Equipo de Protección Personal requerido: Certificaciones Requeridas por el Empleado: Análisis de detalle: SI NO N/A

Protección contra caídas Manos (Guantes) Operador de grúa/ camión grúa  1. Existen puntos de rozamiento……………
 Arnés de seguridad  Cuero  Látex Operador de alza hombres 
 Otro  Para soldar Otros Operador de Monta cargas  2. Existen superficies calientes……………..
Anti-impacto Operador de equipo pesado  3. Existen puntos de atrapamiento………….
Anti-vibracion Usuario de herramienta a pólvora  4. Existen superficies cortantes/punzantes…
Ojos / Cara Persona Competente 
 Lentes de Seguridad  Careta facial Andamiero  5. Utiliza joyas, ropa suelta, pelo suelto……
 Lentes herméticos  Careta con casco para soldar Electricista  6. La herramienta es la adecuada…………...
 Otro Operador de camión (camioneta)  7. Herramientas y equipos están en buen estado
Respirador Otro (específico) ____________________ 
 Humo máscara  Para vapor  filtro (media cara)  Otro 8. Están inspeccionadas las herramientas…..
Pies Permisos / Procedimientos Requeridos: 9. Existe peligro eléctrico…………………..
 Botines punta de acero  Zapato dieléctrico  Botas para Trabajo Caliente  10. Conozco la MSDS del producto con el que trabajo
agua punta acero  Escarpines  Metatarsianos Trabajos en altura 
Cabeza Bloqueo y Etiquetado 
 Casco  Gorro/caperuza para soldador Excavaciones  (4) MEDIDAS DE CONTROL
Oído Espacio Confinado  ________________________________________________
 Tapones de oído  Orejeras Izajes Críticos (50%-80% de la capacidad ________________________________________________
Ropa de la grúa )  ________________________________________________
 Overoles / pantalón-chaqueta  Capotines Trabajos en cercanía a líneas eléctricas  ________________________________________________
 Traje Tyvex Chaqueta y pantalón de cuero para soldar Andamios  ________________________________________________
Piel  Protector Solar Trabajos que requieran remover rejillas, ________________________________________________
EPP no mencionado: _____________________________ Barandas o pisos  ________________________________________________
Voladuras 
Operaciones con Riesgos Críticos: (Marcar todas las que apliquen) ________________________________________________
Otros 
Plataformas alza hombres Espacios Confinados ________________________________________________
Grúas e Izajes Trabajos eléctricos Retiro de rejillas/ (2) PELIGROS (3) RIESGOS ASOCIADOS ________________________________________________
barandas/ o pisos Control de Energía Peligrosa ______________ _______________________________ ________________________________________________
Manejo de Materiales Equipos pesados motorizados/ ______________ _______________________________ ________________________________________________
Interacción Hombre Maquina Excavaciones y Zanjas ______________ _______________________________ ________________________________________________
Trabajos en Alturas ______________ _______________________________ ________________________________________________
 Un Análisis de Riesgos de Trabajo (JSA-PETS) ha sido ______________ _______________________________ ________________________________________________
completado previo a estas actividades y ha sido difundido a ______________ _______________________________ ________________________________________________
todos los involucrados. ______________ ________________________________ ________________________________________________
______________ ________________________________ ________________________________________________
(1) PASOS DE LA TAREA O ACTIVIDAD ______________ ________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________
______________________________________________
________________________________________
______________ ________________________________ ________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________
________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________
________________________________________________ ______________ ________________________________ ________________________________________
Asuntos de Seguridad: Conteste las siguientes POST-ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
preguntas SI / NO o N.A. (no aplica): Supervisor/Capataz:
a. ¿Se han inspeccionado todas las herramientas, Nombre: ________________________Firma:_____________
escaleras, cordones eléctricos, aparejos y equipos de Proyecto Quellaveco
seguridad? ______ Fecha: __________________________________
b. ¿Han sido inspeccionadas las áreas que requieren 1. ¿Alguien se hizo daño hoy u ocurrió un incidente no
ANALISIS DE TRABAJO
sistemas de protección contra caídas? ¿estas han sido
diseñadas e instaladas correctamente? _______
previsto? Sí _____ No _____ SEGURO
Si es sí, explique:
c. ¿Se ha identificado y aprobado un área para guardar
_______________________________________
materiales? ______ Este ATS será completado diariamente para cada tarea. Coloque este ATS en un lugar
d. Están los materiales inflamables / combustibles _______________________________________ visible durante la ejecución de la tarea. Cada miembro del equipo de trabajo en la
tarea firmará este ATS. Al final de cada tarea, entregue este ATS a la supervisión del
guardados, separados y seguros? _______ 2. ¿Se lo reportó al departamento de SSOMA (HSE)? área. Si ocurre una desviación de las actuales prácticas/procedimientos, el trabajo
e. ¿Hay contenedores de basura y baños portátiles en el Sí _______ No _______ N/A _______ debe de pararse.
área de trabajo? ______
3. ¿Qué problemas tuvo con la tarea asignada hoy? Empresa Contratista:____________________________________
f. Existen estaciones de agua para beber y vasos
Fecha:________________________ Hora:__________________
disponibles?______ _______________________________________ Lugar del Trabajo:______________________________________
g. ¿Se han inspeccionado todos los andamios? ¿Las _______________________________________ Tarea:________________________________________________
tarjetas para los andamios han sido firmadas por la _____________________________________________________
persona competente? ______ 4. ¿Qué podemos hacer mañana para mejorar el trabajo? Nombre de Capataz:_____________________________________
h. ¿Se realiza orden y limpieza antes y después de las _______________________________________ Firma de Capataz:_______________________________________
labores? _______ _______________________________________
i. Existen zonas seguras identificadas para uso de Empleado(s) Asignados/ Hora de inicio DNI Firma
teléfono celular?______ 5. Otras preocupaciones: ______________________ __________________________ _________ ________
j. Entienden los trabajadores sobre su derecho a decir no ________________________________________ ___________________________ _________ ________
a trabajos inseguros y peligrosos?_______ ___________________________ _________ ________
EMERGENCIAS: Revisado por (contratista): ___________________________ _________ ________
Numero de Contacto de Emergencia:_________________ Supervisor: ___________________________ _________ ________
Punto de reunión:________________________________ ___________________________ _________ ________
Ubicación de extintor de fuegos:_____________________ Nombre: ______________________Firma:_____________
___________________________ _________ ________
Ubicación de estación de emergencia:_________________ ___________________________ _________ ________
Empleado(s) Asignados/ Hora de salida DNI Firma
Cantidad de Brigadistas:___________________________ ___________________________ _________ ________
___________________________ ________ ________
___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
Notas/Comentarios ___________________________ _________ ________
___________________________ ________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ ___________________________ _________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________
___________________________ ________ ________ Supervisor Responsable de la tarea - Contratista:
________________________________________ Nombre: ____________________Firma:________________
___________________________ ________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________
Supervisor HSE Contratista:
Nombre: ____________________Firma:________________
________________________________________ ___________________________ ________ ________
________________________________________ ___________________________ ________ ________ Participo algún miembro de la Gerencia de Proyecto en el
________________________________________ ___________________________ ________ ________ desarrollo de este ATS: SI NO
___________________________ ________ ________ Nombre: ___________________________________________
ENTREGUE ESTE FORMULARIO AL DEPARTAMENTO DE Firma:_____________________________________________
___________________________ ________ ________
SSOMA (HSE) DE SU EMPRESA AL FINALIZAR LA TAREA Y/O
Hora:______________________________________________
DENTRO DE LAS 24 HORAS.