TRABAJOS DE investigación

Cura en ambiente húmedo en úlceras

crónicas a través del Concepto TIME.
Recomendaciones basadas en la evidencia.
Autores:
Tizón-Bouza, E.(1), Pazos-Platas, S.(2), Álvarez-Díaz, M.(3), Marcos Espino M.P.(4), Quintela-Varela, M.E.(5)
(1) Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, úlceras
y heridas. Enfermera en Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña).
(2) Enfermera Interna Residente en Enfermería Familiar y Comunitaria en A Coruña. Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña (A Coruña).
(3) Graduada en Enfermería. Xerencia de Xestión Integrada de Ferrol.
(4) Diplomada en Enfermería. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, úlceras y
heridas. Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín – Las Palmas de Gran Canaria.
(5) Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Investigación y Gestión de Servicios Sociales.
Enfermera Interna Residente en Enfermería Familiar y Comunitaria en Ferrol (A Coruña).

Resumen CURE IN MOIST ENVIRONMENT IN CHRONIC

ULCERS THROUGH THE CONCEPT TIME. EVI-
Introducción: La preparación del lecho de la herida DENCE-BASED RECOMMENDATIONS
(PLH) en cura ambiente húmedo (CAH) requiere auda-
cia en la identificación de las categorías, en la elección Abstract:
de los métodos de desbridamiento, limpieza y recursos
Introduction: The preparation of the wound bed
a emplear. Nuestro objetivo es reunir las principales re- (PWB) in a moist healing environment (MHE) requires
comendaciones basadas en la evidencia que ayuden the adequate identification of pressure ulcer catego-
al personal de Enfermería en el tratamiento de las úlce- ries, choice of methods of debridement, cleansing and
ras por presión (UPP) con el fin de prestar cuidados efi- resources to be used. The objective of this literature
caces, eficientes y un abordaje integral de las mismas review is to gather key evidence-based recommen-
favoreciendo su cicatrización en un tiempo adecuado. dations to assist the nursing staff in the treatment of
pressure ulcers (PUs), in order to provide an effective
Metodología: Estudio de revisión bibliográfica en di-
and efficient care using a comprehensive approach to
ferentes bases de datos utilizando los descriptores de
promote their healing in an optimal time.
salud relacionados con úlceras por presión. Se limitó
la búsqueda a artículos publicados en español, inglés Methods: Study of literature review in different data-
y portugués en los últimos 5 años, hasta agosto 2013. bases using the descriptors of health related to pres-
A través de un grupo focal, se evaluaron por pares las sure ulcers.The search was limited to articles published
recomendaciones prácticas encontradas. in Spanish, English and Portuguese during the last 5
years, until August 2013. The practical recommenda-
Resultados: Se reúnen las principales recomenda- tions found were evaluated in pairs by a focus group.
ciones basadas en la evidencia sobre la PLH siguiendo
Results: The main recommendations based on the
los pasos del concepto TIME, a partir del control del
evidence on PLH are presented, following the steps of
tejido no viable, de la inflamación o infección, del exu-
the TIME framework: effective control of the non-viable
dado y estimulando los bordes epiteliales.
tissue, inflammation or infection, wound exudate and
Conclusión: Para mejorar la eficacia de nuestras stimulation of epithelial edges.
prácticas, Enfermería debe utilizar la evidencia demos- Conclusion: To improve the effectiveness of their
trada e implementarla en el trabajo diario en el manejo practices, nurses should use the most up to date ev-
de las UPP para mejorar la seguridad y calidad de la idence on PU management and implement it in their
asistencia sanitaria. daily practice in order to improve the safety and the
Palabras clave: Enfermería basada en la Evidencia, quality of health care delivery.
Úlcera por presión, Infección de heridas, Desbrida- Key words: Evidence-based Nursing, Pressure ulcer,
miento, Exudados y transudados, Guía de práctica clí- Wound infection, Debridement, Exudates and Transu-
nica. dates, Clinical Practice Guideline.

ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013 31

 TRABAJOS DE investigación

Introducción Estos cuatro componentes ofrecen unas pautas para

ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un
La preparación del lecho de la herida en cura ambiente
enfoque integral, mediante el cual pueda aplicarse el
húmedo (CAH) ofrece un enfoque global para la elimi-
conocimiento científico básico para desarrollar estrate-
nación de obstáculos en la cicatrización y para la esti-
gias que optimicen las condiciones de cicatrización de
mulación del proceso de cicatrización. Esta preparación
las heridas crónicas[6]. El objetivo del esquema TIME
abarca procesos básicos como son el tratamiento de la
es optimizar el lecho de la herida mediante la reduc-
infección, abordaje del tejido necrótico y desvitalizado,
ción del edema, del exudado y de la carga bacteriana y,
además del exudado, sin descuidar el mantenimiento y
de forma no menos importante, mediante la corrección
cuidado del tejido borde perilesional[1].
de anomalías que retrasan la cicatrización. Así se faci-
El abordaje de la CAH debe tener en cuenta las nece- litaría el proceso endógeno normal de la cicatrización
sidades psicológicas del paciente y las etiologías sub- de heridas, siempre que también se tengan en cuen-
yacentes asociadas al mismo. De modo que, si todos ta los factores subyacentes intrínsecos y extrínsecos
estos elementos se tratan, muchas heridas evolucio-
que repercuten en la incapacidad de la herida para
narían hacia la cicatrización[1]. Para ello, debemos ob-
curarse[1].
tener el mayor número de información posible a través
de la valoración de cada caso, primer paso a realizar El objetivo que nos planteamos con el presente trabajo
dentro del proceso enfermero. es reunir las principales recomendaciones basadas en
la evidencia sobre la CAH a través del concepto TIME,
Un gran avance en la solución o el tratamiento de las
heridas crónicas ha sido el concepto de “Preparación que ayuden al personal de Enfermería en el tratamien-
del lecho de las herida” (PLH), término acuñado por to de las UPP con el fin de prestar cuidados eficaces,
Falanga en el que propone un enfoque global y diná- eficientes y un abordaje integral de las mismas favore-
mico del tratamiento. Este concepto no es aplicable ciendo su cicatrización en un tiempo adecuado.
de igual manera a las lesiones agudas, en las que no
acontecen los mismos fenómenos fisiopatológicos que Metodología
en el caso de las heridas crónicas. En este sentido, la
Se llevo a cabo un estudio descriptivo de revisión bi-
junta consultiva de la Wound Bed Preparation Advisory
bliográfica. Para ello, se revisaron las siguientes bases
Board ha desarrollado un esquema de trabajo, acuña-
do bajo el acrónimo inglés TIME cuyo objetivo es opti- de datos: EMBASE, CUIDEN Plus, Cumulative Index
mizar las condiciones de la herida[4]. to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), The
Cochrane Library y Centro Latinoamericano y del Ca-
El concepto TIME sobre cura en ambiente húmedo ribe de Información en Ciencias de la Salud (LILACS).
consiste en la PLH, adaptándose a las necesidades de
la misma y al proceso de cicatrización[1]. El objetivo de Se optó por una estrategia de búsqueda específica
este concepto es ofrecer una guía práctica y sistemáti- adaptada a cada una de las bases de datos citadas,
ca para el tratamiento de heridas crónicas, sirviendo de utilizando los descriptores de la salud DeSC: “Úlcera
recordatorio en las intervenciones clínicas y los resul- por presión”, “Infección de heridas”, “Desbridamiento”,
tados que cabe esperar[5]. Existen cuatro componentes “Guía de práctica clínica”; combinadas con texto libre
en la preparación del lecho de la herida, cada uno de “UPP” y descriptores MeSH: “decubitus ulcer” or “pres-
ellos enfocado en las diferentes anomalías fisiopatoló- sure ulcer” or “pressure sores” or “bed sores”,“guideli-
gicas que subyacen a las heridas crónicas[1]: ne” or “risk assessment”.

• T = CONTROL TEJIDO NO VIABLE Además, se revisaron diversas guías de práctica clíni-

ca. Se limitó la búsqueda a artículos en español, inglés
• I = CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y DE LA INFECCIÓN
y portugués, y sólo aquellos publicados en los 5 últi-
• M = CONTROL DEL EXUDADO
mos años. El periodo de búsqueda para cada base de
• E = ESTIMULACIÓN DE BORDES EPITELIALES datos ha sido desde 2009 hasta noviembre de 2013.

32 ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013

Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia.

Para el análisis de la información se creó un grupo Se utilizó como niveles de evidencia los distintos gra-
focal, que se reunió en cuatro ocasiones de manera dos de Recomendación según Agency for Healthcare
interactiva a través de las redes sociales. Todas las re- Research and Quality (AHRQ)[2] y la Canadian Task
ferencias seleccionadas fueron evaluadas por pares, Force on the Periodic Health Examination[3], un sistema
y en caso de desacuerdo otra persona del equipo de de clasificación de la solidez de las recomendaciones
investigación ajena al grupo focal se encargaba de di- que dichas evidencias proporcionan. Para la clasifica-
rimir el desempate. ción de la calidad y fuerza de las recomendaciones se
utilizó el sistema del GRADE Working Group (Tabla 1).
Se tuvieron en cuenta recomendaciones procedentes
de todo tipo de estudios de investigación y publicacio- Cada una de las recomendaciones seleccionadas irá
nes que aportaban algún nivel de evidencia a las dis- acompañada de alguna de las letras A, B, C o D.; co-
tintas recomendaciones. rrespondientes al nivel de evidencia asignado por la
clasificaciones citadas en este estudio.

Tabla 1: Distribución de los grados de Recomendación según Evidencia.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE EVIDENCIA

Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Al menos un

metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorio clasificados como 1 ++ y directamente
A aplicable a la población objetivo, o un cuerpo de evidencia constituido principalmente por
estudios clasificados como 1+, directamente aplicables a la población objetivo, y que demuestren
consistencia global de los resultados.

Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Un cuerpo

de evidencia incluidos los estudios clasificados como 2++ coherencia global, directamente
B
aplicable a la población objetivo, y la demostración de los resultados, o Evidencia extrapolada
de estudios clasificados como 1++ o 1+.

Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasificados como 2+, directamente aplicable a la
C población diana y que demuestren consistencia global de los resultados, o Evidencia extrapola-
da de estudios clasificados como 2++.

La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. Evidencia de

D
nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+.

ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013 33

 TRABAJOS DE investigación

Resultados
T= CONTROL TEJIDO NO VIABLE

La presencia de tejido necrótico o comprometido es habitual en las heridas crónicas y su eliminación tiene muchos
efectos beneficiosos. Se suprimen el tejido no vascularizado, las bacterias y las células que impiden el proceso de
cicatrización (carga celular), obteniendo un medio que estimula la formación de tejido sano. La eliminación del tejido
desvitalizado y/o necrosado modifica el ambiente de la herida favoreciendo su curación (C) y la acción que posibilita
la retirada de este tipo de tejido es el desbridamiento[6,7]: Conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos
a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida. Se debe realizar un
desbridamiento inicial y otro de mantenimiento, por la carga de tejido necrótico y exudado que interfiere en la
cicatrización[8]. Las recomendaciones basadas en la evidencia con respecto al desbridamiento se pueden ver en la
tabla 2.

Tabla 2: Recomendaciones sobre Desbridamiento.

Recomendaciones sobre Desbridamiento Evidencia

La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstáculo para el proceso de cicatrización, ya que aumenta (C) [9], (B o D) [10]
la probabilidad de infección y dificulta la cicatrización y la valoración del lecho de la úlcera. Para curar la úlcera es
imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento
Eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento. (C) [9, 11, 12]

Las contraindicaciones para el desbridamiento incluyen tener la circulación vascular comprometida en el sitio de
la úlcera, escara en talón estable, pacientes paliativos o pacientes en estado crítico inestable. (C) [13]

En caso de pacientes inestables o en cuidados paliativos, no se indica el desbridamiento si no se aprecia edema,

eritema, fluctuación o exudado. Monitorizar la evaluación de estas heridas a diario para valorar la necesidad de (D) [14]
desbridamiento.
Utilizar el desbridamiento con precaución cuando exista: inmunosupresión, compromiso vascular en extremidades
o falte cobertura antibacteriana en la sépsis sistémica. Está contraindicado si el paciente tiene terapia anticoagulante (C) [15]
o trastornos de la coagulación.
Limpieza y el desbridamiento minimizan la contaminación y mejoran la curación ya que eliminan los niveles altos
(A) [16]
de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos.
Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento de manera correcta porque así se minimiza el riesgo de infección. (C) [9]
Elegir un método de desbridamiento adecuado a la condición de lesión, condición individual y los objetivos de la (A) [13], (C) [17]
atención.
Seleccionar un método de desbridamiento en base a criterios clínicos. (D) [14]
Actualmente, no existen evidencias que demuestren mayor eficacia de un sistema frente a otro. (C) [16]
La elección del método de desbridamiento en un paciente con UPP deben hacerla profesionales sanitarios. (D) [9, 14]
La presencia de tejido necrosado obstaculiza la cicatrización y la valoración del lecho de la UPP. También aumenta
la probabilidad de infección. (B) [9, 11]

La decisión del tratamiento quirúrgico de las UPP debe estar fundamentada en la valoración integral del paciente
en la que participen todos los profesionales implicados en su cuidado y habiendo considerado el nivel de riesgo (D) [9]
de la intervención quirúrgica y las preferencias del paciente.
El desbridamiento quirúrgico, incluyendo desbridamiento quirúrgico conservador, está indicado para lograr la
rápida eliminación del tejido necrótico. Si el desbridamiento es de grandes cantidades de tejido necrótico utilizar (C) [13]
quirófano.
El desbridamiento quirúrgico está indicado en presencia de celulitis avanzada, crepitación, fluctuación y/o sepsis
secundaria a la infección relacionada con la úlcera grado III/IV. (C) [15]

El desbridamiento cortante sólo debe ser llevado a cabo por profesionales debidamente capacitados. (D) [14,18], (C) [19]

34 ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013

Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia.

Consulte con un profesional médico especialista la realización del desbridamiento cortante parcial en los individuos
con alto riesgo de sangrado (con coagulopatías o consumo de anticoagulantes). (C) [19]

El desbridamiento cortante es un método doloroso; por ello se aconseja la administración de analgesia tópica, oral (C) [9]
y/o sistémica antes de realizar el procedimiento.
Utilice el desbridamiento cortante total ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones
extensas, profundas, muy exudativas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sépsis. (C) [19]

Use el desbridamiento cortante total en la retirada del biofilm bacteriano de la superficie de la herida. (A) [19]

El desbridamiento autolítico es tan eficaz o más que el desbridamiento enzimático con colagenasa.
(A)
[13]

El uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulación. (C) [9]

El desbridamiento autolítico está indicado en casos de material necrótico escaso o como mantenimiento. (B o C) [10]
Proteja la piel periulceral cuando se realice un desbridamiento enzimático por el riesgo de maceración y escoriación
(C) [19]
y aumente el grado de humedad en la herida para potenciar su acción.
El desbridamiento mecánico seco utilizando gasas se considera una práctica deficiente. (C) [13]
Desbridar zonas con escaras y/o tejido desvitalizado para administrar la carga bacteriana. (C) [13]
Utilizar instrumentos estériles para desbridar úlceras. (D) [14]
Desbridamiento biológico de gusanos.
(C) [13]
Combine el desbridamiento con otros métodos contra el biofilm bacteriano para que la herida evolucione hacia la
(B) [19]
cicatrización.
(C) [7]
Aplicar medidas para controlar el dolor, generales o locales.
(A) [13, 18, 20]
Uso de analgésicos tópicos, como EMLA (lidocaína y prilocaína), crema o anestésicos cuando sea apropiado.
En caso de placas necróticas situadas en talón, que no presenten edema, eritema, fluctuación o drenaje, puede
no ser necesario su desbridamiento inmediato; precisando el seguimiento diario de la lesión y controlando la (C) [7, 16]
aparición de dichos signos.
Si la cantidad de tejido necrótico es alta, el método de elección por su rapidez es el desbridamiento quirúrgico con (B o C) [10]
tijeras o bisturí. Una excepción puede ser la úlcera arterial.
No utilice el desbridamiento quirúrgico en las placas necróticas secas en miembros inferiores con presencia de
(C) [19]
isquemia.
En caso de escara en el talón o la nuca de origen isquémico, lo mejor es dejar la escara y no usar desbridamiento (B o C) [10]
quirúrgico; será de elección el enzimático.
No se debe desbridar si la escara está dura, seca y estable en miembros isquémicos. (C) [15]
En caso de escaras muy secas, debemos incidir con bisturí las mismas para facilitar la penetración de la pomada. (B o C) [10]
Desbridar las úlceras de talón con escara seca si presenta colección líquida por debajo (fluctuación o exudado). (C) [9, 11, 12]
Si el lecho de la úlcera está seco, debemos aportar humedad extra, por ejemplo mediante el uso de hidrogeles. (B o C) [10]
En las úlceras de grado III y IV tunelizadas con tejido extenso de necrosis donde no es efectivo el desbridamiento
autolítico o enzimático, necesitan una evaluación quirúrgica. (C) [15]

En caso de hemorragia, hacer compresión directa y aplicar apósitos de alginato, con cura seca durante las 24
horas siguientes, y controlar la presencia de sangrado significativo. Posteriormente continuar con la cura en (C) [9]
ambiente húmedo.
La anticipación del dolor al desbridamiento produce ansiedad y miedo en el paciente. (C) [9, 11]
Los apósitos de miel no se recomiendan en el tratamiento habitual de pacientes con úlceras venosas de piernas. (B) [18]

ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013 35

 TRABAJOS DE investigación

I= CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y LA INFECCIÓN

La carga bacteriana es la concentración de gérmenes por gramo de tejido de la lesión. Se considera una carga
bacteriana elevada si es superior a las 105 unidades formadoras de colonias por gramo de tejido [6]. La carga
bacteriana de una herida puede encontrarse en cuatro fases diferentes: Contaminación, Colonización, Colonización
crítica e Infección. Actuaremos siempre en caso de infección, a excepción de una colonización por Staphilococcus
Aureus resistente a meticilina (SARM) [8]. Algunas recomendaciones basadas en la evidencia con respecto al control
inflamación e infección se recogen en la tabla 3, las recomendaciones sobre la limpieza de la herida en la tabla
4, sobre el uso de antibióticos/antimicrobianos y antisépticos en la tabla 5, y las recomendaciones sobre otros
tratamientos en la Tabla 6.

Tabla 3: Recomendaciones sobre el manejo de la infección.

Recomendaciones sobre el Manejo de la Infección Evidencia

Evaluar la úlcera para detectar signos y síntomas de infección clínica en cada cambio de apósito. (C) [13]

Tratar la infección de las lesiones. (A) [17]

Está indicado tratar infecciones si presentan > 105 bacterias por campo. (B) [10, 17]

Las lesiones sin signos clínicos de infección, pero con otros signos como: retraso del crecimiento, aumento
del exudado, del dolor, decoloración…. son sugerentes de colonización crítica y deberían ser tratadas como (C) [16], (B o C) [10]
infectadas.

Ante signos de infección local intensifique la limpieza y el desbridamiento. (B) [19]

Si se sospecha de infección en la úlcera, o se sobreinfecta a pesar de las medidas preventivas y de tratamiento

utilizadas, determinar el tipo y nivel de microorganismos mediante la validación cuantitativa de cultivo a través (C) [13]
de hisopo.

Deberán realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia
tisular, evitando, ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar sólo contaminantes de (B) [16]
superficie y, no en todo los casos, el microorganismo responsable de la infección.

Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos
y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular (la recogida de (C) [7]
exudado mediante frotis detecta solo contaminantes de superficie).
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos cuando la úlcera no responda a la terapia antibiótica local
(C) [9]
después de otras dos semanas de tratamiento.

Si se sospecha una osteomielitis, obtener muestra de tejido y/o una biopsia de hueso. (A) [8]

Utilizar instrumentos estériles. (C) [15]

Proteger las lesiones de fuentes externas de contaminación, heces, orina, etc. (C) [2, 3, 6-9, 15]

La contaminación bacteriana secundaria al contacto con heces propicia la infección de las UPP. (B) [6]

Utilizar guantes nuevos para cada persona. (C) [8]

Cuando existan úlceras múltiples, las curas comenzarán por las menos contaminadas para terminar por las
(C) [16]
más contaminadas.

Aislar y retirar los apósitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de
(C) [9]
acuerdo con las precauciones establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas.

36 ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013

Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia.

Tabla 4: Recomendaciones sobre la limpieza de la herida.

Recomendaciones sobre la Limpieza de la Herida Evidencia

Aplicar la técnica apropiada de limpieza y esterilidad según las normas y las precauciones universales para el manejo
(C) [13]
de la herida: lavado de manos, el equipo de protección, eliminación del apósito y el aislamiento como se indica.

Limpiar la lesión inicialmente y en cada cambio de apósito. (C) [7, 9,13]

Limpiar todas las heridas en cada cambio de apósito, utilizando un método de limpieza para optimizar la eliminación
(C) [13]
de los desechos y prevenir los traumatismos.

Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento de manera correcta porque así se minimiza el riesgo de infección. (C) [9]

La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o (A) [16]
infectadas. La asociación con apósitos de plata la hace aún más eficaz.
(C) [6, 9]
Limpiar la lesión inicialmente y en cada cambio de apósito.
(C) [13]
La limpieza también se puede realizar durante la hidroterapia.
(B) [9]
Para limpiar la úlcera hay que aplicar la presión suficiente en la irrigación.
(C) [13]
Evitar el trauma manual o lavado de la herida con fuerza.

Ejercer una presión de lavado efectivo (entre 1-4 Kg / cm2) para facilitar el arrastre de los detritos, bacterias y restos (B) [7, 13]
de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.

Para el lavado de la herida utilizar una jeringa de 20mililitros (ml) con aguja de 0,9x 25ml ya que proporciona la fuerza (C) (B) [9, 15] [7, 10,11,
suficiente para eliminar escaras, bacterias y otros restos. 13, 14]

Utilizar suero fisiológico como producto de elección para la limpieza de las UPP. La utilización de otros limpiadores
cutáneos puede ser contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado que la mayoría de limpiadores
de heridas se han de diluir para mantener la viabilidad celular y la función fagocitaria de los leucocitos. No limpiar la (C) [9, 11]
herida con antisépticos cutáneos ya que son citotóxicos para el tejido sano.

No utilizar antisépticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas. (B) [19]

Como norma general limpiar las heridas con suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable (A) [19], (B) [7, 14, 16, 17]

Soluciones de limpieza de la herida pueden ser una solución salina normal, agua estéril, lactato de Ringer o agua del grifo. (B) [13, 14]

Usar limpiadores seguros con agentes tensoactivos para el exudado abundante o material adherido. (B) [13]

Considerar la utilización de soluciones limpiadoras con surfactantes o antimicrobianos cuando las lesiones tengan
(C) [19]
signos de colonización crítica/infección.

Limpiar la úlcera y el perímetro de irrigación suficiente para el tamaño de la herida, la profundidad y condiciones
(C) [13, 14, 17]
(normalmente 100-150ml) a temperatura ambiente.

Irrigar la herida con solución salina normal antes de obtener cultivos hisopados, hisopo de 1cm2 área de la herida
(C) [13]
viable, evitando escaras, superficie de exudado o bordes.

La limpieza con gasa por arrastre o presión (técnica de swabbing) sobre el lecho de la herida redistribuye las bacterias
(B) [15]
y puede causar lesiones en el nuevo tejido de granulación y de epitelización, así como dejar fibras en el lecho de la
herida.

Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la lesión, así como para su secado posterior. (C) [7]

La fricción con materiales rugosos (como gasa y esponjas) provoca pequeños traumatismos en el lecho de las úlce- (B) [9, 11]
ras, que incrementan el riesgo de infección e interfieren en la curación.

No hay pruebas convincentes de que la limpieza de las UPP o la limpieza con una solución en especial, ayuden a la
[21]
cicatrización.

ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013 37

 TRABAJOS DE investigación

Tabla 5: Recomendaciones sobre el uso de antibióticos/antimicrobianos y antisépticos.

Recomendaciones sobre el Uso de Antibióticos y Antimicrobianos/Antisépticos Evidencia

No se utilizarán en las heridas antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución
de hipoclorito…) todos son productos de reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos (C) [14] (B) [15]
y el tejido de granulación y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción
en el organismo [7].

Los antisépticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas. (C) [14, 16]
Evitar los antisépticos tópicos o cito tóxicos. (B) [13, 14]
La utilización de povidona yodada 10% puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de contacto y alteraciones (C) [9, 13]
sistémicas debidas a su absorción.

Uso tópico de soluciones de limpieza de los antimicrobianos, apósitos, geles, ungüentos, cremas y preparaciones acuosas
eficaces contra bacterias gram-negativas, los organismos gran-positivos y anaerobios, por ejemplo, con la liberación (C) [13]
segura y sostenida de la plata iónica, el yodo u otros agentes.

En herida que va a ser sometida a desbridamiento cortante, está indicado utilizar antisépticos por la posibilidad de bacte-
riemia transitoria durante el proceso de desbridamiento. (C) [7]

Los antisépticos cutáneos son citotóxicos para el tejido sano y pueden retardar la cicatrización, provocar dermatitis de
contacto y alteraciones sistémicas debido a su absorción. (B) [9, 11]

Se aconseja no usar antisépticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida. (B) [9]

Use dextranómeros con antisépticos de liberación lenta en úlceras muy exudativas y con signos de infección. (B) [19]

-Solamente el metronidazol tópico en forma de gel ha demostrado eficacia en la curación de úlceras colonizadas por
anaerobios. (B) [9]

Si transcurrido un plazo entre 2 y 4 semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infección
local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá ponerse tratamiento durante un (C) [7, 13, 14]
periodo máximo de dos semanas.

Poner plata iónica que reduce la carga bacteriana o un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos más
frecuentes (sulfadiazina argéntica, ácido fusídico...) en úlceras limpias que no curan o continúan produciendo exudado (A) [16, 22]
después de 2 a 4 semanas de cuidados óptimos.

Los antibióticos sistémicos no son necesarios en las lesiones con signos clínicos únicamente de infección local. (C) [9, 18]
Se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección (celulitis, sepsis, etc.). (A) [16]
La prevención de la infección mediante uso de antibióticos sistémicos con carácter profiláctico no parece una medida
recomendada. Existen buenas evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos, usados de manera (A) [16]
sistemática.

Se aconseja no usar antibióticos tópicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibióticos tópicos hay riesgo de
producir resistencias y sensibilizaciones. (C) [9]

Con el uso de antibióticos tópicos hay riesgo de producir resistencia y sensibilizaciones. (B) [9, 11]
No usar antibióticos tópicos para reducir la carga bacteriana. (C) [9, 11]
No existen evidencias que justifiquen la utilización sistemática de antisépticos tópicos en heridas infectadas. (C) [7]
A los pacientes de quienes se sospecha que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia hay que tratarlos con antibióticos
sistémicos de forma empírica, habiendo hecho antes un cultivo, según la entidad clínica causante, los posibles gérmenes (C) [9, 16]
responsables y las guías clínicas actualizadas de terapéutica antimicrobiana.

Utilizar antibióticos sistémicos específicos según antibiograma realizado en caso de sepsis por bacteriemia, osteomielitis
o celulitis. (A) [13]

Con los estudios disponibles hasta ahora, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de las UPP no está claro. Los
estudios son pequeños y de baja calidad metodológica. Sin embargo, se recomienda usar antibióticos sistémicos si apa- (D) [9]
recen signos sistémicos y clínicos de infección en pacientes con UPP.

38 ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013

Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia.

Tabla 6: Recomendaciones sobre otros tratamientos.

Recomendaciones sobre Otros Tratamientos Evidencia

No hay evidencias suficientes para decidir qué apósitos son los más efectivos. Sin embargo, se recomienda crear un
ambiente óptimo utilizando los apósitos modernos (hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, alginatos, entre otros), eli- (D) [9]
giéndolos según la disponibilidad de recursos, el estadio y la morfología de la úlcera y si hay o no hay infección o necrosis.

Hidratar las úlceras secas, por ejemplo, con apósitos de hidrogel, excepto en el caso de una escara talón isquémica estable. (A), (C) [13]

Una vez resuelta la colonización crítica o la infección cambiar a productos específicos para la fase de granulación. (C) [16]

Los tratamientos biológicos o los factores de crecimiento, no deben utilizarse en caso de infección de la herida. (C) [17]

El desbridamiento, el cadexómero yodado, la lactoferrina en gel, los apósitos con plata, la terapia de presión negativa e
(B o C) [10]
incluso la miel tienen actividad contra los biofilms.

Usar apósitos con plata o cadexómeros iodados como opción a la utilización de antibióticos locales. (A) [19]

Los apósitos de plata tienen un efecto antimicrobiano mayor que los apósitos de alginato. Los dos apósitos son semejantes
en cuanto a reducción de la infección local, tolerancia local, aceptabilidad y utilidad. (A) [23]

Los apósitos de plata producen una cicatrización más rápida en las dos primeras semanas de tratamiento y en las heridas (A) [24]
de mayor tamaño y más antiguas.

-Los apósitos de plata disminuyen significativamente la infección, y ayudan a disminuir el dolor. (A) [25]

-Utilizar la estimulación eléctrica en el tratamiento de úlceras tórpidas de categoría II, así como en UPP categoría III y IV. (A) [19]

Considerar el uso de oxígeno hiperbárico para el tratamiento de UPP de categoría III y IV. (D) [19]

Considerar el uso de Terapia de Presión Negativa para el tratamiento rápido de UPP profundas, categoría III y IV. (B) [19]

M= CONTROL DEL EXUDADO

Una humedad excesiva provoca maceración de la herida y su escasez implica tener un lecho seco y retraso en la
cicatrización. Necesitamos controlar el exudado de forma dinámica, manteniendo un ambiente óptimo, que se adapte
al medio, y sea coste-efectivo. El exudado está influido por un amplio espectro de factores locales y sistémicos. Nuestro
objetivo durante el proceso de cicatrización será mantener unos niveles óptimos de humedad en la herida y evitar la
maceración de la piel perilesional. La principal opción para manejar el exudado en el tratamiento local de las heridas son
los apósitos[6], los cuales deben ser eficaces frente a las fugas de exudado. Entre las recomendaciones basadas en la
evidencia con respecto al control del exudado podemos encontrar las siguientes en la tabla 7 (página siguiente).

ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013 39

 TRABAJOS DE investigación

Tabla 7: Recomendaciones sobre el Control del Exudado.

Recomendaciones sobre el Control del Exudado Evidencia

La valoración del mismo se realiza mediante el examen de su color, consistencia, olor y cantidad. (C) [19]
No hay diferencias en la efectividad clínica (cicatrización) entre productos de tratamiento para la cura en ambiente hú-
medo, por tanto para su selección considere otros elementos como: el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel (A) [16, 17]
perilesional y el tiempo del cuidador.
Elegir el apósito más adecuado compatible con los principios de la atención de la úlcera, las necesidades del paciente, el
(A) [13, 17]
estado de la úlcera individuales, el costo/disponibilidad y la capacidad de los cuidadores.
Utilice apósitos que gestionen adecuadamente el exudado, principalmente de absorción vertical, ajustando la frecuencia
(D) [19]
de las curas, en función de las características del lecho de la herida y de la piel perilesional.
Escoja el producto a utilizar en la cura en ambiente húmedo en función de la clase de tejido, características del exudado,
(B) [19]
localización de la presión, piel perilesional de la herida y el tiempo disponible del cuidador.
Evite el uso de gasa como principal tratamiento. Se retrasa la curación, el dolor y las tasas de infección aumentan, y la
(A) [13]
frecuencia de cambio de apósito, y no es rentable.

Existen evidencias clínicas que avalan el uso de apósitos basados en la cura de ambiente húmedo en relación costo- (B) [7, 9]
beneficio frente a la cura seca.
Utilice la cura en ambiente húmedo ya que los materiales empleados han demostrado una mejor reparación de la integri-
(A) [19] (C) [7, 19]
dad cutánea que el tratamiento en ambiente seco (cura con gasas), además de ser más costo-efectivos y gestionar mejor
el exudado.
Gestionar el exceso de drenaje de la úlcera con apósitos absorbentes. (B) [13]

Se recomiendan apósitos no adherentes en el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas. (A) [18]

Use hidrogeles de estructura amorfa, apósitos oclusivos o semioclusivos en heridas no exudativas y con tejido necrótico
seco, para favorecer la humectación del mismo y poder proceder al desbridamiento cortante parcial. (B) [19]

Utilice los alginatos y las hidrofibras en el interior de la herida, ya que tienen gran capacidad de absorción de exudado. (B) [19]

Utilice apósitos de espuma de poliuretano (hidrocelulares o hidropoliméricos) como apósito secundario, ya que se ha (B) [19]
demostrado que poseen una mayor capacidad de absorción que los apósitos hidrocoloides (baja absorción).
Los apósitos de plata no se recomienda en el tratamiento habitual de los pacientes con úlceras venosas de las piernas. (A) [18]

Las lesiones en estadio profundas, tunelizadas o cavitadas deben ser rellenadas para que no cierren en falso o se absce- (D) [13, 16]
sifiquen.
Usar vendaje de alta compresión multicapa rutinariamente para el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas. (A) [18]

Considere el uso de apósitos moduladores de proteasas para el tratamiento de úlceras tórpidas. (B) [19]

Con un apósito lo suficientemente absorbente podemos dejar la cura 2-3 días antes de cambiarla. (B) [10]

Debemos escoger un apósito que retenga parte del exudado en el lecho de la úlcera, pero evitando que el borde de la (A, B) [10]
misma se macere.
(A) [20]
Efectividad de hidrogel en la tasa de curación de las úlceras del pie diabético.
(A) [20]
Se producen menos complicaciones cuando se utiliza hidrogel.

E= ESTIMULACIÓN DE LOS BORDES EPITELIALES

La cicatrización ocurre de los bordes hacia el centro de la herida, por migración celular. Debemos utilizar productos
que aceleren la cicatrización mediante procesos biológicos, que favorezcan la formación de tejido de granulación y
epitelización de los bordes de la herida. A continuación, algunas recomendaciones respecto a la estimulación de bordes
epiteliales y cicatrización se recogen en la tabla 8.

40 ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013

Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia.

Tabla 8: Recomendaciones sobre la estimulación de los bordes epiteliales.

Recomendaciones sobre la Estimulación de los Bordes Epiteliales Evidencia
El borde de la úlcera debe encontrarse en condiciones óptimas para la cicatrización. Esto incluye evitar que se macere
usando una pasta al agua en el borde de las úlceras muy exudativas, desbridar los bordes de la misma en caso de que estén (B) [10]
esclerosados, de manera que introducimos una herida aguda en una crónica de cara a acelerar la cicatrización.
Mantener bordes de la úlcera limpios y secos. (B) [9]
Elija un apósito que mantenga la cura en ambiente húmedo. (A) [19]
Utilice la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la herida y secado de toda el área perilesional. (D) [16, 26]
Aplique un producto barrera (pomada o película) para mantener la piel perilesional sana evitando la maceración. (B) [19]
Secar sólo la zona perilesional para no lesionar la zona de granulación y dejar húmedo el lecho de la úlcera, con el fin de
(C) [9]
evitar traumatismos por fricción en esa zona.
Si apreciamos una dermatitis en la piel de alrededor deberemos pautar un corticoide tópico. (B) [10]
Utilice cremas o pomadas de hidrocortisona ante la presencia de eczema húmedo o seco. (B) [12]
Seleccionar y aplicar vendaje apropiado para proteger la lesión y la piel circundante de la fricción, cizallamiento, presión y
trauma físico o químico y de gestionar el exudado y evitar que se seque la úlcera, herida o maceración. (A) [13]

Retire el producto barrera de óxido de zinc con productos de base oleosa antes de aplicarlas de nuevo. (D) [19]

Respecto a la cicatrización de las úlceras y heridas nales de enfermería deben hacer uso de la enfermería
crónicas, nuevos estudios muestran recomendacio- basada en la evidencia (EBE), por eso es muy importante
nes basadas en la evidencia a seguir o, por otro lado, la actualización en materia de cura de heridas y UPP y
la falta de la misma: conocimiento e implementación de las recomendaciones
existentes.
• No hay pruebas sólidas para indicar si la terapia
electromagnética ayuda u obstaculiza la cicatriza- Hemos diseñado un algoritmo de actuación, eminente-
ción de estas úlceras[27]. mente práctico y rápido para su uso en el día a día en
cualquier unidad o centro sanitario, incluso en el domicilio
• El tratamiento con oxígeno hiperbárico parece me-
del paciente (ANEXO 1). Gracias a los datos obtenidos
jorar las posibilidades de cicatrización de las úlce-
en la valoración enfermera, podremos identificar aque-
ras del pie relacionadas con la diabetes y puede llos problemas que forman la base del plan de cuidados
reducir el número de amputaciones mayores en (PAE). Aunque dentro del PAE deben tenerse en cuenta
los pacientes con diabetes que presentan úlceras todos los posibles diagnósticos relacionados con cada pa-
crónicas del pie. Además, este tratamiento puede ciente [5], en este artículo sólo se tendrán en cuenta aque-
reducir el tamaño de las úlceras causadas por en- llos relacionados directamente con las úlceras ya acon-
fermedad de las venas en miembros inferiores[28]. tecidas: Deterioro de la Integridad cutánea y deterioro de
• El plasma rico en plaquetas autólogo es un tra- la integridad tisular. Una vez identificado el diagnóstico[31]
tamiento que podría cicatrizar las heridas ya que del paciente, se elegirán los criterios de resultado a con-
contiene fibrina y elevadas concentraciones de fac- seguir según la Nursing Outcome Clasification (NOC)[32].
tores de crecimiento que estarían involucrados en Nos gustaría destacar para cualquiera de los dos diag-
la cicatrización (A)[29]. nósticos señalados los siguientes: Curación de la herida:
por segunda intención o Integridad tisular: piel y membra-
• La miel administrada junto con la compresión no nas mucosas. Para una mayor comprensión del plan, se
mejora la cicatrización de las úlceras venosas de ha elaborado I, que añade las intervenciones enfermeras
las piernas. La miel podría retrasar la cicatrización según la Nursing Intervention Classification (NIC) relacio-
de las quemaduras profundas y las úlceras cau- nadas con los anteriores diagnósticos y sus respectivos
sadas por picaduras de insectos (leishmaniosis criterios de resultados[33]; aquellos que la enfermera, el
cutánea)[30]. paciente y su familia deben realizar para la consecución
de los objetivos planteados [34] (ver imagen). Como este
Discusión: proceso es cíclico y puede cambiar en cualquier momen-
Los profesionales de Enfermería debemos buscar la exce- to, nos permitirá evaluar los cuidados que se ofrecen.
lencia en los cuidados y para ello es imprescindible imple- En definitiva, entre todos, debemos construir un marco
mentar en nuestro trabajo diario protocolos de actuación, donde se unan la evidencia y la práctica clínica en el ma-
manuales de procedimientos y guías clínicas actualizadas nejo de las UPP usando un mismo lenguaje estandariza-
y respaldadas por una sólida base científica. Para poder do, lo que contribuirá a la mejora de la efectividad, seguri-
mejorar la eficacia de nuestra práctica diaria, los profesio- dad y calidad de la atención sanitaria.

ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013 41

 TRABAJOS DE investigación

Anexo I. Algoritmo TIME.

NANDA-I: Deterioro de la integridad cutánea NANDA-I: Deterioro de la integridad tisular

•NOC: Curación de la herida: por segunda intención •NOC: Curación de la herida por segunda intención
•Integridad tisular: piel y membranas mucosas • ntegridad tisular: piel y membranas mucosas
•NIC: •NIC:
• Administración de medicación: tópica/Control de infecciones •Administración de medicación: tópica/Cambio de posición
•Cuidados de la piel: tratamiento tópico/Irrigación de heridas •Cuidados de la piel: tratamiento tópico/Cuidados de las úlceras por
•Manejo de la medicación/Protección contra las infecciones presión
•Vigilancia de la piel •Manejo de la medicación/Protección contra las infecciones

RECOMENDACIONES PARA MANEJO DEL LECHO DE LA HERIDA SEGÚN EVIDENCIA

T I M E
Control tejido no viable Control de la inflamación e infección Control del exudado Estimulación de bordes epiteliales
(Tejido No Viable) (Contaminación, colonización, colonización (Humedad Excesiva o escasez) (Acelerar cicatrización mediante procesos
crítica, infección) biológicos)

El tejido desvitalizado o necrosado es un Intensificarlimpieza (B), realizar Evitar maceración de bordes con
Seleccionar el apósito según: tejido,
obstáculo para el proceso de cultivo por aspiración percutánea exudado, localización, piel perilesional y pasta al agua(B)
cicatrización, aumenta la probabilidad (B) tiempo del cuidador (A)
Colagenasa: favorece el crecimiento
de infección y dificulta la cicatrización y Presión de lavado que facilite arrastre Evitar gasas: retrasa curación, aumentan del tejido de granulación (C)
la valoración del lecho de la úlcera. de detritos, bacterias y restos (B) tasa de infección, dolor y frecuencia dl
cambio de apósito y no es rentable (A) Mantener bordeslimpios y secos(B)
Desbridamiento: Suero fisiológico, agua destilada o agua
Cura en ambiente húmedo: ha demostrado Elegir apósito que mantenga la cura
Minimiza contaminación y mejora del grifo (A)
mejor reparación de la integridad cutánea en ambiente húmedo(A)
curación ya que elimina niveles altos de La limpieza y desbridamiento, son que el tratamiento en ambiente seco (cura
Ante dermatitis en la piel de
bacterias(A). efectivos para el manejo de la carga con gasas) (A)
alrededor deberemos pautar un
Elegir desbridamiento adecuado a la bacteriana (A) Apósitos absorbentes ante exceso de
corticoide tópico (B)
condición de lesión, condición individual drenaje (B)
No utilizar antisépticos, retrasan la
y los objetivos de la atención (A) Apósitos no adherentes en úlceras venosas
cicatrización (B)
Desbridamiento quirúrgico: indicado en en piernas y vendaje de alta compresión
celulitis avanzada, crepitación, Sin evolución favorable en 2-4 semanas: multicapa(A) Grado de Recomendación según Agency
fluctuación y/o sepsis relacionada con la plata iónica, antibiótico tópico(A) Hidrogeles, apósitos oclusivos o for Healthcare Research and Quality del
úlcera grado III/IV (C) Tratar la infección de las lesiones (A) semioclusivos en heridas no exudativas (B). United State Departament of Health &
Con desbridamiento cortante se Alginatos e hidrofibras en interior de la Human Services:
Lesiones con signos como: retraso del
aconseja la utilización de analgesia herida (B) A: Buena evidencia
tópica, oral (EMLA) y/o sistémica (C) crecimiento, aumento del exudado, del
dolor, decoloración…. y deberían ser Apósitos de espuma de poliuretano como B: Moderada evidencia
Desbridamiento cortante total en la apósito secundario (B) C: Baja Evidencia
tratadas como infectadas (B)
retirada del biofilm bacteriano (A)
Moduladores de proteasas en úlceras D: Opinión de expertos o panel de
tórpidas (B) consenso.
El uso de hidrogel reduce las
complicaciones (A)

41bis ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013

 Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia.

Bibliografía
1. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
2. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2ª ed. Washington: US Department of Health and Human Services; 1996.
3. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J. 1979 Nov 3; 121(9):1193-254.
4. Montero Torres J, Lozano Piñero A. Un planteamiento Global en la Curación de heridas. ENE, Revista de Enfermería.2009; 3 (2): 25-33.
5. Rumbo Prieto JM, Arantón Areosa L. Evidencias clínicas e intervenciones NIC para el cuidado de úlceras por presión. Enferm Dermatol 2010;3(9):13-
19 [Internet]. [Citado 23.9.13]: Disponible en: http://www.anedidic.com/wp-content/uploads/2013/02/ENFERMERIA-DERMATOLOGICA-15.pdf
6. Allué Gracia MA, Ballabriga Escuer MS, Clerencia Sierra M, Gallego Domeque L, García Espot A, Moya Porté MT. Heridas crónicas: Un abordaje
integral. 1era ed. Huesca: Colegio de enfermería de Huesca; 2012.
7. Girón Jorcano G, Andreu Villanueva P, Cuello Arazo T, Fernández Mur AC, Laita Zarca MC, Marco Navarro MJ, et al. Guía clínica: Prevención y
tratamiento de las lesiones por presión. Zaragoza: HCU Lozano Blesa, 2009.
8. Verdú J, Torra i Bou JE, Blanco J, Ballesté J, Jiménez García JM. Aplicación del concepto TIME en la atención de heridas crónicas. Rev ROL Enf
2007; 30(1): 30-1.
9. Govern de les Illes Balears. Conserjería de Sanidad y consumo. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Mallorca: Govern de les Illes
Balears, 2007.
10. Velasco M. Aspectos diagnósticos y terapéuticos de las úlceras de las piernas. Actas Dermosifiliogr. 2011; 102 (10): 780-90.
11. Instituto mexicano del Seguro Social. Guía de práctica clínica. Prevención y tratamiento de úlceras por presión en primer nivel de atención. México.
IMSS, 2009.
12. Generalitat Valenciana, Consellería de Sanitat. Guía de práctica clínica de enfermería. Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras
heridas crónicas. 2008.
13. Association for the Advancement of Wound Care (AAWC). Association for the Advancement of Wound Care guideline of pressure ulcer guidelines.
Malvern (PA): Association for the Advancement of Wound Care (AAWC); 2010. 14 p.
14. Registered Nurses’ Association of Ontario. Assessment and Management of Stage I to IV Pressure Ulcers (Revised). Toronto, Canada: Registered
Nurses’ Association of Ontario; 2007.
15. Dirección de Enfermería, Unidad de Docencia, Calidad e Investigación de Enfermería. Manual de protocolos y procedimientos generales de
enfermería. Cura y cuidados de pacientes con úlceras por presión. Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía; 2003.
16. Servicio Andaluz de Salud. Conserjería de Salud. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las ulceras por presión. SAS; 2007.
17. Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and Management of Venous Leg Ulcers. Toronto, Canada: Registered Nurses Association
of Ontario; 2004.
18. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic venous leg ulcers. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland):
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Aug. 44 p. 
19. Avilés Martínez MJ, Sánchez Lorente MM, Alepuz Vidal L, Benítez Martínez JC, Casaña Granel J, Clement Ibemon J, et al. Guía de práctica clínica
para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas. Valencia: Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat. 2012. [Citado
23.9.13]. Disponible en: http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/GPC_UPP_completa_def.pdf
20. Brolmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der Horst CMAM, Vermeulen H. Evidence-based decisions for local and systemic wound care.
British Journal of surgery. 2012; 99: 1172-83.
21. Moore ZEH, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD004983. DOI:
10.1002/14651858.CD004983.pub3.
22. Villarejo Aguilar L, Martínez Castro F. Revisión sobre la evidencia científica actual en el uso de apósitos de plata para el tratamiento de la infección
en úlceras y heridas crónicas. Paraninfo digital; 2013. [Citado 23.9.13]. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n19/pdf/048d.pdf
23. Trial C, Darbas H, Lavigne J-P, et al. Assessment of the antimicrobial effectiveness of a new silver alginate wound dressing: a RCT. J Wound Care.
2010; 19(1):20-26.
24. Miller CN, Newall N, Kapp SE, Lewin G, Karimi L, Carville K, Gliddon T, Santamaria NM. A randomized-controlled trial comparing cadexomer iodine
and nanocrystalline silver on the healing of leg ulcers. Wound Repair Regen. 2010 Jul-Aug; 18(4):359-367.
25. Lo S-F, Hayter M, Chang C-J, et al. A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. J Clin Nurs.
2008; 17:1973-1985.
26. Blasco Gil S. Guía Clínica para la Prevención y el Tratamiento de las úlceras por Presión. Teruel: Hospital Comarcal de Alcañiz; 2007.
27. Aziz Z, Flemming K. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.:
CD002930. DOI: 10.1002/14651858.CD002930.pub5.
28. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD004123. DOI: 10.1002/14651858.CD004123.pub3.
29. Martinez-Zapata MJ, Martí-Carvajal AJ, Solà I, Expósito JA, Bolíbar I, Rodríguez L, Garcia J. Autologous platelet-rich plasma for treating chronic
wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD006899. DOI: 10.1002/14651858.CD006899.pub2.
30. Jull AB, Walker N, Deshpande S. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.:
CD005083. DOI: 10.1002/14651858.CD005083.pub3.
31. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. Madrid: Ediciones Elsevier, 2011.
32. Morrhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (CRE). 4a ed. Madrid: Mosby, 2009.
33. McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 5a ed. Madrid: Mosby, 2009.
34. Ackley BJ, Ladwing GB. Proceso enfermero, diagnóstico de enfermería y enfermería basada en la evidencia. En: Ackley BJ, Ladwing GB (eds.).
Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de cuidados. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2007. p. 2-15.

42 ENFERMERÍAdermatológica • No 20 • septiembre-diciembre 2013