Fecha de la Declaración
Declaración de Siniestro Salud
Datos del Trabajador
Empresa Contratante del Servicio Apellidos Nombres
Cédula de Identidad Fecha de nacimiento Sexo Edad
F M
Declaración del Beneficiario
Apellidos Nombres Parentesco con el Asegurado Titular
Cédula de Identidad Fecha de nacimiento Edad Dirección de Habitación
V E Nº
Estado Ciudad Zona Postal
Teléfono Habitación Teléfono Celular Dirección de Correo Electrónico
( ) ( )
Fecha del Siniestro Si ha habido alumbramiento ¿Desea incluir en la SI Apellidos y Nombres del Recién Nacido
Póliza al Recién Nacido? No
Descripción de la Reclamación
Declaro que la información aquí suministrada es verdadera y libre de cualquier omisión o falsa declaración. Autorizo a la institución de
salud y a los médicos tratantes a proporcionar a “FASMIJ” cualquier dato adicional que ésta solicite con relación a este reclamo.
En ________________ a los ________ días __________ del Mes _________ del ______ Año_________
Firma del Trabajador
RS001
Para ser Contestado por la Clínica.
Nombre de la Institución de Salud RIF del Hospital o Clínica NIT del Hospital o Clínica Nº de Contrato
Declaro que el Sr. (a) Portador de la Cédula Nº
Ha sido hospitaliza durante (días) Desde Hasta
Generando Gastos que Ascienden a (Monto en Letras y Números).
Favor Emitir Cheque a Nombre de:
Lugar y Fecha Firma del Administrador y Sello húmedo de la Clínica
INFORME MÉDICO
El suscrito Médico Especialista en
En ejercicio legal de su profesión, con cédula de identidad Nº MSAS Nº
Inscrito en el Colegio de Médicos de Bajo el Nº
Con domicilio profesional en , en la Ciudad de
Hago constar que he atendido en calidad de médico tratante a Cédula de Identidad Nº
Por haber presentado Cuyos primeros síntomas aparecieron el día
Así mismo hago constar que le fue practicado el siguiente tratamiento
Motivo por el cual debió permanecer hospitalizado desde el día Hasta el
Fecha en que fue dado de alta en condiciones
De igual forma durante la hospitalización fue requerida la participación de los especialistas:
Dr. Especialidad consultado por
Dr. Especialidad consultado por
De la Anamnesis
¿Esta afección es consecuencia de una sufrida anteriormente? Fecha en que aparecieron los síntomas ¿Fue Consecuencia de un Accidente?
Si NO Sí NO
Describa las lesiones
Evolución en esa oportunidad
Del Acto Quirúrgico
Fecha de la intervención Duración aproximada en horas Tipo de Intervención
Electiva Cirugía Mayor Cirugía plástica Correctora de defecto congénito
Emergencia Cirugía Menor Cirugía Cosmética Correctora de defecto adquirido
Si existió alguna causa que complicara la evolución del paciente durante o después de la intervención quirúrgica, por favor descríbala
Descripción del resultado de anatomía patológica ( imprescindible anexar copia)
Maternidad (Parto)
Fecha del parto Sexo del bebé Tipo de parto Nº de partos
Normal Cesárea Con Fórceps anteriores
F M
Complicaciones Inesperadas
Lugar y Fecha Firma y Sello del Médico Tratante
