FORMATO HISTORIA CLÍNICA - Yotagri

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HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 27/02/2020 No. H.C: _____________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Andrés Felipe Yotagri Álvarez EDAD: 17
DOCUMENTO: 1000149703 EPS: Sanitas
ESTADO CIVIL: Soltero OCUPACIÓN: Interno (5 meses)
ESCOLARIDAD: Culminado GÉNERO: Masculino
LUGAR-FECHA DE NACIMIENTO: Bogotá 23/09/2002
DIRECCIÓN: Cra 76 No 64f-74
TELÉFONOS:
ACUDIENTE/PERSONA A CARGO: Janeth Álvarez PARENTEZCO: Madre
DIRECCIÓN: Cra 76 No 64f-74 TELÉFONO: 3185385359

MOTIVO DE CONSULTA
“Quiero mejorar las relaciones con mi familia, trabajar en el perdón y mi seguridad”

SOLUCIONES INTENTADAS Y FALLAS EN ANTERIORES TRATAMIENTOS


Charlas preventivas por consumos de sustancias psicoactivas por parte de la EPS

ANTECEDENTES MÉDICOS
DESARROLLO (niños / adolescentes): Ninguno

ENFERMEDADES: Ninguno
MEDICAMENTOS (DÓSIS Y TIEMPO DE USO): Ninguno
CIRUGIAS, ALERGIAS, ACCIDENTES, HOSPITALIZACIONES: Ninguno
PREVIO TRATAMIENTO PSICOLOGICO Y/O PSIQUIÁTRICO: Ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre posee Cáncer de estómago. Muerte de hermano menor a los
tres años por problemas cardiacos.

ANTECEDENTES DE CONSUMO

TIPO DE DROGA EDAD DE INICIO FRECUENCIA

Marihuana 15 Una vez cada dos semanas

Ácidos 16 Una vez por semana

Popper 15 Uno cada mes

Perico 17 Todas las noches

Dick 16 Una vez cada dos meses

ANTECEDENTES LEGALES

Ninguno

EXAMEN MENTAL
PORTE Y ACTITUD: Adecuado
MOVIMIENTO Y CONDUCTA: Adecuado
HISTORIA CLÍNICA

CONCIENCIA: Alerta
ORIENTACIÓN: Orientado en las tres esferas
ATENCIÓN: Sin alteración
SUEÑO: Sin alteración
AFECTO:
PENSAMIENTO: Sin alteración
LENGUAJE: Sin alteración
PERCEPCIÓN: Sin alteración
MEMORIA: Sin alteración
INTELIGENCIA: Impresión a promedio
INTROSPECCIÓN: Precaria

GENOGRAMA

47 46

17 15

HISTORIA FAMILIAR
Familia biparental cuyo núcleo habitacional se compone de madre, padre, hermano mayor
(paciente índice) y hermano menor. El sujeto narra que dentro de su dinámica familiar la relación
con su hermano menor es conflictiva, dado que antes del proceso en la fundación fue el hermano
el que lo delato ante sus padres. Por otro lado, relata que no encuentra una relación de confianza
en su entorno familiar.

ÁREA SOCIAL
En el área social del usuario, se denota a través de su narrativa que en el entorno que interactúa
siempre ha buscado la aceptación, por lo cual

ÁREA AFECTIVA
El sujeto demuestra en su discurso que dentro de sus relaciones afectivas, ya sea área familiar o
sentimental se le dificulta demostrar sus sentimientos y así mismo, fortalecer sus vínculos con
los demás. Adicionalmente, narra que la inseguridad que posee puede ser la limitante para el
desenvolvimiento de las mismas.

ÁREA SEXUAL
Dos parejas sexuales. Uso de preservativo

ÁREA COGNITIVA

OTROS ASPECTOS RELEVANTES (Ideación o intento suicida, delirio, alucinaciones,


proyecto de vida)
HISTORIA CLÍNICA

No relata aspectos relevantes con los cuales se deba proceder.

EXPECTATIVAS DEL CONSULTANTE


Poder expresar aquellas situaciones que en la mayoría de veces se le dificulta decir y que de
alguna u otra forma lo están cargando y obstaculizando un adecuado proceso en la Fundación.

CONCEPTO Y LECTURA DEL PROBLEMA COMO OBJETIVO DE INTERVENCIÓN

HIPÓTESIS

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

ESTRATEGIAS Y/O PLAN DE ACCIÓN

___________________________________
NOMBRE DEL PSICÓLOGO

___________________________________
FIRMA

___________________________________
NOMBRE DEL CONSULTANTE
HISTORIA CLÍNICA

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