UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE
Fecha:

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 48 Años Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

1. Filiación
1.1. Edad: 48 años
1.2. Sexo: Femenino
1.3. Ocupación: Agricultor
1.4. Procedencia: Cuzco

2. Antecedentes
- Ningún antecedente patológico de relevancia

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Molestia principal: dolor abdominal + ictericia

T.E: 9 meses F.I: Insidioso Curso: Progresivo

● 9 MAI: Dolor en hipocondrio derecho de leve a moderado, tipo opresivo

irradiado a epigastrio (2h de duración), asociado a náuseas y vómitos. Refiere
sensación de alza térmica no cuantificada (2-3 veces por semana), malestar
general, cefalea, episodios de deposiciones líquidas sin moco, sin sangre, de
regular volumen que se repite de forma intermitente.
- Motivo por el cual acude a médico particular y refiere que le recetaron
“Paracetamol y antibióticos”
● 3 MAI: Nota coloración amarillenta de piel, asociado de dolor abdominal,
además orina oscura, cansancio, debilidad, baja de peso de 8 Kg
aproximadamente. Niega fiebre.
● Por persistencia de dichas molestias acude a consultorio externo de
Gastroenterología del HNAL (Hospital Nacional Arzobispo Loayza).

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
● No aplica
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos
antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Exámenes de laboratorio
1. Hemograma
- Hb 8.7 gr/dl
- Leucocitos: 12 500
- Eosinófilos 40 %
2. Bioquímica
- TGO 40 UI
- TGP 45 UI
- GGT 400 UI/L
- FA: 1500
- BT 5 mg/dl
- BD 4.6 mg/dL

Estudios por imágenes

1. Ecografía abdominal:
- Vesícula 60 x 60 mm, pared 4 mm.
- Colédoco 12 mm.
- Hígado de bordes definidos, LHD 180 mm.
- Resto de órganos no evaluados por interposición de gas.
2. TAC abdomen:
- Colédoco 14 mm, parénquima heterogéneo, bordes lisos
3. Se decide realizar CPRE.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Examen general
1. Signos vitales:
- PA: 120/60
- FC: 75
- FR: 13 x min
- T: 37°C
2. Apreciación general: Aparente mal estado nutricional, colaboradora, lúcida,
ictérica
3. Piel: ictericia ++/+++

Examen regional
1. Abdomen: Plano, Ruidos hidroaéreos conservados en intensidad y frecuencia,
blando, depresible, no dolor, se palpa borde hepático 4 cm por debajo de
reborde costal
DESARROLLO DE CASO CLÍNICO

DATOS BÁSICOS

1. Mujer de 48 años 15. T° 37°C

2. Procedente Cuzco 16. Mal estado nutricional
3. Agricultora 17. Hepatomegalia
4. Dolor abdominal 18. Hb 8.7 gr/dl
5. Náuseas 19. Leucocitosis 12 500
6. Vómitos 20. Eosinofilia 40%
7. Malestar general 21. TGO 40 UI
8. Cefalea 22. TGP 45 UI
9. Deposiciones líquidas sin moco 23. GGT 400 UI/L
10. Ictericia 24. FA 1500
11. Coluria 25. BT 5 MG/DL
12. Cansancio 26. BD 4.6 MG/DL
13. Debilidad 27. Ecografía abdominal: Colédoco 12
14. Pérdida de peso 8 kg mm
28. TAC abdominal: Colédoco 14 mm
29. Lóbulo hepático derecho 180 mm
30. CPRE: se visualiza imagen
geométrica móvil en duodeno y se
extrajo fasciolas adultas.

PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICO

H1: Colangitis Aguda secundaria a

P1: Síndrome colestásico mixto Fasciolasis (P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,P8)
(110,11,21,22,24,25,26,27,28,29) H2: Colecistitis aguda (P1,P2,P3,P4)
H3: Coledocolitiasis (P1,P3)
P3: Dolor abdominal (4) H4: Fasciolopsiasis (P3,P4,P6,P7,P8)
H5: Obstrucción biliar por clonorchis
P4: Febrícula (15) sinensis (P1,P2,P5,P7)
H6: Hepatitis A (P1,P4)
H7:NM vías biliares (P1,P2,P6)
P5: Hepatomegalia no dolorosa (17,29) H8: Malaria (P1,P4,P8)
H9: Dengue (P5,P8)
H10: Fiebre amarilla (P1,P3,P4)
P6: Síndrome constitutivo (12,13,14,16)

P7: Eosinofilia severa (19,20)

P8: Anemia moderada (18)

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

COLANGITIS AGUDA SECUNDARIA A FASCIOLASIS HEPÁTICA
● Como nos menciona el caso, es una paciente mujer procedente de Cusco, el
cual nos hace pensar en un parásito procedente de los Andes peruanos como
la fasciola hepática, generalmente las personas se infectan al comer los berros
sin lavarlos, una vez en el organismo se desenquistan en el duodeno migran a
través de la pared intestinal hacia la cavidad del cuerpo, penetran en la cápsula
hepática y se mueven a través del hígado hacia los conductos biliares. En esta
fase migratoria aguda, la fasciola puede causar destrucción tisular, hemorragia
(probable explicación de la anemia), e inflamación ocasionando los síntomas
en nuestro paciente como fiebre, pérdida de peso, dolor en epigastrio, vómitos,
náuseas, cefalea, además de deposiciones líquidas debido a que la vesícula es
incapaz de secretar la bilis y no puede degradar las grasas; a su vez cuando
pasa la etapa aguda e inicia la fase crónica persiste una inflamación de los
conductos biliares presentando en el paciente una coloración amarillenta en la
piel y orina oscura por disfunción hepática a su vez que por falta de
conjugación de la bilirrubina acumulándose en la sangre.
● La eosinofilia que presenta la paciente está dada por la Hipersensibilidad tipo I,
esta se da en dos fases: en la primera ocurre la fase de sensibilización en
donde el alérgeno es reconocido por las CPA y presentada a los LT,
específicamente a los LTH, quienes son los encargados de activar a los
linfocitos B por medio de la IL4, que posteriormente se transforma en
plasmocito produciendo anticuerpos contra el alérgeno específicamente las
IgE. La IgE se agrega en los mastocitos ya que contienen en su superficie el
receptor FcIgE y esto permite que la IgE se una en un segundo momento o
también llamada fase descencadenante.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

● Colecistitis aguda: El síntoma principal en un paciente inmunocompetente es

el dolor abdominal, que suele ser de tipo continuo con exacerbaciones cólicas,
ubicado típicamente en el cuadrante superior derecho del abdomen o el
epigastrio, a veces irradiándose a la parte superior derecha del dorso o la zona
interescapular a medida que progrese el cuadro se agregaran náuseas,
emesis, anorexia, fiebre y compromiso del estado general. En el examen
abdominal se hallará una hipersensibilidad y resistencia focales en el cuadrante
superior derecho, en algunos casos, se puede palpar una masa, que
corresponde a la vesícula biliar inflamada, aunque a veces la resistencia
abdominal puede impedir su palpación.

● Coledocolitiasis: Si bien la coledocolitiasis puede cursar sin síntomas (si la

obstrucción del colédoco es muy leve), lo habitual es que la obstrucción del
conducto produzca dolor tipo cólico (un dolor similar al típico cólico de vesícula)
en la parte alta y derecha del abdomen acompañado de ictericia (coloración
amarillenta de la piel y de los ojos), y coluria (coloración oscura de la orina). La
exploración abdominal en la coledocolitiasis suele ser anodina, aunque en
ocasiones puede encontrarse una hepatomegalia dolorosa. Las pruebas
bioquímicas hepáticas muestran elevación de las bilirrubinas con énfasis en la
fracción directa, transaminasas en especial la alanino aminotransferasa (ALT) y
la fosfatasa alcalina. El estudio de la imagen de la vía biliar se fundamenta en
la ecografía transabdominal como prueba para el tamizaje de los cálculos del
colédoco, pero tiene una sensibilidad baja, cerca del 30%.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

● Anamnesis incompleta: Falta hábitos de higiene, antecedentes de eliminación

de parásitos, no consultar alergia a medicamentos ni por el uso de drogas
endovenosas o historial de transfusión Crianza de animales, Consumo de
plantas (berros, mentas, lechuga, cochayuyo); preguntar si presenta
menstruación
● Examen físico incompleto: Falta examen antropométrico (No cuantificar el
peso), no realizar maniobras para signos peritoneales, y percusión abdominal.
● No evaluar datos de laboratorio pancreatitis (Amilasa pancreática sérica)
● No evaluar parásitos en heces

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

● Anemia moderada
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.

Hemograma La leucocitosis con eosinofilia característica específica

Hb, volúmenes corpusculares, de infección por Fasciola hepática, pero orienta la
leucocitos parasitosis.

Bioquímica 1. La colangitis se caracteriza por aumento de

1. FA Y GGT la fosfatasa alcalina y de la glutamil
2. Perfil hepático transferasa (GGT) en el inicio de la entidad,
3. Amilasa y lipasa pancreática incluso antes de la aparición de la
sintomatología, esta elevación es la marca
característica de la colestasis y se
correlaciona con la severidad de la
inflamación
2. Los niveles más altos de bilirrubina, se
correlacionan con enfermedad progresiva
en colangitis.
3. Diagnóstico de pancreatitis aguda se basa
en la elevación de amilasa y lipasa en
suero, la determinación de amilasa ha
demostrado una buena sensibilidad (75-
92%), pero presenta una baja especificidad
(20-60%) por originarse este enzima en
muchos otros órganos además del
páncreas

Inmunológico Son los más adecuados en el diagnóstico de la

1. ELISA infección por F. hepática. Estos tests se basan en
2. Western Blot la detección de anticuerpos específicos del parásito
en el plasma del paciente.
1. ELISA utiliza la catepsina L de F. hepática
(una proteasa) y cuya sensibilidad y
especificidad se acercan al 100%. Estas
pruebas se utilizan en fase aguda y crónica
2. Permite observar la reacción de los
anticuerpos específicos en el suero.
sensibilidad 76% y especificidad 96%.

Microbiológico El diagnóstico definitivo se establece mediante la

- Examen coproparasitológico observación de la presencia de huevos en
muestras de heces.
Útil en la fase crónica, ya que se basa en el
hallazgo de los huevos del parásito en las heces.
El examen de elección es la técnica de
sedimentación rápida, se basa en la mayor
densidad de los huevos que permiten una
sedimentación rápida, cuando se suspenden en
agua.
Sensibilidad 98.5% y especificidad 100% y requiere
dos muestras en días distintos.
Imágenes 1. Hallazgo de una dilatación del conducto
1. Ecografía abdominal - vías colédoco, así como un engrosamiento de la
biliares pared de la vesícula, un aumento del lóbulo
2. Colangioresonancia hepático, y una evaluación incompleta por
3. CPRE interposición de gas
2. Dilatación de colédoco, presencia de
parásito aplanado, lanceolado, con
movilidad activa morfológicamente
compatible con Fasciola hepática.
3. Los parásitos se observan en el curso de
CPRE pueden extraerse mediante fórceps.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Tratamiento no farmacológico:
- Hospitalización
- Hidratación IV con NaCl 0.9% 20ml/Kg a chorro y luego según requerimiento
- Anemia: suplemento de hierro, consumo de alimentos enriquecidos en hierro
como cereales, carnes rojas.

Tratamiento farmacológico:
- Diagnóstico confirmado de fasciolosis
● Triclabendazol 10 mg/kg de peso corporal por día, una dosis diaria por
dos días seguidos.
- Metamizol 1gIV diluido lento condicionado dolor/fiebre

Tratamiento quirúrgico:
- Retirar los parásitos de la vía biliar CPRE

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
 Nos guiamos de la guía de MINSA sobre Manejo de infección por Fasciola
hepatica. Además, el triclabendazol es una droga eficiente con 83 % de
curación con un primer tratamiento, y puede ser eficaz en 100% si fuera
necesario administrar dosis repetidas. Tiene una muy buena accesibilidad para
la población ya que se encuentra fácilmente en el mercado nacional y su costo
está al alcance de las clases populares.
 Triclabendazol, inhibe fuertemente la liberación de enzimas proteolíticas en
parásitos inmaduros y adultos, un proceso dependiente de las funciones
microtubulares. Sus efectos secundarios del Triclabendazol como náuseas,
vómitos, cefaleas, urticarias, diarreas, inclusive dolor abdominal que podrían
hacer que el paciente desista en su tratamiento.
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas
actualizadas según las normas de Vancouver

Agricultora 48
años
En Perú, las más altas prevalencias de fasciolosis
humana y animal son en la sierra, principalmente en
Dolor abdominal
Ictericia
los valles andinos de Cajamarca, Junín, Cusco y
Alza térmica Arequipa
Vómitos

FASCIOLA HEPÁTICA
Eosinofilia
Síndrome colestásico mixto

Invasión y causan colangitis,

-Leucocitosis 12 500 obstrucción biliar, destrucción del Hepatomegalia no dolorosa
-Eosinofilia 40%
tejido hepático, fibrosis y anemia

Síndrome constitutivo

Síndrome ictérico Dolor abdominal HIPOTESIS

Febrícula
DIAGNOSTICA
 Cansancio
T°: 37°C
Debilidad Ictericia ++ Dolor en
Pérdida de peso 8 kg Coluria hipocondrio H2: Colecistitis aguda
Mal estado nutricional FA 1500 derecho de H3: Coledocolitiasis
BT 5 mg/dl leve a
H4: Hepatitis A
moderado, tipo
H5: Fasciolopsiasis
opresivo
irradiado a H6: Obstrucción biliar por
epigastrio clonorchis
H7: Nm de vías biliares
H8: Malaria
H9: Dengue
TRATAMIENTO H10: Fiebre amarilla
1. Tratamiento no farmacológico
Hospitalización
Hidratación IV con NaCl 0.9% 20ml/Kg a chorro y luego H1: COLANGITIS CRÓNICA
según requerimiento SECUNDARIA A FASCIOLASIS
Anemia: suplemento de hierro, consumo de alimentos HEPÁTICA
enriquecidos en hierro como cereales, carnes rojas.
2. Tratamiento farmacológico
Diagnóstico confirmado de fasciolosis:
Triclabendazol 10 mg/kg de peso corporal por día, una PLAN DIAGNOSTICO
dosis diaria por dos días seguidos. Hemograma (Hb, volúmenes corpusculares,
Metamizol 1gIV diluido lento condicionado dolor/fiebre leucocitos)
3. Tratamiento quirúrgico Bioquímica (FA Y GGT Perfil hepático Amilasa y lipasa
Retirar los parásitos de la vía biliar CPRE pancreática)
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al Inmunológico
diagnóstico (ELISA, Western(física,
principal Blot) biología
(celular y molecular), anatomía, histología, Microbiológico
embriología, fisiología,
(examen bioquímica,
coproparasitológico)
microbiología, patología, genética, farmacologíaImágenes
y toxicología).
(Ecografía¿Qué aspectos
abdominal de las
- vías biliares
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?
Colangioresonancia)
CPRE
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
PREVENCIÓN PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
PRIMARIA

Tratamiento vermífugo Realizar pruebas iniciales como Tiene como objetivo

preventivo para muestra de heces (examen mejorar la calidad de vida
animales domésticos, coproparasitológico seriado), con de las personas enfermas,
en zonas húmedas la intención de encontrar huevos con la intención de que
destrucción de embrionados, luego realizar estas puedan realizar sus
caracoles de los prados otras de mejor resultado labores diarias con
por sustancias diagnóstico como una normalidad, pero con mayor
químicas. Colangioresonancia, CPRE, precaución y orientación.
ecografía y TAC abdominal,
Protección del medio pruebas inmunológicas como Llevar un registro del
ambiente y prevención ELISA, hemaglutinación, paciente, tenerlo controlado
de la contaminación por inmunoblot, reacción de con sus chequeos cada 4
los huevos mediante el precipitación. meses como lo manifiesta
uso correcto de la historia clínica, para
residuos y abonos En las zonas en que parece poder observar así de esta
orgánicos procedentes haber un agrupamiento de casos manera su evolución con el
de los animales de fascioliasis humana (zonas tratamiento indicado, si ha
herbívoros. endémicas), se debe considerar desaparecido el síndrome
la posibilidad de administrar TCZ consuntivo y ha empezado
No fertilizar los cultivos como quimioterapia preventiva, a ganar peso este es un
de frutas y verduras con en intervenciones basadas en la signo muy importante ya
excrementos animales población. En este caso, tanto el que indica que todo va a
ni humanos. tratamiento de los niños en edad conforme a lo planeado y
escolar (de 5 a 14 años) como el que esta evolucionado de
Evitar el consumo de tratamiento universal de toda la manera favorable con dicho
plantas acuáticas población residente en esas tratamiento, en este tiempo
crudas silvestres zonas el fármaco de elección es también se le debe de pedir
(castañas de agua, el Triclabendazol 10mg/kg en nuevos análisis de
lechugas, berros, otros) dosis única o en dos dosis, laboratorio como Perfil
y sus frutas, así como la dejando un intervalo de un día y hepático en donde se
ingesta de agua no después de comida, si se tratase espera que las
tratada. Se pueden de una mujer embarazada se transaminasas, FA, BD, y
ingerir si provienen de opta por “Pamoato de pirantel” BT vuelvan a sus valores
cultivos hidropónicos 11mg/Kg. basales, un nuevo
controlados. No debemos olvidarnos que para hemograma para confirmar
todo caso de parasitosis o si ya no sigue en un estado
Promover campañas enfermedades por parasito de leucocitosis con
antiparasitarias aparte de darle tratamiento eosinofilia severa, realizarle
farmacológico a la persona una nueva ecografía y TAC
enferma, también deben recibir abdominal, esperando
tratamiento profiláctico las encontrar la eliminación o
personas con las que convive, ya erradicación completa del
que si no sucede esto el parasito, que el conducto
paciente se puede sanar porque colédoco o los conductos
esta con su medicación, pero biliares vuelvan a su
puede volver a “reinfestarse” por morfología normal, ya no
contagio de alguno de los haya una hepatomegalia
miembros de su familia o con los volviendo a sus valores
que convive. normales LHD.
Referencias bibliográficas:

1. Ministerio de salud. NTS Nº 148-MINSA/2019/DGIESP: Norma Técnica de

Salud para la Vigilancia, Prevención y Control de las Fasciolosis Humana en el
Perú. Disponible en:
https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/299908/Resoluci%C3%B3n_Mini
sterial_N__266-2019-MINSA.PDF
2. Harrison: Principios de Medicina Interna, 14ª Edición. McGraw-Hill
Interamericana de España
3. Mandell Enfermedades infecciosas. Infecciones en pacientes quirúrgicos.
2020.8° Edición.