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    SaludMental Stephanie

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    mariana maz
    Este formulario debe ser completado por pasajeros que viajen con un animal de apoyo emocional o servicio psiquiátrico. La primera sección solicita información personal del pasajero y detalles del vuelo. La segunda sección debe ser completada por un profesional médico o de salud mental licenciado, certificando que el pasajero necesita al animal durante el viaje debido a una discapacidad reconocida, junto con información sobre el profesional, el tipo de animal y su raza/peso. Los 3 documentos deben enviarse con al menos 48 horas de

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    Este formulario debe ser completado por pasajeros que viajen con un animal de apoyo emocional o servicio psiquiátrico. La primera sección solicita información personal del pasajero y detalles del vuelo. La segunda sección debe ser completada por un profesional médico o de salud mental licenciado, certificando que el pasajero necesita al animal durante el viaje debido a una discapacidad reconocida, junto con información sobre el profesional, el tipo de animal y su raza/peso. Los 3 documentos deben enviarse con al menos 48 horas de

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    Formulario 1 de 3

    Solicitud de animal de apoyo emocional/servicio psiquiátrico

    FORMULARIO EXPEDIDO POR UN PROFESIONAL MÉDICO/DE SALUD MENTAL

    Este formulario deberá ser completado por cada persona que viaje con un animal de apoyo emocional o servicio
    psiquiátrico (si es menor de 18, por uno de los padres o tutor).

    Nombre del cliente: (en letra imprenta) Número de cuenta AAdvantage®: (de ser el caso)

    STEFANIA GONZALEZ MILLAN


    Código de la reservación: (6 letras) Fecha de viaje:
    SZTXLY 10/01/ 2021

    Esta sección debe ser completada por un profesional médico/de salud mental

    Nombre del profesional/de salud mental con licencia: Nombre del consultorio: Teléfono:
    (en letra imprenta)
    Mariana Maz Lineros Independiente (+57) 310 483 5984
    Tipo de licencia médica: Fecha de la licencia médica: Número de licencia: Estado de jurisdicción:
    Psicóloga 28/11/2018 190114 Colombia - Bogota D.C

    Tipo de animal: Raza: Peso:

    Perro Shih - Tzu / Yorkie Terrier 15.4 Lb

    Soy un profesional médico o de la salud mental con licencia. (Marque la casilla para confirmar)

    Certifico que este paciente necesita que el animal arriba mencionado vaya como animal de apoyo emocional o
    servicio psiquiátrico en el viaje aéreo y/o para actividades en su lugar de destino. (Marque la casilla para
    confirmar)
    Certifico que actualmente estoy tratando al paciente arriba mencionado por una discapacidad emocional o de
    salud mental reconocida en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus
    siglas en inglés). (Marque la casilla para confirmar)
    Firma del profesional en medicina médico/de salud mental con licencia: Fecha:

    06/01/2021

    Mariana Maz Lineros


    Los 3 documentos deberán ser enviados juntos al Servicio de Asistencia Especial,
    por lo menos 48 horas antes de su vuelo.
    Al enviar este formulario, usted acepta el uso de información personal en relación con el viaje.
    Para más información, vea nuestra política de privacidad en aa.com/privacy.
    E-mail: [email protected] Fax: 817-967-4715

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