TRABAJO DE REVISIÓN

Nuevas guías de diagnóstico y tratamiento

de la neumonía asociada
al ventilador IDSA/ATS, 2016

Dr. Francisco Arancibia Hernández1.

Resumen Se sugiere desescalar de los antibióticos y usar niveles de

procalcitonina más criterios clínicos, para guiar la discontinuación
Ha pasado más de una década para que se publicaran las nuevas de la terapia antibiótica.
guías de neumonía nosocomial por la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Tórax.
La nuevas guías 2016 traen varias novedades, una de ellas es que Abstract
se remueve el concepto de neumonía asociado a los cuidados de la
salud como neumonía nosocomial y se considera como una neumonía For more than a decade that did not publish an update of the
adquirida en la comunidad. Con respecto al estudio microbiológico nosocomial pneumonia guidelines by the Infectious Diseases
se validan las muestras respiratorias obtenidas de forma no invasiva Society of America and the American Thoracic Society. The new
semicuantitativa. Ante la sospecha de NAV, se recomienda guidelines 2016, bring several novelties, one of which is that it
utilizar solo criterios clínicos e iniciar la terapia antibiótica removes the concept of health care associated pneumonia with as
empírica. En pacientes con traqueobronquitis asociada al ventilador nosocomial pneumonia and now, it is considered as community-
no se recomienda el uso de antibióticos. En pacientes con sospecha acquired pneumonia. When ventilator-associated pneumonia
de NAV, se recomienda cobertura antibiótica (monoterapia (VAP) is suspected, it is recommended to use only clinical criteria
a triterapia) según factores de riesgo para gérmenes multidrogo and to initiate empirical antibiotic therapy.
resistentes (P. aeruginosa y/o S. aureus meticilino resistente) y/o For microbiological methods to diagnose VAP, they suggest
mortalidad. La dosis de antibióticos debería ser determinado según noninvasive sampling with semiquantitative cultures. In patients
datos farmacocinética/farmacodinámicos (PK/PD). with ventilator-associated tracheobronchitis, the guideline recommend
not providing antibiotic therapy. In patients with suspected VAP,
antibiotic coverage (monotherapy to triple therapy) is recommended
according to risk factors for VAP due to multidrug-resistant
organisms (P.aeruginosa and / or methicillin-resistant S. aureus)
Medicina Intensiva Broncopumonar del Instituto Nacional del Tórax y
1
and / or mortality.
Clínica Santa María. Profesor Agregado de la Universidad de Chile.
Too, It suggests that antibiotic dosing be determined using
Correspondencia: Dr. Francisco Arancibia Hernández. Instituto pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) data, that
Nacional del Tórax. JM Infante 717, Providencia, Santiago de Chile. E antibiotic therapy be de-escalated rather than fixed and using
mail: [email protected].
procalcitonin levels plus clinical criteria to guide the discontinuation
Recibido el 29 de noviembre de 2017. Aceptado el 12 de marzo de 2018. of antibiotic therapy.

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Introducción cluye: nuevo infiltrado en radiografía tórax, fiebre,

leucocitosis, secreciones purulentas en la vía aérea y/o
Ha pasado más de una década en que no se han deterioro de la oxigenación. Los cuales ocurren después
actualizado las guías de neumonía nososcomial de la de 48 horas de la intubación.
Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas y la
Sociedad Americana de Tórax. Publicaron recientemente
las nuevas guías sobre la neumonía asociada al hospital Métodos microbiológicos
(NAH) y neumonía asociada al ventilador (NAV) en para el diagnóstico de NAV
pacientes inmunocompetentes1. Ellas se han enfocado
principalmente en el diagnóstico y tratamiento de Pregunta 1. ¿En pacientes con sospecha de NAV,
la neumonía nosocomial. En esta guía se utilizó la deberían tratarse guiado por los resultados de los
metodología GRADE2 para evaluación de la evidencia estudios microbiológicos realizados en muestras
para el diagnóstico y tratamiento de NAH/NAV. Además, respiratorias invasivas con cultivos cuantitativos, no
se realizaron metaanálisis para respaldar la calidad de la invasivas con cultivos cuantitativos o muestras no
evidencia. invasivas con cultivos semicuantitativos?
En este articulo revisaremos los aspectos más
importantes y recomendaciones en el diagnóstico y Recomendación: Se sugiere que los pacientes con
tratamiento en neumonía asociada al ventilador mecánico sospecha de NAV sean tratados de acuerdo con los
que evalúa esta guía, por cuanto ofrecen nueva evidencia resultados de los estudios microbiológicos realizados en
para su aplicación a la práctica clínica. muestras respiratorias obtenidas de forma no invasiva
Una de las novedades de esta nueva edición y semicuantitativa, más bien que muestras respiratorias
actualización de las guías, es que se remueve el concepto de invasiva o no invasivas cuantitativas (recomendación
neumonía asociado a los cuidados de la salud o Healthcare- débil, evidencia de muy baja calidad).
associated pneumonia (HCAP) que había sido incorporado en
las guías del año 20053. La justificación para la inclusión de Por el creciente aumento de microorganismo MDR
la HCAP en guías de neumonía nososcomial, del año 2005, como causa de NAV, con el potencial riesgo de iniciar
fue que los pacientes con HCAP eran considerados de una terapia antibiótica inadecuada, se recomiendan que
alto riesgo para organismos multidroga resistente (MDR), en todos los pacientes se realicen cultivos de muestras
dado su contacto con el sistema sanitario. Generalmente, respiratorias. Sin embargo, aflora la vieja competencia de
se recomendaba tratamiento antibiótico de amplio cuál estrategia diagnóstica es mejor, si aquellos estudios
espectro para gérmenes multirresistentes. En cambio, las microbiológicos invasivos vs los no invasivos y también
razones que se esgrimieron para que en las guias 2016 fuera si es mejor el cuantitativo vs el semicuantitativo. Se
removida son: 1) cada vez hay más estudios que muestran revisaron 5 estudios randomizados relevantes12-16, y el
que muchos pacientes clasificados como HCAP no lo metaanálisis concluye que la técnica diagnóstica (invasiva
son4-8. Los criterios de HCAP no son un buen predictor cuantitativa, no invasiva cuantitativa o semicuantitativa)
de quién va a tener una neumonia por un microorganismo no afecta ningún resultado clínico, incluida duración de
MDR9,10. Además, no hay evidencia que indique que el la ventilación mecánica, estadía en UCI o mortalidad.
tratamiento de los pacientes con HCAP, de acuerdo con Hemos resumido las características de rendimiento
las recomendaciones y directrices de NAH 2005, mejora de varias técnicas de muestreo –aspirados endotraqueales
los resultados11. Frecuentemente, estos casos se presentan (ETA), lavado broncoalveolar (LBA) y catéter telescopado
desde la comunidad e inicialmente son atendidos en un protegido (CTP)– sólo con fines informativos;
servicio de urgencia. Además, aunque la interacción con adicionalmente, se identificaron nueve estudios17-26,
el sistema sanitario es potencialmente un riesgo para que evaluaban las características de rendimiento de las
patógenos MDR, las características y comorbilidades de técnicas microbiológicas (invasivas y no invasivas) y que
cada paciente son también importantes determinantes utilizaron la histopatología como patrón de referencia.
independientes de riesgo para patógenos MDR4-6. En la Tabla 1 se describe la sensibilidad, especificidad
Con respecto al diagnóstico de NAV: se mantienen y valor predictivo positivo (VPP) de estudios
los criterios clínicos definidos el año 20053 el cual in­ microbiológicos invasivos (LBA, CTP) y no invasivos

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Tabla 1. Muestra la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo

de estudio microbiológico invasivo y no invasivo

Sensibilidad Especificidad VPP

LBA Cuantitativo 57% 80% 77%§

CTP ≥103 UFC/mL 48% 60%
AET semicuantitativo 75% 47% 61%
AET ≥105 UFC/mL 83% 81%

LBA, lavado broncoalveolar; CTP, catéter telescopado; AET, aspirado endotraqueal; § LBA ≥104 UFC/mL

(aspirado endotraqueal). Generalmente los cultivos de (Para PCR, recomendación débil, evidencia de
aspirado endotraqueal semicuantitativos fueron más calidad baja)
sensibles, pero menos específicos. El panel de expertos
remarca que si no es posible obtener una muestra no Con respecto al diagnóstico de los pacientes con NAV,
invasiva considerar obtener una muestra invasiva. otra pregunta importante de responder, es si los diversos
biomarcadores disponibles aportan a los criterios clínicos
en el diagnóstico de NAV. El panel de expertos estableció
Uso de biomarcadores para el diagnóstico previamente que para que un biomarcador fuera útil debía
de NAV cumplir con una sensibilidad y especificidad ≥90%.
Se seleccionaron 6 estudios27-32 que reportaron la
Pregunta 2. ¿En pacientes con sospecha de NAV, realización de PCT para el diagnóstico de NAV o NAH,
debería utilizarse biomarcadores más los criterios de acuerdo a la definición en las guías del año 2005 y 6
clínicos o solo criterios clínicos para decidir iniciar o estudios que reportaron la realización de sTREM-1 para
no la terapia antibiótica? el diagnóstico de NAV o NAH y utilizaron LBA como
estudio microbiológico33-38. Sin embargo, cuando los
Recomendación: En pacientes con sospecha de NAV, se estudios de los biomarcadores PCT y sTREM-1 fueron
recomienda utilizar solo los criterios clínicos, en lugar de analizados (metaanálisis), éstos no lograron superar el
utilizar procalcitonina (PCT), sTREM-1 (sigla en inglés nivel requerido por los autores para ser incorporado co­
de soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells 1) mo diagnóstico. En la Tabla 2 se describe la sensibilidad,
o PCR + criterios clínicos para decidir iniciar o no la especificidad, VPP y VPN de PCT y sTREM-1.
terapia antibiótica. Con respecto a la PCR, se seleccionaron 3 estudios
(Para PCT y sTREM-1, recomendación fuerte, que evaluaban la habilidad de la PCR de identificar a
evidencia de calidad moderada). pacientes con NAV29,38,39. Tomados en conjunto, estos

Tabla 2. Evaluación del uso de la procalcitonina y el sTREM-1 asociado a criterios

clínicos en el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador

Procalcitonina + Criterios Clínicos sTREM-1 + Criterios Clínicos

Pacientes estudiados, n 665 208
Sensibilidad 67% 84%
Especificidad 83% 49%
Falsos negativos 33% 16%
Falsos positivos 17% 51%
LR(+) 3,9 1,6
LR(-) 0,4 0,33
OR 10 5
AUC 0,76 0,78
sTREM-1, soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells; LR, Likelihood Ratios; OR, odds ratio; AUC, area under curve.

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estudios sugieren que la PCR no puede distinguir incremento de la producción de expectoración, cultivo
pacientes con NAV de aquellos sin NAV. de aspirado endotraqueal positivo (>106 UFC/mL)
a una nueva bacteria y sin evidencias radiográficas de
Pregunta 3. ¿En pacientes con sospecha de NAV, neumonía nosocomial45.
debería utilizarse CPIS más criterios clínicos o solo Se analizaron estudios aleatorizados y observacionales
criterios clínicos para decidir iniciar o no la terapia con diagnóstico de TAV. Sin embargo, se encontró solo
antibiótica? 1 estudio aleatorizado no ciego que comparó el efecto
del uso de antibióticos intravenosos vs sin antibióticos
Recomendación: En pacientes con sospecha de NAV, durante 8 días en pacientes con TAV46. El grupo que
se recomienda utilizar solo criterios clínicos, en lugar de recibió antibióticos tenia baja mortalidad en UCI (18%
utilizar CPIS más criterios clínicos para decidir iniciar o vs 47%; OR, 0,24, 95% CI, 0,07-0,88); menor desarrollo
no la terapia antibiótica (recomendación débil, evidencia de NAV (13% vs 47%; OR, 0.17, 95% CI, .04-.70), y
de baja calidad). más días libres de ventilación mecánica (promedio
12 vs 2 días; p <0,001), pero no en la estadía en UCI.
Medidas semiobjetivas como la escala CPIS (sigla Este estudio fue detenido tempranamente dado sus
en inglés de Clinical Pulmonary Infection Score) ha emergido beneficios. Por otro lado, se evaluaron 4 estudios
como una potencial herramienta que puede ayudar a los observacionales45,47-49, que comparó el efecto del uso de
clínicos para decidir iniciar o no la terapia antibiótica antibióticos intravenosos o sin antibióticos. El uso de
en pacientes con sospecha de NAV. Recordemos que terapia antibiótica en los pacientes con TAV fue asociado
esta escala de valoración clínica incluye variables como: con una duración más corta de la ventilación mecánica
temperatura, leucocitos/mm3, volumen y aspecto de las (–3,5 días; IC 95% 6,88 a 0,019 días). No obstante, no
secreciones traqueales, PaO2/FiO2, radiografía de tórax se encontraron diferencias significativas en la mortalidad
y cultivo semicuantitativo de aspirado traqueal. ni en la estadía en UCI. En definitiva, estos estudios
Una revisión con metaanálisis, incluyó 13 estudios40-44 sugieren que la terapia antibiótica en la TAV puede acortar
que reportaban la realización de CPIS para el diagnóstico la duración de la ventilación mecánica. En la Tabla 3, se
de NAV. Los autores encontraron que CPIS puede muestran los microorganismos aislados de los episodios
confirmar NAV con una sensibilidad y especificidad de de TAV. No obstante, dado los sesgos de estos estudios
solo el 65% y 64%, respectivamente. Con una área bajo y los hallazgos inconsistentes, es incierto si la terapia
la curva (ROC) de 0,748. Esto no cumple con lo que antibiótica mejora otros resultados clínicos46-49. Por otro
el panel de expertos estableció previamente (CPIS debía lado, existen potenciales consecuencias indeseables de la
alcanzar una sensibilidad y especificidad ≥90%). terapia antibiótica que incluye efectos secundarios como
rush, colitis por Clostridium difficile, resistencia antibiótica
y costo. Se requieren nuevos estudios aleatorizados para
Tratamiento de la traqueobronquitis definir esta controversia.
asociada al ventilador
Tabla 3. Microorganismos aislado
Pregunta 4. ¿Los pacientes con traqueobronquitis de episodios de traqueobronquitis
asociada al ventilador deben recibir terapia asociado a la ventilación
antibiótica?
Germen %

Recomendación: Se sugiere no usar terapia antibiótica en P. aeruginosa 34

pacientes con diagnóstico de traqueobronquitis asociada Acinetobacter 27
al ventilador TAV (recomendación débil, evidencia de MRSA 32
Klebsiella 5
baja calidad).
Polymicrobial infections 31

La traqueobronquitis asociado al ventilador (TAV), Organismos Multidrogorresistentes (MDR) 61

se ha definido como un cuadro clínico caracterizado
por fiebre sin otra causa reconocida, con un nuevo o Ref. 45, 47-49

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 Nuevas guías de diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada al ventilador IDSA/ATS, 2016

resistencia a antibióticos en diferentes UCIs dentro de

Pregunta 5. ¿La selección de un tratamiento una misma institución51.
antibiótico empírico debe ser guiado por datos Los autores de las guías realizaron un metaanálisis de
locales de resistencia antibiótica? la etiología de la NAV. Incluyeron 25 estudios de América,
Europa, Asia y algunos estudios sudamericanos. Ellos
Recomendaciones: Todos los hospitales deben generar encontraron que los microorganismos más frecuentes
y difundir periódicamente un antibiograma local, fueron: bacilos Gram negativos (BGN) fermentadores
idealmente uno que esté adaptado a su población de como Pseudomonas sp, BGN entéricos y S aureus MR (ver
NAV, si es posible. Tabla 4).
Los esquemas de antibióticos empíricos deben estar Con respecto a los factores de riesgo de mortalidad
basados en la distribución local de patógenos asociados y patógenos multidrogo-resistentes (MDR) en neumonía
con NAV y sus susceptibilidades antimicrobianas. asociada al ventilador mecánico los autores realizaron un
Estas recomendaciones ponen un alto valor en dirigir meta-análisis con 15 estudios con potenciales factores de
el tratamiento antibiótico a los patógenos específicos riesgo de NAV. Ellos encontraron que el uso previo de
asociados con NAV, tan acotado como sea posible, antibiótico 90 dias antes, es el principal factor de riesgo
minimizando el sobretratamiento y sus consecuencias de NAV. Otros factores de riesgo son: shock séptico,
indeseables. SDRA previo a NAV, 5 o más días de hospitalización
previo a NAV y terapia de reemplazo renal previo a la
La flora antimicrobiana y los patrones de resistencia NAV (ver Tabla 5). También, ellos encontraron que el
pueden variar considerablemente entre los países, las soporte con ventilación mecánica en la NAV y el shock
regiones, los hospitales, las unidades de un hospital, séptico fueron factores de riesgo de mortalidad.
y las fuentes de la muestra. Esto fue ilustrado por un
estudio observacional que comparó los resultados del Pregunta 6. ¿Qué antibióticos son recomendados
cultivo cuantitativo de broncoscopia de 229 pacientes para el tratamiento empírico de sospecha de NAV?
con VAP en 3 instituciones diferentes de las ciudades de
Barcelona, Montevideo y Sevilla. Ellos encontraron una 1. La terapia empírica para HAP/VAP debería incluir
gran variación en la frecuencia de patógenos y patrones agentes con actividad contra Staphylococcus aureus,
de resistencia a los antibióticos entre las instituciones50. y/o Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram
De manera similar, otro estudio observacional de negativos.
pacientes con VAP encontró amplia variación tanto en La elección de un régimen específico para la terapia
la frecuencia de patógenos como en los patrones de empírica debe basarse en: 1) el conocimiento de
los patógenos prevalentes locales; 2) los patrones
de susceptibilidad y 3) los factores de riesgo para
patógenos MDR.
Tabla 4. Microorganismos más
I. Se sugiere incluir un agente activo contra MRSA
frecuentes aislados en 24 estudios
publicados de pacientes con para el tratamiento empírico de sospecha de
neumonía asociado NAV sólo en pacientes con cualquiera de los
al ventilador mecánico siguientes factores: un factor de riesgo de
resistencia antimicrobiana (Tabla 5), pacientes
Microorganismo (%)
tratados en unidades donde >10%-20% de
BGN no fermentadores 19 Staphylococcus aureus son resistentes a la meticilina,
Pseudomonas sp 13 y los pacientes en unidades donde la prevalencia
BGN entericos 16 de SARM no se conoce (recomendación débil,
S. aureus MR 10
evidencia de muy baja calidad).
S. aureus MS 6
Acinetobacter sp 4 II. Sugerimos incluir un agente activo contra SAMS
(y no SAMR) para el tratamiento empírico de
BGN, bacilos Gram negativos; sospecha de NAV en pacientes sin factores de
MR, meticilino resistente; MS, meticilino sensible. riesgo de resistencia antimicrobiana, que están

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Tabla 5. Factores de riesgo de patógenos multidrogo resistentes (MDR) y de

mortalidad en pacientes con neumonía asociado al ventilador

Factores de riesgo de NAV por germenes MDR

Uso previo de antibiótico (dentro 90 días pasados) OR: 12,3

Shock séptico OR: 3,01
SDRA § OR: 2,5
5 o más días de hospitalización § OR: 2,01
Terapia de reemplazo renal § OR: 2,01
Factores de riesgo de NAV por Pseudomonas aeruginosa MDR
Uso previo de antibiótico (dentro 90 días pasados)
Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, FQ)
Factores de riesgo de NAV por Staphilococcus aureus MDR
Uso previo de antibiótico (dentro 90 días pasados)
Factores de riesgo de mortalidad
Soporte con ventilación mecánica en NAV
Shock séptico

§ previo a la NAV

siendo tratados en UCI donde <10%-20% de una UCI donde las tasas locales de susceptibilidad
aislamientos de S. aureus son resistentes a la antimicrobiana no están disponibles (recomendación
meticilina (recomendación débil, evidencia de débil, evidencia de baja calidad).
muy baja calidad). Las guías sugieren que un subgrupo más pequeño
2. Si se indica la cobertura empírica para SAMR, re­co­ de pacientes con neumonía asociado al hospital
mendamos vancomicina o linezolid61-64 (recomen­ (NAH) no NAV requiere dos antibióticos con
dación fuerte, evidencia de calidad moderada). actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos Gram
3. Cuando se indica la cobertura empírica para SAMS negativos para el tratamiento antibiótico empírico
(y no SAMR), sugerimos un régimen que incluya inicial.
piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacino, 5. Sugerimos prescribir un antibiótico activo contra
imipenem o meropenem (recomendación débil, P. aeruginosa para el tratamiento empírico de sospe­
evidencia de muy baja calidad). La oxacilina, cha de NAV en pacientes sin factores de riesgo
nafcilina o cefazolina son agentes preferidos para de resistencia a los antimicrobianos en UCI,
el tratamiento de la SAMS demostrada, pero no donde <10% de aislamientos Gram-negativos son
están incluidos en el tratamiento empírico de la resistentes al agente que se considera monoterapia
NAV. (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
4. Se sugiere la prescripción de 2 antibióticos antiseudo­ 6. En pacientes con sospecha de NAV, sugerimos
monales de diferentes clases para el tratamiento evitar los aminoglucósidos si se dispone de agentes
empírico de la NAV sólo en pacientes con cualquiera alternativos con actividad Gram-negativa adecuada
de los siguientes: 1) un factor de riesgo de resistencia (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
antimicrobiana (Tabla 5); 2) pacientes en unidades 7. En pacientes con sospecha de NAV, sugerimos
donde >10% de aislamientos de los bacilos Gram- evitar el colistin, si existen agentes alternativos con
negativos son resistentes a un agente que está actividad Gram negativa adecuada (recomendación
considerando para monoterapia; y 3) pacientes de débil, evidencia de muy baja calidad).

34 Revista Chilena de Medicina Intensiva 2018; Vol 33(1): 29-40

 Nuevas guías de diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada al ventilador IDSA/ATS, 2016

Figura 1. Algoritmo de tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía asociada al ventilador o adquirida en el hospital, según guías IDSA/
ATS 2016.

Pregunta 7. ¿Debería utilizarse la monoterapia o la Pregunta 8. ¿La dosis de antibióticos debería

terapia combinada para tratar a los pacientes con determinarse por datos de farmacocinética/
NAV debido a Pseudomonas aeruginosa? farmacodinámicos (PK/PD) o solo es suficiente
la información y prescripción del fabricante en
Recomendaciones: pacientes con NAV?
• Para los pacientes con NAV debido a P. Aeruginosa,
que no tienen shock séptico o alto riesgo de muerte Recomendación: Se sugiere que para pacientes con NAV
y los resultados de las pruebas de susceptibilidad la dosificación de los antibióticos debería ser determinado
a los antibióticos son conocidos se recomienda la utilizando datos PK/PD, en lugar de la información
terapia con un antibiótico para el cual el germen de prescripción del fabricante (recomendación débil,
aislado es susceptible, en lugar de la terapia evidencia de muy baja calidad).
combinada65-71 (recomendación fuerte, evidencia de
baja calidad). Se debe tener en cuenta que esta estrategia de
• Para pacientes con NAV debidos a P. aeruginosa, no optimizar la dosificación por medio de PK/PD, se refiere
se recomiendan la monoterapia con aminoglicósidos al uso de concentraciones sanguíneas de antibióticos,
(recomendación fuerte, evidencia de muy baja infusiones prolongadas y continuas y dosificación basada
calidad). en el peso del paciente para ciertos antibióticos.

Revista Chilena de Medicina Intensiva 2018; Vol 33(1): 29-40 35

F Arancibia

Loa autores de la guías, identificaron 3 estudios Los autores identificaron 2 revisiones sistemáticas
aleatorizados72-74 y 4 estudios observacionales75-78 que de estudios aleatorizados y uno observacional90-92.
midieron el efecto PK/PD para optimizar la dosificación Las conclusiones de estos estudios fueron que no hay
en la respuesta clínica. Se realizó un metaanálisis de estos diferencias en la mortalidad, recurrencia de la neumonía,
estudios y se determinó que esta estrategia reduce la falla del tratamiento, duración de la hospitalización o
mortalidad (12% vs 24%; RR, 0,49; IC 95%, 0,34-0,72), duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, en uno
el tiempo de estadía en UCI (diferencia promedio, 2,48 de los metaanálisis, en el subgrupo de pacientes con NAV
días; IC95%, 3,09 a 1,87 días) y mejora la tasa de curación por bacilos Gram negativos no fermentadores se encontró
clínica (81% vs 64%; RR, 1,40; IC95%, 1,16-1,69). que el tratamiento corto se asoció con un aumento de la
recurrencia de la infección (OR 2.18; IC95% 1,14-4,16),
pero sin modificar la mortalidad. Además, los autores de
Pregunta 9. ¿En pacientes con NAV por bacilos las guías realizaron un metaanálisis de todos estos datos
Gram negativos deberían ser tratados con una y no se encontraron diferencias entre ambos esquemas
combinación de antibióticos inhalados y sistémicos de tratamiento antibiótico y tampoco se encontró
o solo sistémicos? diferencias en la recurrencia de la neumonía (OR 0.94,
p =0,83), aun cuando en los estudios se encontró riesgo
Recomendación: Para pacientes con NAV por BGN de sesgo.
que son susceptibles solo a aminoglicósidos o colistin, La evidencia indica que un curso corto de
se recomienda uso de antibióticos sistémicos e inhalados antibióticos, reduce la exposición y recurrencia de la
(recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). neumonía dado a microorganismos MDR. Sin embargo,
se debe ser cuidadoso en el caso de NAV por bacilos
La racionalidad de esta medida está dada por cuanto Gram negativos no fermentadores, por cuanto algunos
altas dosis de colistin intravenosos han demostrado estudios lo asocian a recurrencia de la neumonía.
concentraciones en el suero que corresponden aproxima­
damente al MIC del Acinetobacter y Pseudomonas79,80,
por el contrario, las concentraciones en el pulmón y la vía Pregunta 11. ¿Deberíamos desescalar la terapia
aérea son bajas, subterapéuticas. antibiótica o mantenerla en los pacientes con NAV?
La revisión sistemática identificó 9 estudios (5 estudios
randomizados y 4 observacionales) donde se usó antibióticos Recomendación: Para pacientes con NAV se sugiere
inhalados como terapia adyuvante para la NAV por bacilos desescalar la terapia antibiótica más bien que mantenerla
Gram negativos81-89. Los antibióticos para inhalar utilizados fija (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
fueron: tobramicina, gentamicina y colistin. Los gérmenes
más frecuentes aislados fueron Klebsiella MDR, Pseudomonas La descalación de la terapia antibiótica es ampliamente
aeruginosa y Acinetobacter baumannii. considerado el enfoque preferible para el manejo
El metaanálisis encontró que la adición de un antimicrobiano y se ha convertido en un principio de
antibiótico inhalado al antibiótico sistémico mejora la la administración antimicrobiana. En diferentes guías y
tasa de curación clínica (RR, 1.29; 95% CI, 1.13-1.47). documentos contienen que la descalación es beneficiosa
No obstante, no tiene efecto en la mortalidad o la en términos de reducir la resistencia antimicrobiana, los
nefrotoxicidad. efectos secundarios y los costos. De cualquier forma,
existe escasa evidencia que respalde estos presumibles
beneficios.
Pregunta 10. ¿Los pacientes con NAV deberían Los autores identificaron 6 estudios relevantes93-98,
recibir 7 días vs 8-15 días de terapia antibiótica? uno de ellos aleatorizado, que enrolaron a pacientes con
neumonía nosocomial. Cuando estos estudios fueron
Recomendación: Para paciente con NAV, se recomiendan agrupados y analizados, no se encontraron diferencias
7 días de terapia antibiótica, más que una duración en la mortalidad para el grupo que descaló la terapia
prolongada (recomendación fuerte, evidencia de antibiótica comparado con el grupo que no modificó
moderada). la terapia (19,7% vs 22,6%; OR 0,81; IC95% 0,64-1,1).

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Tampoco se observó diferencias en la estadía en la UCI, discontinuación de los antibióticos guiados por PTC
ni en la recurrencia de la neumonía. más criterios clínicos o sin este biomarcador. Ellos
Se requieren más estudios aleatorizados con un buen encontraron que los pacientes guiados por PTC tenían
diseño para definir este tema. una duración de la terapia antibiótica más corta (9,1
días vs. 12,1 días; p <0,0001). No obstante , todos estos
análisis tenían riesgo grave de sesgo.
Pregunta 12. ¿La discontinuación de la terapia
antibiótica en los pacientes con NAV debería estar
basada en los niveles de PCT más criterios clínicos o Pregunta 13. ¿La discontinuación de la terapia
solo en criterios clínicos? antibiótica en los pacientes con NAV debería estar
basada en CPIS más criterios clínicos o solo en
Recomendación: Para pacientes con NAV se sugiere criterios clínicos?
usar niveles de procalcitonina más criterios clínicos que
solo criterios clínicos, para guiar la discontinuación de Recomendación: Para pacientes con NAV se sugiere no
la terapia antibiótica (recomendación débil, evidencia de usar CPIS más criterios clínicos, que solo criterios clínicos,
baja calidad). para guiar la discontinuación de la terapia antibiótica
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Se identifica un revisión sistemática que incluyó
14 estudios con 4.221 pacientes que enrolaron con La CPIS ha sido estudiada como una herramienta
infección respiratoria aguda y compararon la decisión de manejo para ayudar en la decisión de continuar o
antibiótica guiada por PCT con la convencional. Ellos no con la terapia antibióticos. Los autores identificaron
encontraron que la estrategia antibiótica guiada por 3 estudios que fueron revisados sistemáticamente en
PCT más los criterios clínicos disminuye la exposición pacientes predominantemente con NAV43,104,105. La
antibiótica en -3,47 días (IC95%, -3,78 a -3,17), y ésta no evidencia es inconsistente, un estudio sugiere que el
fue asociada con incremento en la mortalidad o falla en uso de CPIS para determinar la duración de la terapia
el tratamiento99,100. La generalización de estos hallazgos antibiótica disminuye el costo, la resistencia antibiótica
es limitada porque incluyeron a pacientes con cualquier y la sobreinfección. En cambio, los otros dos estudios
infección respiratoria aunque eran predominantemente evidencian que el uso de CPIS no tiene efecto en los
pacientes con NAV. resultados clínicos. Si bien esta intervención no tiene
Adicionalmente, los autores analizan otros 3 estudios costo, el panel cree que esta es una intervención no
aleatorizados en pacientes con NAV101-103 y evaluaron la probada y no puede ser recomendada.

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