Inpeccion de Vehiculos

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ESP TECHNICAL SUPPORT LTDA

INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS LIVIANOS Y PESADOS


DATOS GENERALES

LUGAR DE INSPECCIÓN : SEDE: FECHA:


CAMPO : CONTRATO N°

DATOS ESPECÍFICOS

PLACA MARCA TIPO MODELO Km /Hor:_____________

TARJETA DE PROPIEDAD No PROPIETARIO

TARJETA DE OPERACIÓN SI NO No. VENCE


SEGURO OBLIGATORIO SI NO No. VENCE
POLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL SI NO No. VENCE
PERMISO DE MIVILIZACION DE CARGA SI NO No. VENCE
CERTIFICADO DE EMICION DE GASES SI NO No. VENCE
REVISION TECNICOMECANICA SI NO No. VENCE

ESTADO CONDICION SUBESTANDAR


DESCRIPCION UN OBSERVACIONES
B R M IDENTIFICADA
COMPONENTES DEL VEHICULO
ESTADO GENERAL DEL MOTOR / FUGAS
REVISION DE FLUIDOS
SISTEMA CAJA DE VELOCIDAD
EMBRAGUE
PEDALES DE COMANDO (EMBRAGUE, FRENO, ACEL.)
INDICADORES DEL SISTEMA
CINTURONES DE SEGURIDAD
LLANTAS DELANTERAS
LLANTAS TRASERA
LLANTA DE REOUESTO
ESPEJO INTERIOR
ESPEJOS LATERALES
PARABRISAS
LIMPIABRISAS (plumillas)
VIDRIOS DE LAS PUERTAS
TAPIZADO
LATONERIA Y PINTURA
LUCES DELANTERAS (altas y bajas)
LUCES TRASERAS
LUCES DIRECCIONES (Delanteras y Traseras)
LUCES DE PARQUEO
LUCES DE FRENO
LUZ DE TECHO
SISTEMA DE FRENOS
FRENO DE PARQUEO
SISTEMA DE DIRECCION
ESTADO DE LA SUSPENSION
BARRA ANTI VOLCO
ASEO
ACCESORIOS DE SEGURIDAD
EXTINGUIDOR
BOTIQUIN
TRIANGULOS DE SEGURIDAD
CUNAS O TACOS
GATO-CRUCETA
HERRAMIENTAS
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CONDICIÓN SUBESTANDAR O INSEGURA
Es toda circunstancia física o condición fuera de norma en los objetos o en el medio ambiente que puede causar directamente los accidentes.
CLASE ESCALA DE VALORES PARA CALIFICACION DE CONDICIONES SUBESTANDAR GRADO DE ACCION
Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida de alguna parte del cuerpo, o daños
A Inmediata
de considerable valor.
Podría ocasionar una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad temporal, o daño a la propiedad, Pronta
B
menor al de la clase A.
C Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daños menores. Posterior
LISTADO DE CONDICIONES SUBESTANDAR
1. Sin espejo retrovisor y/o laterales, rotos o en mal estado. 5. Llantas lisas o desgastadas. Incluye la de repuesto.
2. Limpiaparabrisas y plumillas operando irregularmente. 6. Cinturones de seguridad incompletos u operando irregularmente -travados-
3. Sin luces de techo, direccionales, de parqueo, delanteras, 7. Extintor descargado o pasado de la fecha de vencimiento.
traseras y de reversa, u operando irregularmente. 8. Sin botiquin de primeros auxilios o incompleto.-Sin los elementos básicos-
4. Los vidrios del parabrisas y de las puertas sucios, rayados, rotos 9. Herramientas defectuosas, con grietas o en mal estado.
o golpeados. 10. Otras a juicio del inspector.

Diligenciar en este espacio las observaciones (daños, faltantes, inventario) que se tengan sobre el vehículo.

OBSERVACIONES GENERALES:

DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL CONDUCTOR:


1. EPS SI: ______ NO: _______ ENTIDAD: _________________________
2. ARP SI: ______ NO: _______ ENTIDAD: _________________________
3. AFP SI: ______ NO: _______ ENTIDAD: _________________________
4. CONSTANCIA ENTREGA DE EPP SI: ________ NO: _________

FIRMA RESPONSABLE INSPECCIÓN FIRMA DEPARTAMENTO HSEQ

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________
Cargo:_________________________________________ Cargo:_________________________________________
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