TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA
Dra. Julieta Hernández
Servicio de Nutrición
Hospital de Niños ‘Sor María Ludovica’ de La Plata
[email protected]
Manifestaciones problemáticas
de un niño o adolescente con
el objeto comida
 . niña de 3 años.
ega acompañada por sus padres → están muy preocupados porque desde hace 20
as que su hija no come.
pisodio traumático → M. estaba comiendo un chupetín y se le quedó trabado entre los
entes.
partir de allí → no prueba alimentos de ningún tipo. Sólo toma leche. Pesa 12k(z -1.6)
alla 96 cm(z1,14 ) IMC Z-1,7
joven de 14 años (sexo masculino). A. joven de 13 años (sexo femenino).
Obesidad desde los 5 años. Llegó a pesar Pesa 36 kilos y mide 162,4 m. IMC 13.7 (z: -
8 kilos (IMC: 27,2- Z: 2,59).Sólo jugaba a 3,28)
a play y comía. Amenorrea primaria.
ctividad física → se vuelve inmanejable Pensamiento permanente en torno a la
ara él. A la par → comienza a tomar comida. Rituales obsesivos
mucha agua y restringir cada vez más su Su madre, extremadamente delgada
ngesta. Acude en este contexto a la también, no había registrado los cambios en
onsulta nutricional: pesa 79 kilos, con la alimentación de su hija. (NEGACION)
na altura de 1,883 m (IMC 22,2 Z:0,71). Su padre vive lejos con su nueva pareja y
e ve gordo, lo angustia comer, aunque dos hijos de este nuevo matrimonio.
ambién insiste en que le gusta mucho Vómitos y cortes.
omer.
Para no desorientarnos ante estas presentaciones es necesario tener en
claro algunos aspectos

Poder pensar el
La importancia costado de
del trabajo respuesta
interdisciplinario subjetiva que
implican estas
presentaciones

La necesidad de Evitar etiquetar

pensar el caso por rápidamente una
caso y evitar presentación con
diagnósticos
tratamientos puramente
estandarizados y descriptivos que no
basados permitan arribar a la
únicamente en la singularidad y lógica
conducta de cada caso
• Es frecuente (40-60%)la
60%)la consulta de padres de
niños pequeños por DIFICULTADES
RELACIONADAS CON LA ALIMENTACION

• 25% de los niños normales comen mal.

mal

• 80% de los niños con dificultades en el desarrollo

tienen dificultades en la alimentación

• 1-2%
2% de los niños entre 0 y 3 años presentan
dificultades en la alimentación graves

Chatoor, Zero to three 2009.Pediatrics

 Motivos de la Consulta médica
en niños pequeños

Poco apetito, “no le interesa la comida”, “no me come”, “tengo

que castigarlo o perseguirlo para que coma”, es muy selectivo
con las comidas “mañoso”, tiene miedo a comer, comen
elementos no alimenticios (pica).
Tiene una patología orgánica de base y tiene poco apetito, tiene
un antecedente traumático de la vía orofaringea o dificultades en
la integración sensorial.
Descenso o falta de ganancia de peso. Aumento de peso
exagerado.
Preocupación inadecuada de los padres,
Preocupación de la escuela o el entorno de la paciente
Cambios de carácter, irritabilidad, ansiedad, retraídos.
 Motivos de la Consulta médica en púberes y
adolescentes

◦ Amenorrea
◦ Descenso de Peso
◦ Aumento de peso, mayor del esperado
◦ Se ve «gorda»
◦ Constipación
◦ Preocupación de los padres, la escuela o el entorno de la paciente
◦ Cambios de carácter, irritabilidad, ansiedad
◦ Autoagresiones
“Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos”

Alteración persistente en la
alimentación o en el
comportamiento relacionado
con la alimentación que lleva
a una alteración en el
consumo o en la absorción de
los alimentos y que causa el
deterioro significativo de la
salud física o del
funcionamiento psicosocial.
 “Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos”
(DSM 5 – Asociación Americana de Psiquiatría-
Psiquiatría 2014)

• ANOREXIA NERVIOSA (AN)

• BULIMIA NERVIOSA (BN)
• TRASTORNO DE ATRACONES
• PICA
• TRASTORNO DE RUMIACIÓN
• TRASTORNO DE LA EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS
• OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTA DE ALIMENTOS ESPECIFICADO
• TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTA DE ALIMENTOS NO ESPECIFICADO
 Trastornos de la Conducta Alimentaria según el DSM-V
DSM

sección cambia su nombre por: "Feeding and eating disorders" (Trastornos de la nutrici
a Alimentación)

e incluirán dentro de los TCA:

oTrastorno por Atracón
oPica
oRumiación
oTrastorno de la ingestión alimentaria en la infancia

Anorexia Nerviosa:
-La
La amenorrea no será un criterio de diagnóstico
-Límite de peso: IMC igual o menor a 18.5

n Bulimia Nerviosa:
La frecuencia de los atracones y conductas purgativas necesaria para el diagnóstico, pasa a ser
menos 1 vez por semana.
 storno por Atracón Pica Rumiación Trastorno de la
ingestión alimentar
encia de atracones Consiste en un deseo Consiste en la ingesta de En este tipo entran muc
mo en la bulimia irresistible de comer o los alimentos que, una comer de forma
nque sea diferente el lamer sustancias no vez medio digeridos, el inadecuada, rechazar u
gran mayoría de
de comida y las nutritivas y poco usuales paciente
alimentos, hábitos de
orías) como tierra, tiza, yeso, voluntariamente comida inadecuados,
gual que en la BN virutas de la pintura, regurgita, es decir, los problemas de conducta
ten vergüenza, culpa bicarbonato de sosa, devuelve a la boca para la hora de las comidas.
an malestar después almidón, pegamento, masticarlos y tragarlos el diagnóstico del trasto
haberse atracado de moho, cenizas de de nuevo. El trastorno ha de darse al menos
mida. También tratan cigarrillo, papel o dura al menos un mes y durante un mes.
atracarse a solas o a cualquier otra cosa que empieza tras haberse Puede tener lugar en el
primer año de vida, per
ondidas para que no tiene, en apariencia, establecido
también en el segundo
ie les vea. ningún valor alimenticio. previamente un
tercero. Normalmente e
diferencia funcionamiento normal más grave en el primer a
damental es que no de ingesta de alimentos porque las consecuenc
purgas ni métodos por parte del niño. nivel de nutrición y
mpensatorios para desarrollo pueden ser m
ilibrar los atracones graves. En cualquier cas
inició debe ser antes de
6 años de edad.
 ANOREXIA NERVIOSA
Criterios diagnósticos DSM V
A. Restricción de la ingesta calórica en relación con las necesidades, que
conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el
sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso que es inferior al mínimo
normal (BMI ≤ 18,5) o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado (Z
score BMI ≤ -1 DS).

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente

que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente
bajo.

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o

constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la
autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del
peso corporal bajo actual.
 ANOREXIA NERVIOSA
Criterios diagnósticos DSM V
Especificar gravedad:

ADOLESCENTES1 ADULTOS2

Leve: IMC ≥ 17 kg/m2

Moderado: IMC 16–16,99 kg/m2
Grave: IMC 15–15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2

olden, N. H., Katzman, D. K., Sawyer, S. M., Ornstein, R. M., Rome, E. S., 2- OMS DSM V
er, A. K., Kreipe, R. E. (2015). Position paper of the Society for
escent Health and Medicine: Medical management of restrictive
g disorders in adolescents and young adults. Journal of Adolescent
h, 56, 121–125.
 ANOREXIA NERVIOSA
Criterios diagnósticos DSM V
Especificar si:
• Tipo restrictivo:: La pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el
ejercicio excesivo.
• Tipo con atracones/purgas:: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas.

Especificar si:
• En remisión parcial:: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para la anorexia nerviosa, solo se ha recuperado el peso.
• En remisión total:: No se cumple ninguno de los criterios durante un período
continuado.
 ANOREXIA NERVIOSA
Prevalencia
Afecta 0,3 al 3% de las mujeres. 3-6%
6% de los
adolescentes. En EEUU Anorexia nerviosa 0,5%,
Bulimia 1-2%
2% y trastornos no especificados 0,8 a
14%.
3era enfermedad crónica en frecuencia en
adolescentes.
Ocurre típicamente en la adolescencia. Edad
promedio 19 años (antes de los 12 años).
No respeta clase social, raza, sexo o edad.
La relación de mujeres/hombres:10:1(7:1)
 ANOREXIA NERVIOSA
Evolución

Aproximadamente 1/3 desarrollarán bulimia

en su evolución.
Sólo 33% se recuperan.
La mortalidad a corto plazo es de 1.5 - 6%.
La mortalidad a largo plazo (20 años)
asciende a 20%: la mitad se debe a suicidios;
inanición y muerte súbita.
 Respecto de los pacientes atendidos en el área
de TCA (tratamiento médico nutricional y
psicológico
psicológico)

Anorexia Bulimia Obesidad Otro TCA

2010.. 5 1 0 2 2
2011.. 9 3 1 2 3
2012 12 1 1 6 4
2013 14 4 1 3 6
2014 18 7 1 4 6
2015 33 4 3 10 16
2016 23 8 0 4 11
2017 35 7 1 5 22
2018 28 6 2 10 10
2019.. 15 3 2 4 6
Total 192 44 12 50 86
Etiología: multifactorial
 Anorexia nerviosa.
Alteraciones neuroendócrinas
 Anorexia nerviosa.
Eje hipotálamo-hipófiso
hipófiso-gonadal

Retraso puberal
Amenorrea
Osteoporosis

La anulación de la función reproductiva puede considerarse un mecanismo

de protección ante las deficiencias nutricionales y psicológicas.
 Fisiopatología: Impacto en la masa ósea
Hipercortisolemia
Hipogonadismo (↓estradiol y testosterona)
Hipoleptinemia
Resistencia a la GH (↑GH/↓IGF1) Formación ósea ↓
Disminución de andrógenos adrenales Reabsorción ↑
Alteración del metabolismo de la vitamina D
Baja masa magra (fuerza mecánica sobre el hueso)
Déficit de nutrientes (calcio, proteínas)

Factores determinantes
• Edad de presentación
• Duración de amenorrea
• Peso y composición corporal
 Impacto en la masa ósea
El Fallo en la adquisición del pico de masa ósea:

• Aumenta el riesgo de fracturas en la infancia y adolescencia. Faje AT y cols. Int J Eat Dis
2014;47:458-66

• Aumenta 2-3
3 veces la posibilidad de fracturas en la adultez . Vestergaard P y cols. Int J
Eat Dis 2002;33:301-8.
Osteoporosis
Enfermedad cardiovascular
Diabetes mellitus
Patología tiroidea
Afecciones gatrointestinales
Infertilidad y patología de la gesta
Desórdenes psiquiátricos
 BULIMIA NERVIOSA
Criterios diagnósticos DSM V

A. Episodios recurrentes de atracones:

Ingestión, en un periodo determinado de una cantidad de alimentos superior al habitual.
Sensación de falta de control.
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso
(vómito autoprovocado, laxantes,, diuréticos u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo).

C. Los atracones y los comportamientos compensatorios se producen al menos una vez a la

semana durante tres meses.

D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.

corporal

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

 BULIMIA NERVIOSA
Criterios diagnósticos DSM V
Especificar si (promedio de episodos de comportamientos compesatorios por
semana):
• Leve: 1–3 episodios.
• Moderada: 4–7 episodios
• Grave: 8–13 episodios.
• Extremo: 14 episodios.

Especificar si:
• En remisión parcial
• En remisión total
 BULIMIA NERVIOSA
Epidemilogía
pidemilogía

• Es más frecuente que la Anorexia Nerviosa.

Nerviosa
• Afecta fundamentalmente a mujeres: 33/1.
• Inicia en la adolescencia, suele diagnosticarse
años después.
• En adolescentes mujeres 1-2%2% y 0.5% varones.
• Suelen ser más impulsivas, proclives a
conductas adictivas y sexuales de riesgo.
• Curso favorable en el 50-70%
70% de los casos
tratados con psicoterapia y/o psicofármacos.
• Mortalidad. 1- 2,4%.
BULIMIA NERVIOSA
 Evaluación inicial
OBJETIVOS

• Evaluar estado nutricional y psicosocial.

• Determinar el grado de desnutrición.
• Evaluar complicaciones médicas agudas.
• Identificar actitudes y comportamientos
anormales con la alimentación.
• Evaluar manejo ambulatorio o en
internación.
 Evaluación inicial
Abordaje interdisciplinario

Pediatra
Clínico

De acuerdo a cada caso intervendrán

Salud mental Nutricionista todos o algunos profesionales, pero éstos
estarán siempre en permanente
comunicación planeando la estrategia
más conveniente para cada paciente.

Ginecólogo Endocrinólogo

Servicio Social
 Abordaje diagnóstico
ANAMNESIS: Antecedentes familiares, personales, ginecológicos.
Anamnesis Alimentaria. Conductas restrictivas, compensatorias
EXAMEN FÍSICO:
• Peso/Talla² (BMI)
• Tensión arterial - Frecuencia cardíaca
• Piel y faneras.
• Palpación tiroidea
• Palpación abdominal
• Estadios de Tanner
 Abordaje diagnóstico
Estudios complementarios
1)Laboratorio:
• Hemograma (anemia microcítica)
• Estado acido base Ionograma (hiponatremia
hiponatremia-hipopotasemia/
• Hepatograma (+ transaminasas)
• glucemia
• Proteinograma (normal /alterado)
• Funcion renal
• Vitamina D
• FSH-LH (hipogonadotrófico) (-).Estradiol plasmático (hipoestrogenismo)
( (-). Cortisol
(+). Prolactina (+)
• TSH/T4/T3 (- solo T3)

2)Evaluación cardiológica y ECG (hipocalemia

hipocalemia/prolong QT/arritmias)

3)Ecografía ginecológica: estado de “reposo” de masa folicular.

4)Densitometría ósea mineral (DMO): en

n amenorrea de 6 meses o más.
 Fisiopatología de la anorexia nerviosa: ayuno,
ayuno purga, intoxicación hídrica y síndrome de
realimentación

• Ayuno •Fase inicial: gluconeogénesis hepática acelerada. •Depleción de glucógeno,

hipoglucemia, T3 (triyodotironina) disminuida, hipercolesterolemia, hipercarotinemia.
•Hipomagnesemia, hipocalcemia, deficiencia de zinc. •Estado hipometabólico: amenorrea,
bradicardia, hipotensión, ortostatismo, hipotermia. •Fase final: cetosis, reducción del
catabolismo proteico. •Síndrome cerebral orgánico: confusión, letargo, coma, muerte.
• Purga •Alcalosis hipocalémica, hipocloremia, hiponatremia (hiperaldosteronismo
secundario). •Acidosis (abuso de laxantes). •Miopatía, cardiomiopatía. •Arritmia, muerte
súbita (abuso de jarabe de ipecacuana).
• Intoxicación hídrica • Hiponatremia dilucional ("sobrecarga de agua"), convulsiones, muerte.
• Síndrome de realimentación •Hipofosfatemia, hipomagnesemia. El fósforo extracelular cae
abruptamente al ingresar al espacio intracelular, por ejemplo luego de administrar dextrosa
endovenosa, o realimentación muy rápida. •Convulsiones, delirio, edema periférico,
insuficiencia cardíaca, arritmias, muerte
 Abordaje terapéutico

• Asegurar estado nutricional y normalizar los patrones de

alimentación.
• Aspectos psicológico.
• Revertir la amenorrea.
• Compromiso del paciente y su familia.
• El manejo es en general ambulatorio.
 Criterios de internación
• Desnutrición grave en paciente clínicamente
inestable.
• Negativa a alimentarse y a beber líquidos.
• Bradicardia significativa (≤ 40 lpm).
• Hipotensión arterial grave (diastólica ≤ 40mmHg).
• Deshidratación y/o alteración hidroelectrolítica.
• Fracaso en el tratamiento ambulatorio.
• Conductas autoagresivas.
• Factores sociales, falta de adherencia o
continencia familiar a las indicaciones.
 Abordaje terapéutico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO:

• Dieta normocalórica, normoproteica.

• Suplementos nutricionales hipercalóricos.
• Hierro. Polivitamínicos y zinc.
• Restablecer hábitos alimentarios.
• Disminución de la actividad física.
• Tratamiento salud mental.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO:

• Tratamiento de las complicaciones médicas.

• Rehabilitación nutricional.
• Suplemento oral, sonda nasogástrica. Parenteral.
• Abordaje salud mental.
• Tratamiento de comorbilidades psiquátricas.
Abordaje psicoterapéutico

• Cognitivo-conductual:
conductual: Su objetivo es eliminar el síntoma y buscar la
adaptación. No se pregunta la causa.
• Psicoanálisis: Se propone una clínica de la escucha que posibilite a
esa boca que se niega a comer o no puede dejar de hacerlo, que
empiece a decir, que pueda poner en palabras el sufrimiento. La
apuesta es servirse del síntoma, más que eliminarlo sin preguntarse
cuál es su causa.
• Psiquiatría:
siquiatría: ideal incorporarlo en la etapa de evaluación. Si no es
posible se realiza interconsulta ante sospecha de psicosis, angustia
desmedida, insomnio, autoagresión, entre otros.

INVOLUCRAR A LA FAMILIA ES VITAL PARA EL TRATAMIENTO.

 Signos de alerta para el Pediatra

Mala progresión de peso con crecimiento en talla conservado

Aumento de peso mayor del esperado
Selectividad alimentaria
Dieta restrictiva, rígida, alegando a una causa medica como dolor abdominal,
estreñimiento, dislipemia,, gastritis, con impacto en estado nutricional, sensación
exagerada de plenitud
Inicio de dietas vegetarianas restrictivas o incompletas
Restricción volumen ingerido para evitar que abdomen se abulte
Ingesta excesiva de agua, infusiones o bebidas sin calorías
Actividad física en forma compulsiva
Mujeres con estadios puberales avanzados y amenorrea primaria, amenorrea secunda
o poco desarrollo puberal para la edad con delgadez
Palidez, extremidades frías sin relación con temperatura ambiente
Cambios de carácter, autoagresiones,, intolerancia a frustración
Un último caso para pensar…
F, 13 años, sexo femenino, concurre acompañada de su madre a la Unidad d
Adolescencia, derivada por su pediatra de cabecera por presentar síndrome d
epercusión general de 1 año de evolución con alteración del carácter, labilida
emocional, anorexia y aumento del consumo de agua. Refiere restricción alimentaria
aumento de consumo de agua (2-3 litros/día), sueño interrumpido por sed y hambr
omnolencia diurna. Niega episodios de vómitos provocados, uso de medicamentos
drogas. Menarca a los 12 años, amenorrea de un mes de evolución. Hija adoptiva
padres separados, convive con la mamá, visita regularmente al padre. Realiz
ratamiento psicológico ante la dificultad de aceptar que "no estuvo en la panza de s
mamá".
Examen físico: adelgazada, angustiada y preocupada por “no querer estar gorda”,
falta de menstruación” y la dificultad para dormir. Peso: 37,4 Kg (P3-10); Talla: 154,3 c
P50); IMC: 15,7 (P3-15); Peso un año antes: 40 Kg. Ante la sospecha de TCA se deriva
equipo TCA. Se solicitan interconsulta Lic.. Psicología, cardiología (dentro de límite
normales) examen de laboratorio, indican pautas alimentarias. Se recibe ex d
aboratorio con Sodio 157 mEq/L, resto dentro de límites normales.
 Confirmada la hipernatremia en nueva muestra, se decide internación.
Prueba de Desmopresina (+), con incremento en la osmolaridad urinaria del
84%. RMN: Hamartoma hipofisario. Diagnóstico:
Diagnóstico Diabetes insípida de origen
central asociada a TCA. Se indicó Desmopresina y continuo tratamiento por
equipo de TCA

Conclusiones
Los Trastornos de la Alimentación son presentaciones de difícil manejo.

Pueden en algunos casos asociarse a patología orgánica lo que

complejiza tanto su entendimiento como su tratamiento.

Resulta entonces indispensable el abordaje integral y un tratamiento

interdisciplinario que contemple más allá de la evaluación
diagnóstica la singularidad del caso.
 Muchas gracias

Equipo de TCA: Servicio Nutrición, Hospital de Niños Sor María Ludovica [email protected]