HISTORIA CLÍNICA 

LUGAR DE PRÁCTICA: Hospital departamental de Nariño

FECHA: 31/10/20

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
     
   NOMBRE COMPLETO: Karla Estefany ArroyBelalcázar
   EDAD: 23 años
   GÉNERO: Femenino
   RAZA: Mestiza
   DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: CC NUMERO: 1131085585
FECHA DE NACIEMIENTO: 5 de septiembre de 1997
   GRUPO SANGUÍNEO: O+
   PROCEDENCIA: Pasto
   OCUPACIÓN: Estudiante de pregrado
   EPS: Nueva EPS 
   CAMA: 317b
   SERVICIO: Urgencias
   ACOMPAÑANTE: Mama
   CONFIABILIDAD:  Buena  
   
MOTIVO DE CONSULTA
“Mi hija está mal, se desmayó por no comer y solo se la pasa llorando”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 23 años que es traída por su madre al servicio de urgencias del hospital
departamental de Nariño por presentar un cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente
perdida de peso de aproximadamente 20 kg acompañado de hiporexia, insomnio de
reconciliación, anhedonia, retraso psicomotor, mal humor, desesperación, desaliento profundo
con sentimientos excesivos de culpa por su existencia y disminución marcada de su rendimiento
en la universidad. Al momento la paciente se encuentra delgadez generalizada e inanición,
pálida y diaforética. Familiar refiere que aproximadamente hace 8 meses termino una relación
sentimental con su novia además de que su hermano y su padre abandonaron su hogar a causa
de su orientación sexual, refiere que es el segundo episodio razón por la cual acude al servicio
de psicología, recibió 5 sesiones sin tener mejoría en su sintomatología.

ANTECEDENTES PERSONALES
 
INFANCIA:  no refiere
 
ADULTEZ: 
- Patológicos: no refiere
- Farmacológicos: no refiere
- Hospitalizaciones: Herniorrafía inguinal derecha hace 2 años
- Quirúrgicos: Herniorrafía inguinal derecha hace 2 años
- Alérgicos: Alergia al polvo, alergia a animales como perros y gatos
- Tóxicos: consumo de alcohol 2 veces a la semana aproximadamente hace 2 años
- Ocupacionales: no refiere
- Ginecológicos
     - G: 0 P:0 A:0 V:0 M:0
- FUM: 05/10/20
- Menarquia: 14 años
- Menstruación: Ciclos regulares, 30x6, utiliza 4 toallas al día
 - Planificación: No planifica
- Niega vida sexual activa
- Fecha ultima citología: no refiere

     
ANTECEDENTES FAMILIARES 
- Madre con hipotiroidismo y trastorno de ansiedad generalizada

REVISIÓN POR SISTEMAS 

- Síntomas generales: refiere malestar general, astenia, adinamia, pérdida de peso de 20
kg en 3 meses, insomnio
- Piel y anexos: refiere piel pálida.
- Cabeza: refiere mareos
- Ojos: Escleras y conjuntivas pálidas
- Oídos: no refiere
- Nariz: no refiere
- Boca: no refiere
- Garganta: no refiere
- Cuello: no refiere
- Respiratorio: no refiere
- Cardiovascular: no refiere
- Gastrointestinal: no refiere
- Genitourinario: no refiere
- Endocrino: refiere perdida de peso de 20 Kg aproximadamente en 3 meses
- Osteomioarticular: refiere perdida de fuerza muscular
- Neurológico: no refiere

HISTORIA PERSONAL

Madre de la paciente refiere que su embarazo fue deseado por sus padres basado en un ambiente
de amor y respeto, parto por vía vaginal sin complicaciones con apego inmediato hacia su
madre por 1 minuto. Paciente en ausencia de su acompañante refiere que su primera infancia fue
aparentemente sin complicaciones basada en un ambiente de amor y cariño por parte de toda su
familia; en la niñez paciente refiere que con sus padres mantuvo una relación armónica y de
sobreprotección, con buenas relaciones en su escuela teniendo una vida feliz y tranquila; En la
escuela primaria tuvo buena relación con profesores y compañeros, su desarrollo académico fue
bueno intentando ser siempre la mejor estudiante de su salón ocupando el primer lugar, sin
embargo refiere que a su casa asistían amigos de su padre para jugar póker una vez en semana.
Aproximadamente a los 11 años tiene experiencia de vida difícil, fue víctima de violación
sexual por parte de un amigo de su padre que se encontraba ebrio, cuando sus padres fueron a
comprar “Ron”, paciente relata los hechos con desesperación, dolor y llanto fácil, refiere que
fue amenazada de muerte por su victimario y que nunca pudo contarles a sus padres ya que tenía
miedo de que le hiciera daño a toda su familia; desde entonces tuvo bajo rendimiento en la
escuela además a los 14 años presenta trastornos de conducta y poco acercamiento con el género
masculino de su edad. En la adolescencia a los 16 años era una persona callada, reprimida,
agresiva, con poco circulo social, refiere que era víctima de bullying debido a su aspecto físico,
sin embargo empieza a mejorar su rendimiento en el colegio, a los 17 años ingresa a la
universidad sin ninguna dificultad a la carrera de sociología; a los 19 años después de muchas
dudas define su identidad y orientación sexual, la paciente determina que es lesbiana y decide
contarles a sus padres esperando su aceptación. Desde entonces tubo el rechazo por parte de su
padre y de su hermano, se sintió sola y desprotegida con sentimientos de culpa por tener esa
orientación sexual debido a la agresión que fue sometida hace unos años. A los 20 años inicia
una relación sentimental con una mujer quien aparentemente le ayuda a superar las situaciones
de su vida pero ante la sospecha de que la engañaba termina una relación de casi 2 años hace 8
meses. Desde esta situación la paciente refiere que no pudo sobrellevar el eje de su vida y
presenta a presentar astenia, adinamica, refiere que ha perdido el sentido a su vida y que nada le
causa placer o satisfacción, fue perdiendo su apetito poco a poco sin no puede concentrarse y
mantener atención en clases por lo cual deja de asistir a sus clases virtuales de la universidad.

EXPERIENCIAS EMOCIAONALMETE PERTURBADORAS

1. Víctima de abuso sexual  11 años
2. Amenazas de muerte para ella y su familia  11 años
3. Trastornos de conducta  14 años
4. Victima de Bullying  16 años
5. Rechazo por orientación e identidad sexual  19 años
6. Ruptura amorosa de su primera relación  23 años

HISTORIA FAMILIAR
Su núcleo familiar es formado por su padre, madre y hermano menor. Su Padre: Jaime Vicente
Prado Narváez de 58 años, militar jubilado del ejército nacional de Colombia; su madre Loraine
Liliana Burbano Martínez de 52 años, realizo estudios solamente a nivel primario, desarrolla
actividades laborales en su hogar y su hermano Julián Prado Burbano de 20 años, estudiante de
pregrado de arquitectura en la Universidad de Nariño. Paciente comenta que con sus padres al
inicio de su vida mantuvo una relación armónica y de sobreprotección, con su hermano también
mantenía una buena relación. Cuando su familia se enteró de su orientación sexual describe que
vivía en un ambiente familiar caótico, lleno de insultos, malos tratos, e indiferencia absoluta por
su familia; de hecho su padre y hermano menor abandonan la casa para no tener relaciones con
ella, con los cuales actualmente tiene una relación distante y poco cordial. Manifiesta cautela y
dificultad para relacionarse con el resto de su familia, por miedo al rechazo.

EXAMEN FISICO
Signos vitales
TA: 125/80
FC: 56
FR: 16
T°: 36, 5º
SaO2: 96

Estado general: Paciente en regular estado general, asténica, adinamica, delgadez generalizada
con pérdida de 20 kg en tres meses, consciente, orientado en tiempo, persona, espacio.
Piel y faneras: a la inspección se observa una palidez generalizada, buena hidratación, sin o con
líneas de acentuación facial, a la palpación piel normotensa de textura gruesa, sin presencia de
dolor y sin presencia de liquenificaciones. Cabello áspero, poco brilloso, caída del mismo, uñas
frágiles.

Cabeza: a la inspección se observa cráneo simétrico, normocéfalo, sin presencia de lesiones en

la piel y cuero cabelludo, no hay presencia de deformidades, protuberancias o hundimientos. A
la palpación no se encuentra presencia de masas, depresiones o abultamientos, sin presencia de
dolor.

Ojos: a la inspección no se observan lesiones a nivel palpebral, sin presencia de ptosis.

Movimientos oculares conservados, buena implantación de pestañas en ambos ojos. Pupilas
isocóricas normoreactivas, escleras y conjuntivas pálidas conjuntivas, no hay presencia de
epifora. Buena respuesta ante reflejos fotomotor directo y consensual. A la palpación se percibe
buen tono ocular. No se realiza auscultación y fondo de ojo por falta de instrumento.

Nariz: a la inspección se encuentra simétrica sin signos de deformidad a nivel de raíz, cuerpo y
dorso, mucosas de color rosado sin evidencia de inflamación, húmeda, con abundantes vibrisas,
a la palpación no hay presencia de dolor.

Senos paranasales: no se evidencia inflamación de senos paranasales, no doloroso a la

palpación, resonante tanto en senos frontales y maxilares, transiluminación positiva.

Oídos: a la inspección se observa buena implantación del pabellón auricular sin presencia de
lesiones o malformaciones, sin obstrucciones, presencia de cerumen, sin dolor a la palpación, no
se auscultan trills o soplos.

Boca: a la inspección labios rosados, sin presencia de lesiones o desviación de la comisura

labial, a nivel de la cavidad bucal presencia total de piezas dentales, sin presencia de sialorrea,
halitosis. Mucosa oral pálida pero bien hidratada sin alteraciones o lesiones, lengua de aspecto
normal, úvula móvil, pilares amigdalinos sin signos de infección.

Cuello: a la inspección se encuentra un cuello simétrico, cilíndrico, sin presencia de masas o

malformaciones, sin presencia de rigidez nucal o desviación, con movimientos de flexión,
extensión y lateralización. No se evidencia ingurgitación yugular o danza carotidea, no se
auscultan soplos a nivel de carótidas.

Sistema respiratorio: a la inspección se encuentra un tórax simétrico móvil, se advierten

relieves óseos marcados, con respiración normal de predominio abdominal, sin presencia de
lesiones como cicatrices y telangiectasias, no hay signos de dificultad respiratoria. A la
palpación se observa buena integridad de partes duras, no presenta reacción ante el dolor,
elasticidad y expansibilidad en ápices y bases de ambos hemitórax conservados. A la percusión
se encuentra sonoridad en ápices y bases de ambos hemitórax. A la auscultación se encuentra
soplo glótico en parte anterior del cuello, murmullo vesicular y ruido bronco vesiculares
conservados. No se evidencian ruidos sobre agregados.

Sistema cardiovascular: a la inspección paciente no presenta facies ni posiciones que indiquen

afectación cardiovascular, no se observa edema de miembros superiores e inferiores, sin
presencia evidente de pulsaciones centrales o periféricas, no es posible observar PMI, no latidos
sobre agregados. A la palpación se encuentra pulsos centrales y periféricos, bradicardia, PMI
palpable en posición de pachón a nivel de quinto espacio intercostal con línea axilar media sin
presencia de frémitos, pulsos con ritmo regular con disminución en su intensidad. A la
percusión se encuentra matidez desde el tercer espacio intercostal hasta el quinto espacio
intercostal con línea axilar anterior. A la auscultación se encuentran pulsos centrales y
periféricos sin presencia de soplos, ruidos cardiacos normales, sin presencia de ruidos sobre
agregados como soplos o chasquidos, no hay presencia de reforzamientos o desdoblamientos.

Sistema gastrointestinal: a la inspección se encuentra abdomen con poco panículo adiposo,

blando, depresible, con buena integridad a nivel de su piel y sin signos de deshidratación, no
hay evidencia de circulación colateral, sin presencia de masas, ausencia de latido aórtico y
movimientos peristálticos. A la auscultación ruidos hidroaereos presentes, sin presencia de frote
hepático, murmullo umbilical y soplos a nivel de vísceras macizas. A la percusión se encuentra
timpanismo generalizado a nivel de abdomen con matidez conservada en cuadrante superior
derecho sin sobrepasar el reborde costal. A la palpación superficial no hay signos de
hipersensibilidad cutánea, no se encuentra masas o hernias, no hay presencia de signos de
irritación peritoneal. Sin signos de ascitis

Sistema genitourinario: a la inspección no se observan cambios a nivel de la fosa renal, no se

evidencia edema en miembros superiores e inferiores bilateral, no se encuentra alteración a
nivel de lechos ungueales, signos de rascado o xerostomía, la paciente presenta sonda vesical. A
la palpación no se pueden realizar maniobras debido a estado del paciente, puntos ureterales no
dolorosos. A la percusión se encuentra timpanismo en masas renales, sin respuesta a puño
percusión. A la auscultación no hay soplos a nivel de fosa renales.

Sistema osteomioarticular: a la inspección Presencia de hematomas y lesiones en miembros

inferiores relacionadas con la poca presencia de masa muscular para cumplir la función
protectora. Deformidad en las rodillas, fuerza y tono muscular disminuido.

Sistema nervioso: consiente alerta, que responde al interrogatorio de manera coherente.

Glasgow 15/15, sin alteración en pares craneales, el sistema motor conserva la movilidad de las
cuatro extremidades, reflejos musculo-tendinosos simétricos. no reflejos patológicos, reflejos
superficiales conservados, sin signos de irritación meníngea, marcha normal, romberg negativo.

EXAMEN MENTAL

Paciente que se encuentra en el servicio de urgencias del Hospital Departamental de Nariño con
presentación personal descuidada de desaseo en decúbito dorsal, con actitud pasiva y
desconfiada, no establece contacto visual pero si verbal espontaneo, alerta con síndrome de
hipervigilancia, hipoproxesica, orientada en tiempo, persona y espacio, su pensamiento es de
origen lógico de curso bradipsiquico con ideas de miedo “tengo miedo de quedarme sin
familia”, ideas de desesperanza, depresivo, culpa e invalidez “no sirvo para nada” “nadie me
quiere por ser lesbiana” “yo tengo la culpa de ser lesbiana por mi violación” “me duele mucho
ser como soy”, su lenguaje es de tono bajo, bradilalico con musitacion, su prosodia presenta
bloqueos cuando habla de la agresión sexual, no se evidencian alucinaciones ni ilusiones, su
inteligencia impresiona como promedio para su edad, su memoria a corto y largo plazo esta
conservada, conducta motora inhibida y pasividad, su afecto es de base depresiva con labilidad
emocional anhedonia “no me gusta hacer nada porque nada me sube el ánimo “e irritabilidad, su
juicio tiene conciencia de su situación, su habito es el insomnio parcial de despertar muy
temprano, presenta trastorno alimenticio, niega tener vida sexual activa desde la agresión
sexual, su prospección cuando salga es seguir igual hasta morirse.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
- Eje I: trastorno depresivo mayor crónico con síntomas melancólicos
- Eje II: rasgos de personalidad de al limite y evitatitos
 - Eje III: Desnutrición moderada, anemia clínica crónica
- Eje IV:
o Víctima de abuso sexual  11 años
o Amenazas de muerte para ella y su familia  11 años
o Trastornos de conducta  14 años
o Víctima de Bullying  16 años
o Rechazo por orientación e identidad sexual  19 años
o Ruptura amorosa de su primera relación  23 años
- Eje V: Escala de Evaluación de la Actividad Global: 50

TRATAMIENTO
1. Inicio de psicoterapia, cognitiva-conductual, psicoanalítica, e interpersonal 
2. Sertralina tableta 50 mg cada 24/hrs, tomar en la mañana
3. Remisión al servicio de Psiquiatría

Paciente en regular estado general, asténica, adinamica, delgadez generalizada con pérdida de
20 kg en tres meses, consciente, orientado en tiempo, persona, espacio. normocéfalo, pupilas
isocóricas normoreactivas, conjuntivas y escleras pálidas, comisuras labiales simétricas. cuello
móvil sin adenopatías, tórax con relieves óseos marcados, se conserva patrón respiratorio
abdominal, no se observan signos de dificultad respiratoria; no puntos dolorosos, expansibilidad
y elasticidad conservada; sonoridad conservada en ambos hemitórax, se conserva murmullo
vesicular, ventilación adecuada en ambos campos pulmonares. Se encuentra ruidos cardiacos
conservados sin presencia de ruidos sobre agregados, abdomen con poco panículo adiposo
blando ,depresible, no doloroso a la palpación, no presenta signos de irritación peritoneal;
ruidos hidroaereos conservados. a nivel genitourinario órganos de adecuada configuración, sin
evidencia de lesiones o infección, con diuresis adecuada. Extremidades inmóviles, sin edema,
llenado capilar adecuado; fuerza y tono muscular disminuido, masa muscular disminuida en
todas las extremidades, Glasgow 15/15, sin alteración en pares craneales

Paciente que se encuentra en el servicio de traumatología en el HUDN con una

presentación personal acorde a su situación de hospitalización, decúbito lateral en una
actitud colaboradora establece contacto verbal y visual espontaneo, alerta, hipoproxesica,
orientado en tiempo persona y espacio, su pensamiento es de origen lógico de curso con
tendencia a la bradipsiquia con ideas de miedo, desesperanza e invalidez “no se si voy a
salir adelante, mañana me operan, ojalá pueda seguir caminado”, su lenguaje es de tono
bajo lacónico su prosodia presenta bloqueos cuando habla de su esposo, su sintaxis es
adecuada, no se evidencian ni alucinaciones ni ilusiones, su memoria a corto y largo plazo
esta conservada, conducta motora inhibida disminuida, su juicio tiene conciencia de su
situación, sus hábitos insomnio en la última semana, su alimentación con hiporexia, su
conducta sexual refiere adecuada, su prospección cuando salga del hospital continuar con
su trabajo, su afecto es de base triste y ansioso con pobre respaldo.

HISTORIA CLÍNICA 
LUGAR DE PRÁCTICA: Hospital departamental de Nariño
FECHA: 20/10/20

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
     
   NOMBRE COMPLETO: Juan Sebastián Rodriguez
   EDAD: 20 años
   GÉNERO: masculino
   RAZA: Mestizo
   DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: CC NUMERO: 1131085585
FECHA DE NACIEMIENTO: 14 de julio del 2002
   GRUPO SANGUÍNEO: O+
   PROCEDENCIA: Pasto
   OCUPACIÓN: Estudiante de pregrado
   EPS: Nueva EPS 
   CAMA: 317b
   SERVICIO: Urgencias
   ACOMPAÑANTE: Madre
   CONFIABILIDAD:  Buena  
   
MOTIVO DE CONSULTA
“Me jodi la pierna”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 20 años que acude al servicio de urgencias del hospital departamental de
Nariño por presentar con fractura expuesta de tibia derecha debido a un accidente de tránsito. el
paciente refiere que era conductor de una motocicleta y reto temerariamente a su amigo a
conducir a toda velocidad, a raíz de ello intenta sabotear a su amigo acercándose a él ocasionado
el accidente a las 20:00 en el municipio de Nariño. asistió al centro de salud de Nariño, en
donde recibió atención primaria, se tomó acceso de vía venosa en mano derecha, se dio manejo
con analgésicos intravenosos y líquidos, es remitido a esta Institución en donde ingresa al
servicio de urgencias sin control de signos vitales, con cuadro clínico de aproximadamente 8
horas de evolución consistente en fractura expuesta de tibia a nivel del tercio inferior de la
pierna derecha, se acompaña de dolor, EVA 10/10, carácter tipo punzante que no se irradia y
que se agrava con el movimiento de la extremidad afectada; concomitante el paciente refiere
presentar calor, inflamación y parestesias a nivel del sitio de la lesión. El paciente es tratado por
el servicio de ortopedia y traumatología el cual refiere impulsividad y agresividad al personal
médico por lo que se decide realizar interconsulta al servicio de psiquiatría.

ANTECEDENTES PERSONALES
 
- Tóxicos: consumo de sustancias psicoactivas hace 2 años.
     
ANTECEDENTES FAMILIARES 
- Padre consumo de sustancias psicoactivas

HISTORIA PERSONAL

Juan Sebastián es originario y residente del municipio de Nariño, Madre del paciente refiere que
su embarazo no fue deseado por sus padres sin embargo estuvo basado en un ambiente de amor
y respeto, parto por vía vaginal sin complicaciones con apego inmediato hacia su madre por 1
minuto. Desde la infancia presento violencia intrafamiliar por parte de su padre en donde fueron
víctimas de múltiples agresiones físicas. Además a los 11 años presencia la separación de sus
padres en diferentes ocasiones. Es proveniente de un estrato socioeconómico bajo por esa razón
inicia a robar desde los 13 para obtener las cosas que sus padres no le podían ofrecer; refiere
que faltaba con frecuencia a clases y tenia muchos conflictos con sus compañeros, hasta que a
los 14 años debido a riña que origino en el colegio y lastimo con un lapicero a uno de sus
compañeros fue expulsado nunca culmino con sus estudios de secundaria. También presento
una conducta violenta con los animales llegando a matar a una paloma sin tener ningún
sentimiento de culpabilidad por el hecho que se desarrolló, inicia consumo de alcohol y
sustancias psicoactivas a los 16 años 2 veces a la semana; a esta inicia a presentar poco apego
las reglas sociales involucrando actividades delictivas como robo, daños en propiedad ajena,
riñas con arma blanca, venta de sustancias ilícitas por lo que es detenido varias veces hasta este
momento de su vida

EXPERIENCIAS EMOCIAONALMETE PERTURBADORAS

 Víctima de violencia intrafamiliar  infancia
 Separación de sus padres  11 años
 Riñas en la escuela 13 años
 Inicia a robar  13 años
 Conductas delictivas  16 años

EXAMEN MENTAL

Paciente que se encuentra en el servicio de urgencias del Hospital Departamental de Nariño con
presentación personal descuidada de desaseo en decúbito dorsal, con actitud desafiante y
agresiva, establece contacto visual y verbal espontaneo, alerta, euproséxico, orientado en
tiempo, persona y espacio, su pensamiento es de origen lógico con tendencia a la taquipsiquia
con ideas sobrevaloradas ”no tenía dinero y por eso me toco ser así” megalomaníacas “no me
importa el resto de la gente lo único que quiero saber es que soy el mejor del mundo, su
lenguaje es de tono alto, taquilalico acompañado de glosolalia, su prosodia es adecuada, no se
evidencian alucinaciones ni ilusiones, su inteligencia impresiona como baja para su edad y su
nivel socio cultural, su memoria a corto y largo plazo esta conservada, conducta motora
presenta tics, su afecto es de base irritable con labilidad emocional y disociación ideofectiva “
no me importa haberme jodido la pierna (paciente se ríe)”, su juicio tiene conciencia de su
situación, su habito es el insomnio de conciliación, no presenta alteraciones en su alimentación,
conducta sexual de alto riesgo, su prospección cuando salga es seguir haciendo lo que se le da la
gana porque no le importan los demás.