GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

GINECOLOGÍA

PATOLOGÍA BENIGNA DE OVARIO

1. INTRODUCCIÓN

Para comenzar, debo aclarar que no existe como tal un tema en el libro de Gori, las patologías que más se
acercan son: Anovulación crónica, poliquistosis ovárica e hiperandrogenismo.

Comenzando con la anovulación debemos tener en cuenta ciertos aspectos generales tales como el ciclo
ovulatorio, en especial el ciclo monofásico, en el que consta de la fase estrogénica y no llega a la ovulación.
Se da a partir de un sinfín de causas, pero para entender mejor su fisiopatología, antiguamente se ha
clasificado en tres tipos de ciclo monofásico de acuerdo hasta donde puede llegar a asemejarse a un ciclo
ovulatorio normal.

Ciclo monofásico breve: Cuando la cantidad de estrógenos secretados es muy pequeña e insuficiente como
para estimular el crecimiento del endometrio. Por consecuencia, estas pacientes se caracterizan por un
presentar amenorrea.

Ciclo monofásico mediano: Se da cuando la secreción de estrógenos es suficiente para hacer crecer el
endometrio y éste cumpla con el ciclo menstrual. Por ello, la paciente no referirá alteraciones en la
menstruación (quizá únicamente oligomenorreas) y su principal preocupación será la esterilidad.

Ciclo monofásico prolongado: Se presenta cuando existe una secreción sostenida de estrógeno lo cual se
traduciría como una hiperplasia endometrial simple e incluso glanduloquística histológicamente hablando.
La paciente podrá referir metrorragias abundantes como parte de la anamnesis.

Actualmente se prefiere la clasificación de la OMS que las clasifica de acuerdo a su origen y etiología.

Recordar también que los andrógenos en la mujer se secretan desde los ovarios, específicamente desde las
células de la teca, como también desde la corteza suprarrenal (zona reticular) y también en tejidos
periféricos, como el tejido adiposo, muscular estriado, etc.

Los andrógenos circulantes en el plasma serán la testosterona, la androstenediona y la

dehidroepiandrosterona y su forma sulfato. La testosterona y la androstenediona, son principalmente
ováricos, mientras que la DHEA y su sulfato (DHEA-S) son adrenales.

2. ANOVULACIÓN

Básicamente se debe a tres causas:

Alteraciones centrales (Hipotálamo-Hipófisis)

Factores importantes como el estrés, la ansiedad, la perdida importante de peso, la anorexia, el ejercicio
intenso y otros pueden inhibir la secreción pulsátil de la GnRH por lo que no existe una estimulación para la
secreción de FSH y LH, que se traduce al final del eje como anovulación.

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Otra causa de inhibición de la GnRH es la hiperprolactinemia, la cual puede producir una fase lútea
inadecuada o un cuadro anovulatorio completo. También son causas los TU a nivel hipofisiarios, cual reduce
la concentración de gonadotrofina.

Señales anormales en la retroalimentación negativa

Se da a causa de la pobre estimulación del estradiol sobre las gónadas femeninas, las cuales pueden ser dadas
por:

PERDIDA DEL ESTÍMULO DE FSH: Para conseguir la secreción de FSH debe tener lugar una disminución brusca
máxima de los niveles de estradiol circulante, si estos se encuentran constantes y no se modifican se pierde
dicho estímulo, y puede ser causa de que se esté produciendo estrógenos de manera extraglandular
convirtiendo la androstenediona en estrona y testosterona en estradiol gracias a la enzima aromatasa, que
se encuentra en tejidos como: músculo estriado (25-30%) y el tejido adiposo (10-15%), el hígado (4%), el
cerebro y la médula ósea pero en un porcentaje mucho menor.

En resumen, las causas de una concentración sostenida de estrógenos se pueden dar por:

_ Aumento de la cantidad de precursores como en la hiperplasia adrenal congénita, síndrome de

Cushing, TU funcionantes y poliquistosis ovárica.
_ Por el aumento de tejido extraglandular como en la obesidad.

PÉRDIDA DEL ESTÍMULO DE LA LH: Se da cuando se es imposible mantener un nivel crítico de estrógenos para
que se produzca el feedback sobre la LH que puede ser causa de una producción insuficiente de estrógenos.
Esta situación se asemeja el estado fisiológico de las pacientes perimenopáusicas o que están en estadios
iniciales de fallo ovárico precoz donde existe una insuficiencia folicular intrínseca o un defecto entre la
interacción folículo – Gonadotrofinas debido a anticuerpos anti-receptores FSH.

Defectos ováricos

Cualquier proceso local a nivel ovárico que pueda alterar la producción de esteroides como infecciones,
endometriosis o procesos inmunológicos que alteren los pasos de la esteroideogénesis.

*Los andrógenos ováricos locales inducen a una atresia folicular

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 3. POLIQUISTOSIS OVÁRICA

Antiguamente se la consideraba una enfermedad netamente sindrómica, cual debía cumplir con todos los
requisitos para su diagnóstico clínico: mujer entre 25 a 35 años, amenorrea, obesidad, hirsutismo,
anovulación con agrandamiento bilateral de los ovarios con las siguientes características:

Superficie blanca, engrosada, que al corte presenta una albugínea engrosada y consistente, además de
cavidades quísticas por debajo, dispuestas en forma de corona comprimiéndose entre sí configurando el
llamado “Gran Ovario Blanco de Barthel y Hermann” (Diagnóstico anatomo-patológico).

Actualmente se la maneja de acuerdo a los criterios clínicos más estudios de imagen, pues los casos de
poliquistosis ovárica son demasiado heterogéneos entre sí como para poder agrupar a todos, pero lo que
tienen todos en común es un estado de anovulación crónica, signos de hiperandrogenismo y alteraciones a
nivel de las gonadotrofinas.

También es variada su etiología, pues puede deberse a un incremento de andrógenos en ováricos, ser
secundario a una disfunción hipotálamo-hipofisiario, a un hiperandrogenismo adrenal o secundario a un
hiperinsulinismo.

En cuanto a la fisiopatología, ésta no está clara. Podríamos mencionar algunas hipótesis:

Secreción de Andrógenos: el aumento androgénico ovárico se determina por la elevación de los niveles de
testosterona y androstenediona que no son suprimidos por la administración de dexametasona, pero sí por
la administración de análogos de la GnRH, lo cual sugiere un origen ovárico. Generalmente los niveles de
testosterona se encuentran ligeramente elevadas, pues lo que se cuantifica es la testosterona libre en el
plasma y no la que se encuentra unida con su globulina transportadora (SHBG) y esta última se encontraría
disminuida. Es más común encontrar niveles más altos de androstenediona.

Al realizar la prueba con dexametasona, los niveles libres pueden ser suprimidos, lo que indicaría un origen
adrenal.

Secreción de estrógenos: El exceso de andrógenos también es responsable del aumento de los estrógenos
totales, sobre todo de la estrona.

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Los niveles de estradiol se encuentran dentro de la normalidad durante la fase folicular; pero se registra una
inversión de la relación estrona-estradiol debido a que el incremento de la androstenediona y su conversión
a estrona son más pronunciados que los de testosterona a estradiol.

Secreción de gonadotrofinas: Es característico del síndrome de ovario poliquístico, encontrar altas

concentraciones de LH y bajas de FSH e inversión de los niveles FSH/LH, la cual está mediada por un
incremento de la liberación de la GnRH.

Si administramos GnRH exógeno y se produce una liberación exagerada de LH, se traduciría como una
disociación de los mecanismos inhibidores dopaminérgicos y opiodérgicos sobre la actividad de las neuronas
de la GnRH = Retroalimentación estrogénica inapropiada (no alteración hipotalámica).

Insulina y factores de crecimiento: Este síndrome también se caracteriza por una resistencia periférica a la
insulina, intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo, existiendo una relación directamente proporcional
entre el grado de hiperandrogenismo y el grado de hiperinsulinismo.

Las teorías de las causas de hiperinsulinismo en el SOP pueden ser: Defectos del receptor de insulina por
mutación del DNA que codifica su subunidad alfa y beta o por la presencia de autoanticuerpos anti-receptor
de insulina.

La insulina y los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-1, IGF.2) desempeñan un papel importante
en la foliculogénesis y esteroidogénesis, pues los receptores de cada uno en el ovario presentan una
estructura similar.

Prolactina: se encuentra una hiperprolactinemia en el 20-30% de las pacientes con SOP a causa de que el
hiperestrogenismo estimula el lactotropo hipofisiario aumentando las concentraciones de prolactina.

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En cuanto a las manifestaciones clínicas que puede acompañar al común denominador previamente
mencionado, tendríamos:

_ Hirsutismo (80%), se puede asociar con el acné. Las áreas más afectadas son: el mentón, el labio
superior, la zona periaerolar y la línea media corporal anterior.
_ Amenorrea que puede ser continuada a veces por una metrorragia abundante, puede estar asociado
a una hiperplasia endometrial.
_ Esterilidad, posiblemente reversible.
_ Obesidad (50%) asociada fuertemente a un hiperinsulinismo y resistencia periférica a la insulina.
_ Acantosis nigricans, caracterizada por una hiperpigmentación e hiperqueratosis de la piel, afectando
generalmente a la vulva, la raíz de los muslos, la nuca, las axilas, y algunos pliegues dérmicos

**La asociación del Hiperandrogenismo, la resistencia periférica a la insulina y la acantosis nigricans

constituyen el Síndrome de HAIR-AN (hyperandrogenism, insulin resistence, acantosis nigricans).

Para su diagnóstico, debemos distinguir un patrón clínico, bioquímico o laboratorial y ecográfico,

comenzando con la clínica ya mencionada, se debe hacer también un conteo de los valores de las
gonadotrofinas en el suero (se encuentra una inversión de la relación LH/FSH), se encontrarán elevadas
también la estrona (mayormente) y el estradiol, además de la relación estrona/estradiol, además debemos
intentar medir los niveles del resto de hormonas que creamos se ven afectadas de acuerdo a la clínica. En
cuanto a la ecografía, podríamos encontrar un aumento del tamaño del ovario y múltiples quistes
subcapsulares menores a 10 mm que conformen una corona de folículos.

El tratamiento tendrá como meta restaurar la fertilidad de la mujer, frenando los aumentos descontrolados
de andrógenos, reducir el hiperestrogenismo sobre el endometrio, corregir los trastornos del ciclo ovárico y
frenar los efectos del hiperandrogenismo. Para ello debemos distinguir entre pacientes con deseo o no de
gestación a futuro para adecuar la medicación.

Pacientes con deseo de Gestación: Se intenta limitarse a un tratamiento sintomático, utilizando también
protágenos como la Progesterona Micronizada a dosis de 300mg/día comenzando el día 15 al 25 del ciclo o
también medroxiprogesterona a 10-20 mg/día igualmente desde el día 15 al 25 del ciclo. Así reducimos la
sobreestimulación endometrial.

También podemos utilizar ACO’s a dosis bajas de estrógenos y gestágenos sin efecto androgénico, tales como
la combinación de etinilestradiol/gestodeno o etinilestradiol/ciproterona.

En caso de hirsutismo (origen adrenal, ovárico o mixto), para tratar el origen adrenal, se puede utilizar
glucocorticoides, tales como la dexametasona a dosis de 0,5-1 mg/día administrada por la noche o
prednisolona 2-4mg/día como dosis única nocturna. La utilización de antiandrogénicos como el citrato de
ciproterona (dosis 10mg/día durante los primeros 15 días de cada ciclo), la espironolactona (fármaco de
elección para el hirsutismo a dosis de 10mg/día), la flutamida, el finasteride, etc. serán también útiles al
bloquear los receptores de la 5-alfa-reductasa, pero deben ser esquemas por periodos prolongados mayores
a 6 meses.

Pacientes con deseo de gestación: Se deberán utilizar fármacos inductores de la ovulación, tales como el
citrato de clomifeno, la gonadotrofina menopáusica humana (HMG), análogos de la GnRH o intervenciones
quirúrgicas como la resección ovárica en cuña.

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El citrato de clomifeno es un antiestrogenico sintetico débil, fármaco de elección para inducir la ovulación en
pacientes con SOP a dosis de 50mg/día durante 5 días a partir de una hemorragia por deprivación inducida
previamente y dependiendo de la respuesta ovárica, se puede ir subiendo la dosis hasta un máximo de 150-
20 mg/día.

A éste, también se puede asociar la HMG potenciando su acción bajo el siguiente esquema: Citrato de
clomifeno del 3 al 7º día del ciclo y HMG del 8º día en adelante hasta llegar a conseguir un folículo maduro
de al menos 18mm y niveles de estradiol mayores a 200pg.

En el caso de hiperandrogenismo suprarrenal, se utilizaría clomifeno +dexametasona a 0,5-1mg/día ó

+predinisona 2-4mg/día cualquiera administrado por la noche.

En caso de resistencia al clomifeno o ante fracaso terapéutico, se puede rotarlo a HMG de 75 UI de FSH/80
UI de LH por ampolla, con control estricto laboratorial e imagenológico. (Bajo este esquema, se corre el
riesgo en un 20% de embarazos múltiples).

4. HIPERANDROGENISMO

El exceso de hormonas andrógenas en la mujer, suele expresarse como hirsutismo y/o acné. Ocasiona un
problema estético, por lo que la mujer acude a consulta. Es secundario a un aumento de secreción de
andrógenos por el ovario o la suprarrenal, una disminución de globulinas de transporte (SHBG) que ocasiona
un aumento de la testosterona libre en suero o a una sensibilización del folículo piloso por hiperactividad de
la 5-alfa-reductasa.

Testosterona

Es el andrógeno más potente 10 veces más que la androstenediona y 20 veces mayor que la DHEA, y su acción
hormonal lo hace hacia los receptores específicos para producir un estado de anabolismo gracias a la
conversión a dehidrotestosterona (DHT) gracias a la 5-alfa-reductasa. El 25% de la testosterona circulante
proviene del ovario, 25% de origen adrenal y 50% de la conversión periférica de androstenediona.

*La testosterona y la androstenediona, son precursores de la DHT.

Delta-4-androstenediona

Es el principal andrógeno producido por el ovario y es el precursor de dos estrógenos en la biosíntesis ovárica.

Dehidroepiandrosterona y su forma sulfato

Son andrógenos débiles de origen adrenal (10% de la DHEA tiene un origen ovárico) y presenta las mismas
oscilaciones diarias que el cortisol cumpliendo un ciclo circadiano (pico máximo a las 08:00am).

Androstenediol

En la conversión de la testosterona y sus precursores en DHT posee otros metabolitos como el androstenediol
(3-alfa-diol) y su forma conjugada con el ácido glucurónico gracias a la enzima beta-glucuronidasa (la piel y
las glándulas sebáceas poseen dicha enzima).

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Globulina fijadora de los esteroides sexuales (SHBG)

Tanto las hormonas esteroideas como las tiroideas circulan en el plasma unidas a la albumina de forma laxa
y de fácil disociación, y a globinas transportadoras con gran afinidad como la SHBG para los andrógenos y
estrógenos (80%), pero su biodisponibilidad dependerá únicamente de la fracción libre (1%).

En la mujer son hirsutismo, existe una deficiencia de la producción de la SHBG por parte del hígado, el cual
debe ser estimulado por los estrógenos y por la tiroxina para su producción y es generalmente inhibida por
los andrógenos.

HIRSUTISMO

Manifestación clínica del hiperandrogenismo, se define como la aparición de vello en áreas propias del varón
(cuando aparece en zonas típicas de la mujer se denomina hipertricosis). Una forma más grave la
androgenización es la virilización, en donde además del hirsutismo, se presentan otras características
masculinas como el aumento de la masa muscular, cambios en el timbre de voz, aumento de la libido,
amenorrea, atrofia mamaria, redistribución de la grasa corporal, clitoromegalia, etc. Generalmente estos
casos son secundarios a tumores productores de andrógenos.

Para poder comprender la fisiopatología y el tratamiento, debemos recordar los tipos de folículos pilosos y
la unidad pilosebácea.

Folículos pilosos vellosos: Pequeños, finos, poco pigmentados. Se hallan en toda la superficie corporal,
excepto en las cejas y pestañas

Folículos medianos: de mayor grosor y pigmento, se los encuentra en la superficie de las piernas y del
antebrazo

Folículos terminales: Grandes y pigmentados, de pelo grueso, se los encuentra en el cuero cabelludo, axilas,
rostro tórax y región pubiana en ambos sexos. A estos últimos también se los denomina vellos sexuales, pues
responden a estímulos esteroideos sexuales.

El crecimiento del vello no es constante, sino responde a un ciclo con tres fases: anágena o de crecimiento,
catágena o de involución y telógena o de reposo. Es en cuanto que la longitud del pelo estará determinada
por la duración de la fase anágena, y es distinta en las diferentes regiones del cuerpo.

Las glándulas sebáceas y los folículos pilosos constituyen la Unidad Pilosebácea. Junto a este último y la piel
poseen receptores androgénicos (responsables del inicio del crecimiento, del grosor y la pigmentación) y
estrogénicos (retardan el crecimiento, estimulan un pelo más fino y menos pigmentado).

En las mujeres con hirsutismo, gracias al aumento de los andrógenos de manera descontrolada, los folículos
vellosos se transforman en terminales, en especial en áreas sensibles a andrógenos.

Las causas del hiperandrogenismo pueden tener origen ovárico, suprarrenal, mixto, periférico y/o secundario

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HIPERANDROGENISMO OVÁRICO

Causados por:

_ Síndrome de Ovario Poliquístico

_ Tumores de ovario: TU de células hiliares, de células de Sertoli-Leydig o arrenoblatomas (la más
virilizante), tecoma leutinizado, etc.
_ Hipertecosis ovárica: Se diferencia del SOP por efectos androgénicos aún más graves, LH y FSH
normales, no responde al citrato de clomifeno, mayor hiperinsulinismo que en el SOP.

HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL

_ Síndrome de Cushing: Hipercortisolismo por hipersecreción de ACTH hipofisiario o un adenoma

adrenal secretor.
_ Hiperplasia suprarrenal congénita: causada por una deficiencia enzimática (la más común, de 21-
hidroxilasa) que cuyo resultado final nos den una deficiencia de cortisol hiperplasia suprarrenal e
hiperandrogenismo

HIPERANDROGENISMO PERIFÉRICO

Por aumento de la actividad de la 5-alfa-reductasa sobre la unidad pilosebácea. Se puede registrar un

aumento de los metabolitos a causa de esta enzima como de la DHT si hacemos un conteo.

HIPERANDROGENISMO SECUNDARIO

Puede ser secundario a la administración del danazol, glucocorticoides, norestisterona, anabólicos, etc. como
también, secundario a un hipotiroidismo o hiperprolactinemia, cuales causan una disminución de la SHBG y
por consecuencia, el aumento de la fracción libre plasmática.

El diagnostico se dará a partir de la evaluación clínica, tomando en cuenta el Puntaje de Ferriman y Gallway:

De acuerdo a la gravedad de la aparición de vello en las distintas zonas que se explican en uno de los cuadros
continuación se le asigna un puntaje, el cual debe ser sumado e interpretado de la siguiente manera:

_ Hirsutismo leve: ≤ 12 pts.

_ Hirsutismo moderado: De 14 a 16 pts.
_ Hirsutismo severo: De 24 a 36 pts.

La clínica debe ser acompañada con una evolución laboratorial de las distintas hormonas ya mencionadas
dependiendo el caso guiándose por el siguiente algoritmo.

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El tratamiento se basará en la supresión o disminución de la actividad de la fuente productora del exceso de
andrógenos, las cuales pueden se:

Supresión ovárica.- Se puede utilizar ACO’s a dosis bajas. Los estrógenos de los anticonceptivos reducen la
secreción de gonadotrofinas y aumentan la expresión de SHGB. También podemos utilizar la
medroxiprogesterona de depósito a dosis de 150mg IM cada 3 meses. De igual manera pueden ser utilizados
los agonistas de la GnRH como el acetato de leuprolide.

Supresión adrenal.- Se utilizan glucocorticoides como la dexametasona a dosis de 0,25mg IM/día por horas
de la noche para disminuir el pico de cortisol por la mañana; también actúa como un modulador en los déficits
enzimáticos.

*Se ha descrito también el uso del ketoconazol como supresor tanto de la función ovárica como de la adrenal,
pero éste es infrecuente

Bloqueo periférico.- Se utiliza el acetato de ciproterona que posee propiedades gestágenas, antiandrogénicas
y antigonadotróficas compitiendo contra el receptor de la DHT a dosis de 50mg/día.

La espironolactona a dosis de 100mg/día, la flutamida a 250mg/día y el finasteride a 5mg/día también son

otras alternativas.

5. PREGUNTAS DE EXAMEN

*(2019) En cuanto a los procesos hiperplásicos y pseudotumorales de ovario, uno de los siguientes se nuestra
macroscópicamente como nódulos de 3 a 4 cm de diámetro, solidos, únicos o múltiples en uno o ambos
ovarios y son de color amarillo intenso:

a) Hiperplasia de estroma
b) Leuteoma del embarazo
c) Edema masivo de ovario
d) Quiste folicular
e) Cuerpo amarillo quístico

* No es mencionado de esta manera en el libro de Gori

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