MINISTERIO DE SALUD

“HOSPITAL NACIONAL
SAN JUAN DE DIOS DE SAN
MIGUEL”

DIVISION DE
ENFERMERIA2020
NORMATIVA INTERNA
CENTRAL DE EQUIPOS
Y
ESTERILIZACION
 SAN MIGUEL, 2020
I. INTRODUCCIÓN.

La presente Normativa interna es un documento que contiene información

básica de las diferentes funciones y actividades indispensables de la Central de

Equipos y esterilizaciones del Hospital San Juan de Dios de San Miguel. El

propósito que obedece este documento es regular las funciones de los recursos

humanos y mantener el servicio en condiciones óptimas para el logro de los

objetivos institucionales sin perder de vista los lineamientos técnicos jurídicos del

MINSAL.

Contiene lineamientos que abordan aspectos relevantes del quehacer diario en la

Central de Equipos y Esterilización. Por lo tanto, es de responsabilidad el

cumplimiento de dicha normativa y así participar en el proceso de la atención de

salud de los usuarios de los establecimientos del MINSAL.

 II. MISIÓN Y VISIÓN

MISIÓN.

Brindar servicios con un alto grado de responsabilidad moral y ética en el manejo

de proceso de descontaminación y esterilización de material médico quirúrgico,

utilizando técnicas asépticas, tecnología moderna en los procesos de

esterilización garantizando la atención de calidad al usuario familia y comunidad.

VISIÓN.

Ser una organización con valores moral y ético en la aplicación de todos los

procesos que aseguren la calidad del manejo del material médico quirúrgico,

para el logro de la satisfacción de las necesidades de salud de los usuario ,familia

y comunidad
 .III. OBJETIVOS

GENERAL.

Establecer una normativa técnica para la estandarización de los procesos de

manejo del material médico quirúrgico ( limpieza, desinfección, empaque,

esterilización y almacenamiento de material médico quirúrgico) y administrativo de

la central de esterilizacion del Hospital nacional San Juan de Dios San Miguel.

ESPECÍFICOS.

1 -Establecer los procesos técnicos para el manejo del material médico

quirúrgico del Hospital san Juan de dios san Miguel.

2- Determinar Lineamientos administrativos del funcionamiento interno de la

central de esterilizaciones
 IV. PROCESOS TÉCNICOS PARA EL MANEJO DEL MATERIAL MÉDICO

1. Limpieza: consiste en la eliminación de material extraño, orgánico e inorgánico

adherido a los instrumentos o superficies. El proceso de limpieza, se ejecuta en

cinco pasos: clasificación, remojo, lavado, enjuague (agua potable y agua

destilada) y secado o drenado.

1.1Utilizar equipo de bioseguridad: gorro, mascarilla, guantes, delantal

impermeable y lentes.

1.2 Colocar el material en remojo con agua y detergente, durante un tiempo entre

diez a treinta minutos, evitando las sustancias abrasivas como los clorados (lejía),

para disminuir el deterioro del material.

1.3 Evitar el uso de detergentes comunes en el lavado del material, debido a que

contienen sustancia abrasivas que lo dañan.

1.4 Desarmar los instrumentos con articulaciones, colocar pinzas y tijeras abiertas

para remover los residuos de material orgánico e inorgánico existentes.

1.5 Realizar el lavado del material dentro del agua para evitar la formación de

aerosoles, friccionando la superficie con un cepillo suave.

1.6 El material o accesorios tubulares con lúmenes pequeños (tubos para oxigeno)

se deben enjuagar mediante sistema de irrigación de agua a presión.

1.7 Realizar el último enjuague con agua destilada. 8. Secar el material con paños

limpios de tela, que no deje mota.

1.8 Trasladar el material seco al área azul y verificar limpieza con lupa.
1.9 Lavar y desinfectar los implementos utilizados en la limpieza del material e

instrumental.

1.10Preparar el material para desinfección o empacar para esterilización.

2. Desinfección: es el proceso físico y químico por medio del cual se destruye o

inhibe el crecimiento de microrganismos patógenos sobre objetos inanimados, a

excepción de esporas.

2.1 Verificar las condiciones del ambiente.

2.2 El material debe estar limpio y seco.

2.3 Utilizar contenedores limpios con tapadera para preparar la solución y

cubiertas de tela previamente esterilizada, para secar el material.

2.4 Utilizar la solución desinfectante según el nivel de desinfección requerido, de

acuerdo a los siguientes criterios:

a. Elementos críticos: entre estos tenemos elementos cortantes e

instrumental quirúrgico, son sometido a proceso de esterilización.

b. Elementos semicríticos: entre estos tenemos, instrumental para

anestesia y terapia respiratoria, endoscopios, tubos endotraqueal,

cistoscopios, entre otros. Para estos instrumentos es necesario utilizar

desinfección que elimine microorganismos vegetativos, algunas esporas de

hongos, bacilo de la tuberculosis y virus pequeños, entre otros.

c. Elementos no críticos: son los elementos que están en contacto con

piel íntegra y que no tienen ninguna relación con mucosas ni áreas de tejido
 estéril, ejemplo de ellos son: sábanas, camas, esfigmomanómetro,

electrodos utilizados en electrocardiogramas y electroencefalogramas, y

otros dispositivos biomédicos.

2.5 Preparar la solución desinfectante según indicaciones técnicas.

2.6 Llenar el depósito que contiene el material o equipo, en dos tercios de su

capacidad con solución desinfectante y mantenerlo tapado.

2.7 Identificar el depósito con fecha de preparación, nombre de la solución y

persona que lo preparó.

2.8 Al introducir el material en la solución preparada, debe evitar colocar

diferentes tipos de material (termómetros con mascarillas) y cumplir el tiempo de

contacto, de acuerdo a indicación técnica.

2.9 Verificar que la solución cubra completamente el material y penetre en el

interior de los lúmenes pequeños.

2.10 Enjuagar el material con suficiente agua destilada estéril, que elimine los

residuos de la solución desinfectante y secarlo con paños estériles, los tygones se

pueden secar con aire comprimido.

2.11 Empacar el material seco y almacenar en un recipiente cerrado.

2.12 Rotular siempre con fecha y responsable de quien prepara el material.

2.13 Cumplir los tiempos de contacto según el nivel de desinfección requerido:

a. Alto nivel = veinte a treinta minutos.

 b. Nivel intermedio = diez a veinte minutos.

c. Bajo nivel = diez minutos.

2.14 Debe tomarse en cuenta las precauciones de:

No introducir el material húmedo, en la solución desinfectante, ya que se diluye el

agente, no permitiendo que efectúe su función.

- Evitar exponer el material limpio y seco a corrientes de aire y polvo.

3. Esterilización de material médico quirúrgico: es el proceso por medio del

cual se destruye todo microrganismo patógeno y no patógeno incluyendo esporas

bacterianas y se puede lograr a través de diferentes métodos:

3.1 Empaque

1. Limpiar, desinfectar y secar el área designada para realizar el empaque.

2. Los materiales de empaque, deben cumplir con los siguientes requisitos:

- Permeable al agente esterilizante. - Resistente a la rotura. - Que no

desprenda fibras ni partículas. - Resistente a los líquidos. - Estar libre de

perforaciones. - Estar libre de toxinas y colorantes. - No debe emanar olor. -

Permitir apertura fácil y mantener la asepsia de sus contenidos.

3. Precauciones al empacar el material e instrumental: - Dimensión y peso

de los paquetes. - El tamaño del paquete debe permitir la penetración

efectiva del medio esterilizante a la totalidad del contenido, es decir el

vapor, aire caliente o solución química en forma de gas.

. 4. Seleccionar el material según contenido del paquete a preparar: tijeras,

pinzas, pinzas de anillo con su porta pinzas; equipos para curación, sutura,

espéculos, entre otros.

5. Antes de empacar el material debe ser inspeccionado para verificar

condiciones de integridad y funcionabilidad.

6. Se debe utilizar material para empaque grado médico: papel crepé o

papel mixto.

7. También se pueden utilizar otros tipos de material para empaque, como

telas tejidas o contenedores rígidos con filtro y sin filtro.

8. No mezclar tela y papel.

9. Es prohibido el uso de papel reciclado, como material para empaque.

10.Realizar empaques con doble cubierta.

11.Colocar el instrumental con cremallera semi-abierto, con el propósito de

permitir la difusión del agente esterilizante y evitar fisuras en las

articulaciones.

12. Al preparar equipos en bandeja se debe asegurar que los objetos

cortantes o punzantes se encuentren hacia abajo; proteger con gasa los

extremos con filos para prevenir punciones en los empaques.

13.Coloque los instrumentos pesados en el fondo de la bandeja y empaque

de forma que no puedan dañarse unos con otros.

 15. La selección de los materiales de empaque debe estar sujeta a la

compatibilidad con el método de esterilización.

3.2 Empaque con cubierta de tela:

1. Debe ser manta tipo hospitalario, ya que cumple con las especificaciones de

urdimbre o trama.

2. Utilizar para la esterilización en autoclave y en calor seco a una temperatura

que no exceda de doscientos cuatro grados centígrados, para evitar el riesgo de

quemado.

3. Las cubiertas deben ser lavadas después de cada proceso y descartarse si se

observan agujeros, o sellar la rotura con parches pegados (no zurcir).

4. No utilizar ganchos de metal como método para sellar empaques.

3.3 Empaque con cubiertas de papel:

1. El papel a utilizar debe ser grado medico: papel crepe o papel mixto que es una

combinación de papel grado médico y una lámina transparente.

2. Las cubiertas de papel pueden ser utilizadas para empacar material textil o

instrumental.
3.4 Esterilización:

1. El equipo de esterilización debe permanecer en un lugar exclusivo, limpio y

ordenado donde se realice todo el proceso de lavado, descontaminación,

empaque y esterilización.

2. Realizar limpieza externa e interna del aparato con paño humedecido con

solución desinfectante de bajo nivel, antes de acomodar el material.

3. Limpiar diariamente el filtro de drenaje.

4. Los procesos de esterilización deben

5. monitorearse con indicadores mecánicos, químicos o biológicos.

6. El material a esterilizar debe estar debidamente empacado. Cuando se realice

con calor húmedo / autoclave, debe cumplir lo

3.5 MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL Y EQUIPO.

1. Conservar la esterilidad de los materiales y equipo.

2. Cumplir con la técnica para el almacenamiento.

3. Cumplir con la vida de anaquel de los materiales y equipo.

4. Prevenir la contaminación.
 V. NORMAS INTERNAS DEL CENTRAL DE EQUIPO Y ESTERILIZACIÓN.

1. ENFERMERA JEFE DE UNIDAD.

1. Supervisar y velar por la existencia de material y equipos estériles, para

dar respuesta a las demandas de las diferentes Unidades Hospitalarias
2. Garantizar la calidad de los procesos de esterilización, a través de controles
y registros sistematizados.
3. Organizar, dirigir y supervisar las actividades que realiza el personal en las
diferentes áreas de trabajo.
4. Elaborar plan de trabajo mensual del personal a su cargo la primera
semana de cada mes y presentarlo a la oficina de enfermeras en duplicado,
realizando distribución en horas establecidas según ley.
5. Llevar un control del desempeño del personal bajo su responsabilidad.
6. Supervisar el mantenimiento preventivo y el uso apropiado del instrumental
y equipo que se procesa.
7. Cumplir y hacer cumplir las normas técnicas y administrativas de la
institución.
8. Elaborar y desarrollar planes de educación continua.
9. Establecer horarios de entrega y recepción de material y equipo.
10. Organizar y verificar que se realice la limpieza terminal de las áreas.
11. .Supervisar el adecuado manejo del material estéril en las diferentes
Unidades Hospitalarias del establecimiento.
12. Participar en el proceso de adquisición de material y equipo a utilizar en el
área.
13. .Capacitar y evaluar el desempeño del personal bajo su responsabilidad.
14. Elaborar asignaciones de trabajo para 24 horas.
15. Realizar reunión matutina, los días martes de cada semana o según
necesidad.
16. Supervisar el cumplimiento de actividades del personal bajo su cargo.
17. Monitoreo y coordinación del cumplimiento de la programación de
mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos.
18. Garantizar la calidad de los procesos de esterilización a través de controles
y registros sistematizados.
19. Elaborar Programa de vacaciones anuales del personal.
20. Cumplir y hacer cumplir las normas del Departamento de Enfermería y
Normas de control Interno de la Institución.
21. Asistir con puntualidad a reuniones administrativas y capacitaciones
convocadas por la oficina de enfermeras y la Dirección.
22. Velar por que se brinde un ambiente agradable, y buenas relaciones
interpersonales.
23. Coordinar y Verificar que la desinfección terminal de la Unidad se realice
los días viernes de cada semana en el área estéril, según procedimiento
establecido.
24. Supervisar el adecuado manejo del material estéril y su almacenamiento
respectivo, en las diferentes unidades.

2. NORMAS GENERALES AL PERSONAL

1. El personal debe presentarse al menos 10 minutos antes de la hora

establecida.

2. El personal que labora en esta Unidad usara uniforme de aislamiento según

norma establecida y cada vez que entre al área estéril se colocara gorro,

mascarilla y zapateras.

3. Deberán cumplir con las diferentes delimitaciones de las áreas.

4. El personal de nuevo ingreso recibirá 30 días de orientación.

5. Los cambios o coberturas de turno lo hará con personal de su mismo

nivel, previa autorización de su jefe inmediata llenando el formato y anotarlo

en libro correspondiente.

6. El personal de la central de equipo y esterilización que solicite cambios o

coberturas de turno deberá realizarlos según horario , según programación,

y con un máximo de 6 cambios por mes.

7. Toda cobertura de turno sin autorización del Jefe Inmediato se considera

ausencia injustificada y se procederá de conformidad a la Ley.

8. El personal deberá asistir a las reuniones programadas por la División de

enfermería. En caso de no asistir a dicha reunión deberá presentar

justificación al jefe inmediato.

9. El personal de los diferentes turnos deberá informar de manera oportuna

cuando se identifique la falta de equipos e instrumental.

10. Cuando por motivos de fuerza mayor no se presentare a sus labores, el

personal deberá informar de manera oportuna a su jefe inmediato y/o

supervisora de turno, deberá justificar su ausencia en las siguientes 24

horas.

11. Cuando el personal solicite asistir a consulta por enfermedad, recibir

tratamiento específico ó efectuar retiro de medicina; el tiempo solicitado

debe considerarse en los quince días que establece la Ley por este

concepto.

12. El personal tiene derecho a solicitar licencia con goce de sueldo por

enfermedad grave de pariente, o la necesidad de cuido de este.

 13. Es responsabilidad del jefe de unidad de controlar la asistencia,

permanencia y puntualidad del personal a su cargo y velar que el personal

realice sus labores en horas señalada.

14. Otros según corresponda a las leyes vijentes.

15. El personal asignado área de recepción, recibirán a diario el material

contaminado, organizado de la siguiente manera:

PRIMER CAMBIO SEGUNDO CAMBIO

1° GRUPO 2° GRUPO 11:30 am a 2 pm

7:00 am 8:30:am 8:30 am 9:30 am .

15) Las cajas de instrumental únicas se recibirán al centro quirúrgico sin horario

establecido.

16) La Enfermera Jefe de Unidad o responsable comunicara al Central de Equipos

y Esterilización cuando por razones justificadas no pueda cumplir con el horario

establecido para el cambio de material contaminado.

17) La persona asignada de recibir material contaminado de las diferentes

Unidades recibirá el material de acuerdo a la viñeta cerciorándose que este

competo según listado y en buenas condiciones, libre de residuales

contaminantes.

18) Hacer uso de equipo de protección, durante la recepción de material

contaminado. ( Gorro, mascarilla y guantes.) .

20) La Enfermera Jefe de Unidad o responsable comunicara al Central de

Equipos y Esterilización cuando por razones justificadas no pueda cumplir con el

horario establecido para el cambio de material contaminado

.21) La persona asignada de recibir material contaminado de las diferentes

Unidades recibirá el material de acuerdo a la viñeta cerciorándose que este

competo según listado y en buenas condiciones, libre de residuales

contaminantes.

22) Hacer uso de equipo de protección, durante la recepción de material

contaminado. ( gorro, mascarilla y guantes)

23) Hacer limpieza externa de vitrinas con agua destilada estéril, secar y luego

aplicar Alcohol cada día.

24) Realizar recuento de equipos, verificando fecha de vencimiento y cualquier

anormalidad reportar a su jefe inmediato, dejando registro del mismo archivado

con firma respectiva.

25) No ingerir alimentos dentro de ésta área, y velar por mantener ventanas y

puerta

26) Colaborar en otras áreas delegadas por el jefe inmediato según necesidad.

27) Lavar instrumental quirúrgico aplicando técnica correcta; Utilizando medidas

de protección (gorro, guantes, delantal o gabacha impermeable y mascarilla con

protector).
28) Lubricar instrumental quirúrgico, los días lunes, miércoles y viernes y cuando

sea necesario.

29) Elaborar viñetas de los diferentes equipos, según necesidad y firmarla de

responsable.

30) Colocar fecha de esterilización y vencimiento a cada viñeta de los equipos.

31) Dar prioridad a equipos que se necesiten en área estéril, para despacho a las

diferentes unidades hospitalarias.

32) Recibir autoclaves limpias, verificando su funcionamiento.

33) Verificar que los paquetes con los indicadores biológicos estén preparados.

34) Seleccionar material de acuerdo a consistencia para determinar tiempo de

exposición a vapor cerciorándose que cada equipo lleve indicador químico, con

fecha de esterilización.

35) Reportar fallas en el funcionamiento de los equipos bajo su responsabilidad.

36) Llevar control de pruebas biológicas a diario y reportar oportunamente

anormalidades a su jefe inmediato.

37) Registrar datos en formato establecido de cada carga realizada, y archivar

impresión en lugar establecido.

38) Cargar y descargar material y equipos de los esterilizadores, según técnica

establecida y utilizar equipo de bio protección.

39) Al finalizar cada proceso de esterilización, dejar registro impreso archivado en

lugar respectivo, firmado de responsable.

40) Reportar oportunamente fallas en el suministro de vapor a su jefe inmediato,

y/o necesidad del suministro de éste, después de horario establecido.

41) Reportar oportunamente a operador de turno, cuando el vapor no sea

necesario.

42) Verificar la aplicación de Sal al tanque suavizador de agua y medición de la

dureza de la misma.

3. SISTEMA DE PEDIDO.

1) Personal de enfermería y técnicos en arsenal, de Central de Equipos,

despachara material estéril a las unidades que lo soliciten con vale respectivo.

2) La jefe de Centro quirúrgico solicitara previamente los equipos e instrumental

estéril según las cirugías programadas.

3) La persona asignada entregara equipos de urgencia a las diferentes unidades

previa presentación de vales correspondiente.

4) Se despachara material y equipos a los diferente servicio siempre y cuando el

vale respectivo este firmado por la jefe del servicio.

5) Se entregará material estéril en turnos nocturnos a las áreas de emergencia,

Anestesia y sala de operaciones (servicios de choque ) o según necesidad

presentada en los turnos.

4. CONTROL DE MATERIAL Y EQUIPO.

1) La Encargada del área de material estéril controlara diariamente la existencia

de equipos, de acuerdo al inventario de la Unidad y en caso de que faltara el

equipo reportarlo a la Enfermera Jefe de Unidad.

2) La Enfermera Jefe de Unidad repondrá el instrumental deteriorado siempre que

sea necesario, para que el equipo esté en condiciones óptimas de ser utilizado.

3) La reposición del instrumental quirúrgico que se dañe durante el procedimiento

o que este en malas condiciones deberá ser reportado oportunamente a la central

de esterilización para su debido remplazado.

4) Todo material o instrumental quirúrgico deteriorado se realizara el proceso de

descarte estipulado según Instrumentos técnico jurídico del MINSAL.

4) Todo material que cumpla 30 días de Esterilizado, en los servicios de

hospitalización se considerara contaminado siempre y cuando no se reúnan las

condiciones óptimas de almacenamiento, por lo que se efectuara nuevo proceso

de esterilización.

5) Para los servicios de cuidados intensivos y áreas quirúrgicas donde las

condiciones ambientales son optimas se debe de considerar hasta 90 días,

siempre y cuando no se reúnan las condiciones óptimas de almacenamiento, por

lo que se efectuara nuevo proceso de esterilización.

5) La enfermera jefe se cerciorará de que el instrumental estén completamente

limpios posterior a su lavado utilizando una lupa y lubricará el instrumental que

presente rigidez.
3) La persona asignada a la preparación de equipos para seguridad de su

esterilización colocara:

 Viñeta de identificación conteniendo :

 Número y nombre de equipo o caja de instrumental.

 Descripción del equipo. ( nombre y cantidad de piezas. )

 Fecha de esterilización

 Fecha de vencimiento

 Colocar a cada equipo o paquete indicador químico interno y externo.

 Firmas de quienes preparan el equipo.

4) Todo paquete estéril, al caer al piso será considerado contaminado, por lo que

se le realizará el proceso de esterilización, previo a lavado y secado.

5) La Enfermera Jefe de Unidad mantendrá en lugar visible Tabla de Tiempo y

Esterilización establecido para los diferentes equipos y materiales.

6) La persona asignada en el área estéril hará diariamente desinfección de vitrinas

con agua destilada y alcohol

7) Todo personal que llegue a traer material estéril en horario establecido, debe

llevar sabana estéril o bolsa nueva para proteger el material.

8) El personal que labora en esta Unidad solo permitirá la entrada al área estéril, a

personal autorizado para ello y utilizará gabachón, gorro y zapateras para evitar

contaminación.
5. CONTROL DE CALIDAD

1) El técnico del área de esterilización será el responsable de colocar pruebas

biológicas todos los días al iniciar la jornada laboral en la primera carga, todo el

material que se esterilice y reportará resultados oportunamente.

2) Si el resultado de la prueba biológica fuere positivo no se entregará el material

hasta esterilizarlo nuevamente y prueba de control sea negativa.

3) Posterior a cada revisión que realice personal de mantenimiento, se aplicara

prueba biológica a esterilizadores.

6. INFORMES.

1) La Enfermera Jefe de Unidad enviara solicitud de material y equipo y hará

gestión de compra para abastecer las Unidades cada vez que sea necesario.

2) La Enfermera Jefe de Unidad presentara los diferentes informes en los

primeros días hábiles del mes a las dependencias correspondientes.

3) Llevar informe actualizado de gasto diario de insumos médicos y generales en

tabuladores respectivos

4) Elaborar solicitudes de trabajo y/o revisión de equipos y enviarlos a donde

corresponda.
.