El «efecto placebo»

en los procesos de cambio terapéutico*

Ramón Bayés
Universidad Autónoma de Barcelona

El tema que nos ocupará en el día de hoy reúne, en mi opinión, tres ca-
racterísticas en grado superlativo: es importante, difícil y apasionante. Confío
ser capaz de comunicarles, en alguna medida, mi interés por él.
En la práctica clínica suele admitirse acríticamente —tanto por parte de
los pacientes y usuarios potenciales de los servicios sanitarios como por los
propios profesionales de la Salud— que si una persona padece un trastorno
o enfermedad, acude a un consultorio buscando el asesoramiento o ayuda de
un profesional y, después de la correspondiente intervención, su problema me-
jora o desaparece, este efecto positivo se debe a la eficacia de la intervención
efectuada. Esta relación «causa-efecto» casi nunca se pone en duda en el caso
de mediar una acción quirúrgica o farmacológica pero se considera, asimismo,
bien establecida en las intervenciones psiquiátricas y psicológicas e incluso en
los tratamientos administrados por curanderos.
A pesar de este consenso general, es preciso mencionar que, desde un pun-
to de vista estrictamente científico, el hecho de que un fenómeno siga en el
tiempo a otro, no constituye prueba alguna de que el primero sea necesaria-
mente la causa del segundo. De hecho, aunque esta explicación pudiera ser
correcta, también sería preciso considerar otras hipótesis igualmente plausi-
bles, como, por ejemplo, que los fenómenos han coincidido por azar en el
tiempo y son independientes. Por tanto, con el fin de que ante cada nuevo
caso que se presente, el profesional pueda utilizar la estrategia clínica obje-
tivamente más eficaz de acuerdo con el conocimiento disponible, es preciso
que no considere como evidente y bien establecido lo que todavía puede estar
por demostrar. Ha de permanecer, por el contrario, permanente alerta para
no caer en esta antigua y cómoda falacia «post hoc ergo propter hoc».
Por otra parte, aun cuando se demuestre que un tratamiento es realmente
eficaz, mientras que, normalmente, suelen atribuirse las mejorías o curacio-
nes a aspectos aparentemente relevantes de la intervención —como, por ejem-
plo, al tipo de estrategia utilizada: psicofármaco, psicoterapia breve, desensi-
bilización sistemática, etc., o a la habilidad del terapeuta— el éxito podría per-
fectamente deberse a factores accidentales considerados implícitamente poco
relevantes, como, por ejemplo, las expectativas favorables del paciente ante
un tratamiento o terapeuta concretos.
En el momento histórico y país en que nos encontramos, coinciden tres
factores que inciden gravemente sobre nuestra realidad social: a) una fuerte

* Trabajo presentado en las II Jornadas de Psicología de Oviedo: Aprendizaje: Fundamentación, teoría y apli-
caciones. 4-8 de marzo de 1985.
71
 crisis económica que, a principios de 1985, nos acerca a la cifra de tres mi-
llones de parados; b) un aumento creciente de los gastos sanitarios, alcanzan-
do el presupuesto de asistencia sanitaria de la Seguridad Social para 1985 la
enorme cifra de 930.732 millones de pesetas; y c) el progresivo traspaso al
sector público de gran parte de los servicios que afectan a la salud de la po-
blación.
En esta coyuntura, consideramos de especial interés conseguir una evalua-
ción, lo más rigurosa posible, de la eficacia y garantías de los tratamientos
terapéuticos disponibles. En efecto, ¿por qué y en nombre de qué tenemos
los ciudadanos que financiar con nuestro dinero —a través de los impues-
tos— terapéuticas cuya eficacia todavía no se ha demostrado científicamente?
Ultimamente, al surgir en los Estados Unidos la posibilidad de que una
parte de los costes de los tratamientos psicológicos y psiquiátricos corrieran
a cargo del Estado, la problemática de su eficacia —expuesta a la luz pública
principalmente por Eysenck y Rachman a partir de 1952 (cfr. Bayés, 1984)—
se ha recrudecido y saltado de su ámbito de discusión de familia en el seno
de nuestras comunidades profesionales a la palestra política, ya que, de acuer-
do con Klerman (1983) —un profesor de la Universidad de Harvard— una
demostración científica de eficacia debería constituir una plataforma previa
ineludible para la toma de decisiones de salud pública, tanto si se trata de me-
dicamentos como de cirugía, radiaciones o psicoterapia.
Con respecto a esta última, debemos señalar que, en los Estados Unidos,
un equipo de especialistas que trabajaba para la Comisión Presidencial sobre
Salud Mental, ha encontrado escasa evidencia en favor de su eficacia, y que
uno de sus miembros —Parloff (1982)—, hace tan sólo un par de años, ha
sostenido que los datos disponibles «no permiten identificar procedimientos
o técnicas terapéuticas claramente inseguros pero tampoco permiten señalar
a alguno que sea más eficaz que los demás». En estas condiciones, teniendo
en cuenta que, según Herink, existen inventariadas más de 250 terapias psi-
cológicas diferentes, y en ausencia de una demostración empírica de superio-
ridad de una o varias de ellas sobre las otras, sí podría defenderse —caso de
que se decidiera incluir, provisionalmente, los tratamientos psicoterapéuticos
en la Sanidad pública— que, en igualdad de condiciones, cinco visitas a un
profesional, por ejemplo, cuestan menos dinero que 50, y que siete días de
hospitalización son menos gravosos para el contribuyente que varias semanas
de internamiento, y que, por tanto, habría que favorecer a las estrategias que
mostraran una mayor rapidez y precisión en la consecución de unos resulta-
dos terapéuticos previamente definidos.
De lo que llevamos dicho, emerge ya, en nuestra opinión, una primera
conclusión: es urgente que el Estado —o las instancias oficiales implicadas—
en la medida en que los tratamientos psicológicos y psiquiátricos deban fi-
nanciarse con fondos públicos, promueva investigación científica para evaluar
su coste, grado de peligrosidad y eficacia, con el fin de evitar que el dinero
del contribuyente vaya a parar al pozo sin fondo de unas intervenciones pro-
fesionales que pueden resultar inoperantes, o a financiar servicios y presta-
ciones comparativamente más caros, más lentos, menos seguros o de eficacia
menor.
Un problema suplementario viene a unirse al que acabamos de mencio-
nar: el del mantenimiento de las posibles ganancias terapéuticas adquiridas
con los tratamientos administrados, sean éstos d. •.?.l tipo que fueren. Estamos
demasiado acostumbrados a que, en Medicina, se ponga un énfasis casi abso-
luto en el diagnóstico y se olvide, demasiado a menudo, que si las prescrip-
ciones y consejos no se cumplen —o no se tienen en cuenta las condiciones
72 o factores que puedan conducir a un fortalecimiento o debilitamiento de las
ganancias adquiridas— a efectos de salud, el mejor diagnóstico no sirve para
nada. Hay que tener en cuenta que, hasta ahora, lo normal es que los pacien-
tes que siguen tratamientos prescritos en enfermedades crónicas, por ejem-
plo, no sobrepasen un 50 por 100 de observancia, y que porcentajes cercanos
al 20 por 100 aparezcan en tratamientos de la obesidad, la tuberculosis, la hi-
pertensión y la profilaxis del reumatismo (Ross y Guggenheim, 1983; Stun-
kard, 1981). Pardell, Salieras y Salvador (1983) señalan, entre nosotros, que
los resultados de los diversos tratamientos de cesación de fumar, expresados
en términos de abstinencia, abarca entre el 40 y el 75 por 100 de los parti-
cipantes pero que, al cabo de un ario, no más allá de un 15 a un 25 por 100
de los sujetos que han conseguido éxito en el tratamiento se mantiene sin fu-
mar. En cuanto a la técnica de autoexamen de senos, recomendada a las mu-
jeres para la prevención secundaria del cáncer de mama, mientras que el por-
centaje de mujeres norteamericanas que había practicado esta técnica por lo
menos una vez, ha pasado de un 8 por 100 a comienzos de la década de los
cincuenta a un 83 por 100 en 1977; no obstante, el porcentaje de mujeres que
admite realizar el autoexamen mensualmente es sólo del 18 por 100 y no ha
variado entre 1973 y 1977 (cfr. Kegeles, 1983).
La escasez de datos de seguimiento a medio y largo plazo en la mayoría
de investigaciones realizadas sobre terapéuticas psicológicas constituye, a
nuestros ojos, un hecho particularmente lamentable y que debería tratar de
subsanarse con rapidez. Revisando las investigaciones publicadas durante dos
años en revistas especializadas de modificación de conducta, por ejemplo, se
encontró que sólo un 12 por 100 de ellas incluían datos de seguimiento su-
periores a seis meses y que, en gran parte de los casos, los mismos procedían
únicamente de informes telefónicos proporcionados por los propios afectados.
Como señalan algunos autores (Avia, 1980; Kazdin y Wilson, 1978), es
muy posible que los factores necesarios para promover un cambio de com-
portamiento no sean los mismos que los responsables de su mantenimiento
una vez dicho cambio ya ha sido instaurado, por lo que una segunda conclu-
sión pasaría a unirse a la anterior: Es necesario y, asimismo, urgente que se
lleven a cabo investigaciones para averiguar de qué factores depende que los
cambios positivos obtenidos a través de una terapia —o sin ayuda profesional
alguna ya que no hay que olvidar que, en los Estados Unidos, se ha encon-
trado que el 95 por 100 de las personas que han conseguido abandonar el ta-
baco lo han hecho sin la ayuda de un tratamiento formal (Stevens, Greeney
y Primavera, 1982) se mantengan, y si los cambios instaurados a través de
una estrategia concreta se mantienen mejor que los obtenidos mediante téc-
nicas alternativas. Personalmente, sospechamos que estas investigaciones nos
conducirán a otro nivel de análisis del medio ambiente: socioeconómico y cul-
tural; y que, en muchos casos, deberemos propugnar una acción esencialmen-
te política si de verdad deseamos el mantenimiento del cambio.
En el resto de nuestra intervención vamos a tratar de establecer lo que,
en nuestra opinión, constituiría un proyecto de evaluación, secuencial y sise-
mático, de los efectos de un tratamiento psicológico. Evidentemente, el punto
en que, en cada momento, la eficacia de una terapéutica concreta para un pro-
blema concreto puede darse por suficientemente demostrada debe ser deter-
minado por la comunidad científica y, en el caso de que su administración
deba financiarse con fondos públicos, por los representantes legítimos de la
población. Si esta demostración debe incluir necesariamente, como exige Kler-
man (1983), investigaciones controladas con grupos al azar es algo que puede
discutirse pero, en todo caso, los responsables de la Sanidad pública deberían
propugnar, como antes hemos señalado, un ambicioso programa de evalua-
ción y establecer un dispositivo que indicara, sin ambigüedades, cuando las ga- 73
 rantías de eficacia de un tipo concreto de tratamiento psicológico para un pro-
blema concreto son suficientes para permitir que los gastos que ocasione su
administración sean costeados con fondos de la comunidad.
En la evaluación de una terapéutica psicológica deben considerarse, a nues-
tro juicio, tres aspectos fundamentales:
1. En primer lugar es necesario demostrar que dicha terapia, considerada
globalmente, «funciona» al menos para un tipo de problema concreto
y unas circunstancias asimismo determinadas. En otras palabras, ante
todo es preciso establecer que el tratamiento es capaz de producir unas
ganancias superiores a las que hubieran podido esperarse, de no haber-
se aplicado, por el simple paso del tiempo y las experiencias de la vida
cotidiana.
2. En segundo lugar y dado que la mayor parte de tratamientos psicoló-
gicos están constituidos por diversos elementos supuestamente tera-
péuticos, característicos de la terapia, así como por otros accidentales
a ella pero sin los cuales la misma no podría aplicarse (cfr. Grünbaum,
1981) —como, por ejemplo, un ambiente terapéutico y un terapeuta—,
es preciso averiguar: a) por qué «funciona», es decir, de todos los com-
ponentes —característicos o accidentales— cuál o cuáles son los prin-
cipales responsables de los resultados obtenidos; y b) si la acción de los
mismos —caso de ser varios o todos ellos— posee un carácter suma-
tivo o sinérgico. La localización del elemento o elementos responsables
de la eficacia de un tratamiento es especialmente importante porque
nos muestra caminos para disminuir su coste y tiempo de administra-
ción, a través de la simplificación del procedimiento y la supresión de
los elementos superfluos.
3. Finalmente, también es importante conocer si para un tipo de proble-
ma y unas circunstancias concretas, el tratamiento considerado posee
una eficacia superior a los demás tratamientos alternativos que podrían
aplicarse en su lugar. Eticamente, debería utilizarse siempre, en cada
caso y momento, la mejor terapéutica disponible, pero la demostración
de cuál de ellas posee esta cualidad presenta numerosos problemas me-
todológicos difíciles de resolver.
El primero de los aspectos anteriores —es decir, si hay algo en el proce-
dimiento utilizado capaz de producir unas ganancias superiores a las que ha-
brían podido obtenerse de no haberse aplicado tratamiento alguno— se suele
investigar comparando las tasas de mejorías o curaciones de los grupos so-
metidos a la terapia con grupos equivalentes sin tratamiento, o las diferen-
cias entre los niveles basales de alguna o algunas variables relevantes y los
niveles post-tratamiento de estas mismas variables.
Para conocer el segundo de ellos será necesario llevar a cabo un análisis
fraccional de la terapéutica que se desea investigar, introduciendo, sistemáti-
camente, variaciones en los elementos que lo componen. Se suelen establecer
comparaciones entre, por ejemplo, un grupo que recibe el tratamiento com-
pleto y otro grupo al que se administra un tratamiento igual al anterior ex-
cepto en que se le ha suprimido alguno de sus elementos característicos, pro-
cediéndose, luego, de la misma manera, con los demás elementos. Mediante
esta técnica de desmantelamiento se ha analizado, por ejemplo, el valor te-
rapéutico de los tres elementos considerados inicialmente como esenciales en
la desensibilización sistemática —relajación, jerarquía y aprendizaje de res-
puestas incompatibles— no encontrándose, aparentemente, en los procedi-
mientos disminuidos, pérdida de eficacia. Al utilizar esta técnica de desman-
telamiento es preciso tener en cuenta, sin embargo, que al suprimir alguno
74 de los componentes no se altere la credibilidad global del tratamiento —una
variable considerada implícitamente como accidental por muchos terapeutas
conductuales aunque, posiblemente, de gran importancia— ya que, en este
caso, las diferencias que pudiéramos observar entre los grupos podrían ser
simplemente explicadas por una credibilidad más elevada suscitada por la te-
rapéutica completa.
En cuanto al tercer aspecto, una metodología apropiada debería incluir
—en nuestra opinión, necesariamente— una estrategia doble ciego en la que
el tratamiento de igual credibilidad y capaz de suscitar similares expectativas
en los pacientes y los terapeutas pero que careciera de los ingredientes su-
puestamente terapéuticos, propios del primero. En el caso de encontrarse un
suplemento de eficacia en el tratamiento hipotéticamente activo, debería com-
pararse la magnitud de este suplemento de eficacia con las eficacias residuales
que pudieran ofrecer otros tratamientos alternativos.
Para el desarrollo de investigaciones en este tercer aspecto, esto es, sus-
ceptibles de evaluar la superioridad de un tratamiento sobre los demás, exis-
ten numerosos obstáculos aunque, a nuestro juicio, también algunas posibles
vías de solución.
Ante todo, es preciso recordar que la metodología disponible para evaluar
la eficacia comparativa de las terapéuticas psicológicas procede, en gran me-
dida, del campo farmacológico, en el cual constituye una práctica usual la com-
paración, en doble ciego, de dos grupos: el grupo experimental, al que se apli-
ca la droga supuestamente activa; y el grupo placebo, al que se administra
una sustancia de inactividad comprobada pero cuya apariencia —color, sabor,
tamaño, etc.— la hace indistinguible de la droga cuyo grado de eficacia se de-
sea evaluar. En síntesis, la estrategia de gran parte de la investigación far-
macológica consiste en separar las posibles influencias psicológicas que acom-
pañan a la administración de un fármaco de los efectos producidos genuina-
mente por la droga. En una investigación farmacológica, por tanto, las sus-
tancias placebo son netamente inoperantes aun cuando los grupos o indivi-
duos que las utilizan puedan obtener resultados positivos desde un punto de
vista terapéutico.
De hecho, la investigación sobre la eficacia de las terapias psicológicas es
complementaria —pero no un análogo— de la farmacológica (Wilkins, 1984),
ya que, en el fondo, una de sus finalidades importantes consiste en descubrir
cuál o cuáles de los factores psicológicos presentes en los grupos que reciben
una sustancia placebo en la investigación farmacológica son los responsables
de la eficacia terapéutica mostrada por estos grupos.
En los trabajos en los que se trata de evaluar la eficacia comparativa de
diversos tratamientos psicológicos surge un nuevo problema debido al hecho
de que los elementos que se consideran característicos —y, por tanto, acti-
vos— en una terapia varían según el marco teórico que la sustenta. Por ello,
pueden diferir, de acuerdo con un criterio personal de investigador, los com-
ponentes «placebo» del grupo de comparación, convirtiendo en difícil y pro-
blemático establecer un balance entre tratamientos .psicológicos diferentes.
En síntesis, en la investigación farmacológica, los grupos o condiciones
placebo se distinguen claramente de los grupos o condiciones experimentales
en la variable cuya eficacia interesa dilucidar: todos los investigadores, sea
cual fuere su procedencia y formación, coinciden al identificar, a posteriori,
por una parte, a los individuos o grupos que han recibido el tratamiento ex-
perimental —la sustancia activa— y, por otra, a los individuos o grupos que
no la han recibido. En la investigación psicológica actual, por el contrario, los
elementos que se suponen esenciales y activos pueden variar en función de
la teoría bajo la que actúa el investigador. Y, por tanto, debemos preguntar-
nos: ¿cómo podemos salir de este aparente callejón sin salida? 75
 Personalmente, intuimos dos posibles caminos:
a) Considerar como «placebo» un tratamiento que reúna únicamente to-
dos los elementos comunes que comparten las diferentes terapias psi-
cológicas, con independencia del estatus —característico o accidental—
que cada componente tenga para una teoría concreta (Critelli y Neu-
mann, 1984). Entre estos elementos se encuentran: la credibilidad del
tratamiento, la atención proporcionada por el terapeuta, las expectati-
vas de curación del paciente, etc. Cualquier terapia que se desee eva-
luar deberá poseer, en grado similar, todos estos elementos comunes
que forman parte de la condición o grupo «placebo», además de los
que se consideren característicos de la misma y que no estén ya inclui-
dos en el anterior componente «placebo» de comparación.
b) Simplificar el contenido del componente «placebo» a través de la au-
toadministración de la terapia por el propio paciente (Bayés, 1983) y
la admisión de las siguientes premisas: 1. a) Que el efecto placebo cons-
tituye un fenómeno terapéutico real que comporta cambios fisiológicos
y bioquímicos en el organismo del paciente; 2. a) Que dicho efecto se
produce bajo el influjo de variables psicológicas presentes en las situa-
ciones terapéuticas culturalmente sancionadas, cuyas características va-
rían según los grupos sociales, los países y las épocas; y 3.a) que, en
principio, nada impide que este efecto curador pueda ser suscitado por
el propio paciente —sin intervención de terapeuta alguno— si actúa
bajo el convencimiento de que el organismo humano es capaz de au-
toproducirlo. Con este medio se podría verificar la influencia de diver-
sos tipos de información e instrucciones sobre la fisiología y bioquí-
mica del organismo, al tiempo que averiguar si la presencia de un te-
rapeuta —médico, psiquiatra, psicólogo, curandero, etc.— constituye,
o no, un elemento esencial en la producción del efecto placebo. Caso
de que, como sospechamos, se demuestre que para que aparezca el mis-
mo no sea necesaria la presencia y actuación de un terapeuta —oficial
o alternativo—, esto puede suponer un paso importante hacia cierto
grado de desprofesionalización en el campo de la salud y un posible
abaratamiento de los costes sanitarios.
De hecho, estos posibles caminos son coherentes con:
a) La postura defendida por Frank (1982) y otros autores, según la cual
los determinantes más poderosos en cualquier situación terapéutica
probablemente radican más en los elementos comunes compartidos
por todas las psicoterapias —y que bastantes de ellas consideran, ex-
plícita o implícitamente, como accesorios— que en aquellos que las di-
ferencian y sobre las que cargan el acento las diferentes escuelas y orien-
taciones.
b) La teoría de la autoeficacia de Bandura (1977, 1981, 1982), la cual pos-
tula: 1.Q que los cambios conseguidos a través de diferentes tratamien-
tos derivan su eficacia de un mecanismo cognitivo común; 2. Q que to-
dos los tratamientos, sea cual fuera su forma, son susceptibles de afec-
tar a las expectativas de los pacientes; y 3. Q que cualquier tratamiento
que altere positivamente las expectativas de eficacia de los pacientes
puede ser terapéuticamente eficaz.
En conjunto, consideramos que la evidencia disponible permite defender
que un tratamiento creíble, compuesto únicamente por los elementos comu-
nes a todas las terapias psicológicas —o, quizá, incluso, de éstos, sólo por aqué-
llos que sean necesarios para su autoadministración— puede tener éxito de

76 dos maneras: a) directamente, a través de un mecanismo de reducción de la

ansiedad y consecución de un estado bioquímico del medio interno que favo-
rezca y posibilite la acción autocuradora del propio organismo, de acuerdo,
por ejemplo, con el modelo postulado por Schwartz; y b) indirectamente, por
medio de un incremento en las expectativas de eficacia del paciente, las cua-
les, según Bandura, afectan a la iniciación y persistencia de sus comporta-
mientos de afrontamiento del trastorno o enfermedad (coping).
Algunos autores —tales como Bergin (1966), Hersen y Barlow (1976),
Paul (1967), etc.— tras estudiar detalladamente el problema de la evaluación
de las psicoterapias, llegan a la conclusión de que si bien el aserto de Eysenck,
según el cual «el valor de la psicoterapia todavía está por demostrar», sigue
siendo válido en la actualidad, la mayor parte de los trabajos existentes sobre
el tema —incluidos los del propio Eysenck y sus colaboradores a lo largo de
los años (Cfr. Bayés, 1984)— eran incapaces de proporcionar una respuesta
satisfactoria sobre el grado de eficacia que puede esperarse de un tratamiento
específico para un paciente concreto en unas circunstancias determinadas. El
primero en poner el énfasis en este factor de especificidad fue, probablemen-
te, Paul cuando, en 1967, formuló la pregunta: «¿Qué tratamiento, hecho por
quién, es el más efectivo para cuál individuo, con qué problema concreto y
bajo qué circunstancias?».
Parte de esta dificultad —como ha señalado el colombiano Pérez Gómez
(1982)— deriva, entre otras cosas: a) de la ambigüedad de los criterios diag-
nósticos tradicionales, poco merecedores de confianza como procedimientos
de igualación de sujetos a partir de los cuales registrar diferencias de mejoría
debidas a los tratamientos; b) la gran variabilidad en el comportamiento de
los terapeutas al aplicar los tratamientos; c) la imprecisión de las observa-
ciones que deben llevarse a cabo para calificar a los sujetos como «mejora-
dos» o «curados», etc.
Aun sin negar la pertinencia de estas críticas —sobre todo en algunos as-
pectos importantes— y la dificultad de la tarea, nuestro punto de vista es
algo más optimista. Aun cuando no podamos separar la eficacia conseguida
por un tratamiento del marco cultural en el que se utiliza y de las caracterís-
ticas de las interacciones terapéuticas que tienen lugar en él, sí podemos, a
nuestro juicio, analizar las condiciones que le confieren o restan eficacia, a tra-
vés de la jungla, aparentemente impenetrable, de variabilidad, dificultades de
observación y registro, y problemas de toda índole. Para tratar de avanzar fruc-
tíferamente por este camino, consideramos que debemos disponer de dos ti-
pos de herramienta:
1.Q Unas estrategias metodológicas que nos proporcionen datos empíri-
cos fiables susceptibles de ser replicados.
2.9 Un marco teórico que nos permita analizar conceptualmente, bajo un
prisma común, los datos procedentes de investigaciones y niveles di-
ferentes.
Evidentemente, como en toda empresa científica, tanto el uno como el
otro, deberán considerarse como permanentemente provisionales, insatisfac-
torios y susceptibles de cambios, a medida que aumente nuestro conocimien-
to. Y uno de los primeros problemas a los que tendremos que hacer frente,
una vez hayamos resuelto el de la ineludible evaluación fiable pre-post trata-
miento del tipo e importancia del fenómeno que deseamos modificar, será el
del ámbito de generalización de los resultados que obtengamos: ¿es que el mis-
mo procedimiento terapéutico será igualmente eficaz si se Aplica a otros pa-
cientes con trastornos similares? ¿Y si se aplica a pacientes de características
distintas? ¿O se usa por diferentes terapeutas? ¿O cambia el lugar donde se
administra?
En lo referente a las estrategias metodológicas, en la primera parte de
nuestra charla nos hemos avanzado ya, en cierta medida, a este planteamien- 77
 to, proponiendo algunas técnicas concretas, como, por ejemplo, la de aislar
los elementos compartidos por los diferentes tratamientos y considerarlos
como «placebo» —tratando de liberar al término de cualquier connotación ne-
gativa debida a su dilatada asociación histórica con el concepto «inerte» o «ino-
perante», propio de la investigación farmacológica—. En cuanto al marco teó-
rico, también hemos mencionado, de pasada, la posible utilidad explicativa y
orientadora de algunos modelos como los de Bandura (1977), Frank (1982)
o Schwartz (1977).
En este punto, y dado que una gran parte de la investigación llevada a
cabo sobre la eficacia de las psicoterapias ha utilizado diseños tradicionales
de grupo, nos gustaría centrar la atención sobre la importancia de los deno-
minados diseños intrasujeto para resolver el problema que nos ocupa.
A juicio de Hersen y Barlow (1976), el grado de generalización —o vali-
dez externa— de los resultados obtenidos en una serie de experimentos in-
trasujeto aplicados a pacientes similares en los que el experimento original
se replica en tres o cuatro sujetos, sobrepasa en mucho al que puede conse-
guir un diseño tradicional entre grupos homogéneos «grupo experimental-
grupo control sin tratamiento» que utilice un número de sujetds bastante más
elevado.
Sin embargo, esta generalización de resultados —tanto en un tipo de di-
seño como en el otro— deberá limitarse a uno solo de los aspectos de interés
—la generalización a otros pacientes de características similares— sin pro-
porcionarnos información sobre los demás. Nada nos dicen sobre la genera-
lización de los resultados cuando los tratamientos son usados por otros tera-
peutas, en otras situaciones terapéuticas distintas o con clientes de caracte-
rísticas sustancialmente diferentes de aquellos en los que se han experimen-
tado.
Para poder contestar, adecuada y globalmente, a esta problemática, Paul
propuso —dentro de una estrategia tradicional de diseños de grupo— el uso
de diseños factoriales, los cuales posibilitan el estudio simultáneo de varias
áreas básicas de generalización. Así, por ejemplo, es posible construir un di-
seño factorial que permita comprobar, a la vez, los efectos de un tratamiento
«activo» y un tratamiento «placebo», en dos situaciones terapéuticas diferen-
tes, en pacientes que padezcan un trastorno con dos grados distintos de gra-
vedad. En este caso, los grupos de pacientes deberían ser tan homogéneos
como fuera posible en todas las variables consideradas como relevantes y la
enorme cantidad de tiempo y de dinero necesarios para disponer de una can-
tidad aceptable de pacientes con el grado de homogeneidad requerido ha con-
tribuido, junto con otros problemas, a inhibir el desarrollo de investigaciones
con este tipo de diseño.
Dentro de una línea de diseños intrasujeto, el equivalente de los diseños
factoriales es la estrategia- llamada replicación sistemática, cuyo objetivo, lo
mismo que en el caso anterior, es explorar los efectos de un tratamiento con-
creto a través de pacientes, terapeutas y situaciones diferentes con el fin de
comprobar hasta qué punto los resultados que se obtienen pueden generali-
zarse. En primer lugar y a través de una serie de replicaciones directas a un
pequeño número de pacientes de características similares se debe establecer
el grado de generalización entre pacientes; una vez alcanzado un grado de ge-
neralización satisfactorio, el paso siguiente consistirá en replicar el procedi-
miento una vez más pero, en eta ocasión, introduciendo variaciones en las
características del paciente, el terapeuta, la situación, o en varios de estos fac-
tores simultáneamente.
La elección del tipo de diseño apropiado dependerá, en gran medida, del
78 objetivo que nos propongamos con nuestra investigación, ya que si bien es
cierto que, como antes hemos dicho, la mayor parte de los trabajos entre gru-
pos existentes sobre la eficacia de las psicoterapias no permite contestar a la
pregunta sobre el grado de eficacia que puede esperarse de un tratamiento
específico para el paciente concreto y, en cambio, una serie de replicaciones
sistemáticas intrasujeto nos puede proporcionar valiosa información sobre las
condiciones en que un tratamiento «funciona», no es menos cierto que existe
otro tipo de pregunta, igualmente legítimo, y que, en cierto sentido, nos de-
vuelve al punto de partida de nuestra intervención, para contestar el cual los
diseños intrasujeto no constituyen, posiblemente, la herramienta más adecua-
da: ¿cuál es la magnitud de los efectos de una terapia psicológica sobre un
sector de la población?
En nuestra opinión, por tanto, con respecto a la eficacia de los tratamien-
tos psicológicos, existen dos tipos de pregunta —que no deberían contrapo-
nerse— que implican estrategias diferentes:
a) ¿Bajo qué condiciones un tratamiento concreto es eficaz?, requiere un
análisis experimental para el cual los diseños intrasujeto pueden re-
sultar un instrumento de elección que permita adoptar decisiones de
tipo clínico individual.
b) ¿Cuál es la magnitud de los efectos de un tratamiento?, requiere com-
paraciones entre grupos, y la información que proporciona, fácilmente
comprensible por los miembros no profesionales de la comunidad, pue-
de permitir adoptar decisiones de política sanitaria.
A juicio de Hersen y Barlow (1976), las investigaciones sobre la eficacia
de los tratamientos psicológicos deberían centrarse, en primer lugar, en la rea-
lización de series de replicaciones sistemáticas intrasujeto, de tal manera que
fuera posible descubrir, para un tratamiento concreto, qué variables en el pa-
ciente, terapeuta y situación son críticos para su éxito. Esto permitiría la cons-
trucción de grupos homogéneos de población en los que pudiera investigarse,
posteriormente, la idoneidad del tratamiento con ciertas garantías de eficacia
social. De otra manera, la aplicación prematura de comparaciones entre gru-
pos sin un conocimiento previo de las condiciones bajo las que dicho trata-
miento es eficaz, debe conducir, casi inexorablemente, a mostrar un efecto «dé-
bil» con una gran variabilidad en los sujetos sometidos al mismo, que ha sido
predominante en muchas de las investigaciones llevadas a cabo hasta la fecha.
En resumen, a nuestro juicio, la controversia existente —y a la que antes
hemos aludido— entre la postura de autores, tales como Eysenck y Rachman,
por una parte, que han tratado de evaluar la magnitud de los efectos de la
psicoterapia, y la de otros, como Berguin, Lazarus y Paul, que denuncian que
los trabajos anteriores son incapaces de mostrarnos cuál es el grado de efica-
cia que puede esperarse de un tratamiento específico para un paciente con-
creto, es más aparente que real, pues, de hecho, intentan contestar a pregun-
tas diferentes: la de los primeros es, esencialmente, de tipo político (Baer,
1971); la de los segundos es, fundamentalmente, de tipo clínico. En nuestra
opinión, ambas pueden tener respuesta —laboriosa y difícil, pero no impo-
sible— si se utilizan las metodologías apropiadas.
Si deseamos avanzar en el conocimiento de esta problemática se nos pre-
senta un complejo panorama que deberíamos tratar de abarcar en su totali-
dad y no parcialmente como suele hacerse a menudo. El ámbito de la aplica-
ción de los tratamientos psicológicos al campo de la salud comprende dife-
rentes niveles y estrategias que proporcionan datos de valor muy desigual, los
cuales constituyen —considerados conjuntamente— el entramado, dinámico
y cambiante, de nuestro conocimiento sobre el tema. Los componentes del sis-
tema son los siguientes: 79
 1.0 En un primer nivel encontramos: las observaciones clínicas asistemá-
ticas y los estudios no controlados con poblaciones clínicas; la inves-
tigación básica, realizada en el laboratorio con mamíferos inferiores y
con humanos; y la elaboración de modelos teóricos, efectuada con, o
sin, ayuda informática.
2.° Los elementos anteriores, unidos al conocimiento existente en cada
momento, procedente de todos los niveles de investigación, dan lugar
a nuevos procedimientos de intervención, cuya eficacia inmediata pue-
de verificarse, a través de diseños intrasujeto o entre grupos; en po-
blaciones clínicas bajo condiciones especiales de control o mediante es-
tudios análogos con poblaciones no clínicas, compuestas, en general,
por estudiantes universitarios.
3.Q Si los tratamientos han proporcionado resultados satisfactorios en el
nivel anterior, se procede a analizar la contribución a la eficacia total
de cada uno de sus componentes y, paralelamente, es conveniente ve-
rificar la eficacia a medio y largo plazo de los procedimientos com-
pletos.
4.0 Simultánea, o mejor aún, posteriormente a los trabajos en el nivel 3,
las intervenciones que han pasado con éxito por el nivel 2 deben so-
meterse a una replicación clínica en condiciones normales de admi-
nistración para evaluar su eficacia a corto, medio y largo plazo, así
como su grado de eficacia en comparación con otros tratamientos al-
ternativos.
5.9 Dado que los factores que mantienen el cambio —o un estado de sa-
lud— pueden ser diferentes que los que son capaces de producirlo, es
conveniente estudiar este importante aspecto, complementariamente,
en los tratamientos que hayan superado con éxito las investigaciones
-llevadas a cabo en los niveles 2, 3 y 4.
Hay que tener en cuenta que todos los elementos del sistema se encuen-
tran hasta cierto punto interrelacionados, en el sentido de que los diferentes
niveles y estrategias aportan, continuamente, nuevo conocimiento susceptible
de afectar a la composición, administración o evaluación de los tratamientos,
tanto si éstos se encuentran en curso de investigación como si forman ya par-
te de la práctica clínica ordinaria.
Antes de terminar nuestra intervención, nos gustaría centrar la atención,
a modo de recordatorio, en unos pocos aspectos concretos que consideramos
de especial importancia, en el momento en que nos encontramos, para un
buen planteamiento del tema que nos ocupa. Se refieren a algunas necesida-
des que, a nuestro juicio, deberían poseer carácter prioritario:
a) Elaboración de técnicas e instrumentos de alta fiabilidad, adecuados
para observar, registrar y medir las variables comportamentales, fisio-
lógicas y bioquímicas que puedan encontrarse relacionadas con los di-
ferentes trastornos y enfermedades.
b) Establecimiento de indicadores fiables y válidos de las mejorías y em-
peoramientos —por ejemplo, aumentos o disminuciones de dolor— de
los diferentes tipos de problemas de salud, por una parte, y de las va-
riables encubiertas —por ejemplo, expectativas— por otra.
c) Aumento en la frecuencia de uso de los diseños intrasujeto en las in-
vestigaciones sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos en los
problemas de salud.
d) Utilización, siempre que sea posible, de estrategias doble ciego.
e) Estudio de las condiciones que potencian la eficacia de los tratamien-
tos «placebo», no olvidando en ningún momento que los mismos son
80 terapéuticamente activos.
 f) Estudio separado de los factores susceptibles de mantener un cambio
terapéutico, recordando que los mismos pueden ser diferentes que los
que son necesarios para instaurar dicho cambio.
g) Establecimiento de evaluaciones a medio y largo plazo.
h) Investigación a fondo de las posibilidades metodológicas —aparte de
sus ventajas en otros aspectos— que ofrece la autoadministración te-
rapéutica.
Quisiera finalizar mi intervención con las palabras que aparecen grabadas
en una pátera romana del siglo IV que se conserva en la alcazaba de Málaga
y que descubrí, por casualidad, el pasado año. Como podrán observar, en la
inscripción figura la palabra «placebo» y puede simbolizar lo que representa
una terapia concreta para una persona doliente:
ACCIPE ME, SITIENS; FORTE PLACEBO TIBI
«Tómame, sediento; quizá te sacie»

Referencias
AVIA, M. D.: «La generalización de los efectos del tratamiento en la psicología de la intervención». Análisis y
Modificación de Conducta, 1980, 6, 353 - 359.
BAER, D. M.: «Behavior modification: you shouldn't», en E. Ramp y B. L. Hopkins (eds.): A new direction for
education: behavior analysis. Lawrence, Kansas: Lawrence University Press, 1971.
BANDURA, A.: «Self-efficacy: toward a univying theory of behavioral change». Psychologi cal Review, 1977, 84,
191-215.
BANDURA, A.: «Self-referent thought: a developmental analysis of self-efficacy», en J. H. Flavell & L. Ross (eds.):
Social cognitive development: frontiers and possible futures. Cambridge: Cambridge University Press, 1981.
BANDURA, A.: «Self-efficacy mechanism in human agency». American Psychologist, 1982, 37, 122-147.
BAYAS, R.: «Aportaciones del conductismo a la salud mental comunitaria». Estudios de Psicología, 13, 1983,
92-110.
BAYÉS, R.: «¿Por qué funcionan las terapias comportamentales?» Anuario de Psicología, 30/31, 1984, 127-146.
BERGIN, A. E.: «Some implications of psychotherapy research for therapeutic practice». Journal of Abnormal
Psychology, 1966, 71, 235 - 246.
CRITELLI, J. W., y NEUMANN, K. F.: «The placebo: conceptual analysis of a construct in transition». American
Psychologist, 1984, 39, 32-39.
FRANK, J. D.: «Therapeutic components shared by all psychotherapies», en J. H. Harvey y M. M. Parks (eds.):
Psychotherapy research and behavior change. Washington, D. C.: American Psychological Association, 1982.
GRONBAUM, A.: «The placebo concept». Behaviour Research and Therapy, 1981, 19, 157-167.
HERSEN, M., y BARLOW, D. H.: Single case experimental designs. Nueva York: Pergamon, 1976.
KiizolN, A. E., y WILSON, G. T.: Evaluation of behavior therapy: issues, evidence, and research strategies, Cam-
bridge, Massachusetts: Ballinger, 1978.
KEGELES, S. S.: «Behavioral methods for effective cancer screening and prevention». Behavioral Medicine up-
date, 1983, 5 (2/3), 36-44.
KLERMAN, G. L.: «The efficacy of psychotherapy as the basis for public policy». American Psychologist, 1983,
38, 929-934.
PARDELL, H.; SALLERAS, L., y SALVADOR, T.: Manual de prevención y control del tabaquismo. Barcelona: Gene-
ralitat de Catalunya, 1983.
PARLOFF, M. B.: «Psychotherapy research evidence and renmbursement decisions: Bambi meets Godzilla».
American Journal of Psychiariy, 1983, 139, 718 - 727.
PAUL, G. L.: «Strategy of outcome research in psychotherapy». Journal of Consulting Psychology, 1967, 31,
104-118.
PÉREZ GÓMEZ, A.: Psicología clínica. Problemas fundamentales. México: Trillas, 1982.
Ross, D. J., y GUGGENHEIM, F. G.: «Compliance and the health belief model: a challenge for the liaison psychi-
atrist». General Hospital Psychiatry, 1983, 5, 31-35.
ScHwARTz, G, E.: «Psychosomatic disorders and biofeedback: a psychobiological model of disregulation», en J.
D. Maser y M. E. P. Seligman (eds.), Psychopathology: experimental design. San Francisco: Freeman, 1977.
STEVENS, P. A.; GREENE, J. G., y PRIMAVERA, L. H.: «Predicting succesful smoking cessation». Journal of Social
Psychology, 1982, 118, 235 - 241.
STUNKARD, A. J.: «Adherence to medical treatment: overview and lessons from behavioral weight control».
Journal of Psychosomatic Research, 1981, 25, 187 - 197.
WILKINS, W.: «Psychotherapy: the powerful placebo». Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1984, 52,
570-573.

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