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mx

Vol. 5, Núm. 2 • Mayo-Agosto 2009 • pp. 52-59

Osteotomía sagital bilateral de rama mandibular

(Alternativa «momo» en el manejo fácil de la
osteotomía sagital bilateral de rama mandibular)
José Luis Molina Moguel,* Téllez Rodríguez J**

RESUMEN SUMMARY

La osteotomía sagital de rama mandibular es un procedi- The Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy (BSSRO)
miento común usado para la corrección de las deformi- is a modification «momo» of the sagittal split technique.
dades dentofaciales en un individuo, la cual permite rea- We used a pear-shaped surgical drill, a rigid fixation with
lizar movimientos mandibulares en diferentes planos. En titanium plates and monocortical screws to perform an
el transcurso de los tiempos se han realizado diversas osteotomy. It is a procedure used for correcting dentofa-
modificaciones de esta técnica quirúrgica. Al conjuntar cial deformities. We can make many mandibular move-
algunas de las modificaciones, presentamos la alternati- ments in different planes. There are many modifications
va «momo» de realización fácil, y se exponen sus venta- in this technique, and when we join all of them, we
jas y desventajas. present an easier alternative. The study includes 50 pa-
tients and in this paper, we describe the advantages and
disadvantages of this technique.

Palabras clave: Osteotomía sagital. Key words: Sagittal split.

INTRODUCCIÓN osteotomía mandibular fue realizada por Hullihen, en

1849, realizada para corregir una mala posición pro-
El desarrollo a través de la historia de la cirugía or- trusiva del segmento alveolar mandibular causada
tognática no ha sido uniforme y continuo, pero ha por una quemadura en una mujer de 20 años.1
dado grandes pasos. En sus inicios se limitó a ciru- La osteotomía sagital de rama mandibular repre-

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gía de la mandíbula, posteriormente llegó la cirugía
del maxilar. La cirugía ortognática se desarrolló origi-
senta la técnica más frecuentemente utilizada en
cirugía ortognática. Desde su aparición ha sido modi-
nalmente en Estados Unidos de América. La primera ficada tanto en diseño, extensión e instrumentación.1

* Cirujano Maxilofacial, práctica privada.

**Cirujano Maxilofacial adscrito al Instituto Nacional de Pediatría SSA y práctica privada.
Correspondencia:
José Luis Molina Moguel
E-mail: [email protected]
 Molina Moguel JL y col. Osteotomía sagital bilateral de rama mandibular
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Desde que Hugo Obwegeser describe la osteoto- entre las partes y, en especial, permitiría mayor su-
mía sagital bilateral de rama mandibular (OSBRM), perficie para la fijación de los segmentos. Así, la evo-
en 1955, ha habido muchas modificaciones para este lución de la osteotomía sagital de la rama mandibular
procedimiento quirúrgico que es, sin lugar a dudas, la ocurre en diseño, extensión e instrumentación.5
técnica quirúrgica más utilizada en cirugía ortognáti- Presentamos en el cuadro I resumen de algunas
ca. Los más importantes aportes y modificaciones de las modificaciones más importantes. Al hacer la
han sido de Gregorio Dal Pont, en 1961, quien suge- revisión bibliográfica de la técnica sagital bilateral
ría hacer llegar la osteotomía hacia adelante, lleván- de rama mandibular, encontramos más de 100 mo-
dola por el cuerpo mandibular hasta la altura del se- dificaciones de esta posibilidad quirúrgica en un es-
gundo y primer molar, donde descendía verticalmente pacio no mayor de 3 cm cuadrados.
hasta el borde basilar. De esta manera, aumentaba la Estas modificaciones, en definitiva, la convierten
superficie de contacto, lo que en teoría mejoraba la en la técnica amigable, predecible, biológicamente
cicatrización y otorgaba a la técnica mayor versatili- aceptable y tremendamente versátil que es en la
dad, pues permitía todo tipo de rotaciones a favor o actualidad.
en contra de los punteros del reloj y mayores retroce- En nuestra experiencia sobre la técnica sagital
sos o avances mandibulares. Esto era muy impor- intraoral bilateral mandibular en el Centro Médico
tante en esos tiempos en que justamente tal osteoto- Nacional «20 de Noviembre» ISSSTE, que data de
mía era la llamada a resolver todo tipo de problemas 1972, hemos caminado quirúrgicamente siguiendo la
esqueletales, sin recurrir al maxilar.1,2 evolución de esta técnica.
En febrero de 1977, Bruce Epker publica tal vez la En 1977 publicamos nuestras primeras experien-
más significativa de las modificaciones de la técni- cias clínicas, discutiendo las diferencias de las dos
ca, haciéndola mucho más versátil, predecible y fá- técnicas básicas para reducir el prognatismo; por un
cil. En ella ya no es necesario llegar hasta el borde lado la técnica sagital intraoral con osteosíntesis
posterior de la rama mandibular, sólo por encima y alámbrica y por el otro la técnica vertical extraoral,
detrás de la espina de Spix; el borde inferior del cuer- además de algunos conceptos en el manejo de la
po ha de ser abordado lo más perpendicular posible laterognacia6 (Figura 1).
y completamente transectado, para permitir guiar la En 1979 publicamos el manejo de la Técnica Le-
fractura quirúrgica a través del conducto dentario fort 1 combinada con la sagital mandibular y descri-
inferior, lo que se puede hacer con el uso de os- bimos la problemática en el manejo de la intubación
teótomos que abren la rama de forma progresiva y en la anestesia y los postoperatorios de la cirugía
mucho menos traumática, pues en general evita la con osteosíntesis alámbrica y algunos reportes im-
necesidad de usar el martillo y osteotomías con cin- portantes sobre la técnica y la hiperplasia condilar
celes. Todo ello permite la visualización directa y como causa de deformidad facial.7-9 En 1981 publi-
cuidadosa del nervio dentario, hace predecible la camos los resultados de la cirugía ortognática y la
fractura quirúrgica y acorta significativamente los ortodoncia, establecimos un protocolo de tratamiento
tiempos operatorios.3 quirúrgico ortodóntico para todos nuestros pacien-
En mayo de 1977, el Dr. WH Bell, que en el con- tes y se abrió la Clínica de Deformidades Dentofa-
cepto del autor es el padre de la Cirugía Ortognática ciales dentro del Servicio de Cirugía Maxilofacial del
moderna, nos entrega las «bases biológicas» de la Hospital, integrando la ortodoncia como parte fun-
osteotomía sagital en pro de modificaciones de la damental en el manejo de la cirugía ortognática;10
técnica que en efecto la hacían más amigable, me- en 1982 se escribió la primera estadística de cirugía
nos engorrosa y con menos posibilidades de compli- ortognática en México con 100 pacientes con defor-
caciones. Su estudio determina las áreas de trabajo midades dentofaciales, la mayoría con diagnóstico
recomendadas en las nuevas técnicas para asegurar de prognatismo. El 95% fueron tratados sin prepara-
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aporte sanguíneo y evitar posibles sufrimientos y
complicaciones.4
ción ortodóntica; esta estadística es de 1967 a 1978,
por lo que algunos pacientes se operaron con la téc-
Con el advenimiento de la tecnología y la apari- nica Digman extra e intraoral, la mayoría con la téc-
ción de sierras reciprocantes con diseño ad hoc, La- nica mandibular extraoral y el 35% con la técnica
rry Wolford y cols. publican su modificación que in- sagital; el 90% con cirugía mandibular.11 En 1981 se
tenta asegurar la separación de la mandíbula por el abre el intercambio de residentes del Servicio de
borde inferior de la misma y no por el conducto denta- Cirugía Maxilofacial de nuestro hospital con el Bos-
rio, y lo hacen llevando la osteotomía por dicho bor- ton University Henry M. Goldman, School of Gra-
de. Ello aseguraría una mayor superficie de contacto duate Dentistry, at Boston University Medical Cen-
 Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2009;5 (2): 52-59
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Cuadro I. Osteotomía sagital bilateral de la rama

mandibular.

Origen y modificaciones
OSBRM

1957 Trauner y Obwegeser

1961 Dal Pont Corte vertical
1964 Trauner y Obwegeser Alambre
circunmandibular
1968 Hunzuck Osteotomía sobre
canal mandibular
1968 Hunzuck Osteotomía posterior Figura 1. (Propiedad del Dr. JLMM). Osteotomía mandibular rea-
a la língula lizada con fresa de fisura con motor de violín dental; la fijación es
1969 Wilde M.D. Intra y extraoral alámbrica, en el borde superior; cirugía realizada en 1977; el pa-
1974 Spiessl Fijación rígida ciente quedaba con fijación intermaxilar durante 2 meses.
1976 Booth Incisión
1976 Gallo Osteosíntesis cortical
externa
1977 Booth Osteotomía subapical
1977 Epker Corte del borde
inferior
1977 Bell Bases biológicas
1979 Epker Osteosíntesis con
tres perforaciones
1981 Booth Osteosíntesis inferior
1981 Messer Sierra primer reporte
1984 Wolford Escalón
1984 Josef van Sickels Fijación rígida,
catéter no retiro de
tornillos
1985 Leonard S. Meyer Posicionador
condilomandibular
1985 Booth Fijación rígida dos
tornillos y
osteosíntesis inferior
Figura 2. (Propiedad del Dr. JLMM). Fijación rígida con colo-
1987 Szilagg-Creed Clavo Steinmann
cación de tornillos de acero inoxidable de 2 mm transcutá-
1988 Kempl Fijación rígida neos bicorticales. La fijación rígida permitirá la función masti-
transbucal catoria pronta.
1987 Niederdellman Tornillo posicionador
1987 Tada-Hiko-Iizuka Tornillo de zafiro
1987 MCL Davis Modificación
Wolford-Gallo dos
tornillos para F.R
1985 Luhr Placas con tornillos
monocorticales
1986 Epker OSM invertida
1986 Ggingrees Fijación no rígida con

1986 Epker
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pins
CPSCD
1987 David ML Wilbur FIJ. RIG. 2 tornillos y
ost. sup.
1987 Wolford Rosca en ambas
corticales Figura 3. (Propiedad del Dr. JLMM). Fijación rígida intraoral,
1990 Wolford Corte sagital del con tornillos de 2 mm de titanio; estos tornillos se colocan obli-
borde inferior con cuos y por lo tanto serán más largos que los tornillos de mane-
jo transcutáneo; en la evolución de la fijación rígida, esta técni-
sierra especial
ca mejora la posibilidad quirúrgica y la estabilidad funcional.
 Molina Moguel JL y col. Osteotomía sagital bilateral de rama mandibular
55
ter, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, a pasos firmes de la fijación rígida. En esta fase del
cargo del Dr. Donald F. Booth.12 estudio trabajamos con tornillos de titanio de 2 mm. Y
Este intercambio permitió conocer mejor la técni- seguimos con la técnica transcutánea para colocar
ca sagital. Duarte presenta un estudio de diez pa- los tornillos bicorticales.
cientes prognatas y retrognatas sometidos a osteo- Esto nos permitió seguir con las investigaciones
tomía sagital (Obwegeser) utilizando fijación rígida sobre el tema y así concluir con resultados alentado-
interna, colocando tres tornillos bicorticales de acero res, sin dejar de estudiar los problemas que presenta
inoxidable, sin fijación intermaxilar; los diez pacien- la técnica.17 En 1990, el autor presenta un estudio
tes se operaron en el Instituto para la Corrección de sobre el uso de las miniplacas en la técnica sagital
Deformidades Faciales de la Universidad de Boston, mandibular; en 1992, reporta los estudios de las le-
evaluando a diferentes periodos de tiempo la estabili- siones internas de la articulación temporomandibu-
dad en los resultados de la técnica.13 lar, y su relación con la técnica sagital y el uso de
En el tiempo que Booth comienza a utilizar la fija- posicionadores condilomandibulares en la técnica. La
ción rígida en Boston, a través del intercambio hospi- estética en el estudio de la cirugía ortognática es
talario, Molina Moguel inicia la fijación rígida ósea en ampliamente descrita con un estudio computarizado
la mandíbula; después de la osteotomía sagital en en 28 pacientes sometidos a cirugía simultánea (maxi-
México, él presenta un análisis clínico preliminar a lar, mandíbula, mentón) analizando los tejidos blan-
través de los resultados cefalométricos y funciona- dos de las cefalometrías pre y postoperatorias de
les obtenidos en la cirugía mandibular, usando la fija- estos pacientes, tomando en cuenta los parámetros
ción rígida ósea por medio de tornillos de acero inoxi- para el análisis de tejidos blandos de William H. Bell.18-
dable de 2 mm de diámetro. En 11 pacientes con 20 En 1997 presenta un estudio comparativo de dos

deformidad dentofacial, analizando las cefalometrías técnicas de fijación rígida interna para la estabilidad
a tres meses postoperatorios, demostrando la utili- esqueletal en la osteotomía mandibular; se compa-
dad de la técnica con excelentes resultados en la ran dos métodos de fijación rígida, para cualquier di-
reducción de prognatismo y retrognacia. La técnica ferencia en estabilidad postoperatoria. Después de una
que se utiliza es la misma que reporta el instituto osteotomía mandibular, se incluyeron 50 pacientes
para la corrección de deformidades faciales; los re- tratados con osteotomía sagital; 25 fueron fijados con
sultados varían, ya que en Boston la mayoría de los tornillos bicorticales y otros 25 con placas y tornillos
pacientes son clase II y en México la mayoría son unicorticales; se tomaron radiografías laterales cefa-
clase III. Para nosotros, la técnica es más estable en lométricas preoperatorias al primer día, así como dos
clase III, que en clase II14 (Figura 2). meses y seis meses después de la operación, consi-
Posteriormente, en 1989 presenta un estudio clíni- derando los mismos puntos cefalométricos para com-
co radiográfico en 55 pacientes en los cuales se rea- pararse. Este estudio demostró que ambos métodos
lizó OSMFR (osteotomía sagital mandibular interna de fijación rígida interna dan una buena estabilidad
con fijación rígida), en donde se utilizan los paráme- postoperatoria21 (Figura 3).
tros siguientes: SNB preoperatorio (T1) SNB a 8 días En general, la técnica fue analizada de 1977 al
postoperatorio (T2) y SNB en 6 meses a dos años 2003, sin dejar pasar aspectos externos como la
postoperatorio (T3); se aplicó un análisis t de Student estética, el manejo quirúrgico, la antibioticoterapia, la
para probar la estabilidad en la técnica obteniendo anestesia general, y algunos más.22-26
una variante clínica en significancia del 1%. El estu-
dio demostró que la técnica es estable y funcional y MATERIAL Y MÉTODO
que desde luego requiere de una gran atención a la
valoración de los pacientes en el preoperatorio, cono- Se toma una muestra de 50 pacientes, 48 con diag-
cimiento de la técnica, experiencia quirúrgica e ins- nóstico de prognatismo y 2 con diagnóstico de re-
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trumental adecuado.15 En 1988, Sánchez Torres, quien
inicia el manejo de la Técnica Sagital en México, hace
trognacia. Treinta y seis femeninos y 14 masculi-
nos, con edades de entre 18 y 45 años. Métodos de
mención de los estudios de investigación clínica so- inclusión: preparación ortognática con arcos rectan-
bre la fijación rígida, realizados en el Hospital «20 de gulares y postes de fijación quirúrgica, extracción
Noviembre».16 de terceros molares previamente a la cirugía ortog-
La cirugía ortognática simultánea, maxilar, man- nática mínimo 6 meses antes. En 45 casos se utili-
dibular, mentón, tiene su sustento en la cirugía man- zan placas de Titanio Leibinger en «L» con «4» per-
dibular con fijación rígida, ya que la misma cirugía foraciones, colocando 4 tornillos de 2 mm con cabe-
con la técnica vertical intraoral, no cumplía con los za «Square-fit» en cada placa y en 5 casos, los
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Figura 4. (Foto propiedad del Dr. Alejandro Martínez Garza).

En esta fotografía se observa la base de esta técnica modifica-
da; el fresón entra oblicuo dejando una pared frontal fuerte;
toda la bola del fresón tiene que llegar completa desgastando
el borde inferior de la mandíbula. La forma del desgaste permite
que la sierra sagital entre fácil y directa sobre el borde inferior.

Figura 7. Esta foto muestra la colocación de los campos qui-

rúrgicos, el separador de carrillos metálico, el abatelenguas
unido al abrebocas de goma, la pinza de Kelly para retener la
rama ascendente, el separador de rama colocado en el cuer-
po mandibular, la sierra sagital al micromotor y al aspirador
quirúrgico.

Figura 5. (Foto propiedad del Dr. Alejandro Martínez Garza).

La sierra sagital entra directo sobre el ángulo que deja la ca-
beza del fresón, así se hace el corte del borde inferior, luego
se cambia la dirección de la sierra y por arriba se hace el
corte dirigiéndose hacia la rama ascendente.

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Figura 8. En esta fotografía se observan los dos cortes: con
los fresones el superior interno de la rama ascendente; con
la bola y en el cuerpo mandibular el desgaste del fresón en
Figura 6. El desgaste con el fresón y el acompañamiento del forma de pera. El retractor de rama siempre acompaña la
separador, el cual protege los tejidos blandos, al hacer el corte. osteotomía vestibular.
 Molina Moguel JL y col. Osteotomía sagital bilateral de rama mandibular
57

Figura 9. Enseguida se ve el corte recto que hace la sierra

sagital uniendo los dos cortes de los fresones.

Figura 12. Placa ortognática MODUS OSS 2.0. En este

caso, la incisión es más amplia y permite mejor visibilidad y
mejor estabilidad de la placa de fijación; esta incisión ase-
gura colocar los tornillos vía intraoral.

últimos, usamos la placa ortognática MODUS OSS

2.0 (medartis). En todos hicimos la osteotomía con
fresones de pera.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

En todos los pacientes se colocan campos quirúrgi-

cos tipo Minnesota, incisión con electrobisturí, pinza
Figura 10. El manejo de la placa de titanio llega hasta el nivel
del primer molar, lo cual permite colocar los tornillos directo e con cadena para retraer tejidos en la rama ascenden-
intraoral. te, abrebocas de goma y abatelenguas unidos con
alambre dos ceros, retractor de rama ascendente (Pi-
cot), Sierra Sagital separador metálico de carrillos.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA

1. Se inicia con la osteotomía en la zona supe-

rior de la rama ascendente. Por encima de la

www.medigraphic.com espina de Spix con un fresón de bola, núm. 8,

la longitud del corte no rebasa los 12 mm y
sólo corta la pared interna. La muesca que
deja el corte sirve como receptáculo a la punta
de la sierra (Figuras 4 y 5).
2. Se realiza la osteotomía con el fresón en for-
ma de pera, la angulación del fresón nos da el
Figura 11. Placa ortognática MODUS OSS 2.0 con rondana ancho del corte (en clases III usamos el fre-
guía. són en forma de pera, en clases II usamos el
 Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial 2009;5 (2): 52-59
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fresón de bola, es menor el ancho de la osteo- manejaba la fijación rígida en la técnica vertical y
tomía y permite entrar con la sierra). El fresón con gran precisión, pero muy difícil de manejar por
tiene que entrar sobre la zona vestibular del la necesidad de pasar los equipos transcutáneos
cuerpo mandibular y es más profundo el corte desde muy abajo para subir y dejar los tornillos muy
en la línea distal que en la línea mesial, esto altos en la rama. Si nosotros revisamos la tabla
es por la forma de pera del fresón; el corte tie- cronológica de la técnica sagital vemos que SPIE-
ne que llegar hasta el borde inferior dejándolo SSL, en 1974, inicia la fijación rígida de la sagital y
en forma de media caña, como se aprecia en en Estados Unidos ésta empieza hasta los 80; cla-
la figura 6. ro es que la fijación rígida de la sagital brinda la po-
3. Posteriormente se inicia la osteotomía de arri- sibilidad de trabajar las cirugías simultáneas con
ba hacia abajo, de superior a inferior, de ma- precisión adecuada. Cuando se comienza a trabajar
nera sagital y oblicua; la sierra corta en pro- la cirugía simultánea con la técnica vertical-mandi-
fundidad sólo 8 mm. Al marcar la línea, cam- bular, es decir, fijación rígida en el maxilar superior
biamos la dirección de la sierra para cortar y en el mentón, pero no en la vertical mandibular,
sólo unos 5 mm del borde inferior; este corte los pacientes tendrán que pasar a terapia interme-
permite que se continúe la osteotomía al usar dia, después de salir del quirófano y, además, con
los cinceles. Se debe usar la sierra sagital. fijación intermaxilar; no así en la misma cirugía si-
4. Se inicia la separación de los segmentos multánea con la sagital y fijación rígida de la mis-
óseos con la utilización de los osteótomos de ma. Desde luego los postoperaratorios no dan infla-
manera manual, realizando empuje de supe- mación aguda y permiten la apertura de la boca,
rior a inferior, así como realizando ligeros mo- trans y postoperatoria. En la propuesta del autor,
vimientos de lateralidad. vemos que los fresones en forma de pera nos dan
5. Se verifica la separación total de las cortica- un espacio suficiente para ensamblar la osteoto-
les óseas, así como el paquete vasculonervio- mía, lo que permite trabajar con las placas y torni-
so en la pared interna del cuerpo mandibular. llos muy cerca de la comisura de los labios, a la al-
6. Previa fijación interdental, se verifica la coap- tura del primer molar, y así con un buen sistema de
tación de los segmentos óseos, que son fija- fijación rígida el tiempo de trabajo quirúrgico dismi-
dos con miniplacas de titanium y la utilización nuye, y en caso de que en el postoperatorio se re-
de 4 tornillos monocorticales (Figuras 6 a 10). quiera retirar las placas, será fácil hacerlo por vía
Con la placa ortognática MODUS OSS 2.0 se oral y anestesia local. Sólo que se requieran los
utilizan 6 tornillos (Figuras 11 y 12). fragmentos óseos de la osteotomía, la técnica no
tiene inconvenientes.
La alternativa que proponemos es el uso del fre-
CONCLUSIONES
són quirúrgico en forma de pera, el cual permite tener
un corte oblicuo y deslizante, de atrás hacia adelan-
Al analizar el resultado de los 25 casos estudiados
te, en el lugar de la osteotomía del cuerpo mandibu-
encontramos buenos resultados; tenemos un tiem- lar, y llegar hasta el borde inferior de la misma zona,
po promedio de cirugía de 50 minutos de incisión a creando un corte media caña inferior. Cristian Krenkel,
sutura, un promedio de sangrado transoperatorio de en la Universidad de Salzburgo, tiene un centro de
100 mL. En cuanto a lesión del dentario, tenemos investigación, además del centro quirúrgico; él mane-
ESTE
un DOCUMENTO
30% ES ELABORADO
de parestesias, PORa los 6
todas regresivas ja la sagital con fijación rígida con los clavos de Stein-
MEDIGRAPHIC
meses, en la mayoría de los casos unilaterales y mann, descritos por Szilagg-Creed en 1987 en Euro-
sólo dos bilaterales. La opción de usar los fresones pa. Los clavos de Steinmann se colocan bicorticales,
en forma de pera simplificó la técnica sagital. Con oblicuos, en diferentes direcciones una vez que la
el uso de la placa ortognática MODUS OSS 2.0, el
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paciente sale del quirófano sin fijación elástica; sólo
colocamos una liga de relación postoperatoria.
osteotomía está fija con una pinza fuerte. Ellos usan
un fresón para realizar el desgaste de la osteotomía y
así terminar la fijación rígida. Como antecedente de mi
propuesta, si se tienen que usar los bloques de hueso
DISCUSIÓN que deja la osteotomía en la modificación de Dalpont,
esta técnica no se puede usar puesto que su principio
La técnica sagital, como hemos visto, es la más es desgastar la zona con el fresón de forma de pera,
importante en la cirugía ortognática, porque es la en cuanto al sistema de fijación que usamos en los
base de la fijación rígida. Sólo Josef Van Sickels primeros.
 Molina Moguel JL y col. Osteotomía sagital bilateral de rama mandibular
59
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