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M. Consuelo Henales-Almaraz Perinatol Reprod Hum 2007; 21: 88-99

Guía clínica de intervención psicológica de mujeres con violencia doméstica

M. CONSUELO HENALES-ALMARAZ,a CLAUDIA SÁNCHEZ-BRAVO,a
JORGE CARREÑO MELENDEZ,a GABRIEL ESPÍNDOLA-HERNÁNDEZa

RESUMEN

Se propone una Guía de Intervención Psicológica en una institución médica de

tercer nivel, que atiende a pacientes con violencia doméstica. La violencia
doméstica es un problema de salud pública que afecta el estado psicológico de
la paciente y que pone en riesgo la integridad física de la mujer embarazada y
de su producto; así como la adherencia terapéutica. Esta guía se realiza con
base en la prevalencia de la violencia doméstica registrada en el Instituto
Nacional de Perinatología, “Dr. Isidro Espinosa de los Reyes” (INPerIER), la cual
fue de 18.8%, cifra obtenida de un estudio de tipo observacional, transversal y
descriptivo. En el trabajo se realizan también las recomendaciones derivadas de
la experiencia clínica y de la revisión bibliográfica del tema, a partir de lo cual se
desprenden los elementos para elaborar esta guía, que será útil para realizar y
diferenciar el diagnóstico de violencia doméstica, así como para definir el
tratamiento y las recomendaciones al personal médico para el cuidado de este
tipo de pacientes.

PALABRAS GUÍA: Violencia doméstica, intervención psicoterapéutica

institucional, diagnóstico de violencia, síntomas de la violencia.

¿QUÉ ES LA De acuerdo con el Consejo Económico y Social de

VIOLENCIA DOMÉSTICA? la ONU,2 violencia contra la mujer es: “cualquier acto
En el Informe Mundial sobre la Violencia y la o amenaza de violencia basada en género que tenga
Salud, publicado por la Organización Mundial de como consecuencia, prejuicio y/o sufrimiento de la
la Salud (OMS),1 se define a la violencia, como: “el salud física, sexual o psicológica de la mujer”.
uso deliberado de fuerza física o de poder, ya sea en Corsi,3(4-C)* define como violencia doméstica: una
grado de amenaza o de tipo afectivo, contra uno de las formas de la violencia de género, es decir, a
mismo, otra persona, o un grupo o comunidad, que la que tiene lugar en el espacio doméstico (concepto
cause o tenga muchas probabilidades de causar que no alude exclusivamente al espacio físico de la
lesiones, muerte, daños psicológicos, trastorno del casa o el hogar). Entendiendo por –espacio doméstico–
desarrollo o privaciones. al delimitado por las interacciones en contextos
probados. De este modo, la violencia puede aparecer
en una relación de noviazgo, una relación de pareja,
a
Psicólogos adscritos al Departamento de Psicología del Instituto
Nacional de Perinatología, Isidro Espinosa de los Reyes
(INPerIER).

Correspondencia: M. Consuelo Henales-Almaraz * Los números y las letras entre paréntesis corresponden a los

www.medigraphic.com
Departamento de Psicología del INPerIER, Montes Urales 800,
Col. Lomas de Virreyes, C.P. 11000, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
Niveles de Evidencia y a los Grados de Recomendación,
r e s p e c t i v a m e n t e , p r o p u e s t o s p o r l a Re d d e G u í a s
Intercolegiales Escocesas (SIGN 2004). Ver: Aldana-Calva E,
Gómez-López ME. Criterios para la Elaboración de las Guías
Recibido: 11 de diciembre de 2006. de Intervención Psicológica. Perinatol Reprod Hum 2007; 21:
Aceptado: 9 de febrero de 2007. 11-21.

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con o sin convivencia, o los vínculos con ex parejas. En arma o sustancia que inmoviliza y causa daño a la
tanto subforma de la violencia de género, los objetivos integridad física del otro.
de la violencia doméstica son los mismos: ejercer
control y dominio sobre la mujer para conservar o Violencia sexual
aumentar el poder del varón en la relación. Patrón de conducta consistente en actos u omisiones
Torres,17(4-C) refiere la violencia como un fenómeno reiterados y cuyas formas de expresión pueden ser:
universal con característica y consecuencias particulares negar las necesidades sexo-afectivas, inducir a la
de cada cultura. Para el estudio y comprensión de la realización de prácticas sexuales no deseadas o que
violencia doméstica se clasifica en varios tipos: violencia generen dolor, practicar la celotipia para el control,
psicológica, física, sexual y económica. manipulación o dominio de la pareja.

Violencia psicológica Violencia económica

Es el patrón de conducta consistente en actos u Se refiere al manejo de los recursos materiales,
omisiones repetitivos, cuyas formas de expresión como dinero o bienes, para controlar y someter a la
pueden ser prohibiciones, coacciones, condicio- otra persona. En el caso de la violencia económica
namientos, intimidaciones, amenazas de ejercer otras dentro de la esfera familiar, la pareja suele romper o
formas de violencia, actitudes devaluatorias, de regalar objetos de su pareja. También se pueden
abandono y que provocan en quienes las reciben, observar actos violentos de omisión, como por
deterioro, reducción o afectación en la estructura de ejemplo, privar a la pareja de los medios necesarios
la personalidad, afectándose gravemente la para satisfacer sus necesidades básicas.
autoestima.
¿CUÁL ES LA PREVALENCIA
Violencia física DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA
Todo acto de agresión intencional repetitivo en el EN MÉXICO Y EN EL INSTITUTO
que se utilice alguna parte del cuerpo, algún objeto, NACIONAL DE PERINATOLOGÍA?
En México se informa una prevalencia de la
violencia doméstica de entre 32 y 57%4(2++) para
Tabla 1
Prevalencia de Violencia Doméstica cualquiera de sus manifestaciones (psicológica, sexual,
física y económica) y para cualquiera de sus rangos de
País Porcentaje de violencia intensidad (leve, moderada o severa). La elevada
relación embarazo prevalencia formada sugiere que la violencia
de pareja doméstica es uno de los principales problemas de la
dinámica familiar y social en el entorno nacional.
Argentina 40 n.d. Esta violencia también se presenta en la mujer
Brasil 25 a 50 n.d.
embarazada. Castro,4(2++) documenta que no existen
Colombia 19 n.d.
diferencias estadísticamente significativas en la
Guatemala 50 n.d.
Nicaragua (Ellsberg,2000)4 52 31 a 33 prevalencia de violencia contra las mujeres, antes y
Canadá (McLeod,1987)21 27 7 a 17 posteriores al embarazo, manteniéndose en un
Estados Unidos (Helton,1987)17 29 8 intevalo de 27 a 32%.
Inglaterra 25 3 Por su parte, Valdez-Santiago5(VIIIC) informó que la
China (Guo SF y col.2004)22 12.6 4.3 prevalencia de la violencia doméstica es de 44% en las
India 12 12 zonas rurales y de 57% en las zonas urbanas y
Tailandia 20 n.d. periurbanas.
Uganda 41 n.d.
Sin embargo, es difícil fijar con precisión la
República Dominicana 23 6
prevalencia de violencia doméstica, ya que en la mayoría
México (Castro, 2004) 4 35 a 52 27 a 32
INPerIER (Morales CF, 2006)6 18.8 www.medigraphic.com
21.5 de los casos las víctimas no informaron el ilícito y
cuando lo hacen, es sólo cuando ocurre un evento
Fuente: Elaboración propia, a partir de referencias: 4, 6, 17, 21. grave, esta decisión es consecuencia de un proceso
n.d.: no disponible largo en la interrelación de la pareja y la familia. En la

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tabla 1 se muestra un panorama internacional de la pacientes de alto riesgo de las especialidades de

incidencia de la violencia doméstica y en mujeres Ginecología y Obstetricia. A las participantes se les
embarazadas. aplicó una encuesta de 29 preguntas y posteriormente
fueron entrevistadas por un psicólogo clínico que
Prevalencia de violencia doméstica confirmó los casos positivos. En la tabla 2 se observan
encontrada en una muestra de pacientes los datos de la violencia doméstica por tipo de
del Servicio de Consulta Externa del Instituto paciente y la prevalencia observada. Otro dato que
Nacional de Perinatología 6(2) puede dar elementos para el análisis de los factores
La violencia doméstica es considerada como un intervinientes en la violencia doméstica, es si los
problema de salud pública y, es por esto que es hijos fueron planeados o no. Dentro de los mitos que
necesario identificar la prevalencia de la violencia se manejan en la sociedad, los hijos (se piensa)
doméstica en la población del INPerIER para entender funcionan como protectores contra la violencia, pero
el fenómeno, planear la intervención terapéutica y en la vida familiar cotidiana son un elemento estresor
dar recomendaciones al equipo médico. La violencia importante, sobre todo cuando son pequeños. En la
en sí misma es un problema grave que merece atención, investigación fue importante esclarecer, si tenía
y si a esto se agrega la atención de un evento alguna relación la aparición o incremento de la
reproductivo de alto riesgo (como sucede en esta violencia doméstica con la planeación, deseo y
institución), no sólo está en peligro la paciente (que aceptación del hijo (Tabla 3).
de hecho lo está siempre), sino la salud y la vida del
producto. ¿CUÁLES SON LOS
Como se mencionó anteriormente, la prevalencia FACTORES ASOCIADOS CON LA
de la violencia se obtuvo a partir de un estudio de VIOLENCIA DOMÉSTICA?
tipo observacional, transversal y descriptivo, que La violencia doméstica tiene múltiples causas o
arrojó los siguientes datos (Tabla 2): La incidencia factores que contribuyen a la complejidad del
de violencia doméstica fue de 18.8%, en una muestra fenómeno. Estos factores (psicológicos, inter-
tomada al azar de 277 pacientes que acudieron al relacionales, sociales, ideológicos, legales y de
Servicio de Consulta Externa, el cual atiende a salud pública) se pueden separar y analizar en lo

Tabla 2
Prevalencia de Violencia Doméstica en una muestra
6(2)
de 277 pacientes que acudieron al Servicio de Consulta Externa, INPerIER

Violencia Ginecológicas Obstétricas Total (%)

Sí 9 (11.7%) 43 (21.5%) 52 (18.8)

No 68 (88.3%) 157 (78.5%) 225(81.2)
Total 77 200 277(100)

χ 2= 2.89; p= 0.08

Tabla 3
Pacientes con y sin violencia que planearon su embarazo, Servicio de Consulta Externa INPerIER

Violencia Pacientes que planearon su embarazo

Sí No No contestó Total

Sí www.medigraphic.com
6 (11.5%) 35 (67.3%) 11 (21.2%) 52 (100%)
No 48 (21.3) 72 (32%) 105 (46.7%) 225(100%)
Total 54 107 116 277

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teórico, pero son dinámicos e interactúan e influyen ancianos. Su atraso y desventaja se muestra por lo
con diferente intensidad y tornan mucho más complejo general, en su concepción y ejecución en la sociedad.
el fenómeno de la violencia.7(2) Aunque la violencia doméstica en nuestra cultura
se da con el sesgo de género, donde el poder y el
Factor intrapsíquico control lo ejercen los hombres, en lo intrapsíquico,
Este factor favorece la violencia cuando existe los hombres y también las mujeres son capaces de
poca claridad en las emociones, falta de recursos para ejercer la violencia.
su expresión, falta de control, falta de límites, Navarro,8(4) menciona que la violencia en la pareja
autoestima baja, tipo de afrontamiento, asertividad es un fenómeno construido por la colaboración activa
negativa, significado de la violencia y trastorno de la del agresor y del agredido. Obviamente no se trata de
personalidad o rasgos de carácter. Las características exculpar a nadie, sino de señalar qué hace uno y
mencionadas de este factor son individuales, así que qué el otro, con la intención de definir qué parte tiene
habrá que conocer las de ambos participantes en la cada uno en su generación y control. El autor cree que
relación violenta. la responsabilidad última descansa en quien agrede,
este documento es elaborado por medigraphic ya que siempre es posible elegir otra forma de controlar
Factor interrelacional la situación en forma distinta, a poner en peligro la
Este factor se refiere a la dinámica o forma de integridad física de la otra persona.
relación que se da entre dos personas y la Refiere Stith,9(4) con respecto a la aceptabilidad de
combinación de sus características intrapsíquicas; y la violencia, que los medios de comunicación de
que en el caso de establecerse una relación masas, el gobierno y la sociedad en general, influyen
asimétrica en la pareja, favorecerá la aparición de sobre los valores y creencias de cada individuo, y
una relación violenta. 8(4) sobre la alta incidencia de violencia en la televisión,
en las películas, en los sistemas legales y
Ideológicos gubernamentales, en las comunidades y sobre el índice
El factor ideológico contribuye de forma de violencia en las familias. Straus, citado por Stith,9(4)
importante a la conformación de la identidad y rol de sugiere que la violencia exhibida en los medios de
género. Es desde lo ideológico que se acepta el poder comunicación cumple con la función de reflejar, tanto
y el control del género masculino, asumido por el elevado nivel de agresión que existe en la sociedad
hombres y mujeres, lo que favorece en forma americana, como el de perpetuar el modelo. Así, las
determinante la aparición de la violencia doméstica. sociedades que toleran, e incluso glorifican la violencia
fuera de la familia, serán susceptibles de presentar
Factor social niveles más elevados de violencia dentro de la misma.
Contiene al factor ideológico y se encarga de
generar y fomentar la diferencia asimétrica de la ¿CUÁLES SON LAS ALTERACIONES
interrelación de hombres y mujeres. Esto es lo que EMOCIONALES PROVOCADAS POR
acontece con mayor frecuencia, pero también se da LA VIOLENCIA DOMÉSTICA?
entre otros grupos, como ancianos y niños. Los
elementos fundamentales de la asimetría son: el poder, Sintomatología de las
el sometimiento y el control que se ejerce, lo cual pacientes con violencia doméstica10,11(4)
origina la violencia. El factor social se ha encargado Los siguientes son algunos de los síntomas
de que el fenómeno de la violencia parezca natural, lo psicológicos que con mayor frecuencia presentan las
que hace más difícil su abordaje. victimas de violencia doméstica:

Legales 1. Ansiedad Generalizada o aguda: Producto

En este factor se refleja la concepción ideológica de de una situación de amenaza incontrolable a la
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género, la cual influye directamente en la construcción
de las leyes que generalmente son creadas con sesgos
vida y a la seguridad personal.
2. Depresión. Que se manifiesta con apatía,
importantes y con desventaja en su ejecución para indefensión, pérdida de la esperanza, sensación
grupos débiles y vulnerables, como mujeres, niños y de culpa.

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3. Problemática de pareja. Dentro del rubro de habla en términos de acciones. Es funda-

la problemática de pareja, se deben explorar mental recordar que un alto índice de
los aspectos psicopatológicos de la pareja, tales violencia verbal, pronostica actos de violencia
como:11(4) física a corto plazo o mediano plazo.

a) Ira descontrolada. Corsi,3(4) recomienda explorar con puntualidad este

b) Ansiedad/estrés. síntoma, ya que se puede detectar el tipo de violencia
c) Celos patológicos. (económica, sexual, física y psicológica) y algunas de
d) Consumo abusivo de alcohol. sus causas: el proceso; el momento de aparición; si la
e) Déficit de asertividad y de comunicación. violencia es unidireccional o interrelacional, esto es,
f) Déficit en la resolución de problemas. que sólo uno de las miembros –ya sea el hombre o la
g) Ideas disociadas sobre la violencia como mujer– ejerzan violencia sobre el otro; o bien, que
forma de solución de problemas. exista violencia cruzada (en donde ambos miembros
h) Déficit en autoestima. de la pareja emplean conductas agresivas, como
i) Déficit en las relaciones sexuales. modalidad vincular).12(4)
j) Disfunción sexual. Las mujeres víctimas de
la coerción o de violencia sexual por parte 5. Dependencia emocional del hombre
de sus parejas, cuando buscan ayuda dominante: Estos síntomas son vividos en el
psicológica, rara vez focalizan sus quejas marco de una violencia repetida, siendo una
en las incidentes de agresión sexual, como variante de los síntomas de estrés
tales. Más a menudo, las quejas o postraumático.
preocupaciones tienen que ver con el 6. Pérdida de la autoestima.
desarrollo de síntomas depresivos, de 7. Sentimientos de culpa: están relacionados
ansiedad, de problemas con los hijos, con las conductas que la víctima ha realizado
de problemas de pareja, etcétera.8(4) para evitar la violencia, pueden referirse a
conductas concretas que realiza la víctima
4. La pareja ejerce control en alguno o varios o a la personalidad, es decir, a la forma de
de los siguientes aspectos: ser.
8. Aislamiento social, explorar redes de apoyo
a) Es en extremo celoso. familiares, sociales, institucionales.
b) Controla su forma de vestir. 9. Falta gradual de actividades lúdicas.
c) Delimita qué tipo y con qué amistades se 10.Maltrato en la familia de origen.
puede relacionar la pareja. 11.Síntomas de estrés postraumático. Ver
d) Controla por medio de los recursos Manual Diagnóstico y Estadístico de los
económicos. Trastornos Mentales (DSM-IV, por sus siglas
e) Induce sentimientos de lástima. en inglés).13(VIIIB)
f) Es impulsivo e intolerante. 12.Trastorno psiquiátrico: de la personalidad,
g) Acusa injustamente a la pareja de coquetear, del estado de ánimo, relacionado con
salir o verse con otros hombres. La acusa de sustancias, de ansiedad, del sueño, adaptativos:
“acostarse con otros”. ver DSM-IV. 13(VIIIB)
h) Se muestra protector y paternal. 13.Síntomas físicos o médicos que evidencian
i) Impone reglas sobre la relación. No expresa violencia domestica:14
ni habla acerca de lo que piensa o desea,
pero pretende que ella adivine todo lo que a) Sangrado vaginal.
le sucede y actúe de manera satisfactoria, b) Trauma abdominal.

nada.
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sin que él deba molestarse por comunicar c)
d)
Hemorragia.
Exacerbación de enfermedades crónicas.
j) Su forma de expresarse es grosera; e) Complicaciones durante el parto.
constantemente utiliza palabras vulgares y f) Retraso en el cuidado prenatal.

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g) Aborto espontáneo. psicológica; y finalmente, cuando por algún evento

h) Bajo peso al nacer. generado por la violencia doméstica, se produce una
i) Ruptura de membranas. alteración en el estado físico de la paciente o del
j) Placenta previa. producto, lo que ocasiona alguna complicación médica
k) Infección uterina. durante la consulta, por la cual es referida al
l) Magulladuras del feto, fracturas y he- Departamento de Psicología. Durante la interconsulta
matoma. psicológica se realiza la aplicación del instrumento y
ll) Muerte. la entrevista clínica confirmatoria.
Durante la entrevista clínica se realizan diversas
RECOMENDACIONES PARA intervenciones psicológicas que clarifiquen,
REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA contengan, informen y, en consecuencia, tranquilicen
Durante la historia clínica, es necesario explorar a la paciente, tales como: ampliación de la conciencia
los siguientes aspectos: de sí, de su padecimiento médico, de la violencia y la
atención de las reacciones emocionales.16
1. Explorar a profundidad la problemática de La entrevista se estructura bajo la siguiente
pareja: explorar la formación de la pareja, su metodología:15(4)
estructura, dinámica y tipo de comunicación,
también el tipo de relación de pareja que ha 1. Anamnesis, examen mental y padecimiento
mantenido con la actual u otras parejas a lo médico en conjunto.
largo de su vida. 2. Diagnóstico multiaxial y evaluación de las
2. Explorar los síntomas de la pareja y las redes funciones y recursos psicológicos.
de apoyo familiar, social, institucional y laboral; 3. Apertura temática y espacio catártico.
ya que las redes de apoyo serán fundamentales 4. Intervención acorde a la reacción psicológica.
y habrá que reconstruirlas para salir del círculo 5. Delimitación de las alternativas terapéuticas.
de la violencia doméstica. 6. Recomendaciones e indicaciones al equipo de
salud.
7. Recomendaciones e indicaciones a trabajo
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA social.
A LAS PACIENTES VÍCTIMAS 8. Pronóstico de la paciente.
DE VIOLENCIA DOMÉSTICA?
Diagnóstico
Herramientas Una vez realizada la entrevista, el clínico cuenta
Al ingreso de la paciente al Instituto Nacional de con la siguiente información diagnóstica:
Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”, se le
aplica el instrumento de tamiz de Castro 2004,4(2) 1. Estado general de las funciones mentales,
adecuado6(2) para la detección de violencia doméstica. posibles alteraciones secundarias a organicidad
Éste es un cuestionario de autoaplicación que consta o causa médica.
de 29 preguntas. Si la paciente es definida como caso 2. Espectro sintomático.
de acuerdo con el instrumento, se canaliza al 3. Origen y evolución del conflicto.
Departamento de Psicología, para que se le realice 4. Conflicto agudo o crónico, individual y de
una entrevista clínica, a partir de la cual se emite un pareja.
diagnóstico y se determina el tratamiento a seguir. 5. Evento desencadenante externo o simboliza-
Otras formas de detección son las siguientes: si ciones de origen interno que representan un
durante la consulta el médico encuentra datos y/o conflicto intrapsíquico.
evidencias que le hagan sospechar que la paciente es 6. Congruencia, pertinencia e intensidad de las
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víctima de violencia doméstica solicita una
interconsulta con el Departamento de Psicología;
manifestaciones emocionales.
7. Funcionamiento psicodinámico general.
otra posibilidad es cuando la paciente refiere ser 8. Líneas caracterológicas primarias y estrategias
víctima de violencia doméstica y pide ayuda de defensa.

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Para el diagnóstico de violencia doméstica, hay que doméstica atienden a un evento externo
ampliar la exploración en el área interrelacional, concreto y real, pero los síntomas o datos
puntualmente en el subsistema de pareja, en la clínicos se verán matizados por el
conformación, relación con la familia de origen de carácter o la existencia de alguna
ambos, diferenciación e independencia, contrato psicopatología.
implícito y explicito, roles, límites, estilo de
comunicación y la eficacia de éste. Diagnóstico diferencial
En el DSM-IV se considera a la violencia doméstica
Criterios para establecer el dentro de los problemas relacionados con abuso o
diagnóstico de violencia doméstica negligencia y como un problema interrelacional. Este
Se diagnostica como violencia doméstica cuando: apartado incluye categorías que deben utilizarse
cuando el objeto de atención clínica es resultado de
1. El resultado del instrumento de tamiz es un maltrato grave de una persona por otra, utilizando
positivo. el abuso físico, el abuso sexual o la negligencia.
2. Se encuentran los síntomas mencionados en el Estos problemas se incluyen porque son objeto de
apartado de síntomas. atención clínica frecuente entre las personas visitadas
3. Existen evidencias del maltrato, ya sea por lo por los profesionales de la salud. En la codificación
que refiere la paciente o se detecta de la Clasificación Internacional de Enfermedades,
indirectamente por los síntomas o datos clínicos Novena Modificación Clínica (CIE-9-MC) se aplica
encontrados: el código V, apropiado para determinar si el objeto de
atención es sobre la persona que ha perpetrado el
a) Insultos y humillaciones. abuso o la negligencia o sobre la unidad relacional en
b) Presencia de golpes. la que ocurre. Si la persona atendida o tratada es la
c) Amenazas de daño físico. víctima del abuso o la negligencia, se codifica 995.5
d) El grado de control que se ejerce sobre la para niños, o 995.81 para adultos.
paciente. Como se refiere en el DSM-IV,13 estos problemas
e) Evidencias de ejercicio de fuerza en el área pueden exacerbar o complicar el tratamiento de un
sexual. trastorno mental, o de una enfermedad médica en
f) Control y limitación en la economía de la uno o más miembros de la unidad relacional, pueden
paciente. ser el resultado de un trastorno mental o de una
g) Detección del “síndrome de mujer enfermedad médica, pueden ser independientes de
maltratada”.17(4) Éste se cumple cuando las otros trastornos presentes, o pueden aparecer en
mujeres maltratadas viven una situación de ausencia de cualquier otro trastorno. Cuando estos
terror y angustia que se ha denominado problemas son el objeto principal de atención clínica,
precisamente así (síndrome de la mujer debe codificarse en el Eje I. Por otro lado, si existen,
maltratada). Los rasgos más característicos pero no son el objeto principal de la atención clínica,
son: culpabilidad, baja autoestima, confusión, pueden codificarse en el Eje IV.
incapacidad de concentración, trastornos en Uno de los elementos que explican la violencia de
la hábitos alimenticios y del sueño, sensación género son los trastornos psiquiátricos, para la
de no poderse comunicar con los demás, comprensión del fenómeno es necesario contar con
disfunciones sexuales, timidez, depresión una visión multidimensional.
furia o miedo prolongado. Para el diagnóstico de la violencia doméstica, las
h) Es fundamental contextualizar los puntos manifestaciones emocionales corresponden a un
mencionados e indagar el significado de evento real que las provoca. Esto nos permite
la violencia para la víctima, para así diferenciar entre algunos trastornos: como el de
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entender el impacto que ésta tiene en la
paciente y determinar la intensidad (leve,
angustia, el depresivo mayor, el de personalidad y el
trastorno por estrés postraumático.
moderada, grave) de la afectación. El En la paciente víctima de violencia doméstica se
origen de los síntomas de violencia presenta una angustia crónica, que responde al miedo

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constante a una persona y/o a un evento de violencia ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS

real; a diferencia de lo que ocurre en el trastorno de ADECUADO PARA LAS PACIENTES QUE
angustia, en donde ésta aparece aparentemente sin SUFREN VIOLENCIA DOMÉSTICA?
ningún motivo, aunque también los hay relacionados La propuesta parte de un modelo de comprensión
a estímulos relacionales y estímulos ambientales. de la dinámica de la mente, el cual se apoya en la
Para el diagnóstico de depresión mayor, habrá que comprensión y observación fenomenológica como
diferenciar entre los datos clínicos depresivos evidencia del estado emocional, por tanto, las
provocados por la exposición a la violencia crónica, intervenciones se fundamentan en la dinámica
que responden a un evento real y que si llegará a psicológica e interrelacional, el tipo de diagnóstico,
desaparecer tal evento, estos datos clínicos también los alcances y objetivos institucionales y terapéuticos,
desaparecen con él. No se descarta que en algunos así como en el discurso de la paciente. (Morales CF
casos el trastorno depresivo mayor esté presente en 2005).15
uno o ambos miembros de la pareja, además de la
violencia doméstica. Psicoterapia de grupo
En el caso del estrés postraumático, éste es Consiste en la formación de grupos de pacientes en
provocado por un evento no esperado que rebasa la donde se interviene para elevar sus recursos
capacidad psíquica para responder a tal psicológicos para mejorar su autocuidado y del
acontecimiento. En la violencia doméstica, los efectos producto, clarificando el área emocional y cognitiva,
se tornan crónicos, y, por lo tanto, en un evento recobrando la confianza en sus percepciones y juicio,
traumático esperado. La sintomatología por violencia aumentando sus habilidades específicas de
doméstica responde a un evento real esperado, afrontamiento, de interrelación y recuperando así sus
traduciéndose en miedo y/o terror. redes de apoyo, reconstruyendo la autoestima para
Cuando existe violencia doméstica hay que explorar recuperar el control de su vida elevando también la
en ambos miembros de la pareja si hay trastorno adherencia terapéutica en la propia psicoterapia y
psiquiátrico, en caso positivo, es fundamental conocer tratamientos médicos.
la historia familiar en el rubro de la violencia, ya que Se realiza un número de 10 a 15 sesiones, o hasta la
Pedreira, 18(2) menciona que las enfermedades resolución del embarazo o evento. Por lo general se
psiquiátricas están asociadas a la violencia doméstica organiza una sesión semanal de 90 minutos.
y al maltrato infantil:
Tratamiento bimodal
• Psico(pato)logía en los padres maltratado- Cuando la violencia doméstica se asocia con algún
res. Figuras parentales: trastorno psiquiátrico, se valora para un tratamiento
bimodal en el que se considera:19(4)
1. Trastornos graves de la personalidad.
2. Psicosis esquizofrénicas. 1. Semana de gestación si la paciente está
3. Trastornos afectivos/humor. embarazada y tipo de medicamento.
4. Abuso de alcohol/drogas. 2. Se recomienda en sintomatología afectiva
5. Retraso mental. grave, que incluya ideación o rumiación suicida.
3. Estados ansiosos que complican la intervención
• Psico(pato)logía en los maltratados: médica y son irreductibles a la psicoterapia o
intervención psicológica de crisis.
1. Autismo/psicosis.
2. Retraso mental. RECOMENDACIONES EN LAS
3. Trastorno del comportamiento y trastorno MODALIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
por déficit de atención con hiperactividad Es recomendable conformar el grupo psico-
(TDAH).
4. Trastornos afectivos/humor.
www.medigraphic.com terapéutico de violencia doméstica como un grupo
homogéneo de mujeres o de hombres (no formar
5. Trastorno vinculares. grupos mixtos). La psicoterapia de pareja no está
6. Minusvalías físicas y/o sensoriales. indicada, ya que la conformación de la relación

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violenta tiene implicaciones de identidad de género casos con menor cronicidad, gravedad y
donde el poder, sometimiento y el control forman cuando ambos miembros de la pareja así lo
parte fundamental de esta dinámica y podrían ser desean.10(4)
usados con mayor fuerza y peligro con los elementos 5. Emitir indicaciones al personal de salud
que se manejan en la terapia. De igual importancia se (mantener la confidencialidad de lo que la
considera mantener la confidencialidad del caso por paciente refiera con respecto a la violencia
la seguridad de la paciente. que sufre, ya que de no hacerse, puede
Con respecto al número de sesiones, se han señalado haber riesgos en la integridad de la paciente,
los criterios de la intervención que se realizan en una si la pareja se entera).
institución de cuarto nivel de atención. Echeburrúa10(4)
refiere que el número de sesiones depende de los Dutton, citado en Ferreira,11(4) refiere que los
objetivos de la terapia. objetivos terapéuticos con las víctimas de maltrato se
han centrado en el manejo de la culpabilidad y del
Objetivos de la intervención déficit de autoestima y en mejorar las relaciones
en violencia doméstica en una sociales, así como en la expresión especial de la ira y
institución de cuarto nivel de atención en la terapia de los síntomas específicos presentados.
Se trata en último término, de enseñar a la víctima a
• Objetivo general 6(2). Dar atención oportuna a recuperar las habilidades que le permitan, establecer
las pacientes con violencia doméstica para una nueva forma de vida, enfocada en el desarrollo de
elevar su capacidad de autocuidado y con ello la autonomía personal y la recuperación del control.
el del producto, mejorar su estado de salud
psicológica e incrementar la adherencia Pronóstico
terapéutica, para llevar a término satisfactorio Como la causa de la violencia doméstica es
su tratamiento médico y elevar su calidad de multifactorial el pronóstico depende de:
vida.
1. Los recursos psicológicos de la paciente.
• Objetivos específicos: 2. Si tiene algún trastorno psiquiátrico, ella la
1. Elevar sus recursos psicológicos para pareja o ambos, lo cual puede complicar aún
mejorar su autocuidado y del producto: más el tratamiento de la violencia doméstica.
3. La cronicidad de la violencia en la relación.
a) Clarificar el área emocional y cognitiva. 4. Redes de apoyo familiar y social.
b) Re c u p e r a r l a c o n f i a n z a e n s u s 5. Etapa del ciclo de vida.
percepciones y juicio. 6. Extensión de la violencia a los hijos.
c) Aumentar las habilidades específicas de 7. Como el fenómeno es multifactorial, el
afrontamiento. pronóstico también dependerá de los
d) Resignificar la identidad de género. elementos implicados y de la forma en que
e) Elevar la autoestima. éstos interactúan.
f) Desarrollar las habilidades para ampliar
las redes de apoyo. La violencia es un fenómeno con implicaciones
fundamentalmente intrapsíquicas y relacionales, por
2. Elevar la adherencia a los tratamientos lo que tendrán que atenderse ambos factores. Esto
médicos. indica el largo proceso que hay que pasar durante la
3. Optimizar la relación costo-beneficio, al recuperación de la violencia doméstica.
disminuir con el tratamiento psicológico
adecuado las somatizaciones, y la demanda Criterios de alta en una
de consultas de urgencia. www.medigraphic.com
4. Mejorar la relación de pareja, al aumentar
institución de cuarto nivel de atención
1. Cuando se resuelve el evento médico, en este
sus habilidades de comunicación y de caso se canaliza a una institución especialista
solución de problemas. Esto sucede en los en violencia.

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 Guía clínica de intervención psicológica de mujeres con violencia doméstica

2. Cuando la paciente adquiere la claridad Con respecto al círculo de la violencia Deschner,

emocional y cognitiva suficiente para su citado en Navarro,8(4) ha propuesto un modelo:
autocuidado y el de su producto.
1. Dependencia mutua.
Limitaciones en la atención de 2. Acontecimiento disruptor.
pacientes con violencia doméstica 3. Intercambio de coacciones.
En la mayoría de las instituciones especializadas en 4. Último recurso.
la atención de pacientes víctimas de la violencia de 5. Furia primitiva.
género y doméstica, las pacientes acuden a éstas en 6. Refuerzo de la agresión.
busca de ayuda psicológica o médica, ya sea por los 7. Fase de arrepentimiento.
daños físicos causados por la violencia o en busca de
ayuda legal (obligadas por el miedo a un evento que Otra descripción del ciclo de la violencia contra la
haya puesto en peligro su vida o la de sus hijos). La mujer, es el que propuesto por el Health Departament
realidad de una institución de cuarto nivel de atención of Western Australia.20(4)
especializada en la atención médica de los problemas Las relaciones violentas siguen un proceso en
de reproducción humana, como lo es el INPerIER, es espiral: (Figura 1) pasan de una etapa de acumulación
que las pacientes acuden a ella, en primera instancia y contención de la tensión a otra de violencia explosiva;
por buscar atención a su problema médico y no al que cierra con una de reconciliación, la cual dura lo que
psicológico (provocado en este caso por violencia tarda en volver a iniciar el ciclo. La duración de este
doméstica). En su condición de ser una institución de ciclo es diverso, puede ser desde días hasta años y
cuarto nivel, le permite ofrecer un servicio integral variar de una persona a otra, por lo que no siempre se
para llevar a buen término el problema médico, por lo cumplen todas las etapas.
que es necesario dar solución a los obstáculos para la
atención médica, derivados de la violencia doméstica. RECOMEDACIONES
Esta situación eleva la complejidad del abordaje AL EQUIPO DE SALUD
terapéutico, ya que lo que demanda la paciente es la
atención a su problema médico y no a los provocados 1. Confidencialidad del caso (con respecto a su
por la violencia. Además, la violencia doméstica pareja y familia). Es fundamental porque o la
tiene un ciclo y dependiendo de la etapa del ciclo de paciente puede verse en serias complicaciones
la violencia en que se encuentre la pareja, es que la con la pareja y la familia si se enteran que ha
paciente acudirá con mayor o menor dificultad a comentado con el equipo de salud la violencia de
la atención psicológica que se le ofrece.
Otra manifestación de la paciente que acude por Figura 1
atención psicológica: es el miedo intenso (sensación Ciclo de la violencia doméstica
congeladora que paraliza) a que su pareja se entere
que asiste a un grupo de terapia donde se habla de Acumulación Etapa de
violencia, ya que representa un riesgo para él en todas
de la Contención
las áreas (así es percibido por el agresor), ya que si
Tensión
llega a enterar, ejercerá un mayor control en la pareja
para evitar que asista a terapia, este control puede ser
Etapa de Etapa de
físico y/o económico.
En principio, puede parecerle a la paciente que se Reconciliación Violencia
le complica más la vida si busca atención a su problema Explícita
de la violencia, ya que con frecuencia su atención e
interés está dirigida a la resolución de su problema Promesas Etapa de
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médico, sin darse cuenta que la violencia pone en
peligro su estado de salud y la de su producto; así
Remordimiento

como, el estado psicológico y la calidad de vida de la Adaptado de: Family and Domestic Violence Training Package.
paciente y la de toda su familia. Health Departament of Wester Australia. 1997. 20

VOL. 21 No. 2; ABRIL-JUNIO 2007 Perinatol Reprod Hum 97

M. Consuelo Henales-Almaraz

la que es objeto, la cual se puede exacerbar y la con respecto a que deben hacer ellas, les gen-
seguridad de la paciente puede estar en peligro. era entre otros malestares a las pacientes:
2. Referir a la paciente al Departamento de ansiedad, miedo, culpa, vergüenza e impacta
Psicología para su diagnóstico y tratamiento la autoestima, por fallas en la asertividad, lo
psicoterapéutico, para coadyuvar en el que impide la adherencia al tratamiento
tratamiento médico favoreciendo la adherencia médico.
al tratamiento. 4. Tratamiento multidisciplinario: como la
3. No emitir juicios sobre la conducta de la etiología de la violencia es multidimencional y
paciente con respecto a su relación de pareja y multifactorial, se necesita un equipo para
la violencia (sepárese, porque lo tolera, abordar todos los aspectos que se deben
denúncielo, péguele, no permita que la atender cuando existe violencia doméstica.
controle, usted puede vivir sola, etcétera) por 5. Canalización a instituciones especializadas en
el desconocimiento del estado psicológico de el tema: cuando concluye el evento
la paciente con violencia y el proceso que tiene reproductivo se tendrá que canalizar a
que realizar con la terapia antes de tomar instituciones especializadas que le den
decisiones para poder salir de la relación seguimiento al fenómeno de la violencia
violenta. En la mayoría de ocasiones, los juicios doméstica.

ABSTRACT

This paper offers a guide for psychotherapeutic intervention with patients who
suffer from domestic violence (in a medical institution). Domestic violence is a
problem which relates to public health and affects the psychological being of the
patient, it also puts in risk the women’s physical integrity, and in the case of
pregnant women, the baby’s as well. On the other hand it also affects the
therapeutic adherence and the cost-benefit relation in an institution. This guide
has been made regarding the number of cases of domestic violence in Instituto
Nacional de Perinatologia, “Dr. Isidro Espinosa de los Reyes”, (INPerIER), these
being of 18.77%, information that has been gathered from an observational,
transversal and descriptive study, also taking into account, clinical observation
and bibliographic revision, which have provided useful information. This guide
will be useful in making differential diagnostics, defining treatments and giving
recommendation to medical personnel when treating patients who suffer from
domestic violence.

KEY WORDS: Domestic violence, institutional psychotherapeutic inter-

vention, violence diagnosis, violence symptoms.

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