Formulario Empleadores

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Código: ARC-FR-03

FORMATO DE EMPLEADORES Versión: 01


Fecha: Junio/2019
PROCEDIMIENTO PARA LA PROMOCIÓN DE LA AFILIACIÓN RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

FECHA DE INSCRIPCIÓN A LA EPS: DD MM AAAA


27/01/2021 N° FORMULARIO

INFORMACION DEL EMPLEADOR FORMA DE PAGO


823003087
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC CE PA NIT N° DE IDENTIFICACIÓN: PILA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL


FUNDACION EDUCTIVA ROBERTO VILLEGAS

SIGLA COMERCIAL
FERVI
TIPO DE EMPRESA: CLASE DE APORTANTE TIPO DE EMPLEADOR: CLASIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
ESAL
ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DIVISIÓN CIIU
PRIMERA INFANCIA 8511

NÚMERO DE TRABAJADORES CIUDAD DONDE SE CAUSAN LOS SALARIOS


200 SAN MARCOS

DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL DIRECCIÓN OFICINA SUCURSAL


CALLE 18 - 32
BARRIO BARRIO
SAN JOSE
MUNICIPIO MUNICIPIO
SAN MARCO
DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO
SUCRE
TELÉFONO TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO:
[email protected]

INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL


NOMBRES Y APELLIDOS

TIPO DE DOCUMENTO: CC CE PA DOCUMENTO 10875436 FECHA DE NACIMIENTO DD MM


22/09/1959 AAAA

CORREO ELECTRÓNICO:
[email protected]

PERSONA DE CONTACTO DE LA EMPRESA


NOMBRES Y APELLIDOS
OMAR GELES REBOLLEDO

TELÉFONO CELULAR CARGO


3022141994 CONTADOR

CORREO ELECTRÓNICO:
FECHA DE NACIMIENTO DD MM
10/07/1993 AAAA
[email protected]

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA Y FIRMA DE RADICACIÓN

ESPACIO EXCLUSIVO PARA CAJACOPI EPS


CÓDIGO NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE DILIGENCIA VB

NOMBE DEL COORDINADOR SECCIONAL

OBSERVACIONES

VALIDADO GRABADO
DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTAR
EMPRESA:
Fotocopia de la cámara de comercio, si se trata de sociedades o copia de personería jurídica de las entidades que lo
requieran.
Resolución de licencia de funcionamiento (Para entidades educativas)
Fotocopia completa de la cédula del representante legal al 150% (ambas caras)
Fotocopia del Nit (actualizado)

COOPERATIVAS Y PRECOOPRATIVAS DE TRABAJO ASOCIADO:


La acreditación de su personería jurídica y allegar el certificado de existencia y representación legal expedido por la
autoridad competente, vigencia actual.
Fotocopia cédula de ciudadanía del Representante Legal al 150% (ambas caras)
Fotocopia del Nit. (actualizado)

PERSONAS NATURALES
Certificado de cámara de comercio (Personas que ejerzan actividad comercial)
Fotocopia de la cédula de ciudaddanía al 150% (ambas caras)
Fotocopia del Nit. (actualizado)

EMPLEADORES SERVICIO DOMÉSTICO

Fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador al 150% (ambas caras)

Señor Empleador:
En caso de terminación de la Relación Contractual con su empleado, NO olvide comunicar oportunamente la
Novedad de Retiro a CAJACOPI EPS; así evitará que se generen Intereses y mora en sus aportes a la Seguridad Social.

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE EMPLEADORES


FECHA DE INSCIPCIÓN A LA EPS: Debe ser diligenaciado con la fecha en la cual es diligenciado el formulario

INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Debe ser diligenciado teniendo en cuenta la información reportada en la cámara de comercio o RUT
TIPO DE EMPLEADOR: Debe ser diligenciado teniendo en cuenta la información reportada en la cámara de comercio o RUT
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: Debe ser diligenciado con el N° Que reporta la cámara de comercio o RUT
RAZÓN SOCIAL: Debe ser diligenciado con el nombre completo que se encuentra en la cámara de comercio o RUT

TIPO DE EMPRESA
Indique si es privado , público o mixto.

ACTIVIDAD ECONÓMICA

Diligenciar el campo teniendo en cuenta la tabla de codigos de actividades económicas y según la reportada en la cámara de comercio o RUT

NÚMERO DE TRABAJADORES: Indique el No. De trabajadores que tiene la empresa laborando


DIRECCIÓN: Diligenciar la Informacion completo y la dirección de Sucursal si tiene
BARRIO: Nombre completo
MUNICIPIO: Nombre completo
TELÉFONO: No. Completo
CORREO ELECTRÓNICO: Completo
NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL: Diligenciar apellidos y nombres completos
IDENTIFICACIÓN: Diligenciar el No. Completo
FECHA DE NACIMIENTO: Indicada en la cédula de ciudadania
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO EN LA EMPRESA: Indicar apellidos y nombres completos
CARGO: Relacionar el cargo que tiene en la empresa
TELÉFONO: No. Completo (Ext: en Caso que tenga)
CELULAR: No. Completo
FECHA DE NACIMIENTO: Indicada en la cédula de ciudadania
CORREO ELECTRÓNICO: Completo
Firma del Representante Legal
En el espacio de observaciones se debe indicar alguna novedad que presente el empleador.

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