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Preoxigenación en anestesia
S. Hubert, M. Raucoules-Aimé

La preoxigenación (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxígeno al 100% en volu-

men, que se puede realizar con su volumen corriente y a frecuencia normal durante
3-5 minutos (cirugía programada) o en cuatro a ocho veces en su capacidad vital en el
espacio de 30-60 segundos, respectivamente (cirugía de urgencia, inducción de secuencia
rápida). La PO permite aumentar las reservas de oxígeno, en particular en la capacidad
residual funcional (CRF), así como la presión parcial de oxígeno y la saturación de oxí-
geno (SaO2 ) antes de la inducción de la anestesia. La PO, al aumentar la duración de
la apnea sin desaturación (SaO2 > 90%), permite prevenir la hipoxemia que podría apa-
recer durante las tentativas de intubación y/o de ventilación difíciles. En el adulto sano,
garantiza una oxigenación suficiente de hasta 3-6 minutos de apnea tras la inducción.
La PO debe ser una práctica de rutina que hay que realizar sistemáticamente en todas
las situaciones con riesgo de hipoxemia durante la inducción anestésica: intubación o
ventilación difícil prevista, estómago lleno, disminución de la CRF (embarazo, obesidad,
ascitis), situaciones en las que la disminución de la SaO2 es perjudicial (sufrimiento fetal,
coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia). Para maximizar la PO, los pacientes
obesos reciben una preoxigenación al 100% en ventilación no invasiva y en posición
proclive.
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Palabras clave: Preoxigenación; Anestesia; Volumen corriente; Capacidad vital;

Capacidad residual funcional; Obesidad; Embarazo; Ventilación no invasiva; Posición proclive

Plan de la inducción, con el objetivo de aumentar las reservas

de oxígeno, en particular la capacidad residual funcio-
■ Definición e indicaciones 1 nal (CRF), retardando así la aparición de una hipoxemia
■
durante la fase de apnea y de las maniobras de intubación.
Principios de la preoxigenación 2
La CRF representa el lugar principal de reserva en oxígeno
■ Monitorización de la preoxigenación 3 del organismo. El aumento de las reservas de oxígeno del
■ Realización de la preoxigenación 3 paciente se consigue al precio de una desnitrogenación, ya
Preoxigenación en ventilación espontánea o volumen que el nitrógeno procedente del aire ambiente se sustituye
corriente 3 por el oxígeno procedente de una respiración en oxígeno
Preoxigenación en capacidad vital 4 puro. Esto hace que algunos utilicen de forma errónea el
■ Realización de la preoxigenación según el contexto 4 término de desnitrogenación en vez del de PO, ya que la
Ancianos 4 desnitrogenación no es en sentido estricto equivalente a
Obeso 4 la PO, sólo lo sería en términos de tolerancia a la apnea.
Niño 5 Una PO antes de la inducción de la anestesia general
Paciente con insuficiencia respiratoria o con una permite, en el adulto, mantener en total seguridad una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica 5 apnea de 3-6 minutos antes de que aparezca una desatura-
Paciente con insuficiencia cardíaca 5 ción arterial [1–3] . A la inversa, en aire ambiente, la presión
Paciente ansioso o con enfermedad psiquiátrica 5 parcial de oxígeno (PaO2 ) de los pacientes sanos llega a
Parturienta 5 74 mmHg ya en el 30◦ segundo de apnea, 60 mmHg a los
60 segundos.
■ Conducta práctica en caso de fracaso Aunque su uso sigue siendo controvertido en el
de la preoxigenación 6 paciente sano [4–6] , debido a una mayor frecuencia de
■ Conclusión 6 atelectasias pulmonares, la PO debe ser una práctica de
rutina que hay que realizar sistemáticamente en todas
las situaciones de riesgo de hipoxia durante la inducción
anestésica:
 Definición e indicaciones • intubación o ventilación difícil previstas;
• inducción de secuencia rápida que contraindica la ven-
La preoxigenación (PO) en anestesia consiste en la tilación con mascarilla facial debido a un estómago
administración de oxígeno al 100% en volumen antes lleno y riesgo de inhalación;

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 42 > n◦ 3 > agosto 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)79273-5
E – 36-375-A-50  Preoxigenación en anestesia

3500 Reservas de oxígeno Figura 1. Reservas de oxígeno en un paciente adulto

(ml) sano que respira aire (izquierda), tras inhalar oxí-
geno al 100%, al inicio de la apnea y cuando se
3000 alcanza una saturación de oxígeno (SpO2 ) del 90%.
En este ejemplo, el oxígeno disponible para ser con-
sumido durante el período de apnea se eleva a 228
ml cuando se inhala aire y a 2.267 ml cuando se
2500
inhala oxígeno. Los cálculos se apoyan en una capaci-
Pulmones
dad residual funcional de 2.500 ml, una concentración
Hemoglobina 2375
de hemoglobina de 140 g/l, saturación por pulsioxi-
2000 metría (SpO2 ) = 98% en aire ambiente, SpO2 = 100%
Plasma
con oxígeno, y un volumen sanguíneo de 5 l. En
este ejemplo, un paciente con un consumo de oxí-
1500 geno den 250 ml/min podría mantener un período
de apnea de 228/250 = 0,9 min tras inhalar aire y de
400 2.267/250 = 9 min tras inhalar oxígeno (según [7] ).
1000 250 250

500 912 931

838 838

0 9 5 54 5
Aire SpO2 = Oxígeno SpO2 =
90 % 90 %

• pacientes con CRF disminuida (mujer al final del emba-

Volumen de oxígeno almacenado (ml)

4 000
razo, obesidad, ascitis);
• situaciones en las que la disminución de la satura-
ción de oxígeno (SaO2 ) es perjudicial (sufrimiento fetal,
3 000
coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia).

2 000

 Principios
de la preoxigenación 1 000

En un adulto de peso normal, el consumo de oxígeno en

0
reposo es de alrededor de 3 ml/kg/min, o 200-250 ml/min. 0 30 60 90 120 150 180
Durante la apnea, las reservas de oxígeno movilizables,
Duración de la preoxigenación (segundos)
situadas principalmente en los pulmones y en la san-
Figura 2. Volumen de oxígeno (ml) contenido en la capacidad
gre, se agotan rápidamente. Una persona respirando aire
residual funcional (cuadrados claros), la sangre (triángulos), los
ambiente dispone de una reserva de oxígeno de 1,0-1,5 l;
tejidos (círculos), el organismo entero (cuadrados oscuros), en
de ella, la mayor parte está ligada a la hemoglobina en los
función de la duración de la preoxigenación (según [8] ).
eritrocitos. Si se le realiza una PO, la mayor parte del oxí-
geno suplementario se almacena en la CRF. Esto crea una
reserva de oxígeno que se puede utilizar antes de agotar Estos datos clínicos han sido corroborados por estudios
el oxígeno ligado a la hemoglobina, lo que aumenta así la de espectrometría de masas que han demostrado que se
duración de la apnea antes de la desaturación (SaO2 ≤ 90) puede alcanzar un 80% de desnitrogenación tras 1 minuto
(Fig. 1). Por último, cuando el volumen pulmonar es igual de ventilación normal en oxígeno puro.
a la CRF, la fracción alveolar de oxígeno (FAO2 ) es de En el modelo de Mapleson, para una persona de 70 kg,
alrededor del 16% en los pacientes que inspiran aire y la semivida del aumento en oxígeno puro de la PaO2 para
del 95% en los que inspiran oxígeno; el CO2 ocupa el una PAO2 de 97,5 mmHg es igual a 26 segundos para una
5% restante. La inspiración de oxígeno al 100% aumenta CRF de 2,5 l y una ventilación alveolar (Valv) de 4 l min−1
sólo ligeramente el contenido de oxígeno de la sangre, ya (t1/2 = 0,693 × volumen CRF/Valv). A 1 minuto, la PAO2 es
que la hemoglobina está prácticamente saturada al 100% de 607,5 mmHg y el volumen total del oxígeno en la CRF
cuando se inspira aire, y el oxígeno no se disuelve bien en es de 2,1 l, para un volumen antes de la oxigenación de
el plasma (Fig. 2). 0,3 l. La SpO2 es del 100% ya a partir del quinto segundo.
El lapso de tiempo de espera para conseguir una des- En la sangre arterial, esto sólo representa un pequeño
nitrogenación total y sustituir el volumen de nitrógeno aumento del orden de 36 ml. En la medida en la que el
alveolar por un volumen equivalente de oxígeno (FAO2 tiempo de difusión del oxígeno varía entre los diferentes
del 95%) se ha establecido en una media de 7 minutos [9] . órganos, va desde 4 segundos para la glándula tiroidea a
Sin embargo, esta desnitrogenación sigue una curva loga- 165 segundos para los músculos estriados, y suponiendo
rítmica, y más allá del tercer minuto, el efecto sobre el que el gasto cardíaco es de 6,4 l y el volumen sanguíneo de
nitrógeno y el oxígeno es muy bajo. Esto ha conducido a 5,4 l, 3 minutos de respiración en oxígeno puro exponen
recomendar un tiempo de PO de 3 minutos. Más recien- únicamente al 77% de la masa sanguínea al aumento de
temente, se ha anticipado que este tiempo de PO podría la presión alveolar de oxígeno. Si se supone que el con-
reducirse sin que sea deletéreo para el paciente. Se ha sumo de oxígeno (VO2 ) de los diferentes órganos es fijo,
demostrado que varias capacidades vitales o 1 minuto el aumento de la carga de oxígeno es de 216 ml al cabo de
de ventilación normal en oxígeno puro son suficientes 3 minutos.
para mantener una saturación de oxígeno en la pulsio- El almacenamiento del oxígeno en los tejidos es más
ximetría (SpO2 ) durante la inducción superior al 93%. difícil de evaluar, aunque la aplicación de la ley de Henry

2 EMC - Anestesia-Reanimación
 Preoxigenación en anestesia  E – 36-375-A-50

y del uso de presión espiratoria positiva (PEP) limita

SpO2 100% su tamaño en los pacientes ancianos y en el paciente
VSO2 puro obeso [15, 16] .
4 CV SpO2 90%

3 min 1 min 1 min 2 min 2 min 30

 Monitorización
Preoxigenación Inducción Lapso Tentativa de Despertar de la preoxigenación
hasta intubación
la acción La pulsioximetría no permite evaluar la PO, ya que la
SpO2 no es un reflejo de la reserva de oxígeno: a partir
Duración de la apnea = 6 minutos
de los 160 mmHg de PaO2 , la SpO2 alcanza un valor del
Figura 3. Duración de la apnea tras una preoxigenación e 100%, lo que se consigue en alrededor de 15 segundos,
inducción de secuencia rápida (según [10] ). SpO2 : saturación pul- pero esto corresponde a un aumento muy pequeño de las
sada de oxígeno; VSO2 : ventilación espontanea en oxígeno al reservas en oxígeno del organismo. En cambio, la SpO2 es
100%; CV: capacidad vital. la monitorización más adaptada al período de apnea. La
velocidad de desaturación es un buen criterio de toleran-
y los diferentes coeficientes de partición permiten deter- cia a la apnea y de calidad de la PO.
minar que 3 minutos de PO multiplican los depósitos Más interesantes son las fracciones espiradas (FE) de
tisulares de oxígeno por un factor de 15. Al cabo de nitrógeno y/o de oxígeno, que permiten el acceso no a
1 minuto, la cantidad total de oxígeno acumulada pasa de todas las reservas de oxígeno, pero sí a su componente
1,2 a 3,2 l. En el transcurso de los 2 minutos siguientes, se esencial, que es la CRF. De este modo, la fracción de fin
le añaden 1,6 l de oxígeno. de espiración o teleespiratoria del oxígeno (FEO2 ) es un
Resulta difícil determinar con precisión los efectos del buen reflejo del oxígeno alveolar [12] . Además, el conte-
oxígeno almacenado sobre la duración de la apnea antes nido en nitrógeno y en oxígeno de la CRF evoluciona de
de la desaturación. Éstos dependen de numerosos factores, forma paralela al conjunto de las reservas del organismo.
en particular del valor de la P50 y del VO2 . Sin embargo, Si se considera que la fracción alveolar de CO2 es del 5%
si se supone un VO2 constante, 3 minutos de respiración y si se desprecia la PH2 O , una FEO2 del 95% corresponde a
en oxígeno puro deben permitir prolongar el tiempo de una oxigenación alveolar total. Una FEO2 de 90% indica
apnea a más de 5 minutos (Fig. 3). Algunos estudios pre- una oxigenación alveolar del 95%. En todas las situacio-
sentan incluso una SpO2 superior al 93% tras 3-5 minutos nes en las que existe una disminución de la CRF (obesidad,
de apnea en pacientes ancianos, y superior a 90% durante embarazo), el tiempo de obtención de una FEO2 supe-
7 o incluso 10 minutos en el paciente joven [11] . rior al 90% es más rápido. Por lo tanto, esto no debe
Otro factor que hay que tener en cuenta es la calidad conducir a interrumpir prematuramente la PO. Una PO
de la realización de esta PO. Berry y Myles [12] demostra- prolongada permite aumentar la duración de la apnea sin
ron que toda dificultad o una incorrecta aplicación de la desaturación a través del oxígeno disuelto y los depósitos
mascarilla facial podían alterar en gran medida la calidad tisulares de oxígeno, incluso aunque sea difícil determinar
de la PO. Sin embargo, esto no explica todo, ya que en con precisión los efectos del oxígeno almacenado sobre la
este mismo estudio, en nueve de los 40 pacientes no se duración de la apnea antes de la desaturación (cf supra).
observó un aumento de la concentración teleespiratoria
de oxígeno más allá del 90%, y esto a pesar de una técnica
correcta.
En resumen, 1 minuto de ventilación en oxígeno puro
 Realización
puede permitir tolerar una apnea superior a 3 minutos de la preoxigenación
en la mayoría de los pacientes, 3 minutos en oxígeno
puro doblan este tiempo a pesar de que estos 2 minu- El tiempo de PO necesario es imprevisible. Lo que es
tos adicionales sólo modifican muy poco el valor de la importante es adoptar una técnica rigurosa, en particular
concentración teleespiratoria de oxígeno o la SaO2 . en los pacientes de riesgo [3] .
La PO tiende a aumentar el shunt y la aparición de Para ello:
microatelectasias. En el plano fisiopatológico, esto se • el balón reservorio debe estar lleno de oxígeno, y si se
explicaría por la mayor solubilidad del oxígeno en com- utiliza el circuito máquina, éste debe estar desnitroge-
paración con el nitrógeno. En el plano experimental, se nado antes de comenzar la PO;
puede estimar el tiempo necesario para colapsar comple- • es fundamental una estanqueidad perfecta durante la
tamente una unidad pulmonar como cercano a 6-9 horas aplicación de la mascarilla facial. Las fugas modifican la
si el pulmón contiene sólo aire, de 3 horas si el pulmón composición del gas inspirado, lo que puede enlentecer
contiene el 30% de oxígeno y de 8 minutos sin contiene sensiblemente la oxigenación alveolar, sea cual sea la
el 100% de oxígeno [13] . Además, la ventilación con una técnica utilizada [17] ;
fracción inspirada de oxígeno (FIO2 ) igual a 1 neutraliza la • el flujo de gas fresco debe ser suficiente para evitar la
vasoconstricción hipóxica, lo que tiene como consecuen- reinhalación (10-12 l/min)) [3] . Un circuito de venti-
cia aumentar el flujo sanguíneo en las zonas atelectásicas lación provisto de válvulas inspiratorias y espiratorias
o las zonas con una relación VA/Q bajas. Estas zonas de permite reducir la reinhalación de CO2 y, de este modo,
atelectasia se constituyen en algunos minutos y se repar- acelerar la oxigenación de forma significativa.
ten de forma difusa en el conjunto del pulmón, con una Una vez reunidas estas condiciones, se puede realizar la
predilección por la bases [14] . Las repercusiones clínicas PO, siguiendo diferentes técnicas.
no se conocen bien, pero probablemente no tengan con-
secuencias. En la práctica, una FIO2 elevada no es el único
mecanismo responsable de la formación de atelectasias, ya Preoxigenación en ventilación
que este fenómeno también se observa cuando se utiliza espontánea o volumen corriente
una FIO2 del 40%. Además, no se ha observado una rela-
ción significativa entre la FIO2 utilizada (60, 80 y 100%) Se trata de hacer respirar al paciente oxígeno puro
y la superficie de atelectasias. En los pacientes obesos y durante 3 minutos a volumen corriente (VT, volume
las mujeres embarazadas, el shunt puede ser superior al tidal) y frecuencia respiratoria normales. Esta técnica se
20%, y el uso de una estrategia de prevención de microa- recomienda en el caso de la cirugía programada. En
telectasias mediante maniobras de reclutamiento alveolar los pacientes con una función pulmonar normal, esto

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-375-A-50  Preoxigenación en anestesia

permite una desnitrogenación con una FAO2 próxima al a 350 segundos tras 3 minutos en ventilación normal [2] .
95%. La desnitrogenación es eficaz ya desde el primer Estos dos valores son netamente inferiores a los que se
minuto de la PO si la técnica utilizada es rigurosa; si exis- observan en los pacientes más jóvenes. La diferencia entre
ten fugas, este efecto está anulado debido a una rápida las dos técnicas parece relacionarse con una desnitroge-
disminución de la FIO2 que recibe el paciente. La respi- nación insuficiente con la técnica de las 4 CV [22] . En
ración en oxígeno puro durante más de 1 minuto parece resumen, en ancianos, la PO es indispensable e idealmente
tener pocas ventajas en términos de SaO2 o de desnitro- se debe realizar mediante 3 minutos de ventilación espon-
genación alveolar, aunque influye positivamente sobre la tánea [23] . En la práctica, en ocasiones la cooperación del
duración de la apnea antes de la desaturación arterial. Este paciente es aleatoria, las fugas son más frecuentes debido
tiempo de apnea se puede aumentar mediante 2 minutos a la pérdida del tono de la mandíbula y de las mejillas, y de
adicionales, o mediante la aplicación de una presión posi- la ausencia de dientes. El shunt puede ser mayor que en los
tiva durante la PO, o con la ventilación con mascarilla pacientes jóvenes debido a una pérdida del parénquima
antes de la inducción. pulmonar (edad o consecuencia del tabaquismo) [3] .

Preoxigenación en capacidad vital

Obeso
Gold et al propusieron la técnica de las cuatro capaci-
dades vitales (4 CV) y sugirieron que esta técnica era tan La inducción de la anestesia general en el paciente
eficaz como los 3 minutos de PO a VT normal [18] . Con- obeso es un período crítico debido al aumento de la fre-
siste en hacer realizar, en el espacio de 30 segundos, cuatro cuencia de las dificultades de ventilación con mascarilla
inspiraciones profundas correspondientes a la CV. Una o de la intubación traqueal. La coexistencia de estas dos
espiración forzada antes de comenzar la maniobra de las dificultades se traduce al máximo por una situación de
CV permite optimizar el aumento de la FEO2 . Igualmente, ventilación con mascarilla facial y de intubación impo-
el aumento del flujo de oxígeno permite mejorar la PaO2 sibles. El paciente obeso también puede estar expuesto
que se administra con la mascarilla (5 l/min: 256 mmHg; a una apnea prolongada que puede conducir a un ago-
10 l/min: 286 mmHg; 20 l/min: 316 mmHg) [19] . De hecho, tamiento de las reservas de oxígeno con consecuencias
parece ser que en los pacientes ASA I la técnica de las rápidamente dramáticas. Las obesidades mórbidas (índice
4 CV sea responsable de una desaturación más rápida de masa corporal [IMC] superior a 40 kg/m2 ) presentan
(SaO2 = 97% a 5,6 min y SaO2 = 90% a 6,8 min) en compa- el riesgo más alto. Esta disminución de la reserva de oxí-
ración con el grupo que recibe oxígeno durante 3 minutos geno de los pacientes obesos se explica esencialmente por
(SaO2 = 97% a 7,9 min y SaO2 = 90% a 8,9 min) [20] . Por la disminución de la CRF. Esta reducción de la CRF, secun-
eso, sólo está indicada en situaciones de extrema urgen- daria al rechazo del diafragma hacia arriba por la grasa
cia, en las que no se puede esperar 3 minutos (cesárea por abdominal, se ve agravada por la colocación en decú-
sufrimiento fetal agudo, por ejemplo). Aunque esta téc- bito dorsal [10] . La constitución de atelectasias ya desde
nica presenta la ventaja de ser menos molesta, ya que la la inducción de la anestesia general, origen de un efecto
duración de la aplicación estanca de la mascarilla es más shunt (entre el 10-20%), participa en la reducción de esta
corta, no se puede realizar en todos los pacientes (dolor reserva. Por último, el aumento del VO2 del paciente
abdominal o torácico). obeso contribuirá a acelerar el agotamiento de la reserva
También se ha evaluado la técnica de las 8 CV en durante la apnea. Aunque se han sugerido ciertas adapta-
1 minuto con un flujo de oxígeno de 10 l/min. Parece ser ciones de las prácticas anestésicas para facilitar el acceso a
tan eficaz sobre la PaO2 como la ventilación a VT durante las vías aéreas en estos pacientes (intubación en decúbito
3 minutos. Podría constituir una alternativa para la oxi- lateral, sobreelevación máxima de la cabeza utilizando
genación de los pacientes en situación de urgencia, en los cojines en el inicio para facilitar la realización de la larin-
que se realizan las 8 CV en 60 segundos (oxígeno captado goscopia, uso transitorio de una mascarilla laríngea) [24–28] ,
por el organismo durante la preoxigenación: 4 CV = 1,67 l; las posible dificultades de ventilación con mascarilla
VT durante 3 minutos = 2,23 l; 8 CV = 2,53 l) [21] . o de intubación hacen indispensable preoxigenar al
paciente antes de la inducción, para constituir una reserva
de oxígeno que permita retardar la aparición de una
 Realización hipoxia.
Tras una PO en VT y la inducción de la anestesia
de la preoxigenación según general, aparece una hipoxemia en 196 ± 80 segundos
(media ± desviación estándar) en los pacientes con un
el contexto IMC superior a 35 kg/m2 frente a 595 ± 142 segundos en
los adultos sanos de peso normal, y algunos pacientes obe-
En las situaciones y los pacientes en riesgo de desatu- sos presentan hipoxemia a los 55 segundos [2] . Así, el lapso
ración arterial rápida, la PO debe ser sistemática. Se trata de tiempo hasta la desaturación en apnea está muy acor-
esencialmente de los ancianos, los pacientes obesos, las tado en el paciente obeso, y este lapso de tiempo es tanto
mujeres al final del embarazo y en las situaciones en riesgo más corto cuanto más pronunciada es la obesidad [2, 29] . La
de intubación difícil. PO mediante 4 CV en 30 segundos permite obtener PaO2
comparables, durante la inducción y tras la intubación,
Ancianos a las obtenidas tras una preoxigenación de 3 minutos a
volumen corriente [30] . Cuando la PO se realiza con 8 CV
A partir de los 65 años, existe una rigidez de la caja en 1 minuto, la duración de la apnea antes de la desatu-
torácica con una disminución de la distensibilidad torá- ración es comparable a la de la respiración a VT durante
cica, de la capacidad pulmonar total con aumento del 3 minutos (respectivamente, 173 ± 23 y 181 ± 35 segun-
umbral de cierre de las vías aéreas, lo que da lugar a un dos) [31] . No obstante, este lapso de tiempo sigue siendo
colapso de los bronquios de pequeño calibre y a anoma- inferior al que se observa en los adultos no obesos.
lías de distribución de la relación ventilación/perfusión. Se han evaluado otras alternativas para optimizar la PO.
Estas modificaciones explican las desaturaciones que se Aunque en los pacientes con un peso normal el man-
observan más rápidamente en ausencia de PO. No existen tener una PEP durante la PO en ventilación espontánea
estudios que precisen el tiempo necesario para conse- aumenta la duración de la apnea antes de la aparición
guir una oxigenación óptima en ancianos. En cambio, el de una hipoxemia (599 ± 135 frente a 470 ± 150 segun-
período de tiempo medio de apnea para obtener una SaO2 dos) [32] , en los pacientes obesos mórbidos, los efectos
al 90% es de alrededor de 200 segundos tras 4 CV frente beneficiosos de la PEP son discordantes. Una PO en VT con

4 EMC - Anestesia-Reanimación
 Preoxigenación en anestesia  E – 36-375-A-50

adición de una PEP retrasa la aparición de una hipoxemia Paciente con insuficiencia respiratoria
en una media de 37 segundos en comparación con una
PO realizada sin PEP (240 frente a 203 segundos) [33] . Una o con una enfermedad pulmonar
PO de 5 minutos con un dispositivo para mantener una obstructiva crónica
PEP, seguido de un período de 5 minutos de ventilación En el individuo sano, la reserva pulmonar de oxígeno
controlada con PEP tras la inducción, limita el tamaño de aumenta muy rápidamente durante la PO, para alcan-
las atelectasias identificadas mediante tomografía compu- zar un valor máximo alto y disminuir a continuación
tarizada torácica y permite conseguir una PaO2 mayor y con rapidez. En el paciente con insuficiencia respirato-
una tolerancia a la apnea de mayor duración (188 ± 46 ria, aumenta a menudo más lentamente y alcanza un
frente a 127 ± 43 segundos) [34] que una estrategia idén- nivel menos alto, debido a que la difusión alveolocapi-
tica pero sin uso de la PEP [35] . La mejora de la PaO2 y lar es menos rápida. De hecho, en algunos pacientes, la
la disminución de la superficie de las atelectasias que se PO permite saturar los pulmones al 90% de oxígeno ya
observa tras la adición de una PEP no se acompaña de en 1,5 minutos, con una duración de apnea antes de la
un aumento importante del lapso hasta la desaturación desaturación de 4 minutos [49] .
durante la apnea tras la inducción, y este lapso de tiempo En los pacientes que padecen una enfermedad pulmo-
es muy inferior al que se observa habitualmente en los nar obstructiva crónica, el aumento de la FEO2 durante la
adultos no obesos. En el estudio de Tanoubi et al (ayuda respiración normal de oxígeno puro está enlentecida. En
inspiratoria [AI] y PEP de 4 cmH2 O), en voluntarios sanos, los pacientes enfisematosos graves, no siempre se obtiene
la FEO2 tras 3 minutos de PO era significativamente mayor una FEO2 del 90% a pesar de 10 minutos de PO [50] . La
(94 ± 3%) que con la técnica estándar (89 ± 6%). Todos PaCO2 aumenta durante la PO con la técnica de VT y dis-
los participantes alcanzaron una FEO2 del 90% frente a minuye durante la preoxigenación en CV [51] . Esta última
un 65% en respiración espontánea con una FIO2 de 1 [7] . desencadena con frecuencia la tos en caso de que exista
Estos efectos se han observado también en el obeso mór- una broncorrea asociada. La medida y el seguimiento de la
bido [36] . Delay et al mostraron que la ventilación no FEO2 son especialmente útiles durante la PO en los pacien-
invasiva (VNI) con una mascarilla facial con AI (8 cmH2 O) tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [52] .
y PEP (6 cmH2 O) durante 5 minutos [37] mejoraba la preo-
xigenación. Dichos autores observaron que un 95% de los
pacientes podía alcanzar el objetivo de una FEO2 del 90% Paciente con insuficiencia cardíaca
en comparación con un 50% en el grupo con oxígeno en
En ausencia de afectación pulmonar, la administración
ventilación espontánea. No se observaron diferencias sig-
de oxígeno con mascarilla facial durante 15 minutos a los
nificativas en los grupos en la PaO2 al final del período
pacientes con insuficiencia cardíaca da lugar a una PaO2
de preoxigenación y a los 5 minutos tras la intubación.
media menor que en los individuos sanos. Tras la suspen-
En cambio, la asociación de VNI y de maniobras de reclu-
sión del aporte de oxígeno, la PaO2 vuelve a su valor inicial
tamiento inmediatamente tras la intubación orotraqueal
en 5 minutos [53] .
permitió a la vez mantener el volumen pulmonar pos-
tinducción de la anestesia general y una PaO2 alta (PaO2
5 minutos tras la intubación para, respectivamente, una Paciente ansioso o con enfermedad
PO en 100% de oxígeno durante 5 minutos, en VT o por
VNI o VNI y maniobras de reclutamiento: 93 ± 25 frente
psiquiátrica
a 128 ± 54 mmHg frente a 234 ± 75 mmHg) [38] . En los pacientes ansiosos o con enfermedades psiquiá-
En el individuo sano, la duración de la apnea sin desatu- tricas la PO puede resultar difícil. En algunas ocasiones
ración mejora significativamente cuando la PO se realiza se puede conseguir que acepten colocarse la mascarilla
en posición proclive a 45◦ o incluso a 20◦ [39] . En el dejando que sean ellos los que la sostengan, o bien sus-
paciente obeso, la colocación en posición proclive permite tituyéndola por un tubo acodado que se colocan en la
doblar el volumen de la CRF y mejorar significativamente boca mientras se pinzan la nariz con la otra mano. A un
la PaO2 (130 ± 31 frente a 181 ± 28 mmHg) [40] . En el obeso paciente que rechaza cualquier dispositivo de PO se le
mórbido, la PaO2 y la duración de la tolerancia mejoran puede solicitar que realice cuatro respiraciones en la CV
significativamente tras una PO realizada en posición pro- con aire ambiente, que también ralentizan la instauración
clive sentada [41] o a 25◦ [42] , o en posición de silla de playa de la desaturación [54] .
(beach chair position) [43] . Además, la posición proclive dis-
minuye la presión crítica de cierre de la faringe [44] , lo que
debería facilitar la ventilación con mascarilla facial. En Parturienta
total, la posición proclive o en silla de playa asociada a El embarazo da origen a un aumento de la ventilación
una PO en VNI con PEP permite mejorar la oxigenación por minuto (estimulación central por la progesterona).
en los pacientes obesos. Ese aumento de la ventilación por minuto es superior al
aumento del consumo de oxígeno. Además, existe una
disminución del volumen espiratorio de reserva, del volu-
Niño men residual y de la CRF (del 10-25%) en relación con el
rechazo del diafragma por el útero grávido. Estas diferen-
En los niños en apnea, la desaturación aparece tanto tes razones tienen como consecuencia una disminución
más rápidamente cuando más pequeños son, debido a del tiempo de desnitrogenación ya a partir de las 28 sema-
una CRF reducida y un alto VO2 [45] . La eficacia de la PO nas de amenorrea (SA), así como un acortamiento del
en el niño consciente depende de su grado de coopera- tiempo de apnea (104 ± 30 segundos entre las 13 y 26 SA
ción [46, 47] . A menudo, ésta se consigue familiarizándolo frente a 80 ± 20 segundos entre 26 y 41 SA) (en [3] ).
con el dispositivo. Un niño que llora se puede oxigenar Aunque la referencia es la técnica del VC en oxígeno
eficazmente, sin aplicar la mascarilla con fuerza, adminis- puro durante 3 minutos, la técnica de las 4 u 8 CV
trando un alto flujo de oxígeno. En general es suficiente encuentra aquí toda su justificación, teniendo en cuenta
una PO de menos de 100 segundos [45] . Sin embargo, con la frecuencia de las urgencias extremas que limitan la
esta duración, no alcanza su plena eficacia en alrededor duración de la PO. Durante una cesárea de urgencia, el
del 10% de ellos. Por eso parece que está indicada una lapso de tiempo para conseguir una FEO2 superior al 90%
PO de 3 minutos. Tras la PO, la desaturación aparece en es más corto con la técnica de las 8 CV en comparación
menos de 100 segundos [45, 48] , de ahí la necesidad de una con la de las 4 CV [55] . La técnica de CV no parece tener
reoxigenación rápida, una vez colocado el tubo endotra- efectos deletéreos sobre el feto, en particular en términos
queal. de oxigenación [56] .

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-375-A-50  Preoxigenación en anestesia

Se han evaluado también otras técnicas. Se ha pro- estanqueidad del circuito. Si no se puede aumentar la FEO2
puesto realizar la PO en posición proclive a 45◦ para por encima del 90%, algunos autores proponen utilizar
reducir la compresión diafragmática y aumentar la CRF. otras técnicas para mejorar la interfase paciente-circuito:
Aunque esta técnica es eficaz en la mujer no grávida, alto flujo de oxígeno, mascarilla de alta concentración,
no permite aumentar de forma significativa la tolerancia cánula nasal de alto flujo, circuito directamente en la boca
a la apnea en la mujer embarazada antes de la cesárea en caso de fracaso, en particular en el obeso: PO en pre-
(tiempo de desaturación al 95% en la mujer embarazada: sión positiva y/o técnicas de oxigenación en apnea [58–64] .
156 segundos en proclive frente a 173 segundos en decú- Aunque la oxigenación apneica no es en sentido estricto
bito dorsal estricto) [57] . un método de PO, es una técnica simple y eficaz para pro-
longar la duración de la apnea antes de la desaturación.
Esta técnica también es utilizable en el paciente obeso
mórbido [65] .
 Conducta práctica
en caso de fracaso
de la preoxigenación  Conclusión
La preoxigenación consiste principalmente en aumen-
Se define el fracaso de la preoxigenación por una FEO2 tar las reservas pulmonares de oxígeno en la CRF. Es
inferior al 90% después de 3 minutos en VT. Esta situación necesario utilizarla ampliamente, ya que las reservas de
es relativamente frecuente en la práctica clínica (entre el oxígeno del organismo son bajas y a menudo se asocian
5-6%) [58] y debe vincularse a la administración al paciente dificultades de intubación y de ventilación. Una PO efi-
de una FIO2 demasiado baja. Los factores de riesgo de caz permite aumentar la duración de la apnea antes de
una PO insuficiente son a menudo los mismos que los de la desaturación, en particular en los pacientes con insufi-
una ventilación difícil con mascarilla. Para detectar esta ciencia respiratoria y en los pacientes particularmente en
preoxigenación inadecuada se pueden utilizar diferentes riesgo como los pacientes obesos o las mujeres embaraza-
monitorizaciones, cada una de ellas con sus propios lími- das (disminución de la CRF, mayor riesgo de atelectasias,
tes: la SpO2 (que no es un reflejo de la reserva de oxígeno aumento del shunt). La monitorización de la FEO2 permite
del organismo), que es esencial para identificar precoz- mejorar la eficacia de la PO y permite detectar sus fraca-
mente una hipoxemia; la FEO2 , teniendo en cuenta que sos. En la población general se recomiendan la ventilación
pequeños VT aumentan el diferencial entre FEO2 y FAO2 , espontánea durante 3 minutos a VT (método de referen-
lo que conduce a una sobrestimación de la FAO2 ; la forma cia) y 3 u 8 CV, que permiten casi siempre alcanzar una
de la curva de FEO2 para la calidad de la ventilación y la FEO2 superior o igual al 90%. Para maximizar la PO, en el
caso de los pacientes obesos, reciben una preoxigenación
al 100% con una PEP y en posición proclive.

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S. Hubert.
Département d’anesthésie–réanimation, Centre hospitalier Antibes Juan-Les-Pins, 107, avenue de Nice, 06600 Antibes, France.
M. Raucoules-Aimé ([email protected]).
Pôle d’anesthésie–réanimation, Hôpital Archet 2, Centre hospitalier et universitaire de Nice, 151, route de Saint-Antoine-Ginestière, 06202
Nice cedex 3, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Hubert S, Raucoules-Aimé M. Preoxigenación en anestesia.
EMC - Anestesia-Reanimación 2016;42(3):1-8 [Artículo E – 36-375-A-50].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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