ASIGNATURA ENFERMERÍA DE ALTO RIESGO

Cuidado a pacientes con

disfuncionalidad metabólica

Prof. Lic. Juan Carlos Tapia

Determinantes de la Salud
Regulación del equilibrio acidobásico

HCO3 / CO2 = pH = 7.35 - 7.45

El normal funcionamiento celular requiere

mantener la concentración de H+ del líquido
extracelular (LEC) en límites muy estrechos

El pH compatible con la vida está en

torno a 6,80-7,80
Para ello, dispone de varios medios:

1) Los sistemas tampón intracelulares

(proteínas, hemoglobina, fosfato. . .) o
extracelulares. De estos últimos, el más
importante es el sistema bicarbonato
(HCO3 )−dióxido de carbono (CO2)

2) Eliminación del CO2 a través de la

ventilación. La producción de CO2 por los
tejidos es prácticamente constante y,
aunque no es un ácido, en la práctica
actúa como tal, al unirse con H2O y
formar acido carbónico (H2CO3.)

3) Regulación renal, a través de dos

mecanismos: secreción de H+ por los
túbulos renales y reabsorción de
bicarbonato
Regulación del equilibrio acidobásico
Principales parámetros implicados en el
estudio del equilibrio acidobásico pH, PaCO2
y HCO3
Se obtienen, directa o indirectamente, del
autoanalizador de gases.

pH: 7.35 – 7.45

PO2: 80 – 100 mmHg.

Valores
PCO2: 35 – 45 mmHg.
Normales HCO3: 22 – 26 mEq/Litro.

EB: -2 - +2.
Definición de Gasometría Arterial

La gasometría arterial es una de las técnicas más frecuentes

realizadas a pacientes en estado crítico. Para realizar una correcta
medición de los valores gasométricos, deberemos considerar varios
aspectos:

 Tipo de muestra.
 Técnica de extracción.
 Conservación.
 Medición.
Definición de Presión de Hidrogeniones ( pH )

El pH se puede definir como el resultado de la relación existente

en un líquido entre la concentraciones de ácidos y de bases o
álcalis que se encuentran en el mismo. El numerador se
representen las bases o álcalis cuyo principal exponente es el
bicarbonato (HCO3), y en el denominador se representen
los ácidos como CO2. El resultado de esta división se denomina
pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45.

HCO3 / HCO3 =pH = 7,35-7.45

RIÑON / PULMON = pH = 7.35-7.45

Si la alteración es debida al numerador se la denomina acidosis o

alcalosis metabólica, cuando estos cambios sean causa del
denominador la llamaremos respiratoria
ALGORRITMO DE ACIDOSIS / ALCOLOSIS METABOLICA Y RESPIRATORIA
 Acidosis metabólica

La Acidosis metabólica es un trastorno

caracterizado primariamente por
disminución de la concentración plasmática
de bicarbonato , disminución de la PaCO2
por hiperventilación compensatoria, y
tendencia a la disminución del pH arterial.

Bicarbonato PaCO2 pH
 Causas de acidosis metabólica
Cetoacidosis diabética, por ayuno o alcohólica

Acidosis láctica

Insuficiencia renal

Intoxicaciones Salicilatos Formaldehído Azufre

Pérdidas digestivas de bicarbonato Diarrea

Pérdidas renales de bicarbonato

Acidosis tubulares renales

Fármacos Diuréticos distales, Acetazolamida,

Anfotericina, Ciclosporina, Cotrimoxazol
 Alcalosis metabólica

La AlcM es un trastorno caracterizado

primariamente por aumento de la
concentración plasmática de
bicarbonato, aumento de la PaCO2 por
hipoventilación compensatoria, y
tendencia al aumento del pH arterial.

Bicarbonato PaCO2 pH
 Causas de alcalosis metabólica
Pérdidas digestivas
Vómitos o aspiración nasogástrica
Antiácidos orales
Diarreas con pérdida de cloro o hipopotasemia

Pérdidas renales
Diuréticos de asa o tiazidas
Dieta pobre en sal
Dosis altas de carbenicilina o derivados de la
penicilina
Hipercalcemia

Movimiento intracelular de H+
Hipopotasemia
 Acidosis respiratoria

La AR es un trastorno caracterizado
primariamente por elevación de la
PaCO2 debida a hipoventilación,
elevación variable de la concentración
plasmática de bicarbonato como
respuesta compensadora, y tendencia a
la disminución del pH arterial.

PaCO2 Bicarbonato pH
 Causas de acidosis respiratoria
Depresión del centro respiratorio
Fármacos (opiáceos, anestésicos, sedantes)
Lesiones del sistema nervioso central
(traumatismos, infecciones, tumores)
Hipoventilación alveolar primaria
Oxigenoterapia a flujo alto en hipercapnia crónica
Parada cardiaca

Enfermedades del aparato respiratorio

Obstrucción de las vías aéreas superiores
Neumonía, asma bronquial o EAP graves, EPOC,
SDRA
Neumotórax
Derrame pleural masivo
 Causas de acidosis respiratoria
Enfermedades neuromusculares y de la pared
torácica
Síndrome de Guillain-Barré
Esclerosis múltiple
Crisis miasténica
Lesión medular
Lesiones del nervio frénico
Hipopotasemia o hipofosfatemia graves
Fármacos (curare, succinilcolina, aminoglucósidos)
Traumatismo torácico
Cifoescoliosis, espondilitis anquilosante
Obesidad extrema

Ventilación mecánica insuficiente

 Alcalosis respiratoria

La AlcR es una entidad caracterizada

primariamente por disminución de la
PaCO2 debida a hiperventilación,
disminución variable de la concentración
plasmática de bicarbonato como
respuesta compensadora, y tendencia a
la elevación del pH arterial.

PaCO2 Bicarbonato pH
 Causas de alcalosis respiratoria
Hipoxemia
Enfermedades pulmonares (edema pulmonar, SDRA fibrosis)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipotensión y/o anemia
Permanencia en grandes alturas

Estímulo directo del centro respiratorio

Hiperventilación psicógena o voluntaria
Ansiedad o dolor
Insuficiencia hepática
Sepsis
Corrección excesiva de acidosis metabólica
Embarazo
Trastornos neurológicos (ACVA, infecciones, traumatismos,
tumores)

Ventilación mecánica excesiva

Cetoacidosis diabética
Algunas cifras…
442 millones de personas con
diabetes, o sea 1 de cada 11
personas en el mundo.

Más del 80% de las muertes por

diabetes se registran en países
de ingresos bajos y medios.

Según proyecciones de la
OMS, la diabetes será la
séptima causa de
mortalidad en 2030.

La diabetes se encuentra
entre las principales causas
de insuficiencia renal
 DEFICIT INSULINICO

Mayor
Aumento de liberación Menor utilización de concentración de
de ácidos grasos a la la glucosa glucosa
sangre

HIPERGLUCEMIA
Acumulación de
cuerpos cetónicos en Eliminación de glucosa por orina con
sangre aumento de la perdida de agua

Eliminación de
Descenso cuerpos cetónicos
Deshidratación
del Ph con la orina
Shock
Perdida de K

COMA
Cetoacidosis diabética
Es el estado de descompensación aguda de la
Diabetes Mellitus que se caracteriza por:

Hiperglucemia

CAD
Acidosis Cetosis
 Etiología

 Causas externas: alteración en autocontrol

diario de la diabetes.

 Respuesta fisiológica: CAD por alteración

de la producción de insulina y hormonas
reguladoras (glucagón, catecolaminas, etc.)
 El paciente en cetoacidosis diabética
(CAD)
 La glucemia puede tener valores de 300 a
800 mg/dl.
 Los pacientes más predispuestos a CAD, son
los que padecen diabetes tipo I,
insulinodependientes

Factores desencadenantes:
 Situaciones de estrés emocional, físico.
 Interrupción del tratamiento insulínico.
 Enfermedades concurrentes: infecciones
 Embarazo, cirugías
 Otras
Manifestaciones clínicas

Cefalea, decaimiento, polidipsia, poliuria,

polifagia, nausea, vómitos, deshidratación con
pérdida de peso.

Depresión del SNC, cambios en los niveles de

conciencia (letargo, estupor, coma) depende del
grado de desbalance de los electrolitos y fluidos.

Taquicardia, hipotensión, respiración de

Kussmaul, aliento frutal, hipotermia, irritabilidad.
Hallazgos de laboratorio

 Hiperglucemia
 Cetonuria
 Ph ácido
 Disminución del bicarbonato sanguíneo
 Aumento de la osmolaridad plasmática
 Aumento del hematocrito
 Leucocitosis
 Aumento de la urea nitrogenada (BUN)
 Hiponatremia
 Hipopotasemia
Reposición de líquidos,
electrolitos e insulina
 La insulina cuando la deshidratación es
severa, se administra por vía endovenosa.

Tener especial consideración tipo de

insulina, la dosis y la vía de
administración, la valoración
permanente de signos de
recuperación del paciente y el
continuo monitoreo de la glucemia y
cetonuria.
c

Definición de Catéter venoso central.

Un catéter venoso central es un tubo delgado y flexible que se introduce

en una vena, por lo general por debajo de la clavícula derecha, y guiado
(insertado) hacia una vena grande sobre el lado derecho del corazón que
se llama vena cava superior. Se utiliza para administrar líquidos
intravenosos, transfusiones de sangre, y otros medicamentos. El catéter
también se utiliza para tomar muestras de sangre. Puede permanecer en
el lugar durante semanas, y ayuda a evitar la necesidad de punciones a
repetición
mar muestras de sangre. Puede permanecer en el lugar durante semanas
o meses, y ayuda a evitar la necesidad de pinchazos repetidos
 DEFINICIÓN

La presión venosa central (PVC) se corresponde con la

presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la
vena cava, estando determinada por el volumen de
sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca
y el tono muscular. Los valores normales son de 0 a 5
cm de H2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O
en vena cava. Unos valores por debajo de lo normal
podrían indicar un descenso de la volemia y la
necesidad de administrar líquidos; mientras que unos
valores por encima de lo normal nos indicarían un
aumento de la volemia.
 Reposición de líquidos,
electrolitos e insulina

 La insulinoterapia comienza a administrarse

por vía subcutánea, generalmente, cuando
la glucemia desciende, tendiendo a
normalizarse, la hipotensión disminuye y la
deshidratación inicia su recuperación.

La reposición hídrica se inicia

inmediatamente y estará de acuerdo a la
severidad del cuadro
Reposición de líquidos,
electrolitos e insulina

La recuperación de fluidos tiene

consideraciones de enfermería muy
importantes:
 Reposición de fluidos según indicación y el
tratamiento, tipo de líquidos, acceso
vascular requerido, dosificación, registro .
 Control y registro de la diuresis, ingresos y
egresos, confección del balance parcial y
total.
Cuidados de enfermería

Tres aspectos son claves en el

tratamiento de enfermería:

 La valoración: respiratoria, neurológica,

hemodinámica.
 La planificación de cuidados referidos a la
corrección insulínica y la reposición de
líquidos y electrolitos.
 La evaluación permanente de los cuidados y
chequeo de los valores de laboratorio.
 La recuperación de
Electrolitos

 Los cationes (+) y Los aniones (-)

 El mEq. es la medida de actividad química

o poder de combinación química de los
electrolitos.

 1 mEq de cualquier catión equivale a 1

mEq de cualquier anion.
 Sodio

Fundamentalmente extracelular
135 a 145 mEq/litro.

La fuente Se excreta Son frecuentes las

principal de sodio principalmente pérdidas de origen
la constituyen los por riñón y una gastrointestinales.
alimentos cantidad
relativamente
pequeña por piel
y mucosas.
 Funciones del Na

 Facilitar el transporte de bióxido de

carbono como bicarbonato.
 Mantener el balance Acido-Base.
 Mantener la tensión Arterial.
 Estimular la irritabilidad del tejido
nervioso y muscular.
 Participar en la contractilidad del músculo
cardíaco
Los cambios en la concentración
sérica de sodio
 HIPONATREMIA: niveles
sanguíneos por debajo de
135 mEq/l.

Signos y Síntomas:
 Cambios de la conciencia
 Vómitos
 Hipotensión
Los cambios en la concentración
sérica de sodio:
 HIPERNATREMIA: niveles
sanguíneos por encima de
145 mEq/l.
Signos y Síntomas:
 Letargo
Irritabilidad
Edemas
Coma
Potasio K

Intracelular por excelencia

3,5 a 5,5 mEq/litro

Ingresa normalmente por

vía oral a través de los
alimentos.

La principal vía de
eliminación de este catión
es la vía urinaria.
 Funciones Del Potasio

 Disminuye la viscosidad protoplasmática

(antagonista con el calcio)
 Favorece la diástole cardíaca.
 Efecto directo sobre la función músculo
esquelética.
 Indispensable en la utilización de la
glucosa por las células y para la conversión
de glucosa en glucógeno por el hígado.
Funciones Del Potasio

 Colabora en la regulación del equilibrio

ácido base.
 Controla la presión osmótica celular, ya
que es el electrolito dominante en la
célula
 Influye en la función y estructura renales.
 Mantiene la excitabilidad neuromuscular.
 Desequilibrios séricos del K
 HIPOPOTASEMIA O HIPOKALEMIA:
descenso del potasio sérico de 3,5
mEq/l.

Signos y Síntomas
Arritmias cardiacas.
Prolongamiento del QT.
Depresion de la onda T y
del segmento ST.
 Desequilibrios séricos del K
 HIPERPOTASEMIA O HIPERKALEMIA:
aumento del potasio sérico por
encima de 5,5 mEq/l.

Signos y Síntomas
Debilidad muscular
Temblores
Arritmias cardiacas
 MAPA CONCEPTUAL

Electrolitos
Se encuentran mayoritariamente Se encuentran mayoritariamente

Liquido
Más importantes Más importantes Liquido
extracelular intracelular

Sodio Potasio
Na K

Normalidad Alteraciones
Implican o establecen

provocan
Vías

de Desequilibrio
Ácido-base
Ingreso Egreso
Se traduce en

Alcalosis Acidosis
Funciones Valores
séricos

Rehabilitación
Prevención

Sistematización del cuidado

Proceso de Atención de Enfermería
Patrones Funcionales de M. Gordon

1- Percepción y Manejo de la Salud

2- Nutrición y Metabólico

3- Eliminación

4- Actividad y Reposo

5- Sueño y Descanso

6- Cognitivo Perceptivo

7- Autopercepción-autocomprensión

8- Rol –Relaciones

9- Sexualidad –Reproducción

10- Adaptación-tolerancia al estrés

11-Valores y Creencias
Proceso de Atención de Enfermería
 Valoración

Patrón Nº 1: Percepción de la salud

Valoración Riesgo de Caídas
Riesgo de infección

Patrón Nº 2: Nutricional y metabólico

Piel - Nauseas - Vómitos - SNG

Patrón Nº 3: Eliminación
Diuresis ; cantidad y calidad.
Datos de laboratorio: urea, creatinina,
glucosuria, cetonuria
Valoración

Patrón Nº 4: Actividad-Ejercicio

Parámetros vitales, Valoración del

estado cardiovascular: pulsos
periféricos, respuesta capilar, monitoreo
ECG.
Controles invasivos: presión venosa
central - tensión arterial media –
Valoración del estado respiratorio: FR
tipo de respiración, Ventilación
mecánica
Gasometría arterial
 Valoración

Patrón Nº 6: Cognitivo-Perceptual

Valoración neurológica:
estado de conciencia
(Glasgow), pupilas, reflejos
Alteraciones de la
conducta, irritabilidad,
intranquilidad o agitación
 Valoración

Patrón Nº 8: Rol-Relaciones

Relación con la familia

Equipo de salud

Patrón Nº 10: Adaptación-Tolerancia al

estres

La capacidad de adaptación a los

cambios. El soporte individual y
familiar con que cuenta el individuo.
Proceso de Atención de Enfermería
 Diagnósticos de enfermería

Déficit de conocimientos sobre el cuidado

de la diabetes debido al abandono del plan
de enseñanza .

 Control inadecuado de los niveles de

glucosa por inseguridad en el manejo de
la técnica

 Riesgo de complicaciones por falta de

apego al régimen dietético
 Diagnósticos de enfermería
 Riesgo de desequilibrio de volumen de
líquidos relacionado con poliuria

 Alteración del patrón respiratorio relacionado

con cambios en el estado neurológico

 Dificultad de reposo por ambiente de la

terapia intensiva

 Riesgo de lesiones por cambios en el estado

de conciencia.
 Diagnósticos de enfermería

 Angustiado por aumento de días de internación.

 Ansiedad y estrés familiar por perdida del

vinculo.

 Dependiente, demandante por temor a la

repetición del cuadro metabólico.
 Correo electronico
[email protected]