ORIGINALES

Meningitis neumocócica: características

epidemiológicas, clínicas y bacteriológicas
J.A. Soult Rubio, C. Rangel Pineda, M. Muñoz Sáez, J.S. Parrilla Parrilla,
F. Díaz Fernández, J.D. López Castilla y A. Tovaruela Santos
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
(An Esp Pediatr 2001; 55: 315-320)

Objetivo PNEUMOCOCCAL MENINGITIS:

Analizar y determinar las características epidemiológi- EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL
cas, bacteriológicas y clínicas de la meningitis neumocóci- AND BACTERIOLOGICAL CHARACTERISTICS
ca en nuestra población infantil.
Objective
Pacientes y métodos To analyze the epidemiological and clinical features of
Estudio retrospectivo de 53 casos de meningitis por neu- pneumococcal meningitis.
mococo, diagnosticados en 47 niños, entre enero de 1977
y diciembre de 2000. Cuatro niños padecieron meningitis Patients and methods
recurrente. En todos los casos se aisló el germen en cultivo We performed a retrospective study of 53 cases of pneu-
de líquido cefalorraquídeo. Se analizaron los parámetros mococcal meningitis that occurred in 47 pediatric patients
epidemiológicos, bacteriológicos y clínicos. in our hospital between 1977 and 2000. Four children had
recurrent meningitis. In all patients Streptococcus pneu-
Resultados moniae was isolated from cerebrospinal fluid culture. The
Constituyen el 6 % de las meningitis bacterianas en epidemiological, bacteriological and clinical characteris-
nuestro medio, registrándose entre 2 y 3 casos por año. tics were studied.
Durante los meses de invierno y primavera se producen
el 72 % de los casos. La edad osciló entre 1 mes y 13 años. Results
El 65 % de los mayores de 2 años tenía alguna enfermedad Pneumococcal meningitis represented 6 % of bacterial
de base predisponente. Los síntomas y signos clínicos más meningitis in our environment with 2-3 cases registered
frecuentes fueron: fiebre alta, afectación del nivel de con- per year. Seventy-two percent of cases occurred in winter
ciencia y vómitos. A partir de 1990 se detectan cepas re- and spring. The age of affected children was between
sistentes a penicilina y a partir de 1994 a cefotaxima. Que- 1 month and 13 years. Sixty-five percent of children older
daron con secuelas neurológicas graves 7 niños (13 %) y than 2 years had a predisposing disease. Penicillin-resis-
fallecieron 2 (4 %). tant strains were detected in 1990 and cefotaxime-resistant
strains were isolated in 1994. Seven children (13 %) had
Conclusiones severe neurological sequels and two (4 %) died.
La meningitis neumocócica tiene mayor morbimortali-
dad que otras meningitis bacterianas. Suele afectar a niños
Conclusions
Pneumococcal meningitis produces higher morbidity
menores de 2 años y a niños mayores con enfermedad
and mortality than other types of bacterial meningitis.
predisponente. En los últimos años está adquiriendo ma-
The disease usually affects children younger than 2 ye-
yor importancia debido a la menor incidencia de otras me-
ars and older children with a predisposing disease. In the
ningitis bacterianas. El tratamiento empírico inicial debe
last few years, the importance of pneumococcal meningi-
incluir vancomicina, dada la existencia de cepas resisten-
tis has increased due to the lower incidence of other ty-
tes a antibióticos betalactámicos. Todas estas circunstan-
pes of bacterial meningitis. Because of beta-lactam resis-
cias justifican que se plantee el uso generalizado de la nue-
tant strains, initial empirical treatment should include
va vacuna conjugada heptavalente en la población infantil.
vancomycin. The above data suggest the advisability of
Palabras clave: the generalized use of heptavalent pneumococcal conju-
Meningitis bacteriana. Streptococcus pneumoniae. gate vaccine in the pediatric population in our environ-
Niños. ment.

Correspondencia: Dr. J.A. Soult Rubio.

Ecuador, 1. Maestranza Simón Verde. 41120 Gelves.
Correo electrónico: [email protected]

Recibido en marzo de 2001.

Aceptado para su publicación en mayo de 2001.

ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 4, 2001 315

ORIGINALES. J.A. Soult Rubio et al.

Key words: agar-sangre a 37 °C. La sensibilidad a antibióticos se de-

Bacterial meningitis. Streptococcus pneumoniae. Chil- terminó mediante la prueba de betalactamasas y el méto-
dren. do de difusión con discos en agar-sangre. Se practicó tin-
ción de Gram del LCR en 30 casos y aglutinación en látex
INTRODUCCIÓN en 9 casos. Se realizó ecografía transfontanelar y/o tomo-
La meningitis bacteriana es, junto a la sepsis, la enfer- grafía computarizada (TC) craneal en aquellos niños con
medad más grave que el niño sano puede adquirir en el grave afectación neurológica y/o signos de focalidad. No
medio extrahospitalario. Streptococcus pneumoniae ha se realizaron de manera sistemática audiometrías ni estu-
sido, en orden de frecuencia, el tercer germen causante dios de potenciales evocados auditivos para confirmar ca-
de meningitis bacteriana en el niño, tras Neisseria me- sos de sordera neurosensorial.
ningitidis y Haemophilus influenzae b1,2. Sin embargo, Se han analizado las siguientes variables: incidencia
en los últimos años el desarrollo de nuevas vacunas con- anual y estacional, edad, factores predisponentes, sínto-
jugadas de alta eficacia frente a N. meningitidis C y H. in- mas y signos clínicos, sensibilidad a antibióticos, tiempo
fluenzae b ha modificado este orden de incidencia. Aun- de hospitalización y evolución clínica.
que es menos frecuente que otras meningitis bacterianas,
S. pneumoniae suele ser más agresivo y provoca una ma- RESULTADOS
yor morbimortalidad3,4. Existen factores predisponentes La incidencia anual ha permanecido estable durante
para la infección grave por neumococo, como la malnu- todo el período estudiado, registrándose entre 2 y 3 casos
trición, el síndrome nefrótico, la anemia drepanocítica, la por año. Hasta el año 1997 constituían el 6 % de las me-
esplenectomía, el déficit del complemento y otras inmu- ningitis bacterianas diagnosticadas en el Hospital Infantil
nodeficiencias, además de defectos anatómicos con fístu- Universitario Virgen del Rocío. A partir de entonces se
la de líquido cefalorraquídeo (LCR)5,6. Desde que en observa una disminución en la incidencia respecto a
1967 se describieran las primeras cepas de neumococo N. meningitidis y un aumento en relación con H. influen-
resistente a penicilina7, han ido apareciendo nuevas re- zae b. En el último semestre del año 2000, debido a una
sistencias, y España es uno de los países con más alta actuación sanitaria, se produjo un aumento en el porcen-
prevalencia de neumococos resistentes a penicilina8. En taje de casos de meningitis neumocócica frente a menin-
los últimos años, la aparición de cepas resistentes a las gococo. Durante los meses de invierno y primavera se
cefalosporinas de tercera generación ha planteado un im- producen el 72 % de los casos (fig. 1). La edad de los pa-
portante problema terapéutico. El desarrollo de nuevas cientes osciló entre 1 mes y 13 años. El 66 % de los casos
vacunas conjugadas frente a S. pneumoniae supone un eran menores de 2 años (fig. 2). Existía un predominio de
importante avance en la prevención de la enfermedad sexo masculino en una relación 2:1. En 15 niños (32 %)
invasiva neumocócica. existía enfermedad de base predisponente: traumatismo
Todo ello ha llevado a realizar este trabajo retrospecti- craneoencefálico previo, 10; esplenectomía, 2; otomas-
vo, cuyo principal objetivo es conocer las características toiditis 1; encefalocele con fístula de LCR, 1, y defecto
epidemiológicas, bacteriológicas y clínicas de la menin- óseo del tegmen timpánico, 1. El 65 % de los niños ma-
gitis por neumococo en nuestro medio. yores de 2 años tenía alguna enfermedad predisponente,
mientras que sólo el 12 % de los menores de 2 años pre-
PACIENTES Y MÉTODO sentaba algún factor de riesgo (fig. 3). En ningún caso
Se realizó un estudio retrospectivo de 53 casos de me- existían antecedentes personales ni familiares de inmuno-
ningitis por neumococo, que se habían diagnosticado en deficiencia. Los síntomas y signos clínicos más frecuen-
47 niños, entre enero de 1977 y diciembre de 2000. Pre- tes fueron: fiebre alta, afectación del nivel de conciencia
sentaron episodios de meningitis recurrente 4 niños. El y vómitos (tabla 1). Cabe destacar que presentaron con-
diagnóstico se realizó mediante la identificación de vulsiones en las primeras horas de ingreso el 36 % de los
S. pneumoniae en cultivo de LCR en todos los casos. casos y que sólo el 38 % de los niños tenían signos me-
En el momento del ingreso se evaluaron los síntomas níngeos positivos. El LCR demostró pleocitosis con pre-
y signos clínicos y se realizaron las siguientes explora- dominio de polimorfonucleares en todos los casos. En el
ciones complementarias, en todos los casos: recuento de 87 % la pleocitosis era superior a 500 células/␮l. Se ob-
leucocitos con fórmula leucocitaria en sangre periférica, servó proteinorraquia superior a 100 mg/dl en el 84 % de
recuento celular en LCR, glucorraquia, proteinorraquia, los casos y glucorraquia inferior a 30 mg/dl en el 78 %. En
cultivos bacterianos de sangre y LCR y electroencefalo- la tinción de Gram se identificaron cocos grampositivos
grama (EEG). La siembra de LCR se realizó en placas de en los 30 casos en los que se realizó y la aglutinación en
agar-sangre, agar-sangre más hemoglobina y medio lí- látex detectó el antígeno neumocócico en los 9 casos rea-
quido de tioglicolato, y se incubó a 37 °C. Las muestras lizados. El cultivo de LCR fue positivo para S. pneumo-
para el hemocultivo se procesaron previamente en me- niae en el 100 % de los casos. A partir de 1990 se detec-
dios Bactec NR 16A y luego se incubaron en placas de tan cepas resistentes a penicilina y a partir de 1994 a

316 ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 4, 2001

 Meningitis neumocócica

8 Enero-junio: 72 %

6
Número de casos

0
Octubre

Noviembre

Diciembre

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre
Mes de presentación

Figura 1. Gráfica de incidencia estacional: número de casos según el mes de presentación.

cefotaxima. Se observó resistencia a penicilina en 7 casos, falia; otros dos con déficit motor leve-moderado, dos con
sensibilidad intermedia a penicilina en dos y resistencia hidrocefalia que precisaron derivación ventriculoperito-
moderada a cefotaxima en dos. Desde 1990 hasta el final neal y uno con hipoacusia neurosensorial grave. Falle-
del estudio: el 24 % de los casos fueron resistentes a pe- cieron 2 niños (4 %).
nicilina, el 7 % con sensibilidad intermedia y el 7 % resis-
tentes a cefotaxima. Durante la evolución de la enferme- DISCUSIÓN
dad 3 niños presentaron hidrocefalia (6 %) y 2 casos, La incidencia anual de meningitis por neumococo, en
higroma subdural (4 %). La estancia media fue de 22 días números absolutos, no ha variado significativamente
(límites: 10-57 días). Al alta presentaban secuelas neuro- en el Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocio a lo
lógicas graves 7 niños (13 %): dos con retraso psicomotor largo de estos años. Hasta 1997 era el responsable del 6 %
grave y paraparesia espástica, uno de ellos con hidroce- de las meningitis bacterianas diagnosticadas en nuestro

18

16

14
Número de casos

12

10

0
0-6 meses 7-12 meses 13-24 meses 2-4 años 4-6 años > 6 años
Figura 2. Gráfica de edad: nú-
mero de casos distribuido por Grupo de edad
grupos de edad.

ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 4, 2001 317

ORIGINALES. J.A. Soult Rubio et al.

35 Sanos Con enfermedad previa

4
30

25
Número de casos

20

15 29
13
10

5
7
0
Menores de 2 años Mayores de 2 años Figura 3. Relación entre edad
y enfermedad predisponente.

infantil con la vacuna conjugada frente a H. influenzae b,

TABLA 1. Síntomas y signos clínicos de más frecuente
presentación, expresado en porcentaje
el número de casos de meningitis por este germen des-
de casos cendió de forma significativa y desde entonces sólo se
ha diagnosticado 1 caso en 1999, en un niño no inmu-
Síntoma Porcentaje
nizado. Todo esto ha originado que, en la actualidad,
Fiebre alta 89 S. pneumoniae sea el segundo germen causante de me-
Afectación del nivel de conciencia 70 ningitis bacteriana en los niños de nuestro medio, des-
Vómitos 62 pués de N. meningitidis B, dato observado por otros
Hipertonía-hiperreflexia 42 autores en nuestro país15. Hay que destacar que en Esta-
Signos meníngeos (positivos) 38 dos Unidos, desde la introducción de la vacuna frente a
Convulsiones 36 H. influenzae b, el neumococo es el principal germen
Fontanela abombada 33 causante de meningitis bacteriana16.
Irritabilidad 21 El resto de datos epidemiológicos observados en nues-
Cefaleas 19 tro estudio coinciden con otros trabajos realizados en
nuestro medio. Así, la máxima incidencia, por grupos de
edad, se produce en los menores de 2 años y la inciden-
cia estacional observada en nuestro estudio, con predo-
medio, dato concordante con otros trabajos publicados9. minio en los meses de invierno y primavera, se corres-
Sin embargo, su incidencia relativa ha sufrido importantes ponde con otros trabajos desarrollados en nuestro
modificaciones en los últimos tiempos, en relación con país3,17.
los otros gérmenes causantes de meningitis bacteriana. Existen factores que predisponen a padecer infección
Estas modificaciones se han debido a los cambios epide- grave por neumococo, como la malnutrición, el síndrome
miológicos de la enfermedad meningocócica10,11 junto al nefrótico, la anemia drepanocítica, la esplenectomía, el
desarrollo y empleo sistemático de nuevas vacunas con- déficit del complemento y otras inmunodeficiencias, ade-
jugadas frente a H. influenzae b12 y menigococo C13. En más de defectos anatómicos con fístula de LCR5,6. En
el año 1997 se observó un aumento muy importante en el nuestra experiencia, la mayoría (65 %) de los niños ma-
número de casos de meningitis meningocócica por sero- yores de 2 años tenía alguna enfermedad predisponente.
grupo C, con lo cual el porcentaje de meningitis por neu- A veces, las meningitis bacterianas pueden recurrir como
mococo descendió respecto a años anteriores, en relación consecuencia de defectos anatómicos craneales que pro-
con otras meningitis bacterianas. La incidencia aumenta- porcionan una puerta de entrada al sistema nervioso cen-
da de enfermedad meningocócica se ha mantenido hasta tral, S. Pneumoniae es el germen más frecuente en estos
julio de 200014, momento en que se inicia la vacunación casos5. En nuestra serie 4 pacientes tuvieron meningitis
generalizada con la nueva vacuna conjugada frente a me- recurrente, todos ellos tenían algún factor predisponente
ningococo C. Esta actuación sanitaria ha originado un asociado.
descenso espectacular en el número de meningitis me- La meningitis neumocócica tiene una mayor morbimor-
ningocócicas. Igualmente, desde que en enero de 1998 se talidad que otras meningitis bacterianas18,19. Esto justifica
inició la inmunización sistemática de nuestra población el ingreso prolongado de los pacientes, siendo la estancia

318 ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 4, 2001

 Meningitis neumocócica

media en nuestro estudio de 22 días, similar a la referida vención de enfermedad invasiva por los 7 serotipos de
en otros trabajos3,15. Sin embargo, en nuestra casuística neumococo contenidos en ella32 y recientemente la Food
la mortalidad (4 %) fue baja en relación con la biblio- and Drug Administration (FDA) ha aprobado su uso en
grafía17,20,21, hecho al que no encontramos una clara ex- niños menores de 2 años33. En nuestro medio, el 80 % de
plicación. Es probable que se deba al inicio precoz del neumococos causantes de enfermedad invasiva en niños
tratamiento antibiótico ante la sospecha de meningitis entre los 2 meses y los 5 años de edad están incluidos en
bacteriana, previa extracción de exploraciones comple- esta nueva vacuna conjugada23. Este hecho, junto a la
mentarias, práctica habitual en nuestro hospital. No debe gravedad de la meningitis neumocócica en la infancia,
olvidarse que la precocidad de la terapia antimicrobiana justifican el empleo generalizado de la nueva vacuna con-
específica disminuye el número de células inflamatorias y jugada en los niños menores de 2 años y en niños mayo-
las unidades formadoras de colonias de neumococos22. res con alguna enfermedad predisponente.
En 1967 se detectaron las primeras cepas de neumoco- En resumen, la meningitis neumocócica tiene mayor
co resistente a penicilina7. Desde entonces han ido apa- morbimortalidad que otras meningitis bacterianas, suele
reciendo nuevas resistencias, siendo España uno de los afectar a niños menores de 2 años y a niños mayores con
países con más alta prevalencia de neumococos resisten- alguna enfermedad predisponente. El tratamiento empí-
tes a penicilina9,23. En los últimos años, la aparición de rico inicial debe incluir vancomicina, dada la aparición
cepas resistentes a las cefalosporinas de tercera genera- progresiva de cepas resistentes a antibióticos betalactámi-
ción ha planteado un importante problema terapéutico. cos. En los últimos años está adquiriendo mayor preva-
Por este motivo, además de cefotaxima o ceftriaxona, lencia en nuestro medio debido a la menor incidencia de
ante la sospecha de meningitis neumocócica, el trata- otras meningitis bacterianas. Todas estas circunstancias,
miento antibiótico empírico debe incluir vancomicina junto a la gran cobertura, seguridad y eficacia de la nue-
para combatir esas cepas resistentes24,25. Esta asociación va vacuna conjugada heptavalente, justifican que se plan-
de antimicrobianos presenta además un efecto sinérgico26. tee su uso generalizado en nuestra población infantil.
Actualmente se acepta el uso de corticoides sistémicos
en el tratamiento de las meningitis bacterianas27,28. La
dexametasona disminuye la incidencia de secuelas neu- BIBLIOGRAFÍA
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320 ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA. VOL. 55, N.o 4, 2001