Colegio universitario de enfermería

Centro medico de Caracas

Catedra: Materno Infantil I
Semestre 2A2

CASO CLÌNICO

Profesora: Yesenia Duran Realizado por:

Robinson Nieves
Giro Jesnellvy

Caracas, Febrero del 2021

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 Índice
Introducción…………………………………………………………………3
Descripción del caso……………………………………………………….4
Valoración (Recogida de datos, Examen físico
Céfalo-caudal)……………………………………………………………..5/6
Problemas y Necesidades Interferidas………………………………….7
Diagnósticos………………………………………………………………...8
Fase final……………………………………………………………………9
Fisiopatologías……………………………………………………………..10
Ficha Farmacológica………………………………………………………11

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 Introducción
Enfermería es una ciencia humanística encargada de la promoción,
prevención y atención de la salud tanto para un individuo como para sus
familiares. En Este trabajo resaltamos la atención que se brinda a los
pacientes en un breve resumen de lo que vamos a tratar en el siguiente
caso que se nos presenta

Tratándose de un paciente Masculino de 55 años de edad la cual

fue ingresada al Hospital Vargas por Peritonitis Aguda con mucho dolor,
dicho paciente después de un Pot de laparatomía Exploratoria fue
detectado un tumor en el colon, se le realiza una colostomía terminal, más
lavado y drenaje de cavidad.

Con las acciones dependientes e independientes de enfermería se

espera lograr una mejoría de dicho paciente a través de un plan de
atención, mediantes todas sus etapas:
 Datos Subjetivos.
 Datos Objetivos.
 Necesidades interferidas.
 Planificación.
 Ejecución.
 Evaluación.
 Fase final.
Donde le daremos prioridad a las que tengan más urgencia y a su vez
estableceremos una relación Enfermero-Paciente con la finalidad de
centrarse en las necesidades más básicas hasta las más complejas
promoviendo los cuidados de salud, previniendo futuras enfermedades y
rehabilitando las que posee en este momento.
La valoración e identificación de necesidades se determinaron según los
patrones funcionales de Marjory Gordon.

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 Descripción Del Caso
Se trata de un paciente Masculino de 55 años de edad la cual fue
ingresada al Hospital Vargas por presentar un cuadro de Dolor ingresando
el 21 de Enero de 2021, se realizan diversos exámenes que dio a conocer
una peritonitis Aguda, dicho paciente fue trasladado a cirugía para
realizarle una laparatomía Exploratoria, durante la cirugia fue detectado
un tumor en el colon, por lo cual es sometido a una segunda intervención
y se procede a realizar una colostomía terminal, más lavado y drenaje de
cavidad. Dicho tumor es diagnosticado cancerígeno.
Durante su recuperación se vio afectado con una inflación y mucho dolor
abdominal, se realizan diversos exámenes de Laboratorio dando asi un
resultado infección leve en la herida quirúrgica, la cual es tratada con
piperacilina/Tazobactam 4.5mg y para el dolor se le debe administrar
Ketoprofeno 100mg. Y Sol 0.9% para mantener hidratación.

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 Valoración
 Antecedentes Personales:
Niega alergias, habitos toxicos: No consume alcohol ni tabaco.
Antedecentes médicos: No refiere
 Antecedentes Familiares:
Madre: Cancer en la medula.
Hermana: Fallecido por cancer de mama Izq.
Hermano: Fallecido por cáncer de próstata.

Exploración Física “Céfalo-Caudal”

Estado Neurológico: Al examen del paciente se observa, estado
neurológico aparentemente normal, orientada y consciente en tiempo,
espacio.
Cabeza: Normo cefálico, sin hematomas.
Cara: Simetrica, facial triste y preocupado.
Ojos: Simetricos, movimientos oculares conservados.
Orejas: Simetricas, con reflejos auditivos activo.
Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de dolor
Boca: Labios simétricos, móviles, lengua móvil
Cuello: Forma cilíndrica, no presenta ganglios inflamados.
Sistema Respiratorio:
Torax: Torax simétrico, móvil a la respiración, sin soplos
Frecuencia respiratoria: 23x´
Sistema Cardiovascular:
Abdomen: Voluminoso, móvil a la respiración, ruidos hidroaereos
normales, dolor intenso a la palpación superficial y profunda.
Frecuencia cardiaca: 77 Lpm´ y P.A: 126/70mmHg.
Extremidades superiores: Inspección simétrica, movimientos voluntarios
sin anomalías, presenta catéter venoso periférico en dorso de mano
izquierda.

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Extremidades inferiores: Inspección Simetrica, fuerza y tono
conservado, movimientos voluntarios normales.
Infeccioso:
Herida quirúrgica Infectada e inflamada
Psicosocial:
Respuesta ante de los familiares ansioso, con mucha preocupación y
molestia para conciliar el sueño.

Recolección de Datos
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Refiere dolor intenso en el Px: Masculino de 55 años de edad.
abdomen. P.A: 126/70mmHg.
Refiere preocupación y problemas FR: 23x´
al descansar por su enfermedad FC: 77Lpm´
actual. Abdomen con inflación y doloroso a
la palpación a nivel de la herida
quirúrgica.

Problemas y Necesidades Interferidas

Problemas Necesidad Categoria de la Prioridad
necesidad
Dolor Analgesico Cognitivo- 1era
perceptivo
Preocupación Afrontamiento Adaptacion- 2da
tolerancia
Conciliar el sueño Descanso Sueño y 3era
descanso

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 Dx de enfermería: Dolor en el mesogastrio R/C Una inflamación M/P
Palpación y expresión verbal.

Diagnostico Resultados Planificación Intervención Evaluación

Dolor en el Disminuir el dolor Monitorización Mantener vía El paciente

mesogastrio R/C progresivamente de S/V. periférica expreso alivio del
Una inflamación en 1h. permeable. dolor dentro del
Administración
M/P Palpación y tiempo
de analgésicos. Se mantendrá o
expresión verbal estipulado de 1h.
creara un mejor
Garantizar
ambiente
comunicación
hospitalario para
Enfermero-
el Px.
paciente
Mantener en
Garantizar
observación si
seguridad y
presenta alguna
confort
alteración y
cualquier
conducta
inapropiada
durante el sueño.

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Intervenciones Razonamiento Teorizante
científico
Dependientes: 1 Es un analgésico
1 Administrar que se basa en la
Ketoprofeno 100mg. acción de dismuir el
2 dolor.
Piperacilina/TazoBacta 2 Antibiotico que sirve
m 4.5mg. para combatir
infecciones
Independientes: bacterianas de la piel.
1 Monitoriar signos
vitales. 1 El monitoreo de S/V
2 Garantizar nos permite valorar el
comunicacion estado hemodinámico.
Enfermero- paciente. 2 La comunicaicon
3 Garantizar seguridad y permite establecer
confort. relaciones
interpersonales y nos
ayudara
favorablemente en la
recuperación del
paciente.
3 El
acondicionamiento del
ambiente en cuanto a
luz y ruidos externos
proporcionará una
mejor estadía
hospitalaria.

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 Fase Final
El dolor agudo, el sueño y descanso son los problemas reales y
potenciales del paciente atendido en el Servicio del Hospital Vargas,
relacionado a la peritonitis aguda. En síntesis y de acuerdo a todos los
datos que hemos recaudado durante el presente caso clínico hemos
brindaron cuidados adecuados orientados al bienestar del paciente.
Se brindó atención de enfermería oportuna con calidad y calidez
logrando la mejoría del paciente durante su estancia en el Hospital.
Se logró aplicar antibióticos y analgésicos en forma directa como
forma de tratamiento, y se logró educar acerca de su intervención
quirúrgica que se aplicaron al paciente durante su estancia en el servicio.
. La enfermera propone el plan de cuidado de enfermería, el mismo
que se fundamentó con procedimientos científicos a partir de la
profesionalización y el desarrollo de su liderazgo, lo cual genera una
participación activa para obtener un progreso y una satisfacción en el
ámbito de su salud.

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Fisiopatologías

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 Ficha Farmacológica

Nombre Nombre Efecto adverso Farmacodinami Presenta Dosis

genérico Comercial ca ción

Ketoprofeno Orudis dispepsia, El principio Ampolla 100mg

100mg, náuseas, diarrea, activo es un 2ml
Ketoprofeno dolor abdominal analgésico
y flatulencia. antiinflamatorio,
no esteroide
derivado del
ácido
propiniónico
relacionado con
el ibuprofeno,
naproxeno y el
ácido tiaprofénico

Nombre Nombre Efecto adverso Principio activo Presenta Dosis

genérico Comercial ción

Piperacilina/T Bioval,  Diarrea, El principio Polvo para 4.5g

azoBactam Piracisan, activo solución
Suldiazan,  estreñimi
es  compuesto para
Tazonam, ento,
por un antibiótico perfusión.
Tigux, Tratac náusea, betalactámico contiene 4
 vómitos, (PIP) y un g de
inhibidor de piperacilina
 acidez, betalactamasa (como sal
 dolor de (TZ) para sódica) y
estómago, tratamiento de 0,5 g de
infecciones
 fiebre y graves
tazobactam
(como sal
 dolor de producidas por
sódica).
cabeza gérmenes Gram
positivos, Gram
negativos y
anaerobios.

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