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    Encuesta de Salud

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    ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

    Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.


    No deje espacios en blanco.

    I. DATOS GENERALES

    FECHA
    NOMBRE CEDULA
    NOMBRE DE LA EMPRESA
    CIUDAD:
    SEXO: HOMBRE MUJER
    EDAD (años) ESTATURA (metros) PESO (kilos)
    IMC:
    OFICIO ACTUAL
    ACTIVIDAD QUE REALIZA:

    TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL AÑOS MESES


    DEPENDENCIA

    Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en


    blanco

    I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS S N


    SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? Í O
    1. Enfermedades del corazón?
    2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
    3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
    4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
    5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
    lupus, reumatismo, osteoporosis?
    6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de
    disco,
    compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
    7. Enfermedades digestivas?
    8. Enfermedades de la piel?
    9. Alergias en piel o vías respiratorias?
    10. Trastornos de audición?
    11. Alteraciones visuales?

    II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS S N


    SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? Í O
    1. Hipertensión arterial o tensión alta?
    2. Colesterol o Triglicéridos elevados?
    ¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN S N
    LOS ULTIMOS 6 MESES? Í O
    3. Dolor en el pecho o palpitaciones
    4. Ahogo o asfixia al caminar
    5. Tos persistente por mas de 1 mes
    6. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio

    ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O S N


    COSTUMBRES? I O
    7. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
    8. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no
    importa la cantidad)

    9. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol,


    fútbol, tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2 veces
    al mes?
    10. Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por
    semana?

    ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 S N


    MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN I O
    MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES
    (PIERNAS)?
    11. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como
    desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
    12. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u
    otros)
    13. Fracturas
    ¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS,
    BRAZOS, PIES O PIERNAS? S N
    I O
    18. Adormecimiento u hormigueo?
    19. Disminución de la fuerza?
    20. Dolor o inflamación?

    DURANTE SU TRABAJO SIENTE S N


    I O
    21. Dolor en el cuello
    .1 Dolor en los hombros
    1. Dolor en los codos, muñecas o manos
    2. Dolor en la espalda
    3. Dolor en la cintura
    4. Dolor en las rodillas, tobillos o pies
    5. El dolor aumenta con la actividad
    6. El dolor aumenta con el reposo
    7. El dolor es permanente

    III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES S N


    MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS? I O
    33. Dificultades para dormirse (insomnio)?
    34. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas?
    35. Cansancio, aburrimiento o desgano?
    36. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?
    37. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
    38. Siente que no puede manejar los problemas de su vida?
    39. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos
    intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
    40. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes?
    41. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
    42. Tiene problemas con sus familiares?

    HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI NO


    CUAL?

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