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Mipres 3 Angie Yucely Cardenas Gutierrez Mto

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Este documento es una fórmula médica para Angie Yucely Cárdenas Gutiérrez que incluye una prescripción de cannabidiol y tetrahidrocannabinol para aliviar la causalgia. La paciente debe tomar dos dosis bucales cada 24 horas durante 30 días, realizando dos disparos sublinguales de la solución en la noche. La prescripción fue expedida por la doctora Layla Jackeline Suárez López del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt en Bogotá, Colombia.

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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-06-04 20:17:59
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200604169019529411

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110010825801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
860013874 INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Dirección: Teléfono:
CRA 4 ESTE # 17 50 AV CIRCUNVALAR 3534000 EXT. 382 - 3157833180

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1000932625 CARDENAS GUTIERREZ ANGIE YUCELY
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1000932625 G564 CAUSALGIA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [CANNABIDIOL] 2 DOSIS BUCAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) REALIZAR 2 1 / UNO /
125MG/5ML ; ESPECIAL DISPAROS ATOMIZADOR
[TETRAHIDROCAN SUBLINGUALES (SPRAY)
NABINOL] EN LA NOCHE
135MG/5ML /
OTRAS
SOLUCIONES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC52516606 LAYLA JACKELINE SUAREZ LOPEZ
Registro Profesional:
94483/2005
Especialidad: Firma
CodVer: 3F2F-8573-D42B-41D1-6EF8-F2F4-3A0A-7401
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-06-04 20:18:03 Página 1

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