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FISIOPATOLOGIA DE LA EMBOLIA PULMONAR

Trombos y émbolos

Un coágulo anormal que aparece en un vaso sanguíneo se llama trombo. Una vez que el coágulo ha aparecido, es
probable que el flujo continuo de sangre que pasa por el coágulo lo desprenda y haga que el coágulo fluya con la
sangre; este tipo de coágulos que fluyen libremente se conocen como émbolos. Además, los émbolos que se
originan en las arterias grandes o en el lado izquierdo del corazón pueden fluir hacia la periferia y taponar arterias o
arteriolas en el cerebro, los riñones o cualquier otro lugar. Los émbolos que se originan en el sistema venoso o en la
parte derecha del corazón van generalmente a los vasos pulmonares, donde pueden causar una embolia arterial
pulmonar.

Causas de las enfermedades tromboembólicas

Las causas de las enfermedades tromboembólicas en el ser humano son generalmente dobles:

1. Cualquier superficie endotelial rugosa (como la causada por la arterioesclerosis, una infección o un
traumatismo) es probable que inicie el proceso de coagulación
2. La sangre coagula a menudo cuando fluye muy lentamente a través de los vasos sanguíneos, donde se
forman siempre pequeñas cantidades de trombina y otros procoagulantes.

La embolia pulmonar (EP) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente después del infarto de miocardio y
el accidente cerebrovascular. Afecta alrededor de 600.000 pacientes anualmente, y causa de 50.000 a 200.000
muertes. Las tasas de mortalidad hospitalaria causadas por la EP clínicamente evidente, son del 30% para los
pacientes no tratados, y alrededor del 2,5% para los que reciben tratamiento actualizado.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) forman parte del espectro del
tromboembolismo venoso, el cual es considerado como un importante problema de salud, especialmente entre los
adultos mayores. Mientras que la incidencia de la EP ha disminuido con el tiempo, la incidencia de la TVP permanece
sin cambios para los hombres y está aumentando para las mujeres mayores. Estos hallazgos hacen hincapié en la
necesidad de una identificación más precisa de los pacientes en riesgo de tromboembolismo venoso, así como de
una profilaxis segura y eficaz (4).

CLASIFICACIÓN DE LA EMBOLIA PULMONAR Y DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

- Embolia pulmonar
- La PE masiva comprende el 5-10% de los casos; se caracteriza por trombosis extensa que afecta al menos a
la mitad de los vasos del pulmón. Los signos definitorios de PE masiva son disnea, síncope, hipotensión y
cianosis. El cuadro inicial puede ser el choque cardiógeno y los pacientes fallecen por insuficiencia
multiorgánica.
- La PE submasiva abarca el 20-25% de los pacientes; se caracteriza por disfunción del RV a pesar de la presión
arterial sistémica normal. La combinación de insuficiencia de las cavidades derechas del corazón y la
liberación de biomarcadores cardiacos denota una mayor posibilidad de deterioro clínico.
- La PE de bajo riesgo comprende el 65-75% de los casos; sin deterioro ventricular derecho y sin hipotensión,
en tal situación los pacientes muestran un pronóstico excelente.

Trombosis venosa profunda

- La DVT de extremidad inferior por lo general comienza en la pantorrilla y se propaga en sentido proximal a
las venas poplítea, femoral e iliaca. La DVT de miembros inferiores tiene una frecuencia 10 veces mayor que
la DVT de extremidad superior
- La DVT de extremidad superior que suele ser desencadenada por la colocación de marcapasos,
desfibriladores cardiacos internos y catéteres en vena central permanentes. La posibilidad de DVT de
extremidad superior aumenta conforme lo hace el diámetro del catéter y el número de diámetros interiores.
El cuadro inicial de la trombosis venosa superficial por lo común incluye eritema, hipersensibilidad al tacto y
II cordón palpable". En estos casos, el paciente está expuesto a que la trombosis se extienda al sistema
venoso profundo.

Trombosis venosa femoral y embolia pulmonar masiva

Debido a que casi siempre se produce la coagulación cuando el flujo sanguíneo se bloquea durante varias horas en
cualquier vaso del organismo, la inmovilidad de los pacientes que están en cama más la práctica de colocar las
rodillas sobre almohadas causa a menudo una coagulación intravascular debido a la estasis sanguínea en una o más
venas de las piernas durante horas. Después el coágulo crece, principalmente en la dirección de la sangre venosa
que se mueve lentamente, algunas veces ocupando toda la longitud de las venas de la pierna y llegando en
ocasiones incluso por encima de la vena ilíaca común y de la vena cava inferior. Después, aproximadamente 1 de
cada 10 veces, gran parte del coágulo se desprende de su unión a la pared vascular y fluye libremente por la sangre
venosa por el lado derecho del corazón y las arterias pulmonares hasta causar un bloqueado masivo de las arterias
pulmonares, lo que se llama embolia pulmonar masiva. Si el coágulo es lo suficientemente grande como para ocluir
las dos arterias pulmonares al mismo tiempo se produce la muerte inmediata. Si se bloquea solo una arteria
pulmonar, puede que no se provoque la muerte, o la embolia puede conducir a la muerte unas horas después o
varios días más tarde debido al mayor crecimiento del coágulo dentro de los vasos pulmonares.

El TEP es una complicación de la TVP procedente en más del 90% de las extremidades inferiores. Además, los
pacientes con TVP iliocava y trombos grandes flotantes, tienen un mayor riesgo de EP, a pesar de ser tratados con
una anticoagulación adecuada.

Como se explico anteriormente la EP se presenta cuando existe una obstrucción en el tronco de la arteria pulmonar
o en alguna de sus ramas a causa de un trombo proveniente del sistema venoso. Cuando se presenta una
obstrucción de las arterias pulmonares se desarrollan dos tipos de fenómenos:
- En primer lugar, directamente sobre el parénquima y la circulación pulmonar
- En segundo lugar, sobre la función de los ventrículos derecho (VD) e izquierdo (VI) del corazón.

La insuficiencia cardíaca aguda del lado derecho, debido al aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP), es la
principal causa de muerte en la EP. La EP puede oscilar desde unos pequeños coágulos sanguíneos asintomaticos,
hasta embolias grandes que pueden obstruir las arterias pulmonares, causando el colapso cardiovascular y la muerte
súbita; por lo tanto, la estratificación del riesgo es fundamental, tanto para el pronóstico, como para el manejo de la
embolia pulmonar aguda (EPA).

Estratificación de riesgo
Con respecto a la estratificación de riesgo, la ESC mantiene la clasificación de la guía 2014, teniendo en cuenta la
evaluación de la estabilidad hemodinámica, la injuria miocárdica y la función del VD como estrategia inicial para
valorar la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días 

a
PESI clase III-V: riesgo de mortalidad en 30 días de moderado a muy alto, sPESI ≥ 1 punto(s): riesgo alto de
mortalidad en 30 días. 
FISIOPATOLOGIA

En el siglo XIX, el médico alemán Rudolf Virchow, describió la fisiopatologia básica de la embolia venosa. Fue el
primero en darse cuenta de que los coágulos pulmonares no se formaban in situ, sino que procedían de trombos
formados en los miembros inferiores y la pelvis; además describió las principales condiciones necesarias para la
formación patológica de un trombo: se refiere a lesión endotelial, la estasis o turbulencia del flujo sanguíneo y a la
hipercoagulabilidad de la sangre.

En la actualidad, esta visión fisiopatológica mantiene su vigencia, habiéndose enriquecido con el conocimiento de la
fisiopatología del endotelio, los mediadores de la inflamación, los mecanismos de la coagulación y sus alteraciones,
entre otros. Aunque existen otras causas de embolismo pulmonar tales como: el líquido amniótico, el aire, el tejido
adiposo, el material proveniente de una cirugía traumatológica y los tumores o vegetaciones a partir de una
endocarditis derecha, la TVP sigue siendo la causa más frecuente de embolismo pulmonar.

JUAN CAMILO--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Después que el trombo ha llegado a la circulación pulmonar, la gravedad del cuadro depende del conjunto de signos
y síntomas, y no exclusivamente de la extensión del compromiso radiológico o anatómico. El principal criterio para
calificar un TEP como masivo, es la hipotensión arterial sistémica. El impacto clínico y la evolución dependen, no
solamente del tamaño del émbolo o de la carga embólica, sino también del estado cardiopulmonar basal del
paciente. En situaciones que son más dramáticas, en las que gran parte de la circulación pulmonar se ve afectada o
hay antecedentes de enfermedad cardiopulmonar significativa, pueden presentarse signos de inestabilidad clínica,
como la hipotensión arterial, signos de un bajo gasto cardíaco e una hipoxemia significativa.

En el área del pulmón en donde la circulación está comprometida, debido a que la obstrucción provoca una
reducción del área transversal del lecho arterial pulmonar, se va a generar un aumento del espacio muerto alveolar,
porción ventilada pero no perfundida; esta situación va a estar acompañada de la liberación de mediadores
inflamatorios vasoactivos, tales como: el tromboxano A2, la serotonina, la endotelina, y la prostaglandina F2a
(PGF2a), el inhibidor del activador del plasminógeno, y una menor producción de
sustancias vasodilatadoras como la prostaciclina (PG12) y el óxido nítrico (ON), que en condiciones fisiológicas actúa
modulando el tono basal de los vasos pulmonares y también como mediador inflamatorio e inmunomodulador,
estos mediadores inflamatorios son responsables de la vasoconstricción pulmonar en la patogénesis de la
hipertensión pulmonar asociada con el embolismo pulmonar.
En resumen, en la hipertensión pulmonar existe un desbalance entre los vasoconstrictores y los vasodilatadores, con
predominio de las sustancias vasoconstrictoras; la evidencia de su papel en la EP procede de experimentos con
animales en los que estos mediadores eran antagonizados farmacológicamente. En estos estudios, los animales que
fueron tratados con tales antagonistas mediadores, podrían sobrevivir a la EP masiva sin alteraciones
hemodinámicas marcadas, mientras que la mayoría de los animales testigo murió o desarrolló un choque circulatorio
severo.

Vasocontrictores

El tromboxano A2 (TXA2) es un fuerte vasoconstrictor que desempeña un papel significativo en la respuesta de los
pulmones frente a la EPA. las prostaglandinas y el TXA2 son metabolitos biológicamente activos del ácido
araquidÓnico (14). El TXA2 es conocido por ser un constrictor potente del músculo liso, particularmente del músculo
liso vascular, y, además, por generar agregación plaquetaria. Es liberado por las plaquetas, los macrófagos y los
neutrófilos. El papel fisiológico principal del TXA2 es aumentar la agregación plaquetaria y causar vasoconstricción,
con el fin de lograr una hemostasia eficaz. El efecto vasoconstrictor del TXA2 se aplica tanto al sistema vascular
sistémico, como al sistema vascular pulmonar (15).

La serotonina (5-hidroxitriptamina) puede ser producida por las células enterocromafines gastrointestinales, las
neuronas serotoninérgicas, las células neuroendocrinas pulmonares y las plaquetas activadas agregadas. La
serotonina es un potente vasoconstrictor pulmonar conocido, mientras que, en la circulación sistémica, produce
vasodilatación.
El aumento del TXA2 y la serotonina en el suero está ligado estrechamente a la caída en el recuento de las plaquetas
posterior a la embolia, lo que sugiere que estos mediadores se originan de las plaquetas (16).

La endotelina-l (ET-I) es un potente vasoconstrictor y un mitógeno del músculo liso que se sintetiza y es secretado
por las células endoteliales vasculares. Produce un aumento de la RVP y efectos proliferativos en las células del
músculo liso vascular, además interactúa con dos tipos de receptores ET:
- isoforma A del receptor ET-A (ETA)
- El receptor de ET isoforma B (ET-B), este está localizado principalmente en el endotelio vascular.
Los receptores ET-B están principalmente involucrados en la depuración de la ET-1, particularmente en los lechos
vasculares de los pulmones y el riñón, y puede inducir la vasodilatación a través de la liberación de óxido nítrico y
prostaciclina de las células endoteliales (17). La producción de estos y otros mediadores inflamatorios, pronto traerá
consigo respuestas tales como el broncoespasmo, el colapso alveolar y la
inhibición de la producción del surfactante pulmonar; generando atelectasias, esto asociado a la pérdida del
volumen residual, la además del residual funcional y pulmonar total; todo lo anterior conduce a la manifestación
más frecuente en la EP, la hipoxemia. Las alteraciones en la relación ventilación/perfusión (V/Q) no serán iguales
para todo el pulmón. Existirán zonas en las cuales la relación estará aumentada porque la ventilación es efectiva,
pero la perfusión es nula, mientras que otras áreas continuarán teniendo buena perfusión, pero los alveolos estarán
colapsados, es decir que tendrán entonces, la relación V/Q disminuida.

Hiptertension arterial pulmonar

La hipertensión arterial pulmonar (HAP), en este caso secundaria al embolismo pulmonar, afecta tanto a la
vasculatura pulmonar, como al corazón; aunque el problema inicial involucra la vasculatura pulmonar, la
supervivencia de los pacientes está estrechamente relacionada con la función ventricular derecha. La resultante
hipertensión pulmonar súbita, secundaria a la reducción del área del lecho vascular pulmonar y el aumento de la
resistencia al flujo de sangre, generan que el VD tenga que luchar contra esta sobrecarga adicional, es decir, una
poscarga aumentada, lo que genera un incremento de la tensión sobre la pared ventricular derecha, que al no poder
vaciarse adecuadamente y tolerar mal los incrementos de presión, provocará un rápido aumento de los volúmenes
telesistólico y telediastólico.
El se adapta al aumento de la poscarga mediante el engrosamiento de su pared.
Un evento de EP o eventos recurrentes que obstruyan >50% del lecho vascular pulmonar, precipitarán al VD a su
disfunción, al verse éste imposibilitado a generar presiones mayores.

Teniendo en cuenta que la pared del VD es delgada y no está diseñada para soportar presiones altas ni realizar un
trabajo intenso, una vez sobrepasada su capacidad de adaptación, que por sus características intrínsecas es pobre, se
dilata de forma progresiva; una elevación de la presión diastólica del VD provoca un desplazamiento del tabique
interventricular hacia el VI, provocando la falla de ambos ventriculos. la dilatación del VD, limitado por el pericardio,
conduce a un aumento de las presiones intrapericárdicas y a una restricción adicional, tanto en el
llenado del VD, como del VI.
Estos cambios en la mecánica del VD producen una depresión del mismo lado, una disminución de la precarga del VI,
y posteriormente, del gasto cardíaco total.

El aumento repentino de la poscarga del VD aumenta la tensión de la pared y conduce a la dilatación de la cámara,
así como a una alteración de la función diastólica y sistólica del VD. El tabique interventricular se desplaza
paradójicamente hacia el VI, una vez superada la presión del VD sobre la presión del VI y conduce a un llenado
insuficiente del VI bajo la restricción de un pericardio no distensible.

La regurgitación tricúspide aguda, resultante de la dilatación del VD y la disfunción sistólica, también conduce a una
disminución del gasto cardíaco del lado derecho y a una reducción de la precarga del VI. Los aumentos en la tensión
de la pared del VD, junto con la disminución del gasto cardíaco sistémico y las presiones de perfusión, pueden alterar
el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio, lo que conduce a la isquemia, y posiblemente al
infarto, por lo que comienza a dilatarse y a perder
elasticidad, provocando perdida de la fuerza contráctil y conllevando a un mayor desplazamiento del tabique
intérventricular hacia el lado izquierdo; esto a su vez causa la disminución del volumen de fin de diástole del VI, que
produce una reducción del volumen sistólico del VI, lo que degenera en una falla cardíaca izquierda, adicional a la
falla cardíaca derecha inicial, disparadora de todos estos fenómenos hemodinámicos.

SARA-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cor pulmonale
El cor pulmonale es originado cuando existe una obstrucción vascular pulmonar mayor al 30%, que causa un
aumento de la poscarga, de tal magnitud que logra vencer la capacidad del VD, y esta falla en la compensación
produce una falla cardíaca derecha. La causa más frecuente del cor pulmonale es el TEP. En caso de presentarse una
obstrucción vascular pulmonar menor al 30%, el VD es capaz de adaptarse y compensar fácilmente este límite de
poscarga.
Cuando existe un aumento de la poscarga del VD a causa de una obstrucción aguda en las arterias pulmonares, se
desencadena un aumento de la tensión de la pared, que provocará un compromiso micro circulatorio por colapso en
las pequeñas ramas de las arterias coronarias, que a su vez llevará a los microinfartos, demostrados mediante la
elevación de las troponinas y el aumento de los niveles de BNR pruebas de péptidos natriureticos condicionando y
proyectándose como un predictor directo de la mortalidad.
La gravedad de la patología va a depender del grado de la obstrucción y de la función cardíaca previa, ya que de esto
depende la adaptación y la puesta en funcionamiento de los mecanismos compensatorios en favor de la
supervivencia.

DIAGNOSTICO

Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología para pacientes con posible EP de alto riesgo

Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiología para pacientes con posible EP sin alto riesgo
Anticoagulantes para uso clínico
En algunas enfermedades tromboembólicas es deseable retrasar el proceso de la coagulación. Para este propósito se
han obtenido varios anticoagulantes. Los más útiles desde el punto de vista clínico son la heparina y las cumarinas.

Heparina como anticoagulante intravenoso

La heparina comercializada se extrae a partir de distintos tejidos de animales y se prepara de una forma casi pura. La
inyección de cantidades relativamente pequeñas, aproximadamente de 0,5 a 1 mg/kg del peso corporal, incrementa
el tiempo de coagulación sanguínea del normal que es aproximadamente de 6 min a 30 o más min. Además, este
cambio en el tiempo de coagulación ocurre de manera instantánea, impidiendo así inmediatamente o retrasando
más el desarrollo de una enfermedad tromboembólica. La acción de la heparina dura aproximadamente de 1,5 a 4 h.
La enzima de la sangre conocida como heparinasa destruye la heparina.

Cumarinas como anticoagulantes

Cuando a un paciente se le administra una cumarina, como por ejemplo warfarina, las cantidades plasmáticas de
protrombina activa y de los factores 7, 9 y 10, todos formados por el hígado, empiezan a reducirse. La warfarina
provoca este efecto al inhibir la enzima VKOR c1 La vitamina K epóxido reductasa. Según se ha comentado
anteriormente, esta enzima convierte la forma oxidada e inactiva de vitamina K en su forma reducida activa. Al
inhibir VKOR c1, la warfarina reduce la forma activa disponible de vitamina K en los tejidos. Cuando se produce esta
reducción, los factores de coagulación dejan de estar carboxilados y son sustituidos por factores inactivos. Aunque
siguen produciéndose, los factores de coagulación poseen una actividad coagulante altamente reducida. Después de
la administración de una dosis eficaz de warfarina, disminuye la actividad coagulante de la sangre a
aproximadamente el 50% de lo normal al cabo de 12 h y aproximadamente al 20% de lo normal al cabo de 24 h. En
otras palabras, no se bloquea inmediatamente el proceso de la coagulación, sino que debe esperar al consumo
natural de la protrombina activa y de los otros factores de la coagulación ya presentes en el plasma. La coagulación
suele normalizarse 1 a 3 días después de suspender el tratamiento con cumarinas.

Prevención de la coagulación sanguínea fuera del cuerpo

Aunque la sangre extraída del organismo y recogida en un tubo de ensayo se coagula normalmente en unos 6 min, la
sangre recogida en contenedores de silicona no suele coagularse hasta en 1 h o más.

La razón de este retraso es que la preparación de las superficies de los contenedores con la silicona evita la
activación por contacto de las plaquetas y del factor 12, los dos factores principales que inician el mecanismo
intrínseco de la coagulación.
Por el contrario, los contenedores de cristal que no han sido tratados permiten la activación por contacto de las
plaquetas y del factor 12, con la aparición rápida de los coágulos. Puede usarse heparina para impedir la coagulación
de la sangre fuera y también dentro del organismo. La heparina se usa especialmente en procedimientos quirúrgicos
en los cuales la sangre debe pasar a través de la máquina pulmón-corazón o del riñón artificial y después volver al
paciente.
Además, pueden usarse varias sustancias que disminuyen la concentración de iones calcio en la sangre para impedir
la coagulación sanguínea fuera del organismo.
Por ejemplo, un compuesto de oxalato soluble mezclado en cantidades muy pequeñas con una muestra de sangre
provoca la precipitación del oxalato cálcico del plasma, lo que disminuye tanto la concentración de calcio iónico que
bloquea la coagulación sanguínea. Una sustancia que desioniza el calcio de la sangre impedirá la coagulación.

El ion citrato cargado negativamente es especialmente valioso para esta función, mezclado con la sangre
generalmente en forma de citrato de sodio, amonio o potasio. El ion citrato se combina con el calcio de la sangre y
da lugar a compuesto de calcio no ionizado, y la falta del calcio iónico evita la coagulación.

Los anticoagulantes con citrato tienen una ventaja importante sobre los anticoagulantes con oxalato porque el
oxalato es tóxico para el cuerpo, mientras que se pueden inyectar por vía intravenosa cantidades moderadas de
citrato.
Después de la inyección, el ion citrato se elimina de la sangre en pocos minutos a través del hígado y se polimeriza
con la glucosa o se metaboliza directamente en energía. Por tanto, pueden transfundirse a un receptor en unos
minutos 500 ml de sangre que se han hecho incoagulables con citrato sin consecuencias nefastas. Sin embargo, si el
hígado está dañado o se dan cantidades grandes de sangre o plasma con citrato demasiado rápido (en fracciones de
minuto), puede que el ion citrato no se elimine lo suficientemente rápido y, en estas condiciones, deprima mucho
más la concentración de iones calcio en la sangre, lo que dará como resultado una muerte con tetania y
convulsiones.