ANEXO 12

ACTA DE VISITA DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES PARA LA ITSE PREVIA AL

OTORGAMIENTO DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO O LA ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES

I.- INFORMACION GENERAL

I.1.- TIPO DE VISE

VISE PREVIA A LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO ( ) VISE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( )

LOGOTIPO
DEL ORGANO EJECUTANTE
I.2.- FUNCION

OFICINAS
ALMACEN ( ) COMERCIO ( ) EDUCACION ( ) ENCUENTRO ( ) HOSPEDAJE ( ) INDUSTRIAL ( ) SALUD ( )
ADMINISTRATIVAS ( )

ORGANO EJECUTANTE:

Nº EXPEDIENTE:

FECHA / HORA DE LA DILIGENCIA DE VISE: FECHA / HORA DE DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

II.- DATOS DEL ADMINISTRADO

PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( )

NOMBRES Y APELLIDOS : DNI - C.E:

DOMICILIO:

TELEFONOS: CORREO ELECTRONICO:

III.- DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN:

RAZÓN SOCIAL: RUC:

NOMBRE COMERCIAL: TELEFONOS

DIRECCIÓN / UBICACIÓN: REFERENCIA DE DIRECCION:

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

GIRO O ACTIVIDAD QUE REALIZA: HORARIO DE ATENCIÓN: NÚMERO DE PISOS DE LA PISO / DONDE FUNCIONA EL LOCAL
EDIFICACION:

IV.- VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO / MANTENIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD QUE SUSTENTARON LA EMISIÓN DEL CERTIFICADO DE ITSE

IV.1.- VERIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

El inspector verifica que el Establecimiento Objeto de Inspección ( ) mantiene ( ) no mantiene la clasificación del nivel de riesgo con la cual obtuvo su Certificado de ITSE determinado a través de
la Matriz de Riesgos.

IV.2.- VERIFICACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN

El inspector verifica que el Establecimiento Objeto de Inspección ( ) mantiene ( ) no mantiene su implementación para el tiipo de actividad que desarrolla, según lo dispuesto en el numeral 1.2.9
del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones.
 ANEXO 12a
OBSERVACIONES SUBSANABLES A SER LEVANTADAS POR EL ADMINISTRADO

CUMPLE NO
ITEM EVALUACIÓN DEL RIESGO Y CONDICIONES DE SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN APLICA OBSERVACIÓN SUBSANABLE

SI NO

RIESGO DE INCENDIO
MEDIOS DE EVACUACION, SEÑALIZACIÓN Y OTROS

1.- ( ) Ampliar los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas)

Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento
del establecimiento de manera de cumplir con el ancho mínimo de 1.20 m o que
1 presentan un ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la evacuación de las personas de manera
permita la evacuación de las personas de manera segura. RNE A.010.
segura. RNE A.010.
En:

2.- ( ) Retirar los obstáculos de los medios de evacuación (pasadizos, escaleras,

Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) se encuentran libres de
2 accesos y salidas). RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25
obstáculos. RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25
En:

3.- ( ) Implementar / completar la señalización de seguridad (direccionales de

El establecimiento cuenta con señalización de seguridad (direccionales de salida, salida, zona salida, salida, zona segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros),
3
segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros). RNE A.130, Art. 39; NTP 399.010 -1 según lo establecido en el RNE A.130, Art. 39 y la NTP 399.010 -1
En:

4.- ( ) Dar mantenimiento a las luces de emergencia inoperativas. RNE- A-130 Art.
4 Cuenta con luces de emergencia operativas. RNE- A-130 Art. 40 40.
En:

5.- ( ) Acondicionar las puertas que se utilizan como medios de evacuación para
Las puertas que se utilizan como medios de evacuación abren en el sentido del flujo de los
que abran en el sentido del flujo de los evacuantes o permanezcan abiertas en
5 evacuantes o permanecen abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre circulación y
horario de atención, sin obstruir la libre circulación y evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6
evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6
En:

6.- ( ) Instalar barra antipánico en puerta de salida de ambiente con aforo mayor a
En caso de contar con un ambiente con aforo mayor a 100 personas, en cualquier caso, la puerta
6 100 personas. RNE A130 Art. 8
de salida cuenta con barra antipánico. RNE A130 Art. 8
En:

7.- ( ) Retirar debajo de las escaleras utilizadas como medios de evacuación el

No cuenta con material combustible o inflamable debajo de las escaleras que sirvan como medios material combustible o inflamable (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE
7
de evacuación (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE A.010 Art. 26, b16 A.010 Art. 26, b16
En:

8.- ( ) Colocar pasamanos a ambos lados en escaleras de evacuacion o escalera

Las escaleras cumplen con las caraceristicas en numero y tipo (incluye excepciones de la norma
integrada utilizada como medio de evacuacion con ancho minimo de 1.20M hasta
8 señaladas en el RNE A010 art 28) pasos, dimensiones, contrapasos, descansos y barandas
2.40M RNE A.010 hasta la A.110;
correspondientes al tipo de la edificación y su altura. RNE A.010 hasta la A.110; A.140
En:

Las escaleras que comunican todos los niveles de la edificacion, son continuas desde el primer
9.- ( ) Instalar barrera de contencion y direccionamiento en nivel de salida de
piso hasta el ultimo en sentido vertical u horizontal estan intercomunicadas entre si, por pasadizos
9 evacuacion de la escalera para evitar seguir evacuando hacia el sotano.
de circulacion libre. Barreras de contencion y direccionamiento en piso de evacuacion en
RNE A.010: 26 b.4
escaleras con continuidad a niveles inferiores de la salida de evacuacion. Las escaleras a los
En:
sotanos podran ser independientes; RNE A.010: 26 b.4

MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

Cuenta con extintores operativos y en cantidad adecuada de acuerdo al riesgo existente en el 1.- ( ) Realizar mantenimiento a los extintores inoperativos e implementar una
establecimiento. NTP 350.043:2011 cantidad adecuada de acuerdo al riesgo existente en el establecimiento según la
1 memoria descriptiva presentada. NTP 350.043:2011
En:

2.1.- ( ) Actualizar la tarjeta de control y mantenimiento.

Los extintores cuentan con tarjeta de control y mantenimiento actualizada, se encuentran 2.2.- ( ) Instalar los extintores a una altura no mayor de 1.50m y numerados.
operativos, a una altura no mayor de 1.50m, numerados, ubicados en los lugares accesibles. Los 2.3.- ( ) Ubicar los extintores en lugares accesibles.
2
extintores tienen constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 2.4.- ( ) Actualizar la constancia de operatividad y mantenimiento.
350.043-1s RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1s
En:
3.- ( ) Colocar los extintores ubicados a la intemperie dentro de gabinetes o
Los extintores ubicados a la intemperie están colocados dentro de gabinetes o cobertores. RNE A
3 cobertores. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
En:
4.- ( ) Desarrollar el plan de seguridad según lo establecido en el literal e), numeral
Cuenta con plan de seguridad para hacer frente a los riesgos de incendio y otros vinculados a la 2.2.1.3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en
4
actividad, para establecimientos de dos a más pisos. DS N° 002-2018 PCM Edificaciones. DS N° 002-2018 PCM
En:

5.1- ( ) Cambiar las mangueras de tipo flexible deterioradas, rajadas y/o limpiarlas
Las mangueras del tipo flexible de los cilindros (balones) de Gas Licuado de Petróleo (GLP) tipo de la grasa.
5 10 (de capacidad hasta 25kg) se encuentran en buen estado de conservación (sin rajaduras, 5.2- ( ) Fijar la manguera con abrazaderas.
libres de grasa, limpias, con sujeción firme con abrazaderas. DS N° 027-94 EM. DS N° 027-94 EM.
En:

6.- ( ) Instalar tuberías de cobre o fierro galvanizado en las instalaciones de GLP

Las instalaciones de GLP que utilizan cilindros tipo 45 (de capacidad mayor a 25Kg), tienen
6 que utilizan cilindros tipo 45 (de capacidad mayor a 25Kg). DS N° 027-94 EM.
tuberías de cobre o fierro galvanizado. DS N° 027-94 EM.
En:
 7.1- ( ) Alejar los cilindros de GLP de interruptores a una distancia mayor a 0.30m,
Los cilindros de GLP están alejados de interruptores a una distancia mayor a 0.30m, y mayor a y de tomacorrientes a una distancia mayor a 0.50m.
7 0.50m de tomacorrientes, se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor. 7.2.- ( ) Ubicar los cilindros de GLP en lugares ventilados y alejados de cualquier
DS N° 027-94 EM. fuente de calor. DS N° 027-94 EM.
En:

8.- ( ) Retirar los cilindros de GLP ubicados en nivel de semisótano, sótanos, cajas
Los cilindros de GLP no se encuentran ubicados en nivel de semisótano, sótanos, cajas de
8 de escalera, pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.
escalera, pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.
En:

9.- ( ) Instalar dos fuentes de alimentación de energía independientes para los

En escaleras presurizadas, la alimentación de energía para los motores del ventilador debe
9 motores del ventilador y con transferencia automática. RNE A 130 Art. 34
contar con dos fuentes independientes, de transferencia automática. RNE A 130 Art. 34
En:

10.- ( ) Realizar mantenimiento y/o actualizar el protocolo de operatividad y

El sistema de presurización se encuentra en buen estado de conservación y operativo. CNE-U mantenimiento del sistema mecánico de presurización de la escalera emitido por una
10
010.010-3 empresa especializada o profesional calificado. CNE-U 010.010-3
En:

Cuenta con un sistema de proteccion contraincendios a base de agua en función al tipo de 11.- ( ) Implementar y/o realizar mantenimiento al sistema de protección
edificación, área, altura, y clasificacion del riesgo. RNE A-130 Art.100 y 102 (DISEÑO) NFPA 14. contraincendios a base de agua. Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y
11 VIVIENDA -art 66, 67, 69, y 70 art 71 y 75 art 81 art 89 art 99 art.100, 102, 117, y 152) art 172, 179, y
mantenimiento. RNE A130
181, 185 , 186, 187, 188, y 189.art 197 , 201 , 205 , 208 , 213 y 214 - RNE A.100 art 25 y 26. INDUSTRIAS
- DS 42F, CAPITULO II, Seccion 2da Art 145 En:

Para todas las edificaciones se debe cumplir con las distancias máximas de recorrido hasta una
zona segura exterior o hasta una escalera del tipo de evacuación. Los rociadores son de uso 12.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de rociadores. Presentar o
obligatorio en las edificaciones donde sea requerido de acuerdo a la norma en particular de cada actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento, así como la memoria
12 tipo de edificación. descriptiva del sistema por empresa especializada o profesional calificado. RNE A130
NFPA 13. RNC S-224-1,2, RNE A.130 Art 102.A; Art 162 A.130 Art 161.COMERCIO RNE A.130 Art 89, y 96 Art. 162
OFICINAS - RNE A.130 Art 99; ALMACENES - RNE A.130 ART 171, ART 181 (ALT MENOR A 3.7), 185
En:
(ALT ENTRE 3.70 Y 7.6), 186 (ALT MAYOR A 7.6), Art 188, 189, y 192; INDUSTRIAS USAR DS 42F art
114, 157, 158,

13.1.- ( )Instalar puertas cortafuego de resistencia adecuada.

13.2.- ( ) Presentar certificacion del fabricante y/o proveeedor autorizado de
Las puertas de la escalera de evacuación cumplen con las caracteristicas de resistencia al fuego y
resistencia al fuego de los marcos, puertas, y accesorios de evacuación.
cuentan con accesorios (cierrapuertas, barra antipanico) segun corresponda, en base al riesgo,
13 13.3.- ( ) Presentar declaracion jurada de resistencia al fuego de la puerta en caso
tipo, uso y altura de la edificacion. RNE A.010 Art. 26 b), A.130:art.,7-8, 10-11, A 010 Art. 26.b,A.060 art.
de edificaciones anteriores a junio del 2006 firmada por el propietario de la
13.)
edificación. RNE A.010 Art. 26 b), A.130:art.,7-8, 10-11, A 010 Art. 26.b,A.060 art. 13.)
En:

PARA LA FUNCIÓN COMERCIO

1.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de detección y alarma de
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Se encuentran incendios centralizado. Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y
1
exceptuados. RNE A.130 Art 89. mantenimiento. RNE A.130 Art 89.
En:
2.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento a los extintores de acetato de potasio.
Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio para ambientes que Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento. NTP
2
cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
En:
PARA LA FUNCIÓN ALMACÉN

1.1.- ( ) Clasificar y almacenar productos y materiales peligrosos (productos

quimicos peligrosos) de acuerdo a las hojas de seguridad correspondientes (MSDS)
Almacenaje no techado de productos peligrosos.Las mercancias deben ser almacenadas en RNE- A-130- Art. 175, Art 1762.
funcion al tipo de riesgo, no juntando o almacenando productos que reaccionan entre si y/o que 1.2.- ( ) Almacenar los materiales peligrosos con proteccion permanente,
no son compatibles, de acuerdo a las guias NFPA 49 491, RNE- A-130- Art. 175, Art 176, Art 177, Art estable, impermeable y separado del suelo, con un sistema de drenaje adecuado.
178.NFPA 704.D.S.042 F.- Art. 1020 RNE 130 ART 177, ART 178
1
Almacenaje techado de productos peligrosos.Los almacenes mayores a 250 m2 destinados a En:
carga y/o mercaderias y/o materiales peligrosos, deberan ser diseñados y protegidos segun NFPA 1.3.- ( ) Exhibir en lugar visible de acceso a las zonas de almacenaje, las
5000.Basados en el grado de peligrosidad y cantidad de mercancia almacenada. etiquetas de los materiales peligrosos, guia de respuesta de emergencia, y hojas de
RNE A.130 Art 188 seguridad del producto.
(D.S.042 F.- Art. 1020)
En:

RIESGO DE COLAPSO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
1.- ( ) Controlar la filtración de agua, erosión o socavamiento u otros de manera
La cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de colapso como que no afecte la cimentación o parte de ella. La cimentación no debe encontrarse
1
consecuencia de filtraciones de agua, erosión, socavamiento, otros. RNE E.050. expuesta. RNE E.050.
En:
Estructuras de concreto

1.1- ( ) Reparar o reforzar las estructuras de concreto que presentan fisuras,

grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, muros inclinados, otros.
Las estructuras de concreto no presentan i) fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, 1.2.- ( ) Colocar recubrimiento de concreto o epóxico a las varillas de acero
muros inclinados, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento en: columnas, expuestas a la intemperie en columnas, vigas, losas de techos, otros.
1 vigas, losas de techos, etc., ii) deterioro por humedad producido por: filtraciones, de tanques y 1.3.- ( ) Reparar el deterioro de las estructuras originado por humedad, filtraciones
cisternas de almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc., otras fallas de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas,
estructurales. RNE E.060 lluvias, etc. Controlar las causas que originan la filtración, humedad y otros. RNE
E.060
En:
 2.- ( ) Reparar o reforzar las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos,
Las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos, azoteas o losas en niveles intermedios), azoteas o losas en niveles intermedios), que presentan fisuras, grietas, rajaduras,
no presentan fisuras, grietas, rajaduras, pandeos, deflexiones, humedad, otros; como pandeos, deflexiones, humedad, otros; como consecuencia de sobrecargas
2
consecuencia de sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario,
publicitario, otros. RNE E.060, E.020 otros. RNE E.060, E.020
En:

3.- ( ) Reparar o reforzar los muros de contención en sótanos, en cercos y otros,

Los muros de contención en sótanos, en cercos y otros, no presentan fisuras, grietas, rajaduras, que presentan fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas
deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento, de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento, deterioro por humedad
3
deterioro por humedad producido por filtraciones de tanques y cisternas de almacenamiento de producido por filtraciones de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de
agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc. y otros. RNE E.060 líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc. y otros. RNE E.060
En:

Estructuras de albañilería (ladrillo)

1.- ( ) Confinar o amarrar la edificación de albañilería (muros) con elementos de

La edificación de albañilería cuenta con elementos de concreto armado de confinamiento, amarre
1 concreto armado tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070.
y/o arriostramiento tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070.
En:

2.- ( ) Reparar los muros de albañilería que presentan daños por humedad,
Los muros de albañilería no presentan daños: humedad, rajaduras, grietas, inclinaciones, otros.
2 rajaduras, grietas, inclinaciones, otros. RNE E.070
RNE E.070
En:
Estructuras de adobe

1.- ( ) Reparar o reforzar los muros de adobe que presentan fallas y daños
ocasionados por el deterioro y/o humedad (fisuras, grietas, inclinaciones).
Los muros de adobe no presentan fallas ni daños ocasionados por el deterioro y/o humedad
2.- ( ) Retirar los materiales, suelos que ejercen empuje sobre los muros de adobe.
(fisuras, grietas, inclinaciones). No es utilizado como muro de contención de suelos, materiales u
3.- ( ) Retirar construcciones de albañilería o concreto ubicadas sobre los muros de
1 otros que hagan que pierda su estabilidad. Sobre los muros de adobe no existen construcciones
adobe.
de albañilería o concreto. Los muros de adobe están protegidos de la lluvia en zonas lluviosas.
RNE E.080, E.020
4.- ( ) Proteger a los muros de adobe de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080,
E.020
En:

Estructuras de madera / bambú

1.- ( ) Retirar, reparar o reforzar las estructuras de madera, bambú, que presentan
Las estructuras de madera, bambú, no presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, deterioro por presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, deterioro por apolillamiento, humedad,
1
apolillamiento, humedad, otros. RNE E.010 otros. RNE E.010
En:

2.- ( ) Retirar, reparar o reforzar las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas,
techos entablados, tijerales o cerchas, etc.), que presentan rajaduras, pandeos,
Las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas, techos entablados, tijerales o cerchas, etc.),
deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes producidas por: tanque
no presentan rajaduras, pandeos, deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes
2 elevado, equipos, antenas, panel publicitario, o como consecuencia de otros usos
producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, o como consecuencia de
que impliquen cargas mayores a la que puede soportar la estructura. RNE E.010,
otros usos que impliquen cargas mayores a la que puede soportar la estructura. RNE E.010, E.020
E.020
En:

3.- ( ) Retirar, proteger o aislar la estructura de madera que se encuentra cerca a

La estructura de madera se encuentra alejada o aislada de fuentes de calor que podrían dañarla,
fuentes de calor. Proteger con material incombustible y/o realizar tratamiento con
3 o en caso de encontrarse próxima a fuentes de calor, se encuentra protegida con material
sustancias retardantes o ignifugas u otro. RNE E.010 Numeral 11.3.8.
incombustible y/o tratada con sustancias retardantes o ignifugas. RNE E.010 Numeral 11.3.8.
En:

Estructuras de acero

1.1.- ( ) Reparar o reforzar las edificaciones o techos de estructura de acero que

presentan deformaciones o pandeos excesivos y visibles que perjudiquen su
Las edificaciones o techos de estructura de acero no presentan deformaciones o pandeos estabilidad.
1 excesivos y visibles que perjudiquen su estabilidad. Los apoyos, uniones y anclajes son seguros 1.2.- ( ) Fijar de manera segura los apoyos, uniones y anclajes.
(tienen pernos y soldaduras en buen estado de conservación). RNE E.090. 1.3.- ( ) Realizar mantenimiento contra el óxido y corrosión a los pernos y
soldaduras. RNE E.090.
En:

2.- ( ) Realizar mantenimiento contra el óxido y corrosión a las estructuras de acero.

2 No presentan deterioro por oxido y/o corrosión y se encuentra protegida contra este. RNE E.090. RNE E.090.
En:

OTROS RIESGOS VINCULADOS A LA ACTIVIDAD, APLICABLE PARA TODAS LAS FUNCIONES

Riesgo de caídas

1.- ( ) Instalar rampas con una pendiente no mayor al 12% , permitiendo la

Las rampas tienen una pendiente no mayor al 12% permitiendo la evacuación, tienen pisos
1 evacuación, colocando pisos antideslizantes y barandas. RNE A.130, Art. 16
antideslizantes y tienen barandas. RNE A.130, Art. 16
En:

Las aberturas al exterior ubicadas a una altura mayor a 1.00 m sobre el suelo, en tragaluces, 2.- ( ) Instalar barandas o antepechos para evitar caidas al vacio en tragaluces,
2 escaleras y azotea cuentan con protección al vacío de altura mínima de 1.00m, para evitar caídas escaleras y azotea. RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33
al vacío. RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33 En:

Riesgo de colapso en estructuras de soporte y otros

Las estructuras que soportan las antenas y/o paneles publicitarios son seguras, estables, tienen
1.- ( ) Fijar de manera segura y dar mantenimiento a las estructuras que soportan
anclajes y se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o corrosión,
1 las antenas y/o paneles publicitarios. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12.
inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y
En:
12.
 Las estructuras metálicas de soporte de productos de almacenamiento (racks) están fijas,
2.- ( ) Fijar adecuadamente y dar mantenimiento a las estructuras metálicas de
asegurando su estabilidad, se encuentran en buen estado de conservación, no presentan óxido o
2 soporte de productos de almacenamiento (racks) . RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12
corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar su colapso. RNE E.090, GE.040
En:
Art. 11 y 12

Las estructuras de soporte de equipos de aire acondicionado, condensadores y otros, apoyados 3.- Fijar adecuadamente y dar mantenimiento a las estructuras de soporte de equipos
en la pared y/o techo, están adecuadamente fijadas y en buen estado de conservación, no de aire acondicionado, condensadores y otros, apoyados en la pared y/o techo. RNE
3
presentan óxido ni corrosión. Los equipos instalados sobre estas estructuras se encuentran 0.90, GE.040 Art. 11 y 12
debidamente asegurados. RNE 0.90, GE.040 Art. 11 y 12 En:

En caso de contar con sistema el sistema de extracción de monóxido de carbono en sótano, éste 4.- ( ) Presentar constancia de operatividad y mantenimiento del sistema de
4 se encuentra operativo y cuenta con constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A010 extracción de monóxido de carbono. RNE A010 Articulo 69.
Articulo 69 En:

Las puertas, ventanas, mamparas, techos; enchapes de muros con espejos, ubicados en áreas
donde existe el riesgo de impacto accidental o de exposición de las personas ante roturas, que 6.- ( ) Instalar láminas de seguridad en los paños de vidrio primario en puertas,
6 son de vidrio, son de vidrio templado o laminado. En caso de ser de vidrios primarios, tienen ventanas, mamaparas, techos, otros. RNE E.040 Art. 23 y GE.040 Art. 11 y 12.
láminas de seguridad en todo el paño de vidrio u otro sistema de protección en caso de rotura. En:
RNE E.040 Art. 23 y GE.040 Art. 11 y 12.

9.- ( ) Mantener espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos.
9 Existe espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos. CNE-U 020.308 CNE-U 020.308
En:

10.- ( ) Instalar iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los

Existe iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los tableros eléctricos.
10 tableros eléctricos. CNE-U 020.314
CNE-U 020.314
En:

11.- ( ) Presentar constancia de registro de hidrocarburos emitido por

Si el establecimiento cuenta con tanque estacionario de Gas Licuado de Petróleo (GLP) en
OSINERGMIN, ademas de la constancia de Operatividad y mantenimiento de la red
cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y/o liquido combustible y sus derivados en cantidades
11 de interna de GLP y/o líquido combustible, emitido por empresa o profesional
a partir de 1m3 (264.17gl), llamado Consumidor Directo, debe tener constancia de registro de
especializado. NTP 321.121
hidrocarburos emitido por OSINERGMIN. NTP 321.121
En:

En caso de tener caldero: Mostrar el libro del servicio del caldero visado por el Ministerio de 12.1.- ( ) Mostrar el libro del servicio del caldero visado por el Ministerio de Trabajo
Trabajo, el mismo que debe estar actualizado a la fecha. y actualizado a la fecha.
El nivel del agua del caldero debe encontrarse dentro del rango de mínimo y máximo. La presión 12.2.- ( ) Realizar mantenimiento conservando el nivel del agua dentro del rango
de trabajo debe ser menor a la presión indicada por el fabricante. El caldero debe contar con de mínimo y máximo, la presión de trabajo menor a la presión del fabricante y contar
12
valvula de seguridad, presostato y manómetro. con valvula de seguridad, presostato, manometro.
Para el caso del caldero que se encuentre en una ruta de evacuación debe estar cercado con 12.3.- ( ) Cercar con muros de resistencia al fuego, si se encuentra el caldero en
muros de resistencia al fuego. De utilizar combustible GLP o GN no se permite su instalación en una ruta de evacuación. DS No. 042-F
sótano. DS No. 042-F En:

13.- ( ) Realizar mantenimiento al caldero y presentar constancia, firmada por

13 El caldero se encuentra en buen estado de conservación y mantenimiento. DS No. 042-F empresa o profesional especializado. DS No. 042-F
En:

14.- ( ) Presentar constancia de capacitación del personal a cargo de la operación

El caldero se encuentra operado por un personal calificado que cuenta con constancia de
14 del caldero emitido por un profesional o empresa especializada. DS No. 042-F
capacitación actualizada emitido por profesional o empresa especializada. DS No. 042-F
En:

Para edificaciones con giro de explosivos, artefactos pirotécnicos y otros afines: 15.- ( ) Instalar sistemas a prueba de explosión. Ley No. 30299 y su Reglamento
15 Cuenta con sistemas a prueba de explosión, si corresponde. Ley No. 30299 y su Reglamento Decreto Supremo No. 010-2017-IN
Decreto Supremo No. 010-2017-IN En:

OTRAS OBSERVACIONES

Las coberturas livianas para almacenes en azotea, deberán contar con sistema de evacuación de
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aguas pluviales.

Las escaleras cumplen con las características en número y tipo (incluye excepciones de la norma
señaladas en el rne a.010 art. 28), pasos, dimensiones, contrapasos, descansos y barandas
correspondiente al tipo de la edificación y su altura. NORMA RNE A.010 hasta la A.110; A.140;
RNE a 010 art. 26,27,28 y 29 D.S. Nº 42-F Art. 126; NORMAS SECTORIALES DE EDUCACION,
SALUD. RNC III-X-13.5 13.9 13.10; III-X:15; III-XI:4; III-XIII-13; V-II-10.6-10.7; III-XIV-7.

Los elementos de soporte de equipos (aire acondicionado, montantes de instalaciones) sujetados

2 o colgados de la pared y/o techo, que pueden caer sobre las personas, están adecuadamente
fijados y en buen estado de conservación.NORMA (RNC / RNE E.020; GE.040 Art. 11 y 12)

Las rutas de evacuación no presentan riesgos de desprendimiento. Los elementos de acabados

3 que forman parte de la edificación tales como pisos, cielorrasos, molduras, cerrajerías,
recubrimientos de techos y paredes, cristales, espejos. RNC VII-2-6 Y RNE GE 040 Art. 11 y 12;
 Las estructuras de acero son de construcción segura: No presentan defectos estructurales tales
como: deformaciones, defectos en las uniones y/o apoyos, falta de elementos, otros. No
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presentan signos de óxido y/o corrosión. NORMA (RNC E.090; E.090 Art 12.5; VII-I-6.4, 6.7, 6.8,
6.10 ,E-090 Art 13.2.8, 13.4.3)(RNE E.090; E.090 Art 12.5; GE-040 Art 11 y 12)

Las señales de evacuación, contra incendio, advertencia son visibles y se encuentran en buen
5 estado de conservación. NORMA RNE A.130 artº 38, 39; Cap VI,VII,VIII,IX, NTP 399.010 - 1-
3,4.18, RNC V-I-4.3 - V-I-5.1, 5.2.

El sistema de sujeción de vidrios templados y/o laminados: anclajes, pernos, perfiles, se

6 encuentran fijos y en buen estado de conservación. 5. NORMA (RNC VII-II-6.2; VII-II-7.3)(E.040
Art 27.1 y 27.2)

Los planos de arquitectura (distribución) concuerdan con la realidad inspeccionada en cuanto al

7 uso, nombres de ambientes, disposición de mobiliario, cotas y textos legibles. RNE GE 020
ART.1, 2, y 9.

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO / MANTENIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN ( ) CUMPLE ( ) NO CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SEGUN LO VERIFICADO POR EL GRUPO INSPECTOR

PLAZO PARA EL LEVANTAMIENTO DE LAS OBSERVACIONES SUBSANABLES:

INSPECTOR ESPECIALIZADO INSPECTOR ESPECIALIZADO

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
FECHA / HORA: FECHA / HORA:

INSPECTOR ESPECIALIZADO CARGO DE RECEPCIÓN DEL ADMINISTRADO

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
FECHA / HORA: FECHA / HORA:

VERIFICACIÓN DEL LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

( ) EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN ( ) SI CUMPLE ( ) NO CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SEGUN LO VERIFICADO POR EL GRUPO INSPECTOR

INSPECTOR ESPECIALIZADO INSPECTOR ESPECIALIZADO

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
FECHA / HORA: FECHA / HORA:

INSPECTOR ESPECIALIZADO CARGO DE RECEPCIÓN DEL ADMINISTRADO

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
FECHA / HORA: FECHA / HORA:
ANTADAS POR EL ADMINISTRADO
VERIFIC. DE
LEVANT. DE
OBSERV.

CUMPLE

SI NO
NCIONES
 DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

DE SEGURIDAD SEGUN LO VERIFICADO POR EL GRUPO INSPECTOR

INSPECTOR ESPECIALIZADO

MA:
MBRE:

HA / HORA:

CARGO DE RECEPCIÓN DEL ADMINISTRADO

MA:
MBRE:

HA / HORA:

DE OBSERVACIONES

CIONES DE SEGURIDAD SEGUN LO VERIFICADO POR EL GRUPO INSPECTOR

INSPECTOR ESPECIALIZADO

MA:
MBRE:

HA / HORA:

CARGO DE RECEPCIÓN DEL ADMINISTRADO

MA:
MBRE:

HA / HORA: