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    Orden Apoyodiagnostico 6045993496

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    Maria Alexandra Vasquez de Guty
    Este documento es una autorización para un apoyo diagnóstico. Autoriza una impedanciometría acústica para María Alexandra Vázquez Borre, quien ha estado usando mometasona por un mes. La prueba será realizada por Audiocom Ltda. y fue solicitada por el médico Carlos Alejandro Cepeda Zuleta. La autorización es válida por 180 días desde el 2 de febrero de 2021.

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    Este documento es una autorización para un apoyo diagnóstico. Autoriza una impedanciometría acústica para María Alexandra Vázquez Borre, quien ha estado usando mometasona por un mes. La prueba será realizada por Audiocom Ltda. y fue solicitada por el médico Carlos Alejandro Cepeda Zuleta. La autorización es válida por 180 días desde el 2 de febrero de 2021.

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    Desarrollado por: A&A Consultores SAS http://www.aaconsultores.

    net

    AUTORIZACION
    APOYO DIAGNOSTICO UANQEMKH
    Sede: UT CLI.GRAL.CARIBE-PEDRO HEREDIA
    Paciente: MARIA ALEXANDRA VASQUEZ BORRE ID: 45557392 No : 6045993496
    Contrato: UT CLI. GRAL. CARIBE - PEDRO HEREDIA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4
    Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT CLI.GRAL.CARIBE-PEDRO HEREDIA Rango: 1
    Solicitada por: CARLOS ALEJANDRO CEPEDA ZULETA Dx:J343
    Expedida a: AUDIOCOM LTDA Dirección: Pie de Popa Cra 22 # 29c-31 Telefono:6930004
    Codigo Procedimiento Nota Aclaratoria Tarifa
    954302 INMITANCIA ACÚSTICA (IMPEDANCIOMETRÕA) despues de un mes de uso continuo de mometasona $ 5.740

    Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $0


    Firmado Electronicamente Por:

    CARLOS ALEJANDRO CEPEDA ZULETA


    Registro Medico:81064

    Notas:

    Validez desde: 2021-02-02 hasta: 2021-08-01 (180 días)


    CodInt
    *6045993496*
    Datos de impresión - Fecha: 02/02/2021 - Hora: 16:30 PM Web

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