Asegurabilidad y Riesgo Moral

Dr. Carlos Huayhualla Sauñe

XXVII Diplomado Auditoria Médica
UNMSM
Enero, 2021
CONTENIDO

INTRODUCCIÓN
FRAUDES EN SEGUROS
DEFINICIONES
ASEGURABILIDAD
RIESGO MORAL
ROL DE LA AUDITORÍA MÉDICA
 EL FRAUDE EN SEGUROS
COSTOS DEL FRAUDE

En Europa. 1995. 8 000 millones de euros

 EL FRAUDE EN SEGUROS
COSTOS DEL FRAUDE

• EN ESTADOS
UNIDOS:
• Veinte mil millones de
dólares americanos al
año. (Score. 1995)
• Ochenta mil millones
al año (CAIF. 2000)
EL FRAUDE EN SEGUROS
COSTOS DEL FRAUDE (Canadá)

Quince mil millones de dólares

canadienses al año. (Score. 1995)
 EL FRAUDE EN SEGUROS

• DEFINICIÓN:
Acción o conjunto de
acciones destinadas a
obtener un provecho
ilegítimo o indebido
del seguro
(Scor.2005)
 EL FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA

• FACTORES CAUSALES:
MAYOR RELAJACION Y TOLERANCIA HACIA LAS
ACTITUDES FRAUDULENTAS.

DESDE LA SOCIEDAD

HASTA EL INDIVIDUO
 EL FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
• En una encuesta publicada en
octubre del 2000 por la Asociación
de Aseguradoras Británicas (ABI),
revelaba que el 29% de 2000
personas encuestadas encontraba
moralmente aceptable efectuar una
declaración deshonesta a su
compañía.
 EL FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
• En la misma encuesta (ABI), el
40% de encuestados encontraba
moralmente aceptable los
siniestros exagerados.
 EL FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA

• FACTORES CAUSALES:

Sistemas de control
insuficientes o débiles.
 DEFINICIONES
SEGURO
– Instrumento de previsión personal, mediante la
transferencia de las consecuencias económicas que sean
susceptibles de producirse con ocasión del acaecimiento de
un evento que, de suceder, puede originar un daño en las
personas o en las cosas.
– Principio del mutualismo asegurador: repartir entre los
posibles damnificados por un determinado hecho, las
consecuencias de su acaecimiento respecto de un solo
individuo.
 DEFINICIONES

SEGURO
 Actividad de servicios financieros por la que alguien
se obliga mediante el cobro de una prima y para el
caso que se produzca un evento determinado, a
indemnizar a otro por el daño producido.
 Según Chaufton: ¿Compensación de los efectos
del azar por la mutualidad organizada con arreglo
a las leyes de la estadística?
 DEFINICIONES
• ASEGURABILIDAD:
ASEGURABILIDAD Conjunto de circunstancias que han
de concurrir en un riesgo para que la Entidad
Aseguradora acepte su cobertura.
• ASEGURADO:
ASEGURADO Persona física o jurídica que está
expuesta al riesgo, en su persona, sus bienes o su
patrimonio, y que suscribe una póliza o contrato de
seguro.
• ASEGURADOR:
ASEGURADOR Persona jurídica que, constituida y
operando con arreglo a lo ordenado por la legislación
aplicable (SBS / SUNASA), asume las consecuencias
producidas por la ocurrencia de un siniestro, que es el
objeto de cobertura, mediante la percepción de un
cierto precio llamado prima.
 DEFINICIONES
• Cobertura: Es el compromiso aceptado por la
aseguradora en virtud del cual se hace cargo, hasta el
límite estipulado de las consecuencias económicas
derivadas de la realización del riesgo amparado.
• Coaseguro:
Coaseguro Es la participación económica y porcentual
del asegurado en la cobertura de los gastos de salud que
haya ocasionado, establecido en el contrato.
• Siniestro: Producción del hecho previsto en el contrato
de seguro y que, por originar unos daños, actúa como
presupuesto necesario para que sean exigibles las
obligaciones de la Entidad Aseguradora.
 RIESGO ASEGURABLE

• Es la posibilidad de sufrir una pérdida o un daño, es

una eventualidad, algo que tiene la posibilidad de
suceder, un acontecimiento incierto que de ocurrir
traerá como consecuencia un desequilibrio
económico para la persona que la sufre.
 RIESGO ASEGURABLE

CARACTERÍSTICAS:
Para que un riesgo sea asegurable es necesario que reúna las
siguientes 6 características:
1. INCIERTO
2. POSIBLE
3. CONCRETO
4. LÍCITO
5. FORTUITO
6. CONTENIDO ECONÓMICO
 RIESGO ASEGURABLE

1. INCIERTO: Un riesgo es incierto o aleatorio

cuando tiene una relativa incertidumbre esto es
que exista la duda de que pueda o no suceder, ya
que si tenemos certeza de su existencia real,
puede hacer desaparecer la aleatoriedad, principio
básico del seguro.
 RIESGO ASEGURABLE
2. POSIBLE: Un riesgo es posible cuando debe poder
suceder. La posibilidad o probabilidad tiene dos
limitaciones: la frecuencia y la imposibilidad.
3. CONCRETO Un riesgo es concreto u objetivo
cuando puede ser analizado y valorado por la
Aseguradora desde dos puntos de vista:
-Cualitativo: Relacionado con el valor estimativo
-Cuantitativo: Relacionado con evaluar, con el valor
comercial del bien y con estadísticas.
 RIESGO ASEGURABLE

4. LÍCITO: Un riesgo es lícito cuando no ha de ir

contra la legislación, reglas morales o de orden
público, ni en perjuicio de terceros ya que el
seguro sería nulo automáticamente.
5. FORTUITO: Un riesgo es fortuito cuando debe
provenir de un acto o acontecimiento ajeno a la
voluntad humana de producirlo.
 RIESGO ASEGURABLE
• 6. CONTENIDO ECONÓMICO Un riesgo tiene
contenido económico cuando la realización del
riesgo ha de producir una necesidad económica que
se satisface con la indemnización correspondiente.
 LOS TIPOS DE RIESGO
Fuentes de Pérdidas

P
E
R Peligros
D Probabilidad
I
D
A Riesgo

Económico Otros

Puro Especulativo

Asegurable No Asegurable Apuestas Negocios Subcontratos

Juego

Personal Propiedad R. Civil

Vida Salud Directo Indirecto Daños Daños

Materiales Personales
 ASEGURABILIDAD

DEFINICION
• Conjunto de circunstancias que han de ocurrir en
un riesgo para que su cobertura pueda ser
aceptada por una entidad aseguradora (en este
sentido se exige que el riesgo sea incierto,
posible, concreto, lícito y fortuito) RIESGO
ASEGURABLE
 ASEGURABILIDAD

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
•Radica en que, el contrato de seguro habrá de
"formarse" sobre la base de una propuesta del
asegurando, integrada, además, por su declaración
(información) del estado del riesgo para que el
asegurador pueda evaluar el tipo de frecuencia y
severidad que el riesgo pueda representar y así
establecer las políticas bajo las cuales se realizará
el seguro.
 ASEGURABILIDAD

• REQUISITOS DE LA DECLARACION DE ASEGURABILIDAD

 Debe ser sincera, Toda declaración, sea espontánea
o mediante cuestionario debe ser realizada bajo la
"máxima buena fe" posible.
 Debe versar sobre los hechos o circunstancias
determinantes del estado del riesgo, la carga de
declarar el estado del riesgo la tiene el tomador, la
buena fe es la que se encarga de manejar la fidelidad
de la declaración.
 ASEGURABILIDAD
• RETICENCIA E INEXACTITUD EN LA DECLARACION
DE ASEGURABILIDAD
– * Reticencia: Efecto de no decir sino en parte, o de
dar a entender claramente, y de ordinario con
malicia, que se oculta o se calla algo que debiera o
pudiera decirse.
– * Inexactitud: Falta de exactitud. || Dicho o hecho
inexacto o falso.
 ASEGURABILIDAD
• RETICENCIA E INEXACTITUD EN LA DECLARACION DE
ASEGURABILIDAD
* Falsedad: Falta de verdad o autenticidad.
– Como se observa, son términos que engloban de
cualquier manera la forma equivocada o contraria de
declarar el estado del riesgo, con dolo o con culpa.
Dependiendo del tratamiento legal que le dé el
ordenamiento jurídico, los efectos serán distintos al
momento de imponer una sanción
 ASEGURABILIDAD
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
• Conjunto de condiciones que una persona debe
cumplir para poder contratar un seguro, como ser
menor de 60 años, no haber padecido cáncer y no
practicar deportes peligrosos, por ejemplo.
• Dependiendo del seguro y del valor asegurado que
solicite el tomador, los requisitos de asegurabilidad
variarán.
 
 ASEGURABILIDAD

REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
• Si estos requisitos no se reúnen, la Compañía
tendrá la potestad de no aceptar el seguro,
aceptar parcialmente los riesgos (excluyendo
algunas coberturas) o cobrar una prima adicional
por la asunción de riesgos no estándar. 
PROCESO PARA DETERMINAR EL RIESGO EN UN PRODUCTO DE SEGUROS

No Existe Riesgo
NO ¿Existe un Riesgo?

SI Análisis de Riesgos
¿Puede ser identificado NO
y valuado?

SI
El Riesgo es eliminado
SI ¿Puede eliminarse?

NO
¿Es significativo?
NO

SI

¿Puede ser reducido? SI Tratamiento del Riesgo

NO

¿Es catastrófico?

Eliminación Transferencia Retención Reducción

SI Revisión de Seguros Activa Prevención

Financiación del Riesgo Selección de acción a Obligaciones
seguir Otros Pasiva Planeamiento
Reubicación Corporativo
Eliminar
equipos

Deducible Seguro
 ASEGURABILIDAD

• Barreras:
 Declaración de salud (asegurabilidad)
 Edad
 Examen físico
 Periodo de carencia
 Periodo de espera
 Deducibles
 Copagos
FRAUDE EN SEGUROS DE
VIDA

ASPECTOS MÉDICOS
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
ASPECTOS MEDICOS

• Durante los procesos de • Durante los procesos de

suscripción declaración y reclamo de
un siniestro
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
ASPECTOS MEDICOS
• Durante los procesos de suscripción
– Actitudes de superficialidad, ligereza, complacencia,
negligencia y hasta complicidad en el proceso de
llenado de la declaración de salud.
– Ocultamiento / minimización de síntomas y/o
enfermedades serias
– Compra de productos que no requieren examen médico
– Información errónea sobre nombres de
establecimientos de salud o profesionales médicos.
FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
ASPECTOS MEDICOS
Durante los procesos de suscripción

TENER PRESENTE LAS

ENFERMEDADES
DE MAYOR IMPORTANCIA
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
ASPECTOS MEDICOS
Durante los procesos de suscripción
Enfermedades que ameritan mayor énfasis sobre su identificación
durante la suscripción y una escrupulosa investigación médica
orientada
hacia la justa valoración del riesgo.
• Enfermedad coronaria: Angina de Pecho, Angor, Angina estable,
pre-infartos, Infartos cardíacos, Insuficiencia cardíaca, etc.
• Hipertensión arterial: HTA, Presión Alta, Hipertensión esencial,
Hipertensión, Presión emotiva, etc.
• Arritmias cardiacas: Enfermedades valvulares cardiacas: soplo al corazón.
• Diabetes Mellitus, tipo 1 o tipo 2: DBM, Diabetes, Azúcar alta en la sangre,
Diabetes emotiva, etc.
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
ASPECTOS MEDICOS
Durante los procesos de suscripción
Enfermedades que ameritan mayor énfasis sobre su identificación
durante la suscripción y una escrupulosa investigación médica orientada
hacia la justa valoración del riesgo.

• Cáncer: Tumor maligno. Tumor. Tratamiento en el INEN u otro instituto

especializado. Problema que no era cáncer, pero recibió tratamiento
oncológico.
• Asma bronquial
• Problemas de la columna lumbar, lumbociática.
• Cálculos renales.
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
ASPECTOS MEDICOS

•Las enfermedades cardiovasculares y las

neoplasias malignas, se hallan entre las primeras
5 causas de mortalidad en Perú.
•Es altamente probable que en el segmento de
población que puede acceder a comprar un
seguro, sean las primeras.
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA
ASPECTOS MEDICOS

• PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO:

– Hipertensión
– Dislipidemia
– Diabetes Mellitus
– Tabaquismo
– Sobrepeso
– Sedentarismo
 RIESGO MORAL
• Este término se emplea con frecuencia para analizar los
efectos contraproducentes de los seguros.
• Se refiere a la idea de que cuando se cuenta con un seguro
aumentan las posibilidades de que ocurra el hecho contra el
cual se compró el seguro, ejemplos:
 El propietario de una casa asegurada no se preocupa tanto
por cerrar la puerta con llave
 El propietario de un vehículo asegurado, no conduce con
tanta prudencia
 La persona que adquiere un seguro de salud no toma en
cuenta mucho el cuidar su bienestar físico
 RIESGO MORAL
Asimetría de la Información:
• En medicina existe lo que se denomina asimetría de la
información.
• La misma ocurre debido a la ignorancia por parte del
enfermo de sus necesidades reales y de las diferentes
alternativas que existen para su diagnóstico y
tratamiento.
• A diferencia de los que suele ocurrir, en la mayoría de las
relaciones comerciales, donde el usuario participa y
decide la opción que mas le convine en términos de costo
beneficio, en medicina, las técnicas de diagnóstico y
tratamiento, a ser utilizadas, las decide el médico.
 RIESGO MORAL

• El paciente no tiene la posibilidad de discutir las

diferentes alternativas, que pudiesen ser, igual de
efectivas, pero más económicas, Por tanto, el
paciente en muchas ocasiones recibe tratamientos
más costosos de los que él estaría dispuesto a
pagar, si pudiese escoger.
 RIESGO MORAL
• Esta situación tiene implicaciones, tanto en la
medicina privada como en la pública, pues se debe
partir del principio de que no hay medicina gratis,
solo hay diferencias en quién la paga
• Por otro lado, también existe la posibilidad en la
cual el candidato a tomar un seguro, conociendo su
diagnóstico, lo oculta con el fin de beneficiarse
con la cobertura del siniestro.
 RIESGO MORAL
• Terceros Pagadores: Es muy frecuente que el pago de la
atención médica se haga a través de instituciones públicas de
salud o por seguros privados.
• La presencia de estos terceros pagadores, en otras palabras,
el hecho de que no sea el paciente directamente, ni el médico
quienes pagan la factura hace que se tenga poca
consideración sobre los costos.
Si paga otro, ¿porqué preocuparnos?: Ejemplo:
 Excesos en facturación de honorarios médicos
 Sobreprecio en medicamentos
 Facturas fantasmas
 Hospitalizaciones prolongadas
 RIESGO MORAL
• Selección Adversa: fenómeno bien conocido por los
teóricos de los sistemas de prestación de servicios
de salud. De manera resumida se describe como la
exclusión, por parte del sistema, de aquellos
"clientes" que eventualmente representan una
mayor probabilidad de gastos y cuyas retribuciones
nunca serán -en el aspecto monetario- las
suficientes para el pago de lo que el sistema habría
"invertido" en ellos.
 RIESGO MORAL
• El nuevo sistema, rigurosa e implacablemente
fundamentado en una concepción materialista
(perversa) del hombre, por diferentes métodos,
excluye de su cobertura a aquellos grupos de
población cuyo rendimiento financiero es negativo:
 Ancianos,
 Pacientes de enfermedades degenerativas y
crónicas,
 Cáncer,
 Tratamientos de muy alto costo y de alta
demanda de tecnologías médicas complejas.
ROL DE AUDITORIA MEDICA

CALIDAD DE LA CONTROL
CONTROL
ATENCION DE SALUD DECOSTOS
COSTOS
DE
AL ASEGURADO

CONTROL DE
RIESGOS MORALES
GRACIAS