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    Rosaria Trigilio - Factores Humanos Que Intervienen en El Accidente El Lago Constanza

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    Danii Berrios
    El accidente entre el vuelo 2397 de Vashkrian Airline y el vuelo 611 de DHL se debió a múltiples factores humanos, incluyendo negligencia organizacional por parte de Skyguide, fallas en el diseño del sistema como el radar y teléfono, y factores individuales como la fatiga del controlador y distracciones que llevaron a una pérdida de consciencia situacional.

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    El accidente entre el vuelo 2397 de Vashkrian Airline y el vuelo 611 de DHL se debió a múltiples factores humanos, incluyendo negligencia organizacional por parte de Skyguide, fallas en el diseño del sistema como el radar y teléfono, y factores individuales como la fatiga del controlador y distracciones que llevaron a una pérdida de consciencia situacional.

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    El accidente entre el vuelo 2397 de Vashkrian Airline y el vuelo 611 de DHL se debió a múltiples factores humanos, incluyendo negligencia organizacional por parte de Skyguide, fallas en el diseño del sistema como el radar y teléfono, y factores individuales como la fatiga del controlador y distracciones que llevaron a una pérdida de consciencia situacional.

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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UVIVERSITARIA


    INSTITUTO UNIVERSITARIO DE AERONÁUTICA CIVIL

    MAYOR (AV) “MIGUEL RODRIGUEZ”

    FACTORES HUMANOS QUE INTERVIENEN EN EL ACCIDENTE


    AÉREO ENTRE EL VUELO 2397 DE VASHKIRIAN AIRLINE Y EL
    VUELO 611 DE DHL EN EL ESPACIO AÉREO ALEMÁN.

    DIPLOMADO EN PSICOLOGÍA AERONÁUTICA


    Módulo: El Factor Humano en Investigación de Accidentes Aéreos.

    PROFESORA: ALUMNA:
    Natalia Rivas de Leal Rosaria Danila Trigilio Paci.
    C.I.: 20.695.728

    Maracay, febrero del 2021.


    FACTORES HUMANOS QUE INTERVIENEN EN EL ACCIDENTE DEL LAGO
    CONSTANZA.
    Para empezar, debemos recordar que el término de Factor Humano se
    define como un conjunto de conceptos que describen el comportamiento de un
    individuo en relación con su entorno. Estos factores incluyen conceptos
    psicológicos, físicos, de procedimiento, cognitivos, organizacionales y
    ambientales, todos los cuales incluyen características que pueden influir en el
    modo en el que un individuo rinde en su entorno laboral. Teniendo esto en cuenta,
    se realizará el análisis de los factores que influyeron en el accidente del Lago de
    Constanza o colisión aérea en Überlingen el 1 de julio de 2002, el cual fue un
    accidente aéreo que tuvo lugar en el sector fronterizo entre Alemania y Suiza,
    cuando dos aviones, identificados como los vuelos 2937 de Bashkirian Airlines y
    611 de DHL, chocaron en pleno vuelo aproximadamente a las 23:35 horas sobre
    la localidad alemana de Überlingen, causando la total pérdida de vidas de los
    pasajeros y tripulación.
    Muchas han sido las investigaciones que reflejan que el elemento
    organizacional llega a constituir la primera barrera de contención para la
    prevención de los accidentes aéreos ya que es en este nivel donde se toman las
    decisiones que pueden contribuir o formar parte de la cadena de errores. En el
    accidente del vuelo entre el vuelo 2397 de Vashkirian Airline y el vuelo 611 de
    DHL, se observan una serie de factores que dieron paso a una perfecta cadena de
    eventos donde el factor humano tuvo gran relevancia y participación partiendo
    desde la negligencia de los directivos de la organización Skyguide hasta llegar a
    factores más personales e individuales como podrían ser la fatiga en el personal
    de control de tránsito aéreo.
    De acuerdo a las taxonomías de los factores humanos comunes para los
    sistemas de notificación de accidentes e incidentes en la aviación, se consideran
    que los siguientes se encontraban presentes y formaron la cadena de eventos que
    dieron origen a tan lamentable accidente.
    El primer factor a tomar en cuenta es el de Medio ambiente/diseño del
    sistema (ENVR); se refiere a los factores relacionados con la interacción de la
    tripulación, con el entorno operativo, las condiciones operativas y el diseño del
    sistema incluyendo específicamente en este evento la categoría correspondiente
    con los factores relacionados con el entorno Operativo/Diseño, es decir, los
    Factores que incluye características del entorno operativo o características de la
    infraestructura que incluye la cobertura y disponibilidad de rutas de navegación;
    ayudas de aproximación, procesamientos operacionales de tráfico aéreo, servicio
    de radar y cobertura incluyendo sistemas e infraestructura asociada con equipo de
    rescate y de seguridad o características de un sistema; por lo que se puede incluir
    aquí la familiarización y uso de la tripulación rusa con el sistema TCAS el cual fue
    ignorado atendiendo a su entrenamiento.
    El sistema TCAS indicaba un ascenso a los pilotos del avión ruso, pero la
    orden que provenía desde el controlador aéreo en tierra era descender, por lo cual
    pesó más la orden del CTA. La negligencia fue por parte de los pilotos de
    Bashkirian, quienes ignoraron la recomendación de TCAS. Sin embargo,
    indagando en el manual de usuario del avión Tupolev, los investigadores
    alemanes notaron que el uso de este sistema es "recomendado". El manual dice lo
    siguiente: “Para evitar colisiones en vuelo, el control visual de la situación en el
    espacio aéreo por la tripulación y la correcta ejecución de todas las instrucciones
    emitidas por el controlador de tránsito aéreo es considerado como la herramienta
    más importante. TCAS es un instrumento adicional que garantiza la determinación
    oportuna de tráfico en sentido contrario, la clasificación del riesgo y, si es
    necesario, la planificación de una maniobra de evasión vertical.” Sin embargo, en
    las páginas siguientes aparece una recomendación de nunca ignorar el TCAS, por
    lo cual esta contradicción pudo ser clave a la hora de que los pilotos tomaran la
    decisión de no ascender cuando fue advertido por el sistema.
    Además, en esta categoría puede hacerse mención al mantenimiento de
    sistemas llevado a cabo por la empresa Skyguide que implicaba, al mismo tiempo,
    al radar principal y al sistema telefónico lo que limitaba el rango de acción, al
    funcionar con el radar de emergencias, además de que las líneas telefónicas no
    estaban operativas esa noche. Por otra parte, el sistema de radar no emitió la
    señal de alerta (STCA), es decir, también existieron fallos de diseño relacionados
    con el entorno físico laboral, controles o dispositivos no funcionales, o alarmas y
    avisos insuficientes.
    En cuanto a lo que se refiere al control de la organización (ORGN), los
    factores relacionados con el control de la organización, soporte, y supervisión de
    los programas, política y personal de la compañía, incluye las siguientes
    subcategorías: Control y Cultura que son los factores relacionados con el entorno
    de trabajo, ambiente, o normas que influyen en las prácticas de seguridad.
    Prácticas operativas estándar, presiones, o demandas de la compañía para
    realizar o cumplir objetivos operacionales y plazos y estructuras organizativas y
    políticas que afecten el entorno laboral. Vemos que, en el caso del accidente, la
    política oficial de las organización es que deben permanecer al menos dos
    controladores de servicio siempre, sin embargo, dentro de la organización
    Skyguide se había implementado como costumbre que un controlador se tomara
    tiempos largos de descanso.
    A nivel individual vemos que entra el factor Físico/Sensorial (PHYS) donde
    hubo fallas o factores sensoriales y psicológicos tales como pérdida de la
    consciencia situacional al igual que pudo existir fallas motivada por la fatiga ,
    disminución de la atención, inadecuada gestión de carga de trabajo y estado
    mental/emocional caracterizado por la posible presencia de estrés personal, y
    ansiedad, ya que el controlador en tierra poseía una sobrecarga de trabajo, él solo
    atendía dos radares, mientras el otro controlador de servicio estaba en descanso,
    agregando además, la llamada inesperada de un avión que esperaba
    instrucciones de aterrizaje haciendo que el controlador desviara su atención hacia
    este y generando presencia de estrés y ansiedad al no lograr establecer
    comunicación con el aeropuerto vecino.
    Como lo menciona el controlador Nielsen, aquella noche formaba parte de
    una red de seres humanos, ordenadores, dispositivos de vigilancia y transmisión y
    reglamentos, y esa red falló. En el juicio se estimó que el accidente se produjo,
    como suele suceder, por varios factores: las comunicaciones interrumpidas por el
    servicio de mantenimiento, la falta de un procedimiento de actuación en ciertos
    casos como que las órdenes del TCAS y las del controlador sean contradictorias,
    la sobrecarga de trabajo del controlador pues su compañero estaba descansando
    y le había dejado a él a cargo de dos pantallas, y su distracción al indicarles la ruta
    a seguir.
    REFERENCIAS

    Anexo 13. (2001). “Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación”. Organización de


    Aviación Civil Internacional. Recuperado de:
    https://www.udi.edu.co/images/biblioteca/aeronautica/anexo13.pdf

    Equipo de Seguridad de la Aviación Comercial (2012). “Factores Humanos, definiciones y


    notas de usa”. Equipo de Taxonomía Común.

    Diario Azafata. (2014). “Accidentes aéreos: accidente en el Lago Constanza | DHL y


    Bashkirian Airlines”. Recuperado de:
    https://www.diarioazafata.com/2014/02/03/accidentes-aereos-accidente-en-el-lago-
    constanza-dhl-y-bashkirian-airlines/

    Wikimedia foundation. (2010). “Accidente del Lago de Constanza”. Recuperado de:


    https://esacademic.com/dic.nsf/eswiki/31400

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