INTRODUCCIÓN

La lesión torácica ocurre en el 20% al 25% de los pacientes con trauma, resultando en
16,000 muertes anualmente en los Estados Unidos. Dado que el pecho representa el 25%
de la masa corporal total, es susceptible de sufrir lesiones por prácticamente cualquier
etiología o mecanismo.

La lesión del tórax y sus órganos puede ser causada por penetración (misiles, fragmentos,
cuchillos, agujas y otros objetos), fuerzas contundentes, desaceleración repentina,
desventuras iatrogénicas, explosiones e ingestión de sustancias tóxicas. Cada de estas
etiologías tiene diferentes manifestaciones iniciales como así como los enfoques de
evaluación y tratamiento.

Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y alrededor del 15% al 30% de
los traumatismos penetrantes requieren una intervención quirúrgica.

Las consecuencias fisiológicas de los traumatismos torácicos son hipoxia,

hipercapnia y acidosis. Contusión, hematoma y colapso alveolar, o cambios en las
relaciones de la presión intratorácica La hipercapnia causa una acidosis respiratoria que,
con frecuencia, es secundaria a una ventilación inadecuada causada por cambios en las
relaciones de la presión intratorácica y un nivel de conciencia deprimido

REVISIÓN PRIMARIA

La revisión primaria de pacientes con lesiones torácicas inicia con la ​vía aérea(A)​, seguida
de la​ ventilación (B)​ y después la ​circulación (C)​. Los problemas mayores deben ser
corregidos conforme son identificados.

PROBLEMAS DE VÍA AÉREA

● Obstrucción de la Vía Aérea: resultado del edema, sangrado o vómito que es
aspirado dentro de la vía aérea. Esto puede ser provocado, por ejemplo a causa de
una lesión laríngea, dislocación posterior de la cabeza clavicular
● Lesión del Árbol Traqueobronquial

PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Neumotórax a Tensión
Se da cuando se filtra aire desde el pulmón o a través de la pared torácica. El aire va al
espacio pleural sin ninguna vía de escape, provocando el colapso eventual del pulmón y
desplazando el mediastino al lado opuesto del sitio afectado. Esto disminuye el retorno
venoso (puede resultar en shock) y comprime el pulmón contralateral.
El neumotórax a tensión se caracteriza
por algunos o todos de los siguientes síntomas y signos:
• Dolor torácico
• Disnea
• Taquipnea
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la
lesión
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
• Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio
• Distensión de venas del cuello
• Cianosis (manifestación tardía)
Un tono hiperresonante a la percusión, tráquea desviada, venas del cuello distendidas y
ruidos respiratorios ausentes son signos de neumotórax a tensión.
El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y puede ser tratado inicialmente
insertando rápidamente un catéter grueso sobre una aguja en el espacio
pleural. La descompresión con aguja puede no ser exitosa. En estos casos, la toracostomía
con el dedo es un abordaje alternativo.

Neumotórax Abierto: Las grandes lesiones de la pared torácica que quedan abiertas
pueden causar un neumotórax abierto, también
conocido como una herida torácica succionante. Aquí el aire tiende a seguir
el camino de menor resistencia, cuando la apertura en la pared torácica es
aproximadamente dos tercios del diámetro de la tráquea o mayor, con cada inspiración el
aire pasa preferentemente a través de la anomalía de la pared torácica.
Por esta razón se dificulta una ventilación
efectiva, lo que provoca hipoxia e hipercapnia.
Los signos clínicos y síntomas son dolor, dificultad para respirar, taquipnea, ruidos
respiratorios disminuidos del lado afectado y movimiento ruidoso del aire a través de la
lesión de la pared torácica.
Para el tratamiento inicial de un neumotórax abierto, cierre rápidamente la anomalía con un
apósito oclusivo estéril suficientemente grande para cubrir los bordes de la herida.
Cualquier vendaje oclusivo (por ejemplo, envoltura plástica o gasa petrolada).

Hemotórax masivo: La acumulación de más de 1500 ml de sangre en un lado del tórax con
un hemotórax masivo puede comprometer de forma significativa el esfuerzo respiratorio por
compresión del pulmón e impedir una adecuada oxigenación y ventilación. Inserte un tubo
torácico para mejorar la ventilación y la oxigenación, solicite valoración quirúrgica
de emergencia e inicie una reanimación apropiada

PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Deben ser identificados y tratados durante la revisión primaria.
● ECG: la actividad eléctrica sin pulso (AESP) se refleja cómo un ritmo no identificable
que puede radicar a causa de un trauma contuso severo de las auriculas y
ventriculos
● Inspeccione la piel buscando moteado, cianosis y palidez. Las venas del cuello en
busca de distensión.
● Auscultar la regularidad y calidad de ruidos cardiacos.
● Palpar la piel para determinar la temperatura, sudorosa o seca.Evaluar el pulso
central y la presión arterial
Taponamiento Cardíaco
Es la compresión del corazón por acumulación de líquido en el saco pericárdico
disminuyendo el gasto cardiaco por la disminución del ingreso de sangre al corazón
Es más frecuente en lesiones penetrantes y puede desarrollarse en cualquier momento
durante la fase de reanimación.
El neumotórax a tensión izquierdo puede ser confundido con un taponamiento, estos se
diferencian ya que en el primero, existe hiperresonancia a la percusión y en el taponamiento
existen ruidos respiratorios bilaterales.
● Manifestaciones: ​Hipotensión, venas distendidas y ruidos cardiacos disminuidos.
No se presenta uniformemente, El Signo de Kussmaul ( ↑ de la presión venosa con
la inspiración) también puede estar asociado a taponamiento cardiaco
● DX: ​El FAST (Evaluación ecográfica focalizada en trauma) es un método rápido y
preciso (90-95%) que puede identificar un taponamiento cardíaco. Otros métodos
para el diagnóstico son la ecografía o la ventana pericárdica.
● TTO: ​Debe realizarse una toracotomía o esternotomía de emergencia y la
administración de líquido intravenoso puede mejorar el gasto cardíaco. puede usarse
la pericardiocentesis cómo tratamiento temporal cuando no se pueda realizar una
intervención mayor

Paro Circulatorio Traumático.

Se considera a pacientes lesionados inconscientes y sin pulso cómo un paro circulatorio.
Sus causas son hipoxia severa, neumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda,
taponamiento cardiaco, entre otros.
Se diagnostica de acuerdo a sus manifestaciones clínicas (inconsciente y sin pulso) con
apoyo del electrocardiograma.
Se debe iniciar RCP simultáneamente con el manejo ABC. Intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. Para reducir el riesgo de neumotórax hipertensivo se realiza
toracotomía bilateral. Se monitorea el ECG y administrar líquidos vía intravenosa.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

La evaluación secundaria de los pacientes con trauma torácico implica además, en

profundidad examen físico, ECG y monitoreo continuo de oximetría de pulso, gases en
sangre arterial (ABG) mediciones, en posición vertical radiografía de tórax en pacientes sin
sospecha de inestabilidad columna vertebral, y el pecho tomografía computarizada ( TC) en
pacientes seleccionados con lesión aórtica o la médula sospechado.

Además de la expansión pulmonar y la presencia de líquido, la radiografía de tórax debe ser

revisado por un ensanchamiento del mediastino, un desplazamiento de la línea media, y la
pérdida de detalle anatómico. fracturas costales múltiples y fracturas de la primera o la
segunda costilla (s) sugieren que una fuerza significativa fue entregado en el pecho y los
tejidos subyacentes
RÁPIDO extendido (EFAST) se ha utilizado para detectar tanto neumotórax y hemotórax.
Sin embargo, Apéndice G: Habilidades de respiración )
Los siguientes ocho lesiones potencialmente letales deben ser identificados y manejados
durante la evaluación secundaria:

• neumotórax simple • El hemotórax • tórax inestable • contusión pulmonar • lesión cardiaca

Blunt • interrupción aórtica traumática • lesión diafragmática traumática • rotura esofágica
Blunt

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

Neumotórax Simple
Hemotórax
Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
Trauma Cardíaco Contuso
Ruptura Traumática de Aorta
Lesión Traumática de Diafragma
Ruptura Esofágica Contusa

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORÁCICAS

Enfisema Subcutáneo
Lesión Torácica por Aplastamiento
Fracturas de Costilla, Esternón y Escápula

TORACOSTOMÍA DE TUBO

Los tubos torácicos se insertan mejor en el área del triángulo auscultatorio en la línea axilar
media en el cuarto o quinto espacio intercostal. Utilizando pinzas o tijeras de disección,
disección de tejido subcutáneo y muscular se realiza para crear una pista dirigida hacia
atrás. La pleura se anestesia con una inyección de anestésico local, y la vía pleural se entra
en la cavidad con un dedo explorador y no con un instrumento. Se tiene cuidado de evitar
lesiones en el intercostal. Vasos y nervios en la superficie inferior de cada costilla, ya que
esto puede conducir a hemorragia iatrogénica y dolor significativo. Siguiendo una
toracotomía exploratoria digital suave, un adecuado tubo de toracotomía de tamaño
(32-36F) se dirige hacia el dorso y vértice del espacio pleural y conectado a un dispositivo
de recolección apropiado.

Dado que este sitio de inserción se superpone a la fisura pulmonar mayor, se debe tener
cuidado para asegurar que el tubo no se coloca en esta fisura. En ocasiones, la ubicación
se puede determinar mediante exploración digital previa a la inserción. La autotransfusión
de sangre fresca de un hemotórax puede ser si la radiografía de tórax previa al
procedimiento demuestra un desvanecimiento completo que sugiere un hemotórax masivo:
800 a De esta forma se pueden reciclar 1500 mL de volumen. Hasta 25% de la población
tiene algún elemento de visceral y parietal sínfisis pleural, lo que puede contribuir al
enfisema subcutáneo en ausencia de neumotórax.
casos, el tubo de toracostomía se puede insertar en el sustancia del pulmón, en lugar del
espacio pleural. Debería existe realmente un neumotórax o hemotórax, se debe tener
cuidado tomado para insertar el tubo torácico en el espacio que contiene el sangre o aire,
en lugar de en un punto de la sínfisis pleural.
INDICACIONES PARA LA TORACOTOMÍA
SEGUIR EL TRAUMA
Aproximadamente el 15% de los pacientes con traumatismo torácico
eventualmente requerirán una toracotomía formal. Las indicaciones clásicas para el servicio
de urgencias o la toracotomía operatoria
después de un trauma se enumeran en el cuadro 27-1.16-25

MOMENTO DE LA TORACOTOMÍA

El momento de una toracotomía aguda es una función de la inmediatez de la afección

potencialmente mortal.26,27 Las afecciones potencialmente mortales incluyen taponamiento
pericárdico agudo,
pérdida de sangre aguda y masiva, interrupción de la ventilación y
Disminución del gasto cardíaco. La infección, la sepsis, la insuficiencia pulmonar y otras
alteraciones funcionales pueden ocurrir de forma secundaria, y cualquiera o todas
contribuyen al momento y la decisión para operar.
Inmediato y Emergente Para una lesión aguda del corazón y pérdida inmediata de

Salida de afecciones reversibles como taponamiento pericárdico o perforación o ruptura

cardíaca, toracotomía inmediata. Es indicado. Pacientes intubados con prehospitalario
postraumático. Masaje cardíaco externo durante más de 5 a 10 minutos son. Es poco
probable que lo resuciten en el hospital, incluso en caso de emergencia. toracotomía en el
departamento de emergencias (DE) (véase el capítulo 17). Mayor trauma
Sin embargo, los cirujanos y las sociedades de trauma están de acuerdo en que la
toracotomía de reanimación realizada por personal calificado está indicada para pacientes
con trauma torácico penetrante que tienen menos de 15 minutos de reanimación
cardiopulmonar prehospitalaria (CPR) Toracotomía en urgencias para pacientes con
traumatismo cerrado, especialmente aquellos con más de 10 minutos de RCP
prehospitalaria y sin signos de vida al llegar, ha tenido éxito limitado.

Un estudio reciente del National Trauma El banco de datos reveló una tasa de mortalidad
del 100% en 2519 pacientes mayores de 57 años que se sometieron a una toracotomía en
el servicio de urgencias de 2008 a 2012 por traumatismo penetrante o contundente. El
equipo determina la necesidad de una toracotomía en el servicio de urgencias, sin embargo,
dichos procedimientos pueden ser individualizados y seguidos por el proceso de revisión de
la calidad del trauma del hospital.
Urgente Se realiza una toracotomía urgente o en quirófano dentro de las 6 horas posteriores
a la lesión para controlar y manejar una nueva desarrolló una afección potencialmente
mortal o previene el desarrollo de un mayor deterioro, lesión o infección.
Retrasado
En un paciente con trauma multisistémico, la reparación tardía de un hemidiafragma
lesionado o lesión estable de la aorta torácica es apropiada dejar tiempo para la
estabilización o el tratamiento de una lesión grave en el cerebro y los órganos
intraabdominales o pelvis.

POSICIONES / INCISIONES DEL PACIENTE

La mayoría de los pacientes que se someten a una toracotomía de emergencia son en

decúbito supino. Esto permite una esternotomía media, derecha y / o toracotomía
anterolateral izquierda, bilateral transesternal toracotomía anterolateral (concha para una
herida a la derecha lado del corazón) e incisiones anteriores parciales. Además, este
posicionamiento permite una intervención endovascular concomitante, laparotomía y acceso
a las extremidades.

Como se señaló anteriormente, un anterolateral izquierdo toracotomía a través del tercer o

cuarto espacio intermedio permite exposición para abrir el pericardio, masaje cardíaco
abierto, pinzamiento de la aorta torácica descendente y tratamiento de una gran porcentaje
de lesiones en el corazón y el pulmón izquierdo. Trampas incluyen hacer la incisión
demasiado pequeña, lesión de las arterias intercostales y lesión del esófago o la aorta
durante la aorta. Sujeción transversal (ver Atlas Figura 35).

Para una toracotomía urgente o retrasada, un tratamiento más específico Se puede

considerar la toracotomía. Los abordajes del mediastino posterior y, a veces, el hilio del
pulmón son a través de una toracotomía posterolateral derecha o izquierda a través del
quinto espacio intercostal.
Esta posición y estas incisiones son más adecuado para lesiones de la aorta torácica
descendente, el esófago, la vena ácigos y la tráquea y los bronquios mediastínicos. Si, por
cualquier motivo, el abordaje inicial fue a través de una incisión anterior pero se encuentra
una lesión predominantemente posterior, la incisión anterior debe estar cerrada. El paciente
es entonces reabierto en decúbito lateral y posterolateral.