthop Trauma 2000;14:2-10.
[34] Scalea TM, Boswel SA, Scott KA, Mitchell KA, [52] Grutzner PA, Suhm N. Computer aided long bone fracture
Kramer ME, Pollack AW. External fixation as a bridge to treatment. Injury 2004;35(suppl1):57-64.
intramedullary nailing for patients with multiple injuries [53] Schucki D, Gebhard F, Grutzner PA, Hufner PA, Langlotz F,
and with femur fractures damage control orthopedics. Zheng G. Computer aided reduction and imaging. Injury
J Trauma 2000;48:613-21. 2004;35(suppl1):96-104.
[35] Bézes H. De l’intérêt à synthéser par plaque vissée bon [54] Einhorn TA. Clinical applications of recombinant human
nombre de fractures de la diaphyse humérale : à propos de BPMS: early experience and future development. J Bone Joint
246 synthèses. Int Orthop 1995;19:16-25. Surg Am 2003;85(suppl3):82-8.

P. Bonnevialle* ([email protected]).
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bonnevialle P. Fracturas diafisarias del adulto (excluidas las
fracturas patológicas). EMC (Elsevier SAS, Paris), Aparato locomotor, 14-636, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Fractures diaphysaires de l’adulte (fractures pathologiques exclues)
Algoritmos Illustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Aparato locomotor 13