NIÑOS

No parece que existan suficientes razones para hablar respuestas emocionales diferenciadoras entre lo habitual y
de trastornos de ansiedad característicos de la infancia y/o lo desconocido. La exageración patológica, desadaptadora,
adolescencia. Muchos de los trastornos que en épocas interferente, de miedos, ansiedad por separación y
pasadas se consideraban específicos de estas edades, ahora ansiedad ante el extraño, describe bastante bien los
se sabe que no se diferencian de los trastornos que se dan diferentes cuadros de ansiedad patológica que
en las edades adultas. Las excepciones parecen ser el TAS experimentan niños y adolescentes (y adultos). Este
y el Mutismo selectivo. apartado se limitará a describir de forma resumida los
Son una de las patologías más frecuentes en niños y trastornos de ansiedad más importantes.
adolescentes y, al igual que en el adulto, menos estudiadas.
Las cifras de prevalencia oscilan entre el 6% y el 20% en ANSIEDAD / MIEDO / FOBIA: complejo patrón de
función de lo estrictos que sean los criterios de reacciones ante la percepción de una amenaza.
diagnóstico. En la sociedad, en general, existe la creencia Sus consecuencias negativas pueden afectar más que en
de que los niños se adaptan con mucha facilidad a los la vida adulta al interferir con el proceso de crecimiento y
problemas ambientales y que los conflictos internos y las maduración e interferir en lo social, escolar, personal y
quejas no son sino una forma de intentar llamar la atención familiar del niño, pudiendo evolucionar hacia patologías
de los padres por, la mayorías de las veces, celos con los más severas.
hermanos.
La presencia de miedos en la infancia y en la niñez es TIPOS DE RESPUESTA:
la norma. Estos miedos oscilan entre la ansiedad ante los 1. Fisiológica (ej., cambios en la frecuencia cardíaca,
extraños y el miedo a eventos naturales como las tormentas tensión muscular, molestias de estómago). La rama
o a situaciones sociales relacionadas con la escuela o con simpática del SNA produce un importante incremento de
programas de televisión o cuentos. Estos miedos suelen ser la activación vegetativa (que se traduce en cambios
adaptativos y, la mayoría de las veces, se resuelven con la corporales molestos. Ej. aumento de la conductancia de
intervención de los padres o de los profesores. Sólo cuando la piel (sudoración), aumento de la actividad
los miedos interfieren con la capacidad adaptativa del niño cardiovascular (aumento de la presión arterial y de la tasa
o de la familia deben ser evaluado desde el punto de vista de pulso, variación del color de la piel, sofocos…),
de la psiquiatría infantil. aumento de la tensión muscular y aumento de la tasa
En niños y adolescentes se han descrito los mismos respiratoria (suspiros)
subgrupos diagnósticos relacionados con la patología de la 2. Motora (ej., salir corriendo, voz temblorosa, cerrar los
ansiedad que han sido descritos en los adultos aunque hay ojos). El niño intenta retrasar o impedir la relación con el
que remarcar que en los periodos pre-escolares la estímulo que provoca la respuesta emocional negativa, si
definición y delimitación de estos subgrupos diagnósticos no lo consigue aparecen alteraciones motoras.
es mucho más complicada.  Evitación activa: realiza una acció n para prevenir la
En las clasificaciones anteriores al DSM-IV a los niños relació n con los estímulos.
y adolescentes con trastornos de ansiedad se les podía  Evitación pasiva: deja de efectuar una acció n para
clasificar usando diagnósticos que pertenecían tanto a un eludir los estímulos.
apartado específico de “trastornos de inicio en la infancia,  Escape: cesa la relació n con los estímulos.
la niñez o la adolescencia” como al apartado específico de  Alteración comportamental: si la situació n es
“trastornos de ansiedad” que se definía por criterios de inevitable, aparecen alteraciones como voz
psiquiatría de adulto. Al grupo específico de trastornos de temblorosa y rabietas.
inicio en la INA pertenecen los trastornos de ansiedad por 3. Subjetiva / cognitiva (ej., pensamientos de peligro,
separación y el mutismo selectivo. El otro trastorno, pensamientos de falta de capacidad, imágenes de daños
llamado trastorno por ansiedad excesiva, se ha integrado corporales). Más actividad cognitiva (pensamientos e
en el de trastornos de ansiedad generalizada típica del imágenes mentales negativas), por ej. evaluación de la
adulto aunque con la especificación de TAG de inicio en la estimulación como amenazante, evaluación del repertorio
infancia. conductual como insuficiente, preocupación por las
respuestas psicofisiológicas, rumiación de las respuestas
Tras el nacimiento, un bebé ya es capaz de experimentar de escape/evicción y expectativas de daño.
miedos, de asustarse ante determinados estímulos. A partir
de los 6 meses de edad ya puede empezar a inquietarse, TIPOS DE ESTIMULACIÓN:
llorar, desasosegarse ante la desaparición de la madre de su - Externa: animales, tormentas, alturas, agua, sangre,
campo de visión. Es una manifestación primera de la inyecciones, daño,…
vinculación que se está estableciendo y de las - Interna: nauseas, vértigo, preocupación…
consecuencias de la aparente ruptura del vínculo. Se trata
de la ansiedad por separación normal. Muy poco después
su desasosiego puede ser evidente ante personas extrañas. PREVALENCIA
Se trata de un progreso en su desarrollo perceptivo, con

1
 6-21%. Las niñas presentan una más alta frecuencia (Bernstein, 1991). La ansiedad generalizada se presenta
que los varones. muy asociada a depresión, en algún momento la sufren
Los trastornos de ansiedad son los más comunes en alrededor de 75% de afectados (Moffitt y cols., 2007).
niños y adolescentes. Los distintos procedimientos
diagnósticos y los cambios de prevalencia en función de la
etapa evolutiva determinan no contar con datos En edades infantiles y adolescentes también son importan-
epidemiológicos rigurosos. En general, se acepta que tal tes los solapamientos de síntomas y síndromes de ansiedad
prevalencia se sitúa entre el 5 y el 10% de la población y depresión. El principal síndrome característico de la in-
infantil y adolescente (Anderson y cols., 1987;Costello y fancia/adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de se-
cols., 1996; Kramer y Garralda, 1998). En prepúberes la paración (TAS), coexiste a veces con otros trastornos de
ansiedad por separación es más habitual que la ansiedad ansiedad, o depresión, de forma semejante a como ocurre
generalizada. La fobia social parece aumentar al hacerlo la con otros síndromes de ansiedad no específicos de estas
edad. edades del desarrollo. El trastorno de hiperansiedad (THA)
En todas las edades, pero sobre todo a partir de los 6 años, no se
la prevalencia en niñas dobla la determinada en niños considera a partir del DSM-IV como entidad específica (se
(Lewinsohn y cols., 1998).

asimila al trastorno de ansiedad generalizada); sin

DESARROLLO Y CURSO embargo, previamente se han llevado a cabo algunos
estudios de comorbilidad con el síndrome de THA.
Durante la infancia, e incluso la adolescencia, los Resumimos en la Tabla 2.4 los datos sobre comorbilidad
trastornos de ansiedad muestran una notable estabilidad. en la infancia adaptados a partir de dos investigaciones
Pero son muchos los niños que sufren tales trastornos que sobre muestras clínicas, la de Benjamín, Costello y Warren
no los padecen en la vida adulta, a pesar de que la mayoría (1990) y la de Last, Strauss y Francis (1987). Merece la
de adultos con trastornos de ansiedad reconocen pena destacar los elevados porcentajes de diagnósticos
antecedentes en la infancia. En adolescentes de 12-16 años secundarios de fobia específica y agorafobia asociados al
de edad evaluados durante 5 años consecutivos, se ha TA5, y de fobia social y fobia específica asociados al
hallado que tienden a reducirse ligeramente los síntomas THA. La fobia específica, al igual que ocurría en
de ansiedad por separación, ansiedad escolar y crisis de poblaciones no estrictamente infantiles, tiende a co-ocurrir
ansiedad, manteniéndose estables los de fobia social (Hale como diagnóstico secundario. Por otra parte, llama la
y cols., 2008). Actualmente, se acepta que alrededor de un atención la nula co-ocurrencia entre el THA y el trastorno
tercio de trastornos por ansiedad por separación infantiles de pánico o depresión mayor.
persisten en la vida adulta (Shear y cols., 2006). Los También podemos observar en la Tabla 2.4 las notables
trastornos de ansiedad infantiles incrementan de manera discrepancias entre los datos de ambos estudios. Un
significativa el riesgo ulterior de trastornos depresivos. fenómeno de tanta relevancia psicopatológica como la
Con cierta frecuencia, la ansiedad por separación infantil comorbilidad deberá necesariamente ser investigado con
predice la aparición de crisis de ansiedad en el adulto; esta mayor intensidad en los próximos años. Al margen de la
continuidad evolutiva parece contar con determinantes necesidad de nuevos trabajos basados en nuestras clínicas,
genéticos (Battaglia y cols., 2009). se precisan estudios epidemiológicos, basados en muestras
de población, para perfilar los patrones de co-ocurrencia.
Este tipo de estudios es particularmente importante sobre
COMORBILIDAD todo si se emplean estudios longitudinales que permitan
ver los cambios de comorbilidad asociados a los patrones
Es muy habitual la comorbilidad entre los distintos de desarrollo evolutivo.
trastornos de ansiedad. El estudio más importante
realizado hasta la fecha con niños y adolescentes afectados
por trastornos de ansiedad ha puesto de manifiesto que en
el 60% de los casos podían diagnosticarse
simultáneamente fobia social, ansiedad generalizada y
ansiedad por separación (RUPP Anxiety Study Group,
2001). El 90% de los casos de trastorno por ansiedad
generalizada presentaban comórbidamente otro trastorno
de ansiedad.
Al margen de la coexistencia de diversos trastornos de
ansiedad, y de modo similar a lo que sucede en adultos, la
depresión es un trastorno que con frecuencia está asociado ETIOLOGÍA
a los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes,
especialmente en los últimos. El rechazo escolar (fobia INFLUENCIA FAMILIAR
específica o ansiedad por separación) suele asociarse a El grado en el que es resultado de la genética o de las
depresión mayor en alrededor del 50% de los casos influencias ambientales sigue poco claro. Distintos

2
 trastornos pueden provenir de diferentes combinaciones Aunque se ha constatado que los distintos trastornos de
de influencias, incluso el mismo trastorno en diferentes ansiedad de los padres tienden a asociarse indistintamente
niños puede deberse a distintas combinaciones de con diferentes trastornos de ansiedad en los hijos, se
factores de riesgo. constatan ciertas especificidades. Así, el trastorno por
a. Genética: parece probable que la herencia esté crisis de angustia en los padres tiende a asociarse a
determinada por un cierto número de genes (en lugar ansiedad por separación en los hijos (Capps y cols., 1996),
de un único gen), y que no sea específica para un mientras la fobia social suele darse por igual en unos y
trastorno en particular. Más bien, lo que se hereda otros (Merikangas y cols., 1998). Biederman y cols. (2001)
puede ser una tendencia general, como la reactividad han verificado que el trastorno por crisis de angustia en los
emocional o la responsividad conductual ante un padres, sean depresivos o no, se asocia de forma
estímulo (Gray, 1985). significativa a crisis de angustia y agorafobia en los hijos,
b. Ambiental: por ejemplo, un niño puede «aprender» a mientras el riesgo de ansiedad por separación en éstos se
ser ansioso a partir de sus padres, y la familia puede asocia tanto a crisis de angustia como a depresión en los
«crear» entornos que hagan que el niño corra el riesgo padres.
de desarrollar problemas de ansiedad. La exposición Es posible que la influencia de los factores genéticos
frecuente a acontecimientos generadores de tensión de que intervienen en los trastornos por ansiedad en general, y
más o menos intensidad, y la observación de los estilos en la ansiedad por separación en particular, se manifieste
de afrontamiento por parte de adultos que manifiestan — y quizás en parte esté mediada— por la inhibición
ansiedad ante estas experiencias, pueden contribuir a la conductual. El seguimiento de niños con esta característica
creación de patrones similares de dificultad en los temperamental ha puesto de manifiesto que tienden
niños de dichas familias. Por otro lado, los niños significativamente a padecer ansiedad por separación,
también pueden verse influidos y desarrollar ciertos ansiedad social, agorafobia y dos o más trastornos de
estilos cognitivos y atributivos mediante la exposición ansiedad (Biederman y cols., 1993; Schwartz y cols.,
a este tipo de situaciones. Así pues, las experiencias 1999). Un gen (RGS2) ha demostrado su asociación a la
familiares pueden influir en el modo general en que el inhibición conductual, pero también a introversión elevada
niño percibe su capacidad de control o autovalía, y, a y alta activación del sistema límbico (Smoller y cols.,
su vez, estas cogniciones pueden contribuir a que se 2008). En definitiva, la persistencia de timidez intensa en
produzca ansiedad. Asimismo, cogniciones específicas la infancia es un factor de riesgo para la ansiedad
que pueden desarrollar, por ejemplo, la percepción de adolescente.
situaciones como algo hostil o amenazador, pueden Desde el punto de vista neurofisiológico, parece estar
hacer que el niño corra el riesgo de desarrollar o verificada la existencia de un hiperfuncionalismo
mantener trastornos de ansiedad. noradrenérgico asociado a la ansiedad por separación
(Rogeness y cols., 1990). Se ha comprobado que los niños
con ansiedad por separación tienden a experimentar crisis
Los factores que intervienen en la génesis de los de angustia inducidas por dióxido de carbono, lo que
distintos trastornos de ansiedad, fobias simples aparte, son permite establecer una estrecha relación entre ambas
comunes a casi todos ellos. La investigación ha puesto de manifestaciones (Pine y cols., 2000).
manifiesto la agregación familiar de los trastornos de La visión psicopatológica tradicional ha hecho hincapié en
ansiedad, con una significativa incidencia de los mismos los aspectos relacionales y de la experiencia, pero nunca
tanto en hijos de pacientes como en familiares de menores han quedado bien establecidos, y mucho menos
con tales trastornos. Son más de veinte los estudios que verificados, a excepción de las circunstancias estresantes
han verificado la asociación entre los trastornos de que pueden desempeñar un papel precipitante,
ansiedad en menores y diversos tipos de trastornos en sus predisponente o mantenedor de estos trastornos. Es posible
padres, no sólo de ansiedad. Sin embargo, aunque la mayor que el hecho individual más analizado sea la existencia de
parte de estos estudios se interpretan desde la perspectiva una vinculación insegura e inestable entre la madre y el
genética, no es posible descartar la influencia de factores niño (Manassis y cols., 1994). Sin embargo, la asociación
ambientales e interpersonales. Sólo los estudios de entre ansiedad de padres e hijos, genética aparte, puede
gemelos, de adoptados y de ligamentos genéticos, junto deberse a la transmisión de aquéllos a éstos a través de
con los análisis de agregación, pueden dar mayor luz a este distintos mecanismos: suscitar ansiedad y modelar
problema (Bernstein y cols., 1997). conductas de evitación mediante un estilo educativo
Los estudios de gemelos han puesto de relieve que el sobreprotector, provocar ansiedad mediante un estilo
riesgo genético de padecer crisis de angustia es distinto del educativo punitivo, o no reducir la ansiedad del hijo por
riesgo genético de sufrir fobias, ansiedad generalizada o falta de habilidad (este extremo se relaciona con la
depresión (Kendler y cols., 1999). La heredabilidad de los vinculación insegura).
distintos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
parece situarse alrededor del 40-50%, por lo tanto es
relativamente baja (p. ej., Topolski y cols., 1997 ). En EVALUACIÓN
consecuencia, las influencias ambientales no compartidas
explican una gran parte de la influencia restante. Objetivos: obtener información para conocer en detalle el
problema del niño, identificar las variables que explican el

3
mantenimiento del problema y planificar posteriormente la (por ejemplo, sirenas o gente fea). Escala de 7
intervención terapéutica puntos
Proceso: examinar las reacciones de ansiedad y las 2. Evalúan una gran variedad de reacciones subjetivas
peculiaridades (tipo de respuesta, intensidad, duración y ante una situación en su conjunto.
frecuencia), las características de los estímulos - Children's Manifest Anxiety Scale: evalúa la
antecedentes y consecuentes a las respuestas y las ansiedad subjetiva en su conjunto. Contiene ítems
repercusiones del problema en el niño y su entorno. tales como «me cuesta decidirme» y «tengo miedo
de muchas cosas».
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN:
1. Entrevistas: estructuradas y semiestructuradas. Es el 4. Escalas:
método más utilizado y además permite establecer una - Escalas de valoración: registros de temor y evitación y
relación cordial y empática con el niño y sus padres. Se grado de creencia en los pensamientos catastróficos
recomienda para solventar problemas de olvido en el asociados. Registro diario, desde el primer día de
niño durante la entrevista centrarse en la conducta de contacto, del grado de temor y evitación de la conducta
miedo actual y en las condiciones en las que ocurre y objetivo establecida, así como el grado de creencia en
formular preguntas específicas. Entrevistas más el pensamiento asociado a ésta. Escalas analógico-
utilizadas: visuales
- Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes - Escalas de miedo y evitación: para la elaboración de las
revisada - DICA-R (Welner, Reich, Herjanic, Jung y jerarquías de miedo en función de diversos
Amado, 1987) moduladores. Valoración del miedo y de la evitación
- Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad - Escala de Adaptación (Echeburúa, E., Corral, P. y
para niños y adolescentes - ADIS-C (Silverman, Fernández-Montalvo, J., 2000): evalúa el grado de
Albano y Barlow, 1996) interferencia que causa el problema en diferentes áreas
- Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la vida, en una escala 0-10 (estudios, vida social,
del eje I según el DSM-IV – SCID-IV (First, Gibbon, tiempo libre, vida familiar y escala global).
Spitzer, y Williams, 1996): entrevista diagnóstica - Motivación hacia el programa de tratamiento: escalas
semi-estructurada, en base a la cual se pueden 0-10 en: el grado de motivación para empezar el
realizar diagnósticos de trastornos psicológicos tratamiento propuesto, si les quedaban dudas sobre
siguiendo los criterios del DSM-IV (APA, 1994). Se algún aspecto del programa que iban a seguir, y el
emplea el apartado para fobias específicas. Se puede grado en que confiaban en el programa para solucionar
pedir que valoren de 0 a 10 el grado de interferencia sus problemas
que les producía el problema en su vida cotidiana y - Satisfacción con el tratamiento: valora en qué grado los
su grado de gravedad y si su fobia les ha perturbado participantes quedaron satisfechos con el programa de
durante el último mes. tratamiento una vez finalizado en una escala de 0-10,
donde 0 era «Nada satisfecho» y 10 «Muy satisfecho».
2. Observación: - Unidades subjetivas de ansiedad - USA (Wolpe, 1969).
- Test de evitación comportamental (Öst, 1989) Durante las sesiones de exposición, los pacientes
valoraban cada cierto tiempo su nivel de ansiedad,
3. Cuestionarios: siguiendo una escala de 10 puntos (desde 1 «Nada de
a. Específicos: para miedos específicos como el miedo a ansiedad», a 10 «Ansiedad muy elevada»).
la oscuridad, a los procedimientos médicos o a la
realización de pruebas. Se hacen preguntas relativas a SISTEMAS DE RESPUESTA:
un miedo o a un sentimiento de ansiedad en concreto. 1. Respuestas motoras:
- Cuestionario de miedo a las arañas – FSQ a. Observación directa:
(Symanski, y O’Donohue, 1995) - Pruebas de evitación conductual.
- Cuestionario sobre creencias acerca de la - Observación natural.
peligrosidad de las arañas – SBQ (Arntz, Lavy, Van - Listas de calificación de conductas
der Berg, y Van Rijsoort, 1993)
2. Respuestas fisiológicas: evaluación de parámetros como
b. Generales: tipos: la frecuencia cardíaca, la conductancia de la piel o la
1. Evalúan las reacciones del niño ante una amplia transpiración palmar. Dificultades de carácter práctico.
gama de situaciones La creación de dispositivos de registro portátiles y
- Fear Survey Schedule for Children (Ollendick, económicos ha facilitado la toma de dichas medidas. Se
1983): 8 ítems. El niño debe contestar a cada ítem evalúan con menos frecuencia que los otros dos sistemas
indicando cuánto miedo siente («nada», «un poco» de respuesta.
o «mucho»).
- Cuestionario de miedos - FSS-II (Gree, 1965): 51 3. Respuestas subjetivas / cognitivas: valoraciones de la
objetos y situaciones, relacionados con fobias angustia emocional. La elección del instrumento
específicas, fobia social, situaciones agorafóbicas y depende, en parte, del nivel de desarrollo del niño.
situaciones no típicamente relacionadas con fobias

4
 Dificultades: a un adulto puede resultarle difícil - Escala para los Trastornos Emocionales
detectar dicha angustia en un niño y el niño puede Relacionados con la Ansiedad-Revisada - SCARED-R*
encontrar difícil verbalizar y comunicar sus sentimientos (Muris, Merckelbach, Schmidt y Mayer, 1999). Individual
subjetivos. o colectiva. 66 ítems. 8-18 años. Escala Likert 3 puntos.
a. Autoinforme: autoevaluaciones globales del grado de Puntuación total. Siete dimensiones: TAS, TAG, trastorno
miedo o ansiedad. de pánico, fobial social, TOC, TEPT y fobia específica.
- Elegir entre una serie de expresiones faciales - Cuestionario de Ansiedad Infantil - CAS (Gillis,
- Termómetro de miedo: indicando un número en el 1980, 1992). Individual o colectiva. 6-8 años. 20 ítems.
dibujo Escala de respuesta presencia (1) ausencia (0). Puntuación
- Escala de puntuación: seleccionando un número total y dos factores. F1 = emocionalidad/excitabilidad; F2
= retraimiento/dependencia. Clasifica en nivel bajo, medio
b. Cuestionarios o alto de ansiedad.

A. DIAGNÓSTICO Y DELIMITACIÓN DEL CASO

- Valoración de Ansiedad para Niños Revisada - ARC-R
1. Entrevistas (evaluación categorial: diagnóstico) (Bernstein y cols., 1996): 11 items valorados por el
a. Estructuradas: clínico a partir de una serie de preguntas sobre síntomas
- Entrevista para el diagnóstico de los trastornos de de ansiedad durante la última semana. Subescalas:
ansiedad - ADIS-M (DiNardo, Brown y Barlow, 1994): Ansiedad y Fisiológica.
evalúa específicamente los trastornos de ansiedad. Limitación: la escala de ansiedad correlaciona
Entrevista de elección para este tipo de trastornos. Para moderadamente con medidas de depresión.
fobia específica, TAS, TAG y trastorno de pánico, pero
no para diferenciar entre niveles de agorafobia. Es la - Escala de Ansiedad Manifiesta para Niños - Revisada –
más recomendada. Preguntas «si o no» y preguntas con SMAS-R (Reynolds y Richmond, 1978): 37 items de
escala tipo Likert de 8 puntos. Agrupa diferentes respuesta sí/no. Medida general de la ansiedad y tres
preguntas correspondientes a los distintos criterios medidas más específicas, relacionadas con las
diagnósticos de los trastornos de ansiedad del DSM-IV dimensiones fisiológica, miedo/concentración y
2. Escalas de Puntuación: preocupación/hipersensibilidad; incluye, además, una
a. Escalas globales u «ómnibus»: escala de mentiras. Escala más utilizada con niños
1. CMAS-R y STAIC: discriminan acertadamente entre Limitaciones: confunde la ansiedad con la depresión y
niños con trastornos de ansiedad y sin trastornos de con la hiperactividad y el déficit de atención, y es poco
ansiedad y diferencian correctamente entre trastornos sensible al tratamiento.
de ansiedad y problemas de conducta, no obstante,
muestran un elevado solapamiento con TDAH o - Cuestionario de Ansiedad Infantil - CAS (Gillis, 1980). 6-
trastorno emocional. 8 años, 20 elementos que se contestan en una hoja de
2. MASC y SCARED: capacidad discriminativa entre dibujos según un formato sí/no.
sujetos con y sin trastornos de ansiedad y mejores
niveles de discriminación entre diferentes trastornos de
ansiedad, pero no para los problemas de conducta, el - Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños –
TDAH y la depresión MASC (March, 1996): 45 ítems evalúan cuatro
- Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo para niños – dimensiones de la ansiedad: (a) ansiedad física (dividida
STAI-C (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970): en tensión/relajación y somática/autonómica), (b)
Individual o colectiva. 20 ítems. Escala Likert 3 niveles. evitación de daño (dividida en conductas de
Ansiedad Estado (ansiedad transitoria) y Ansiedad Rasgo afrontamiento perfeccionistas y ansiosas), (c) ansiedad
(propensión a la ansiedad). social (dividida en miedos de humillación y ansiedad
- Escala Revisada de Ansiedad Manifiesta para Niños ante los exámenes), y (d) ansiedad por separación.
CMAS-R (Reynolds y Richmond, 1985). Individual o
colectiva. 37 ítems. Escata si/no. 6-19 años. Puntuación
global de ansiedad y por escatas. 5 Dimensiones: b. Escalas específicas:
fisiológica, preocupación/hipersensibitidad,
inquietud/concentración social y mentira/deseabilidad • Fobia específica y fobia social
social. - Inventario de Miedos Revisado para Niños - FSSC-R
- Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (Ollendick, 1983).
MASC* (March, Parker, Sullivan, Staltings y Conners,
1997). Individual o colectiva. 39 ítems. Escala Likert 4 • TAS
niveles. 8-18 años. Cuatro dimensiones: síntomas físicos, - Cuestionario de Ansiedad por Separación de Inicio
evitación del daño, ansiedad social y ansiedad de Temprano - CASIT (González, Méndez e Hidalgo)
separación. - Cuestionario de Ansiedad por Separación en la
infancia - CASI-N (niños) y CASI-P (padres) (Espada,
Méndez, Orgilés e Hidalgo).

5
 - Escala para la Evaluación de la Ansiedad por modalidades de que disponemos y que se han demostrado
separación - SAAS (Eisen y Shaefer, 2005). útiles, en una planificación adecuada. Desde el punto de
vista individual, de cada paciente, deben tenerse en cuenta
factores ligados al diagnóstico específico, a las
B. CONCEPTUALIZACION DEL CASO características propias de los padres, al estadio evolutivo
en que se encuentra el paciente y a los recursos del sistema
El análisis de las características familiares y las de salud.
relaciones entre sus miembros son componentes La base del tratamiento es la psicoterapia cognitivo-
fundamentales para el evaluador, por ejemplo, el estado de conductual, sobre la que se utilizan determinados
salud mental de los padres o cuidadores (Kochanska, 1991) psicofármacos (ISRSs) y medidas ambientales y familiares
o las relaciones de apego entre el niño y su figura de específicas. Hay pocos estudios que comparen la eficacia
referencia (Dallaire y Weinraub, 2005; Warren et al., relativa de los distintos métodos de tratamientos por lo que
1997). La presencia de una alteración mental en la madre o no se pueden aplicar protocolos probados clínicamente y
el establecimiento de un apego inseguro, son claros que hayan demostrado su eficacia.
factores de riesgo para el desajuste infantil. La interacción El tratamiento de los trastornos de ansiedad debe
entre un niño temperamentalmente inestable o difícil junto iniciarse con una planificación terapéutica principalmente
con unos padres poco responsivos y hostiles que instauran basada en la psicoterapia. Los mejores resultados se basan
un apego desorganizado o evitativo en el niño es la mejor en la utilización de psicoterapia cognitivo-conductual con
combinación para favorecer la aparición de este trastorno técnicas de exposición y asociado a ella es donde debe
(Manassis, 2001). A esto se añade, la experiencia de estructurarse el tratamiento farmacológico si la gravedad
acontecimientos estresantes, como ser hospitalizado, del trastorno lo pidiera y si es necesario resolver los
aparición de una enfermedad crónica o la violencia síntomas de una manera rápida y conseguir una re-
familiar (Bowler, 1996). Finalmente, se han identificado integración funcional del niño o adolescente. Numerosos
algunas cogniciones en el niño implicadas en la ansiedad estudios de casos hablan también a favor de la psicoterapia
de separación a las que el evaluador deberá atender: la de corte psicoanalítico y de las intervenciones basadas en
sobreestimación del peligro de separarse y la la relación padres - hijos.
infravaloración de las propias capacidades para enfrentar la Los ISRS son el tratamiento farmacológico más
independencia (Bogels y Zigterman, 2000). aceptado para los trastornos de ansiedad cuando presentan
1. Severidad y Características. - Cuestionario de una intensidad moderada-grave o cuando ha fracasado la
Ansiedad por Separación de Inicio Temprano CASIT de psicoterapia. Estos fármacos son bastante bien tolerados en
González et al. (Méndez et al., 2008). 24 ítems. Escala niños y adolescentes con trastornos de ansiedad. Entre los
Likert de frecuencia 5 puntos. Edad 3- 5años. 3 escalas: efectos adversos más frecuentes se han descrito
perdida o daño de un ser querido; ansiedad relacionada con alteraciones gastrointestinales, cefaleas y aumento de la
el dormir; y ansiedad ante acontecimientos cotidianos. - actividad motora; menos frecuente suele ser la
Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia desinhibición conductual. En el momento actual no
CASI de Espada et al. (Méndez et al., 2008). Versión disponemos de estudios a medio y largo plazo sobre la
Niños (CASI-N) y Versión Padres (CASI-P). 26 ítems. eficacia de los ISRS y disponemos de muy pocos datos
Escala Likert de frecuencia 5 puntos. Edad 6- 11 años. 3 sobre su eficacia específica en los trastornos de pánico.
escalas: malestar por la separación; preocupación por la Recientemente se han publicado datos sobre la eficacia de
separación; y tranquilidad ante la separación. - Escala para otros antidepresivos (venlafaxina). Las benzodiazepinas no
Evaluar la Ansiedad de Separación SAAS de Eisen et al. se han mostrado eficaces en estudios sistematizados para
(Eisen y Schaefer, 2005). Versión Niños y Adolescentes su uso en los trastornos de ansiedad de niños y
(SAAS-C) y Versión Padres (SAAS-P). 34 ítems. Escala adolescentes.
de frecuencia 4 puntos. Seis subescalas: miedo a estar solo;
miedo al abandono; quejas somáticas; preocupación
acontecimientos desastrosos; frecuencia de El tratamiento de un trastorno de ansiedad padecido por
acontecimientos desastrosos; índice de señales de un menor, niño o adolescente, a la fuerza tiene que ser
seguridad. multimodal. No sólo puede requerir prescripción
farmacológica e intervención psicoterapéutica, sino que,
dependiendo del tipo de trastorno y de su gravedad, puede
ser preciso intervenir cerca de la familia, la escuela e
incluso otras instituciones.
En lo que concierne a la psicoterapia, sólo los
TRATAMIENTO
procedimientos cognitivos conductuales tienen
documentada su eficacia. Estudios controlados han
Se recomienda intervenir a edades tempranas porque los
demostrado su eficacia tras 16 semanas de tratamiento, así
trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a
como transcurridos 1 y 2-5 años (Kendall, 1994 and
corto y largo plazo y repercuten considerablemente en la
Kendall and Southam-Gerow, 1996; Kendall y cols.,
vida del niño y en su entorno.
1997). Recientemente se ha hallado que, a los 6 meses de
El tratamiento de los trastornos de ansiedad debe
su finalización, la terapia cognitiva conductual había
hacerse, en general, de forma global e integrando todas las

6
hallado que, a los 6 meses de su finalización, la terapia También se les pidió un listado de situaciones en que se
cognitiva conductual había conseguido un 69% de mostraba más ansiosa
resoluciones por un 45% con un tratamiento activo control
(Hudson y cols., 2009). Cuando se ha comparado la 2ª sesión: evaluación del caso a través de medidas de
eficacia de tratamientos predominantemente cognitivos, autoinforme y de observación:
predominantemente conductuales y de intervención - Inventario de miedos
familiar, no se han hallado diferencias entre ellos - Inventario Ansiedad Estado – Rasgo para niños
(Silverman y cols., 1999). - Registros de observación de conductas de ansiedad
En lo que concierne a psicofármacos, no cabe duda que - Cuestionario de Ansiedad por Separación
los ISRS son los productos de elección. La fluvoxamina, - Lista hecha por los padres sobre situaciones – problema
por ejemplo, ha demostrado una eficacia terapéutica solicitado: bajar al trastero, subir o hacer cualquier cosa en
significativamente superior al placebo tanto en ansiedad una planta donde esté sola, entrar en casa sin que haya
por separación como en fobia social y ansiedad nadie, dormir sola, despertarse en la noche, quedarse en
generalizada en pacientes de 6 a 17 años (RUPP Anxiety casa por la noche acompañada de sus hermanos (llama
Study Group, 2001; Vitiello, 2000). constantemente al teléfono a sus padres), ver películas de
miedo, dormir fuera de casa, escuchar/ver noticias
impactantes y que sus padres se vayan de viaje

A. FARMACOLÓGICO 3ª sesión: discusión del análisis funcional y plan del

tratamiento. Se devuelve información de la evaluación a
No es frecuente, y si se prescribe, suele hacerse como un los padres, se plantean objetivos (eliminar/reducir las
apoyo a las intervenciones psicológicas. Los estudios sobre sensaciones o síntomas de ansiedad, modificar los
su efectividad son escasos; además, muchos presentan pensamientos negativos en situaciones de ansiedad,
dificultades metodológicas. elaborar/cumplir un plan para la situación de ansiedad y
- Ansiolíticos: en particular las BZD, con gran lograr el afrontamiento y autorrefuerzo por el éxito) y se
frecuencia establecen hipótesis de adquisición/mantenimiento de la
- AD tricíclicos. ansiedad en el análisis funcional:
- Antecedentes remotos: atentados terroristas, cambios de
B. PSICOLÓGICO casa
- Antecedentes actuales: estancias deshabitadas en casa,
La TCC es el tratamiento de elección en los trastornos de permanecer en ella, sola
ansiedad. - Variables organísmicas: alta ansiedad –rasgo y déficit
El 76% de los niños que reciben tratamiento psicológico en habilidades de afrontamiento
mejora clínicamente - Respuestas motoras (quejas verbales y negativa a
obedecer), cognitivas (preocupación, pensamientos
negativos) y fisiológicas (tensión muscular, respiración
APLICACIONES PRÁCTICAS agitada, taquicardia)
- Consecuencias: los padres anulan salidas/cenas y
1ª Sesión: entrevista. Recogida de información sobre el alivio/cese de la ansiedad como refuerzo nagativo y
caso. El problema comienza el verano anterior atención social y acompaña como refuerzo positivo
coincidiendo con circunstancias por las que Miriam Miriam cumplía los requisitos en el DSM-IV para el
presentara síntomas de ansiedad (mudanza de casa y nueva diagnóstico de ansiedad por separación y ansiedad
distribución de las habitaciones, debiendo dormir sola y generalizada.
además a raíz de los atentados de NY, empezó a sentir 4ª sesión: fase educativa y entrevista con los padres
miedo por ella y su familia) donde incidimos en la importancia de las conductas de
En la entrevista con los padres se les administró la evitación/escape como varibles de mantenimiento de las
Entrevista General para Niños y señalaron que la niña no respuestas de ansiedad a necesidad de su control ante
tuvo ningún problema en la etapa prenatal. Sólo recibió situaciones que lo generan. Pautas:
tratamiento psicológico en el control de esfínteres. Definen - Extinguir las quejas injustificadas
a la niña como responsable y miedosa de estar sola, - Reforzar todas las conductas incompatibles con a
sobretodo de noche. El problema es diario y con una ansiedad (ir sola por la casa y permanece acostada toda la
intensidad de 10 en una escala de 0-10 noche)
En la entrevista con Miriam ésta explica su preocupación - Reforzar a sus hermanos cuando hacían las mismas
por si le pasa algo a ella o a sus padres. Cuando empieza a conductas, evitando comparaciones
preocuparse siente un cosquilleo en el estómago y se pone - Entrevista con Miriam: se le explica el mec. el
tensa y busca a un adulto para que le acompañe funcionamiento de la ansiedad (con ejemplos) y la
Concluyó exponiendo a los padres el plan de evaluación diferencia entre ansiedad adaptativa y patológica
del problema y entregándoles 2 copias del Cuestionario de
Ansiedad de Separación para que lo cumplimentaran por
separado y un registro de observación de conductas.

7
 5ª sesión: enseñanza de técnicas de desactivación
fisiológica. Respiraciones con ciclos de inspiraciones
lentas y profundas haciendo valoraciones de autoansiedad
6ª sesión: enseñanza de técnicas de relajación muscular
progresiva, adaptado del procedimiento de Jacobson
7ª sesión: enseñanza de técnicas de afrontamiento
cognitivo y consolidar/generalizar la relajación y enseñar
el mét. de autoinstrucciones. Se enseña el papel de los
pensamientos como generadores/amplificadores de la
ansiedad según el modelo A-B-C
8ª sesión: exposición gradual. Se pide a los padres que la
inicien en situaciones de mayor separación.
9ª sesión: exposición gradual
10ª Sesión 10-13: exposición gradual
Resultado: dice sentirse satisfecha con sus logros y que
ha aprendido a estar tranquila y hacer las mismas cosas
que sus amigas

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

TAS: miedo o ansiedad ante la separación de aquellas
personas por las que siente apego en un grado que es
inapropiado para el desarrollo. Existe miedo o ansiedad
persistente sobre los posibles daños que puedan sufrir las
personas por las que siente apego y sobre las situaciones
que puedan llevar a la pérdida o separación de las personas
a quienes el sujeto está vinculado y rechazo a separarse de
estas personas de mayor apego, así como pesadillas y
síntomas físicos de angustia. A pesar de que estos síntomas
a menudo se desarrollan en la infancia, pueden expresarse
también en la edad adulta.
No parece existir un claro acuerdo sobre el momento
evolutivo concreto a partir del cual debe diagnosticarse. La
ansiedad de separación se considera a ciertas edades como
normal y adaptativo. Los criterios diagnósticos son tal vez
demasiado heterogéneos y no especifican a partir de qué
edad debe diagnosticarse (sí indica que antes de los 18
años). Algunos autores han visto cierta semejanza econ la
agorafobia.
tiene un período de máximo riesgo entre los 6 y 11 años
(si ocurre antes de los 6 años se diagnostica, según el
DSM-IV-TR, de inicio temprano; el problema es que aún
no se ha especificado a partir de qué año «no es normal»,
evolutivamente hablando, que el niño muestre excesiva
ansiedad de separación).

8
 CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS deterioro del rendimiento social, académico, laboral o de
otros ámbitos importantes (Criterio C).
La característica esencial del trastorno de ansiedad por
separación es una ansiedad excesiva ante el alejamiento
del hogar o de las personas a quienes el sujeto está Es el único trastorno de ansiedad, junto con el mutismo
vinculado (Criterio A). La ansiedad es superior a la que se selectivo, cuya existencia o inicio hasta hace muy poco no
espera en los sujetos con el mismo nivel de desarrollo. Los se reconocía en adultos. Incluye como fenómeno nuclear la
sujetos con trastorno de ansiedad por separación tienen ansiedad excesiva ante la separación real o supuesta del
síntomas que cumplen al menos 3 de los siguientes menor respecto de las personas con las que ha establecido
criterios: experimentan un malestar excesivo recurrente al vinculación afectiva, habitualmente sus familiares y sobre
estar separados de su hogar o de las figuras de mayor todo la madre. En situaciones de separación física, el niño
apego (Criterio Al). Se preocupan por el bienestar o la teme que a esas personas les sucedan desgracias
muerte de las personas por las que sienten apego, sobre irreparables o que no regresen; también piensa que a él
todo cuando se separan de ellas, y sienten necesidad de pueden acaecerle todo tipo de males: secuestros,
conocer el paradero de las figuras de mayor apego y deseo accidentes, asesinato, etc.; se niega a ir a la escuela por
de estar en contacto con ellas (Criterio A2). Asimismo, temor a todas estas desgracias; se resiste a ir solo a la cama
también se muestran preocupados por los acontecimientos o a quedarse solo en casa, o incluso a estar solo en una
adversos que puedan sucederles a ellos mismos, como habitación; sufre pesadillas con semejante temática;
miedo a perderse, a ser secuestrados o a sufrir un experimenta síntomas somáticos múltiples (cefalalgias,
accidente, y les impidan reunirse de nuevo con las figuras gastralgias, vómitos, etc.) antes de ir a la escuela, etc. Las
de apego (Criterio A3). Los sujetos con ansiedad por manifestaciones de angustia son patentes tanto durante la
separación se muestran reacios o rechazan irse solos separación como antes de la misma (ansiedad
debido a su temor ante la separación (Criterio A4). anticipatoria); cuando está separado de las personas
Muestran una excesiva y persistente negación o rechazo a vinculadas, se muestra retraído, apático y triste, no se
estar solos o sin una figura de apego en casa o en otros concentra en sus tareas o juegos, etc.
lugares. Los niños con trastorno de ansiedad por
separación son a veces incapaces de permanecer en una TAS se caracteriza por la presencia de una ansiedad
habitación solos y pueden manifestar comportamientos de excesiva concerniente al alejamiento del hogar o de
"aferramiento", situándose muy cerca del padre o la madre aquellas personas a las que el sujeto está vinculado y que
y convirtiéndose en su "sombra" por toda la casa, o debe tener una cierta duración (cuatro semanas),
requiriendo que alguien esté con ellos cuando van a otras provocando un malestar y un deterioro clínicamente
habitaciones (Criterio A5). Suelen rechazar o negarse a ir a significativo.
dormir sin que esté cerca una figura de mayor apego, o a Para el diagnóstico TAS, el DSM-IV sólo exige la
dormir fuera de casa (Criterio A6). Los niños con este presencia de tres de esas manifestaciones. En la consulta
trastorno suelen tener problemas llegada la hora de estos niños ya pueden manifestar una importante
acostarse y pueden insistir en que alguien permanezca con resistencia para aceptar quedarse solos con el clínico, y
ellos hasta conciliar el sueño. Durante la noche pueden experimentan una acusada ansiedad por el mero hecho de
trasladarse a la cama de sus padres (o a la de otra persona que sus padres estén al otro lado de la puerta del acusada
vinculante, como un hermano). Los niños pueden ser ansiedad por el mero hecho de que sus padres estén al otro
reacios o negarse a acudir a campamentos, a dormir en lado de la puerta del despacho, o simplemente por pensar,
casas de amigos o a irse a hacer recados. Los adultos incluso estando junto a ellos, que puedan marcharse.
pueden sentirse incómodos al viajar solos (p. ej., al dormir Tienden a convertirse en la sombra de la persona objeto de
en una habitación de hotel). Los individuos pueden tener su vinculación, e incluso precisan de su contacto físico
pesadillas repetidas cuyo contenido expresa sus propios persistente y adquieren una sobredependencia muy intensa.
temores (p. ej., destrucción de la familia por un incendio, Los niños con ansiedad por separación, comparados
asesinato u otra catástrofe) (Criterio A7). Los síntomas con los afectados por otros trastornos de ansiedad, suelen
físicos (tales como dolores de estómago, cefaleas, náuseas iniciar su trastorno más precozmente (media: 7,5 años) y
y vómitos) son comunes en los niños cuando ocurre o se cuentan con menos años en el momento de la consulta
prevé la separación. Los niños más pequeños pocas veces (media: 10,3 años) (Last y cols., 1992).
manifiestan síntomas cardiovasculares como palpitaciones,
vértigos y sensación de desmayo, síntomas que sí pueden
observarse en los sujetos de más edad. El trastorno de ansiedad por separación, que la CIE-I0
Esta alteración suele mantenerse durante un período de denomina trastorno de ansiedad de separación en la
al menos 4 semanas en los niños y los adolescentes infancia, es un trastorno relacionado con los miedos que
menores de 18 años, y normalmente dura 6 meses o más en forman parte del proceso evolutivo normal de los niños y
los adultos (Criterio B). Sin embargo, el criterio de la que previenen posibles peligros en algunos momentos del
duración debe emplearse en los adultos a título orientativo, desarrollo. En principio estos miedos son normales, no
permitiendo cierto grado de flexibilidad. La alteración provocan graves interferencias en la vida académica, social
debe producir un malestar clínicamente significativo o o personal y sirven de protección en la primera infancia y
la niñez. El miedo a la separación es el primero y más

9
básico de los miedos, y tiene un claro sentido adaptativo, relacionan con este trastorno (Orgilés, Espada y Méndez,
ya que al tener a los cuidadores cerca, se incrementan las 2008).
probabilidades de supervivencia. Pero si este miedo se Existen numerosos instrumentos para evaluar este
mantiene, es desproporcionado con relación al nivel de trastorno, pero en cualquier caso es primordial realizar una
desarrollo y causa problemas en áreas importantes de la o más entrevistas en las que se recoja el máximo número
vida, deja de ser útil y puede llegar a convertirse en el de datos relevantes sobre el malestar del niño, las
trastorno de ansiedad por separación (Villanueva y Sanz, separaciones que provocan ansiedad, las reacciones de los
2009). padres y otras cuestiones relevantes que ayuden a
El DSM-IV-TR lo define como una ansiedad comprender el origen y mantenimiento del trastorno
inapropiada para el nivel de desarrollo (lo cual quiere decir (Méndez, Orgilés y Espada, 2008). El tratamiento
que en otros niveles de desarrollo, en menores de 2 o 3 psicológico cognitivo-conductual suele ser eficaz en la
años, esta ansiedad de separación puede ser normal), mayoría de los casos con este trastorno, de acuerdo con los
relacionada con la separación del hogar o de personas criterios del Comité de Expertos para la Promoción y
significativas (aquellas con las que ha establecido un fuerte Difusión de los Procedimientos Psicológicos (Task Force
vinculo emocional, y, normalmente, serian los cuidadores on Promotion and Disseminalion of Psychological
habituales). Para poder establecer el diagnóstico de Procedures. I993). Estos tratamientos incluyen la
trastorno de ansiedad por separación, se requiere además exposición, la relajación, la práctica reforzada, técnicas
tres síntomas de un extenso listado de ocho (p. ej., cognitivas para reducir la ansiedad, programas de
excesivo malestar repetido cuando hay o anticipa una contingencias y técnicas de modelado (Silverman, Pina y
separación; preocupación persistente por perder a las Wiswesvaran, 2008).
personas a las que esta vinculado). En el DSM-IV-TR se
alerta, además, de una forma clínica especial, de inicio
temprano, antes de las 6 años. Esto marca una diferencia
con la CIE-10, que exige siempre que el trastorno haya Gran ansiedad con respecto al alejamiento o separación
comenzado en la edad preescolar, mientras que según el de la figura de mayor apego y/o su hogar. Solamente son
DSM-IV-TR puede empezar a cualquier edad antes de los necesarios 3 de 8 síntomas (preocupación o angustia,
18 años. La duración mínima debe ser de cuatro semanas, problemas de sueño o físicos, rechazo al colegio) y están
incluye malestar excesivo, deterioro social, académico o provocados por la inquietud por la propia separación o por
laboral en el caso de los adolescentes y excluye el la preocupación de que pudiera suceder algún daño a las
trastorno generalizado de desarrollo, que tiene algunos figuras de mayor apego.
síntomas semejantes, la psicosis infantil y la agorafobia - Angustia excesiva cuando se aleja de las personas a las
El trastorno afecta a entre el 2,4 por 100 y el 5,4 por que está fuertemente vinculado
100 de la población infantil, porcentaje que se va - Evitación de situaciones que exijan dicha separación.
reduciendo conforme aumenta la edad, siendo raro durante Supone un mecanismo de protección frente a los peligros
la adolescencia (I.3 por 100 en adolescentes de I2—l4 del entorno durante la infancia temprana. Puede constituir
años). Suele iniciarse sobre los 7 y los 9 años y se un trastorno psicológico si la ansiedad es desproporcionada
relaciona con la presencia de algún estímulo estresante. o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo
Aunque los estudios epidemiológicos indican mayor Es el único trastorno de ansiedad en el DSM-IV-TR,
frecuencia de sintomatología en niñas que en niños, en los como propio de la infancia (< 18 años).
estudios clínicos no se encuentran tales diferencias La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas de
(Puchew y Ventura. 2009). Como es uno de los primeros duración de cuatro semanas: malestar excesivo, quejas
miedos en aparecer, si no se supera, aumenta la somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al
probabilidad de que se den posteriores trastornos de colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado,
ansiedad en la edad adulta, como la agorafobia o el etc.
trastorno de pánico. De hecho, la comorbilidad con otros El trastorno resulta incapacitante para el niño al
trastornos como ansiedad generalizada, fobia específica o repercutir de forma negativa en su actividad y desarrollo.
depresión es alta (Shear, Jin, Meron, Walters y Kessler,
2006).
La aparición de la ansiedad por separación suele ser
considerada un fenómeno normal que forma parte del Ansiedad relacionada con la separación de figuras de
desarrollo infantil, y su ausencia es interpretada incluso referencia del niño. Pánico sin Agorafobia: Aparición
como el resultado de un apego insegura (Wicks-Nelson e recurrente de episodios intensos de miedo o molestia bien
Israel, 2009). En este caso la dificultad estriba en explicar inesperados o bien señalados por una estimulación
el mantenimiento del problema más allá de las primeros específica, con preocupación y quejas respecto a nuevos
años de vida, que podría estar relacionada con la forma en ataques o a sus implicaciones. Pánico con Agorafobia:
que los padres afrontan este problema en las fases Trastorno de pánico junto con agorafobia. La ansiedad se
iniciales. En todo caso, el que el niño haya sido separado eleva en situaciones donde escapar o recibir ayuda/auxilio
forzosamente de sus padres, e incluso que haya vivido puede resultar difícil. Agorafobia: Reacciones de miedo
situaciones de separación conyugal o divorcio se intenso acompañado de evitación ante situaciones donde
escapar o recibir ayuda/auxilio puede resultar difícil (estar

10
solo, lugares masificados, espacios cerrados, etc.). Fobia los niños evitan ir a la escuela, no acuden a los
Específica: Reacciones de miedo intenso acompañado de campamentos, tienen dificultad para dormir solos; los
evitación injustificada ante determinados objetos o adolescentes no van a la facultad; los adultos no
situaciones (animal, ambiental, sangre-inyección, abandonan el domicilio familiar, no viajan y no trabajan
situaciones). Fobia Social: Reacciones de miedo intenso o fuera de casa).
vergüenza acompañada de evitación a situaciones sociales
en las que la persona está expuesta a desconocidos y/o
puede ser evaluada y enjuiciada. Ansiedad Generalizada: PREVALENCIA
Ansiedad persistente con preocupación excesiva sobre
diversos contenidos y de difícil control acompañada de La prevalencia anual del trastorno de ansiedad por
moderados síntomas somáticos. separación entre los adultos de Estados Unidos es del 0,9
al 1,9 %. En los niños, la prevalencia en un período de
entre 6 y 12 meses es del 4 %. En los adolescentes de
CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS Estados Unidos, la prevalencia anual es del 1,6 %. La
prevalencia del trastorno de ansiedad por separación
Al alejarse del hogar o de las personas de gran apego, disminuye desde la infancia hasta la adolescencia y la edad
los niños con trastorno de ansiedad por separación pueden adulta, y es el trastorno de ansiedad más prevalente en los
manifestar de modo recurrente retraimiento social, apatía, niños menores de 12 años. En las poblaciones clínicas de
tristeza o dificultad para concentrarse en el trabajo o en el niños, el trastorno tiene la misma frecuencia en los varones
juego. En función de su edad, los individuos pueden y en las mujeres. En la población general, es más frecuente
experimentar miedo hacia los animales, los monstruos, la en las mujeres.
oscuridad, los fantasmas, los ladrones, los secuestradores, cultura
los accidentes de automóvil, los viajes en avión y otras
situaciones que se perciban como peligrosas para la El grado en que sería deseable tolerar la separación
integridad de la familia o de sí mismos. Algunos varía de unas culturas a otras, por lo que en algunas de
individuos se sienten incómodos y melancólicos, incluso ellas se evitan las ocasiones y exigencias de separación
tristes, cuando están fuera de casa. El trastorno de ansiedad entre padres e hijos. Por ejemplo, la edad a la que se espera
por separación en los niños puede dar lugar a una negativa que la descendencia abandone el hogar familiar varía
a ir al colegio, lo que puede originar problemas ampliamente entre los distintos países y culturas. Es
académicos y de evitación social. Cuando están muy importante distinguir el trastorno de ansiedad por
alterados ante la perspectiva de una separación, los niños separación del elevado valor que algunas culturas
pueden mostrarse coléricos y, ocasionalmente, pueden conceden a la fuerte interdependencia entre familiares.
golpear a quien les esté forzando a dicha separación.
Cuando están solos, especialmente por la noche, los niños género
de menor edad pueden experimentar percepciones
inusuales (p. ej., ver personas que dan vueltas por su Las niñas manifiestan una mayor reticencia o evitación
habitación o criaturas monstruosas que intentan cogerlos, a asistir a la escuela que los niños. La expresión indirecta
sentir que unos ojos les miran atentamente). Los niños con del miedo a la separación puede ser más común en los
este trastorno suelen describirse como exigentes, intrusivos varones que en las mujeres, por ejemplo, a través de una
y con necesidad de atención constante. Las excesivas limitación en el funcionamiento independiente, rechazo a
peticiones del niño suelen producir frecuentes estar fuera de casa solo, angustia cuando el cónyuge o los
frustraciones en sus padres, dando lugar a resentimiento y hijos hacen cosas de forma independiente, o cuando el
a conflictos en la familia. contacto con el cónyuge o los hijos no es posible.
Riesgo de suicidio

El trastorno de ansiedad por separación en los niños 4%. Es uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes
puede estar asociado con un riesgo mayor de suicidio. En en el niño.
la población general, la presencia de trastornos del estado a. Edad: edad media 9 años. Disminuye después de la
de ánimo, trastornos de ansiedad o de uso de sustancias se primera parte de la niñez, siendo probablemente
ha asociado a ideas e intentos de suicidio. Sin embargo, infrecuente en la adolescencia
esta asociación no es específica para el trastorno de b. Género: mayor incidencia en el sexo femenino
ansiedad por separación y aparece en varios trastornos de
ansiedad.
DESARROLLO Y CURSO
Consecuencias funcionales del trastorno de ansiedad por
separación Los períodos de ansiedad elevada por la separación de
las figuras de apego forman parte normal del desarrollo
Los sujetos con trastorno de ansiedad por separación a temprano y pueden indicar el desarrollo de relaciones de
menudo limitan sus actividades independientes lejos del apego seguras (p. ej., en torno al primer año de edad, los
hogar o de las personas por las que sienten apego (p. ej., niños pueden sufrir ansiedad ante los extraños). El inicio

11
puede producirse precozmente, en la edad preescolar, pero separación no están preocupadas por quedarse atrapadas o
también es posible en cualquier momento antes de los 18 incapacitadas en situaciones de las que perciben que es
años; sin embargo, no es frecuente el inicio en plena difícil escapar en caso de presentar síntomas similares a la
adolescencia. Típicamente hay períodos de exacerbación y angustia u otros síntomas incapacitantes.
de remisión. Tanto la ansiedad por una posible separación Trastornos de conducta. La evasión escolar ("hacer
como la evitación de situaciones que impliquen separación novillos") es común en los trastornos de conducta, pero en
(p. ej., ir a la universidad) pueden persistir durante varios este caso la ansiedad de separación no es la responsable
años. Sin embargo, la mayoría de los niños con trastorno del absentismo escolar y el niño acostumbra a estar más
de ansiedad por separación no padecerá trastornos de fuera que dentro de casa.
ansiedad deteriorantes a lo largo de la vida. Muchos Trastorno de ansiedad social. Algunos casos de
adultos con trastorno de ansiedad por separación no negativa a ir a la escuela pueden ser debidos a un trastorno
recuerdan que éste empezara en la infancia, aunque es de ansiedad social (fobia social). En tales casos, la
posible que recuerden síntomas. evitación de la escuela se debe al miedo a ser juzgado
Las manifestaciones del trastorno de ansiedad por negativamente por los demás y no a separarse de las
separación varían con la edad. Los niños más pequeños figuras de apego.
pueden ser más reacios a ir a la escuela o pueden eludirla Trastorno de estrés postraumático. El miedo a la
por completo. Es posible que los niños más pequeños no separación de los seres queridos es común después de
expresen miedos específicos en relación con amenazas eventos traumáticos como los desastres, en particular
concretas para sus padres, su hogar o ellos mismos, y que cuando los períodos de separación de los seres queridos se
la ansiedad sólo se manifieste cuando se experimenta la vivieron durante el evento traumático. En el trastorno de
separación. A medida que los niños se hacen mayores, las estrés postraumático (TEPT), los síntomas centrales giran
preocupaciones o miedos suelen especificarse (p. ej., en torno a las intrusiones y a la evitación de los recuerdos
secuestro, asesinato). Los adultos con este trastorno están asociados al propio evento traumático, mientras que en el
demasiado preocupados por sus hijos y cónyuges, al trastorno de ansiedad por separación las preocupaciones y
tiempo que experimentan un notable malestar al separarse evitaciones se centran en torno al bienestar de las figuras
de ellos. También pueden experimentar una alteración de apego y a la separación de ellas.
significativa en el ámbito laboral o en los acontecimientos Trastorno de ansiedad por enfermedad. Los individuos
sociales por la necesidad de comprobar de forma continua con trastorno de ansiedad por enfermedad muestran
el paradero de un ser querido. preocupación por si padecen ciertas enfermedades, pero la
principal preocupación es el diagnóstico médico en sí
mismo y no separarse de las figuras de apego.
Duelo. El duelo cursa con intenso anhelo o deseo de la
persona fallecida, desconsuelo intenso y dolor emocional;
Suele iniciarse a los 6 meses y se intensifica hacia los 2 la preocupación por el fallecido o las circunstancias de la
años. muerte son respuestas que se espera que aparezcan en el
Inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Parece duelo, mientras que el miedo a la separación de las
que el pronóstico es más eficaz para niños <10 años, y el personas por las que siente apego sería el centro en el
éxito del tratamiento resulta particularmente difícil con trastorno de ansiedad por separación.
niños mayores. Si no se trata, pueden producirse Trastornos depresivos y bipolares. Estos trastornos
consecuencias graves a largo plazo. Si se da en pueden estar asociados con una renuncia a salir de casa,
adolescentes mayores, podría ser el precursor de pero la preocupación principal no es el temor o el miedo a
problemas más graves (ej. trastornos de adultos, como la los acontecimientos adversos que sucedan a las figuras de
agorafobia o el trastorno de angustia). apego, sino más bien una baja motivación para
involucrarse con el mundo exterior. Sin embargo, las
personas con trastorno de ansiedad por separación pueden
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL deprimirse en el momento en que se las separa o al
anticiparse a la separación.
Trastorno de ansiedad generalizada. El trastorno de Trastorno negativista desafiante. Los niños y los
ansiedad por separación se distingue del trastorno de adolescentes con trastorno de ansiedad por separación
ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere pueden mostrar oposición cuando se les fuerza a separarse
predominantemente a la separación con respecto al hogar y de las figuras de apego. El trastorno negativista desafiante
a las personas vinculadas. sólo se debería considerar cuando el comportamiento
Trastorno de pánico. Las amenazas de separación oposicionista es persistente y no está relacionado con la
pueden conducir a la ansiedad extrema e incluso a crisis de separación, real o prevista, de las figuras de apego.
pánico. A diferencia de lo que sucede en el trastorno de Trastornos psicóticos. A diferencia de las alucinaciones
pánico, la ansiedad se refiere a la separación con respecto a observadas en los trastornos psicóticos, las experiencias
las personas vinculadas o al hogar, más que a resultar perceptivas inusuales del trastorno de ansiedad por
incapacitado por una crisis de pánico inesperada. separación, que suelen basarse en la percepción errónea de
Agorafobia. A diferencia de los individuos con un estímulo real, sólo suceden en determinadas situaciones
agorafobia, las personas con trastorno de ansiedad por

12
(p. ej., por la noche) y son reversibles ante la presencia de heredabilidad estimada es del 73 % en una muestra
una persona de apego. comunitaria de gemelos de 6 años de edad, con cifras más
Trastornos de la personalidad. El trastorno de la altas en las niñas. Los niños con trastorno de ansiedad por
personalidad dependiente se caracteriza por una separación muestran un particular aumento de la
indiscriminada tendencia a confiar en los demás, mientras sensibilidad a la estimulación respiratoria mediante aire
que el trastorno de ansiedad por separación implica una enriquecido con CO2.
preocupación sobre la cercanía y la seguridad de las
principales figuras de apego. El trastorno límite de la
personalidad se caracteriza por miedo al abandono de los
seres queridos, pero los problemas de identidad, de - Influencias ligadas a otros trastornos de ansiedad en el
autocontrol, de funcionamiento interpersonal y de niño y el adolescente en general
impulsividad son, además, fundamentales en este trastorno, - Pautas de crianza excesivamente protectoras, pero es
mientras que no lo son en el trastorno de ansiedad por poco claro que exista un vínculo específico con el TAS.
separación. - Patrones temperamentales recurrentes de retraimiento
social y de inhibición conductual, pero es poco claro que
exista un vínculo específico con el TAS.
Trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad resulta de la
separación respecto del hogar y de las personas Inicio y mantenimiento del trastorno:
vinculadas); Trastorno de angustia (ansiedad no se refiere - Falta de habituación: por la ausencia de una historia
a la incapacidad que genera una crisis de angustia previa de separaciones breves de los padres
inesperada); T disocial (la ansiedad por la separación no es - Poca autonomía y búsqueda del contacto y protección
la responsable del absentismo escolar y el niño acostumbra paterna: potenciación del apego excesivo y el refuerzo
estar fuera de casa); Fobia social o Estado de ánimo (la de los padres de conductas de dependencia en sus hijos.
negativa a ir a la escuela se explica mejor por estas - Vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las
alteraciones); Trastornos psicóticos (si aparecen separaciones cotidianas: por sucesos estresantes como
experiencias perceptivas inusuales suelen basarse en una inicio de la escuela, hospitalización o muerte de un
percepción errónea de un estímulo real y son reversibles familiar.
ante una persona vinculada).

EVALUACIÓN
COMORBILIDAD
1. Observación conductual: para conocer la reacción del
En los niños, el trastorno de ansiedad por separación es niño al exponerse a la separación de los padres. Requiere
muy comórbido con el trastorno de ansiedad generalizada diseñar situaciones de menor a mayor proximidad a los
y la fobia específica. En los adultos, las dolencias padres y un registro posterior de sus respuestas de
comórbidas comunes son la fobia específica, el trastorno ansiedad (llantos, protestas, salir corriendo a buscar al
de estrés postraumático, el trastorno de pánico, el trastorno padre, etc.)
de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social,
la agorafobia, el trastorno obsesivocompulsivo y los 2. Escalas de estimación: para examinar el grado de
trastornos de personalidad. Los trastornos depresivos y miedo del niño en cada situación de exposición:
bipolares son también comórbidos con el trastorno de - Tipo Likert de 3 o 5 puntos
ansiedad por separación en los adultos. - Escalas visuales: dibujos de expresiones faciales del
miedo o un semáforo en el que los colores representan
la intensidad del temor.
ETIOLOGÍA
3. Inventarios:
Ambientales. El trastorno de ansiedad por separación - Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio
se desarrolla con frecuencia después de un estrés vital, en Temprano – CASIT (González y Méndez, 2003): el
especial de una pérdida (p. ej., la muerte de una mascota único cuestionario en población española para niños de
familiar, una enfermedad propia o de un familiar, un educación infantil (3-5 años). Lo cumplimentan los
cambio de colegio, el divorcio parental, una mudanza a un padres por separado. Finalidad: la detección rápida de
nuevo entorno, la inmigración y una catástrofe que posibles casos de trastorno de ansiedad por separación,
suponga períodos de separación de las figuras de apego). para luego hacer una evaluación más exhaustiva del
En los adultos jóvenes, otros ejemplos de estrés vital son problema.
dejar la casa de los padres, entablar una relación
sentimental y convertirse en padre. La sobreprotección TRATAMIENTO
parental y el intrusismo pueden estar asociados con el
trastorno de ansiedad por separación. - TCC: exposición gradual (DS), autocontrol (relajación,
Genéticos y fisiológicos. El trastorno de ansiedad por autorrefuerzo o autoinstrucciones) y manejo de
separación en los niños puede ser hereditario. La contingencias (ej: programas de intervención familiar)

13
 La exposición gradual a situaciones que generan
ansiedad en el niño disminuye progresivamente la Mutismo selectivo: incapacidad persistente para hablar
conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento en situaciones sociales específicas, a pesar de ser capaz de
hablar en otras situaciones que, como en todos los
- Procedimientos para incrementar la conducta de trastornos, tiene un mantenimiento en el tiempo (en este
independencia: actividades que suponen la separación de caso un mes como mínimo) y que interfiere la vida
los padres, mediante el manejo de contingencias para cotidiana del niño. En muchos casos presenta comorbilidad
eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y con la fobia social y para algunos autores el mutismo es
positivamente la conducta de evitación del niño a los una variante de la fobia social, que aparece muy pronto.
estímulos ansiógenos y reforzar sus conductas positivas. El mutismo selectivo, es decir, la incapacidad de hablar
en determinadas situaciones o ante determinadas personas,
con frecuencia todas las no familiares, ha sido considerado
como una variante de fobia social.

El mutismo selectivo, llamado igual en la CIE-10, es

un trastorno de inicio en la infancia que se caracteriza por
una incapacidad persistente para hablar en situaciones
sociales específicas (p. ej., en ¡a escucha, con compañeros
de juego) cuando es de esperar que se hable, pese a hacerlo
en otras situaciones. El diagnóstico con el DSM-IV-TR
exige que la alteración dure por lo menos un mes y no se
limite al primero de escolaridad (durante el cual muchos
niños pueden estar vergonzosos y reacios a hablar). Para
poder realizar el diagnóstico de mutismo selectivo, la
alteración debe interferir en el rendimiento escolar o la
comunicación social del niño (APA, 2000). No debe
diagnosticarse mutismo selectivo si la incapacidad del niño
para hablar se debe: sólo a una falta de conocimiento (o de
fluidez) de la lengua hablada requerida en la situación
social. Tampoco se diagnostica si el trastorno se explica
mejor por otro trastorno de la comunicación (p. ej.,
tartamudeo) o si aparece exclusivamente en el transcurso
de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u
otro trastorno psicótico, En lugar de comunicarse mediante
las verbalizaciones usuales, los niños con este trastorno
pueden comunicarse mediante gestos, monosílabos o con
voz alterada.
EI mutismo selectivo se suele identificar por primera
vez durante los primeros años de escolaridad (entre los 6 y
8 años), aunque algunos estudios señalan que los síntomas
MUTISMO SELECTIVO pueden estar presentes desde las tres años (Cunningham,
Mutismo selectivo: incapacidad para hablar en las McHulm y Boyle, 2006: Cunningham, McHolm, Boyle y
situaciones sociales en que hay expectativa de hablar (p. Patel. 2004). En todo caso, es un trastorno raro, que afecta
ej., en la escuela), a pesar de que la persona habla en otras a menos del 1 por 100 de los niños (Olivares, Méndez y
situaciones. La falta de habla tiene consecuencias Bermejo, 2002).
significativas en los logros académicos o laborales, o bien Las conceptualizaciones actuales del trastorno lo
altera la comunicación social normal. relacionan con los trastornos de ansiedad, en concreto con
la fobia social, mientras que otras investigaciones lo han
asociado a TGD. Además, retrasos en el desarrollo del
lenguaje, o trastornos de la comunicación o del
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS aprendizaje, son factores que pueden contribuir al
desarrollo de este trastorno (Cunningham et al., 2005). Por
Es un problema de conducta que presenta como otra parte, existe una relación estrecha entre este trastorno
característica más relevante la inhibición selectiva del y el aislamiento familiar, relaciones madre e hijo
habla selectiva en contextos concretos, cuyo inicio sobreprotectoras, estilos de educación «desviados o
acontece generalmente en los años preescolares, con una insuficientes» o problemas matrimoniales (Sharkey y
frecuencia de ocurrencia que justifica por sí misma la McNichulas. 2008: Viana. Bcidel y Rabían. 2009).
necesidad de considerar su estudio, evaluación y La evaluación de este trastorno no está centrada
tratamiento psicológico. exclusivamente en su identificación y sus características

14
topográficas y paramétricas. Olivares, Rosa y Piqueras CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS
[2005] enfatizan la necesidad de evaluar también variables
antecedentes, relativas al organismo y las contingencias Las características asociadas al mutismo selectivo son:
responsables del mantenimiento de este problema. Los timidez excesiva, miedo a la humillación social,
métodos de evaluación pueden ser muy diversos. y se aislamiento y retraimiento social, "pegarse" a otros, rasgos
dispone de entrevistas, instrumentos dc autoinforme, compulsivos, negativismo y pataletas o comportamiento
medidas de observación )! cuestionarios para padres o controlador o negativista, en especial en casa. Aunque los
profesores específicos del mutismo selectivo. niños con este trastorno suelen poseer unas habilidades
En el tratamiento de este trastorno se han utilizado lingüísticas normales, el mutismo puede estar asociado a
técnicas de tipo conductual, cognitivo-conductual e incluso un trastorno de la comunicación, aunque no se ha
de tipo farmacológica (centradas en reducir los síntomas identificado ninguna asociación concreta con algún
relacionados con la ansiedad Y el miedo ante: situaciones trastorno especifico de la comunicación. Incluso cuando
sociales). Entre las dos primeras, las estrategias de tipo este trastorno está asociado, también existe ansiedad. En el
conductual, tales como manejo de contingencias, ámbito clínico, a los niños con mutismo selectivo también
modelado, desvanecimiento estimular. desensibilización se les diagnostica casi siempre algún trastorno de ansiedad
sistemática o automodelado, parecen ser las que producen (especialmente fobia social).
resultados más eficaces, aunque actualmente no existe Consecuencias funcionales del mutismo selectivo:
ninguna terapia con suficiente apoyo empírico (Cohan, El mutismo selectivo puede dar lugar a un deterioro
Chavira y Stein, 2006). social, ya que los niños pueden sentirse demasiado
ansiosos al participar en la interacción social recíproca con
otros niños. A medida que los niños con mutismo selectivo
crecen, pueden enfrentarse a un mayor aislamiento social.
Cuando se encuentran con otros sujetos en las En el ámbito escolar, estos niños pueden sufrir deterioro
interacciones sociales, no inician el diálogo o no responden académico, ya que muchas veces no se comunican con los
recíprocamente cuando hablan con los demás. La falta de maestros con respecto a sus necesidades académicas o
discurso se produce en las interacciones sociales con niños personales (p. ej., no entienden una tarea de clase, no
o adultos. Los niños con mutismo selectivo hablan en su preguntan para ir al servicio). Es habitual que se produzca
casa en presencia de sus familiares inmediatos, pero a un grave deterioro en la escuela y en el funcionamiento
menudo no hablan ni siquiera ante sus amigos más social y que, como resultado, sufran las burlas de sus
cercanos o familiares de segundo grado, como abuelos o compañeros. En ciertos casos, el mutismo selectivo puede
primos. El trastorno suele estar marcado por una elevada servir de estrategia compensatoria para disminuir la
ansiedad social. Los niños con mutismo selectivo a activación ansiosa en los encuentros sociales.
menudo se niegan a hablar en la escuela, lo que puede
implicar deterioro académico o educativo, ya que a Consecuencias: el aislamiento, el olvido y el rechazo
menudo a los maestros les resulta difícil evaluar sus por parte de algunos compañeros; déficits y/o carencias de
habilidades, como la lectura. La falta de expresión puede los repertorios básicos de conducta implicados, tanto en las
interferir en la comunicación social, aunque los niños con habilidades sociales necesarias para la defensa de los
este trastorno a veces usan medios no verbales (p. ej., propios derechos como el inicio, mantenimiento o
gruñen, señalan, escriben) para comunicarse y pueden estar recuperación de una relación social, así como los
dispuestos o deseosos de realizar o participar en implicados por los déficits instrumentales generados por
encuentros sociales cuando no necesitan hablar (p. ej., las reducción del rendimiento escolar, lo que limita a su vez
partes no verbales de los juegos en el colegio). las posibilidades de incrementar sus repertorios básicos de
conducta.
Perspectiva dimensional: (vs. categorial) permite una
delimitación del concepto en términos de continuo. El
mutismo como descenso generalizado (hasta su anulación) PREVALENCIA
de la frecuencia de ocurrencia de la conducta verbal
(negativa persistente a hablar) en situaciones sociales Es relativamente infrecuente, <1%, dependiendo del
específicas o con carácter general ante personas ajenas al tipo de población (ej., clínica vs. escolar, escolar vs.
ámbito íntimo (excepción hecha de algún amigo y/o general) y las edades de los sujetos. En general los adultos
familiar, generalmente la madre); sin ningún otro problema tendemos a ser más sensibles a los problemas de los niños
psicológico o somático, que pudiera justificarlo. cuando se presentan por exceso que cuando lo hacen por
Perspectiva descriptiva: notable variedad de correlatos defecto, y la tasa de prevalencia en muestras comunitarias
asociados al trastorno, como timidez excesiva, aislamiento es mucho mayor que en muestras clínicas
y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, ansiedad, a. Edad: es más probable en los niños pequeños que en
enuresis y conducta oposicionista o manipuladora, los adolescentes y los adultos.
particularmente en el contexto del hogar. b. Género: prevalencia similar en ambos géneros (en
todo caso, ligeramente mayor en niñas)
c. Cultura: la prevalencia no parece variar según la raza
o etnia. Los niños de las familias que emigran a un país

15
 donde se habla un idioma diferente pueden negarse a
hablar el nuevo idioma por falta de conocimiento de la
lengua. Si la comprensión de la nueva lengua es - Aunque suelen poseer unas habilidades lingüísticas
adecuada pero la negativa a hablar persiste, se podría normales, ocasionalmente pueden presentar asociado un
justificar un diagnóstico de mutismo selectivo. trastorno de la comunicación (por ejemplo, trastorno
fonológico o del lenguaje expresivo) o enfermedades
físicas que causan alteraciones en los órganos y sistemas
DESARROLLO Y CURSO implicados en los mecanismos de la articulación.
- También puede asociarse a trastornos de ansiedad
Habitualmente, el mutismo selectivo se inicia antes de (especialmente con fobia social), DI, problemas derivados
los 5 años de edad, pero el trastorno puede no consultarse de la hospitalización o estrés psicosocial grave.
hasta haberse realizado el ingreso en la escuela, donde hay
un aumento de la interacción social y del desempeño de
tareas, tales como la lectura en voz alta. La persistencia del
trastorno es variable. Aunque los informes clínicos RELACIÓN CON OTRAS CATEGORÍAS
sugieren que muchas personas "superan" el mutismo DIAGNÓSTICAS
selectivo, el curso longitudinal de la enfermedad es
desconocido. En algunos casos, sobre todo en las personas CIE-10 Y DSM-IV-TR: no existen diferencias
con trastorno de ansiedad social, el mutismo selectivo significativas entre ellos. Los criterios diagnósticos de
podría desaparecer, pero los síntomas del trastorno de ambos manuales son prácticamente idénticos.
ansiedad social permanecerán.
DSM-IV

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A. Una persistente negación a hablar en determinadas

situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras
Trastornos de la comunicación. El mutismo selectivo situaciones.
debe distinguirse de los trastornos del habla que se B. Pérdida del lenguaje que interfiere en su vida cotidiana.
explican mejor por un trastorno de la comunicación, como C. El silencio dura al menos un mes, sin que éste se
el trastorno del lenguaje, el trastorno fonológico, el corresponda con el primer mes desde que se inició el
trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudez), curso escolar.
o el trastorno de la comunicación social (pragmático). A D. La negación a hablar no es debida a una falta de
diferencia del mutismo selectivo, la alteración del habla en conocimientos del lenguaje en esas situaciones.
estas condiciones no se limita a una situación social E. Esta alteración no es debida a un trastorno en la
específica. comunicación, un trastorno psicótico o un trastorno
Trastornos del neurodesarrollo, esquizofrenia y otros generalizado del desarrollo.
trastornos psicóticos. Las personas con un trastorno del
espectro autista, esquizofrenia u otro trastorno psicótico o
retraso mental grave pueden experimentar problemas en la HISTORIA
comunicación social y ser incapaces de hablar
adecuadamente en situaciones sociales. Por el contrario, el - KUSSMAUL (1877): describe el trastorno por primera
mutismo selectivo sólo debe diagnosticarse en un niño que por denominándolo «AFASIA VOLUNTARIA».
tenga una capacidad demostrada para hablar en algunas - TRAMER (1934): volvió a ocuparse de este trastorno,
situaciones sociales (p. ej., en casa). pero designándolo como «MUTISMO ELECTIVO», a fin de
Trastorno de ansiedad social (fobia social). La ansiedad enfatizar el supuesto de que los niños elegían no hablar y
y la evitación en la vida social, propias de la fobia social, limitaban su comunicación oral a personas muy íntimas y
se pueden asociar a un mutismo selectivo. En estos casos en situaciones muy específicas (siendo la más frecuente el
deberían establecerse ambos diagnósticos. hogar).
- DSM-I, DSM-II y DSM-III: mantiene de forma
reiterada en las sucesivas ediciones el término «electivo»
COMORBILIDAD - DSM-IV: denomina a este problema « MUTISMO
SELECTIVO»
Las condiciones comórbidas más habituales son otros - CIE-10 (1992): sigue calificándolo como « MUTISMO
trastornos de ansiedad, más frecuentemente el trastorno de ELECTIVO».
ansiedad social, seguido por el trastorno de ansiedad por
separación y la fobia específica. Se han observado
comportamientos oposicionistas en los niños con mutismo ETIOLOGÍA
selectivo, aunque la conducta de oposición podría limitarse
a las situaciones que requieren hablar. También pueden Temperamentales. Los factores de riesgo
aparecer trastornos o retrasos de la comunicación en temperamentales para el mutismo selectivo no están bien
algunos niños con mutismo selectivo. identificados. La afectividad negativa (neuroticismo) o la

16
inhibición conductual pueden desempeñar su papel, así precipitantes” (p. 107), se incluyen aquí un conjunto de
como historia familiar de timidez, aislamiento social y variables organísmicas y ambientales, las cuales se
ansiedad social. Los niños con mutismo selectivo pueden suponen responsables de la presencia/ausencia de
tener dificultades sutiles del lenguaje receptivo en aprendizajes básicos que, a su vez, dificultan/impiden la
comparación con sus compañeros, aunque el lenguaje adquisición de recursos conductuales que habrían de
receptivo todavía está dentro del rango normal. permitir al sujeto hacer frente a las nuevas situaciones de
Ambientales. Una inhibición social por parte de los interacción social con las que va a tener que ir
padres puede servir de modelo para el desarrollo de enfrentándose a lo largo de su desarrollo.
reticencia social y mutismo selectivo en los niños. Por otra
parte, los padres de los niños con mutismo selectivo se han 1. VARIABLES BIOLÓGICAS
descrito como más controladores o protectores que los
padres de los niños con otros trastornos de ansiedad o sin De carácter evolutivo. parecen presentar un carácter
estos trastornos. universal y su efecto sobre el comportamiento suele
Factores genéticos y fisiológicos. Debido a la desaparecer generalmente sin precisar de intervención
superposición significativa entre el mutismo y el trastorno alguna; estas variables deberían su existencia a la
de ansiedad social, pueden existir factores genéticos transmisión (vía genética) de información relevante para la
compartidos entre las dos afecciones. salvaguarda de la especie y supondrían un repertorio
conductual básico no aprendido. Respuestas de ansiedad
A. BIOLÓGICA ante la separación de sus seres queridos,
fundamentalmente de aquel que hace el papel de madre.
Existe una base orgánica en la etiología del mutismo o Estas respuestas se identifican inicialmente con un sistema
al menos una relación con el retraso psicomotor o la de protección en los primeros meses y años de la vida del
inmadurez en el desarrollo, si bien no debe existir ninguna niño (Bragado, 1994; Echeburúa, 1993). Con el transcurso
causa orgánica que lo justifique, del tiempo el sistema se especializa y evoluciona a miedos
- Alteraciones cromosómicas: síndrome de X frágil o específicos como el miedo a la oscuridad, a la altura, a los
alteración del cromosoma 18. extraños o a la ausencia real de los padres (de aparición y
- Alteraciones de la fosa posterior, concretamente por duración entre los 1/2 y los 6/7 años —Morris y
afectaciones tumorales o por otra causa relacionada con el Kractochowill, 1983—). Finalmente, estos nuevos miedos
cerebelo terminan reemplazando dicho mecanismo protector
- Predisposición biológica, concretamente el rasgo (Agras, 1989). En relación con esta variable ya en 1964
temperamental «inhibición conductual» Pustrom y Spears hipotetizaron su posible relación con el
mutismo selectivo y la incorporación inicial del niño a los
B. PSICOLÓGICA jardines de infancia. En la actualidad los datos de los que
se dispone indican que la edad de inicio de este problema
El mutismo selectivo como respuesta aprendida, en de conducta aparece directamente relacionada con la edad
cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir de incorporación a los centros educativos (Olivares et al.
procesos de condicionamiento directo (clásico y operante), 1993). Así, la edad media de inicio del mutismo selectivo
procesos de aprendizaje vicario y de transmisión de la informada/estimada en estudios y revisiones de autores
información. extranjeros se sitúa, para un total de 245 sujetos tratados,
No excluye la participación de las variables biológicas en torno a los cuatro años (4,375 años); en el caso de los
o de predisposición individual para condicionar respuestas autores españoles también se ubica entre los cuatro y cinco
de ansiedad y que pudieran actuar como facilitadores de la años (4,85 años), para un total de 6 casos publicados.
génesis y/o moduladores del mantenimiento del trastorno. Ambos datos correlacionan con la edad a la que suele
- Olivares, Méndez y Macià (1996): modelo explicativo producirse el primer pre-encuentro formal con la
multicausal y multidimensional. El mutismo selectivo escolarización: la asistencia por primera vez al parvulario.
como problema de conducta Ahora bien, estos datos enmascaran información que un
1ª Fase: vulnerabilidad análisis más detallado (estudio individual) sí podría poner
2ª Fase: génesis de manifiesto. Así, la edad de inicio en 3 de los 6 casos
3ª Fase: desarrollo y mantenimiento. publicados por autores españoles está entre los 6 años (1
caso) y los 7 años (2 casos), edad que coincide con la
incorporación de los niños al primer curso de enseñanza
MODELO EXPLICATIVO obligatoria. Otro tanto cabría señalar sobre el potencial de
(Olivares, Méndez y Macià) vulnerabilidad en relación con esta variable y su
interacción con todas aquellas situaciones que impliquen
A. VARIABLES QUE PUEDEN INCREMENTAR LA separación, durante el período evolutivo ya indicado. Tal
VULNERABILIDAD es también el caso, por ejemplo, de la hospitalización
cuando se impide la compañía de familiares. En este
Siguiendo la conclusión de Reed (1963) de que el mutismo sentido también se cuenta, aunque en mucha menor
selectivo puede ser interpretado como una conducta medida, con trabajos en los que se describen
aprendida, resultado “de una pluralidad de factores

17
intervenciones (concretamente operantes) para instaurar el
habla en en niños hospitalizados. 3. CONTEXTO FAMILIAR
No evolutivas. Variables tales como el sexo, las lesiones
cerebrales o las alteraciones anatómicas con una La variables pertenecientes a este apartado las hemos
implicación directa en producción de sonido (así la fisura agrupado en tres grandes grupos (modelado y transmisión
palatina o el labio leporino). Las incluidas en el segundo de información, el estilo educativo y otras variables
grupo tendrían un estatus psicológico y deberían su relevantes) de cuya descripción nos ocupamos a
existencia tanto a la historia de aprendizaje del sujeto continuación. Modelado y transmisión de información.
como a los déficit existentes en sus repertorios básicos de Distintos autores han relacionado el mutismo selectivo con
conducta, de acuerdo con lo que cabría esperar para los la existencia/presencia de modelos significativos que
sujetos de su grupo de edad y contexto socioeconómico y evitan reiteradamente la interacción (oral) con personas
cultural. Entre éstas se hallan los daños sufridos por el ajenas al ámbito íntimo, manifiestan su aversión o se
cerebro en la fase neonatal, el sexo —mayor número de identifican con sujetos que lo evitan; proporcionan
niñas que de niños—, problemas neurobioquímicos, instrucciones específicas para evitar hablar con extraños o
alteraciones anatómicas con implicación en la articulación transmiten información a través de narraciones orales
y producción de sonido, etc. respecto de la evitación del habla con extraños. Así mismo,
en 174 José Olivares Rodríguez, Francisco Xavier Méndez
2. VARIABLES PSICOLÓGICAS Carrillo y Diego Macià Antón este sentido, Brown y Lloyd
(1975) han podido constatar como, frente a las familias del
Respuestas de temor/escape ante la presencia/interacción grupo control, los padres de los niños que presentan
con extraños. Entre los 6- 9 y los 12 meses aparecen estas mutismo selectivo se describen más frecuentemente a sí
respuestas en algunos niños, aunque con frecuencia, mismos como más tímidos y con menos apetencia de
intensidad y duración cambiante en función de variables visitar a sus amigos. Estilo educativo. Tres son las
tales como la frecuencia e historia de aprendizaje en modalidades de interacción en este contexto que, en esta
relación con la(s) modalidad(es) de exposición del niño a fase, el modelo hipotetiza como relevantes a la luz de los
desconocidos (forzada y abrupta vs. distendida y gradual, datos disponibles: el estilo autoritario y coercitivo, el
presencia de familiares, conducta amigable del sobreprotector y condescendiente y el variable y
extraño, ...), el sexo y edad del extraño, la actividad que el contradictorio. Autoritario y coercitivo. Está integrado
niño esté realizando, ... (v.g. Toro, 1986). En relación con básicamente por amenazas, refuerzo negativo y reducción
esta variable hay que señalar que en el caso del mutismo del empleo del refuerzo positivo, centrándose en las
selectivo los datos epidemiológicos ponen de manifiesto conductas que no se ajustan a lo esperado por el adulto:
que la mayoría de estos sujetos Mutismo selectivo. Un ambiente familiar autoritario o con alto nivel de exigencia
modelo explicativo 173 muestra una excesiva “timidez” respecto del comportamiento del niño (c.f. Subak, West y
desde los primeros años de su vida. Déficit de aprendizaje. Carling, 1982). En estos casos se está permanentemente
Dos son los déficit en la historia de aprendizaje que el atento a los fallos del niño para corregírselos, se le
presente modelo postula como de mayor relevancia en la recriminan los errores, se le exige corrección inmediata y
determinación de la vulnerabilidad. Por un lado, la escasa reiterada se esté donde y con quien se esté, se le etiqueta
o nula experiencia en la interacción oral con extraños o en por su fallos, se le expone abruptamente a las situaciones
presencia de extraños (déficit en la conducta interactiva — novedosas, ... Sobreprotector y condescendiente. Se centra
c.f. Rodríguez y Párraga, 1982—), que incrementaría el en el refuerzo positivo de las respuestas de
grado de dificultad para hacer frente exitosamente a las escape/evitación. Así, los sujetos que interactuan
nuevas situaciones de interacción oral con/en presencia de cotidianamente con el niño hacen las cosas por él cuando
extraños. Por otro lado, el insuficiente desarrollo/dominio éste no quiere hacerlas, interpretan y sirven sus
de los aprendizajes relacionados con la adquisición y uso necesidades sin que incluso las haya manifestado
de las habilidades lingüísticas (vocabulario, pronunciación gestualmente (v.g., se le da agua, se le sirve el pan, ...), en
correcta, fluidez en la expresión oral...). Otros factores definitiva, se le alivia ante cualquier posible agobio
individuales. También han sido relacionadas con la (Olivares, 1994; Shrarztman et al., 1990). De igual modo
ocurrencia del mutismo selectivo otras variables para las es posible constatar una ausencia de programación o de
que el modelo, cuando las considera, postula un menor seguimiento de los objetivos de trabajo/entrenamiento
peso específico en la determinación de la vulnerabilidad («dejad hacer» es el lema —Olivares et al., 1993b—). La
por entender que, en unos casos, su presencia aislada no existencia de precedentes familiares y el conocimiento de
parece resultar una condición necesaria ni suficiente para la existencia de problemas similares pueden contribuir a la
facilitar la aparición de este problema de conducta y, en génesis y mantenimiento de este estilo de interacción con
otros, su relación con el mutismo selectivo se explicaría el niño (Hesselman, 1983). Variable y contradictorio. Lo
mejor como consecuentes que como antecedentes del delimitan tanto el castigo como las consecuencias positivas
mismo. En el primer grupo se incluirían variables tales aplicadas de forma no contingente, atendiendo más al
como la inteligencia límite, retraso mental o las relaciones estado de ánimo del adulto que a unos criterios estables. El
entre los hermanos, mientras que pertenecerían al segundo niño puede ser premiado un día por el mismo hecho que al
otras como la enuresis y encopresis, los rituales obsesivo- día siguiente castigado. Otras variables relevantes
compulsivos o los cuadros depresivos y ansiosos. pertenecientes al contexto familiar. Algunos autores han

18
descrito también casos en los que aparecían como autores. En general se trata fundamentalmente de variables
variables relevantes en el análisis de las causas posibles del que parecen resultar eventos altamente estresantes para los
caso del mutismo selectivo estudiado el aislamiento social futuros mudos selectivos. Tal es el caso de la inmigración
de la familia, una inadecuada estimulación social del niño, (Bradley y Sloman, 1975) o la hospitalización (c.f.
la pertenencia a una clase socioeconómica y cultural baja, Salzinger et al., 1965; Sluckin et al., 1991), las cuales se
la existencia de trastornos de la conducta y de la inscribirían dentro del marco genérico del estrés
personalidad en el padre/madre responsable de la medioambiental hipotetizado por Funke, Schlange y Ulrich
educación y cuidado del niño, el bilingüismo, discusiones (1978) como relacionado con la aparición del mutismo
y peleas familiares, abusos deshonestos y hostilidad y selectivo.
rechazo parental o trastornos del habla en la familia.

4. CONTEXTO EDUCATIVO

Aquí hemos agrupado las variables objeto de estudio en

dos grandes grupos: el déficit o inadecuación del
entrenamiento de los profesionales y el estilo educativo
que media la interacción con los niños. Déficit o
inadecuación del entrenamiento de los profesionales. La
existencia de un entrenamiento previo, específico y
adecuado de los profesionales que interactúan
cotidianamente con los niños en los jardines de infancia y
guarderías se postula, por el modelo, como una variable
relevante en la prevención o incremento de la
vulnerabilidad del aprendizaje de esta conducta problema.
En consecuencia, la existencia de un repertorio deficitario
en habilidades sociales, un entrenamiento inadecuado de
las mismas o la carencia de la información necesaria
respecto del comportamiento adecuado en relación con el
desarrollo del niño, y el contexto socioeconómico y
cultural de referencia para él, se constituyen para nuestra
propuesta en déficit que cobran su mayor relevancia en el
período más crítico del niño en relación con la institución
educativa: los primeros días de su incorporación o los de
adaptación, en edades tempranas, a un centro nuevo donde
no se conoce a nadie (Von Misch, 1952; Wright et al.,
1985). Estilo educativo. De igual manera que en el
contexto familiar también aquí los estilos extremos
(autoritario y exigente vs. condescendiente y
complaciente) serían los que podrían incrementar la
probabilidad de aparición del mutismo selectivo (c.f.
Hesselman, 1983; Kratochwill, 1981 o Watson y Kraner,
1992). La existencia de un estilo laxo, relajado
(condescendiente y complaciente) puede verse generado y
mantenido no sólo por la existencia de una historia previa
de casos similares en el contexto educativo, ante los que no
se ha sabido qué hacer o lo que se ha hecho sólo ha
empeorado el comportamiento del niño, también puede
estar presente un sistema de creencias basado en teorías
pedagógicas o psicológicas erróneas. El estudio de la
variabilidad y la contradicción en la aplicación de los
premios y castigos también constituye aquí un elemento a
tener presente a la hora de determinar la mayor o menor
probabilidad de aparición del comportamiento problema
(véase Figura 1).

5. OTROS CONTEXTOS

Incluimos aquí aquellas variables que, no perteneciendo

a los contextos ya descritos, también han sido relacionadas
con la ocurrencia del mutismo selectivo por algunos

19
 ajenas al ámbito íntimo y en lugares no familiares, se une
al temor a los extraños el miedo a la separación de los
padres que se prolonga, desde el primer año de vida del
niño, hasta los seis/siete años aproximadamente. Como
consecuencia, los niños pequeños suelen mostrar reticencia
a establecer contacto y relacionarse con personas
desconocidas o en situaciones extrañas para ellos (Wright
et al., 1985). Es decir, suelen dan respuestas (adaptativas)
de escape y evitación ante tales situaciones. Tal es lo que
suele ocurrir, como ya hemos comentado, cuando se
produce la incorporación al jardín de infancia, en
particular, o en general al centro educativo: durante los
primeros días se muestran reticentes a hablar o incluso se
niegan a hacerlo. No obstante, la mayoría vuelve a hablar
tras un breve período de tiempo que suele oscilar entre un
día y una semana. En cambio, otros prorrogan y
generalizan este silencio. En relación con esa prórroga y
generalización del silencio, el presente modelo sostiene
que las respuestas iniciales de temor/escape ante los
extraños pueden verse favorecidas e incrementadas en su
frecuencia, intensidad y duración, al someter a los niños a
situaciones agobiantes. Tal sería el caso de la exhibición
que los padres pueden querer hacer ante los extraños (para
el niño) de los progresos del hijo, la existencia de un
ambiente autoritario y con altos niveles de exigencia
respecto del comportamiento del niño o la ocurrencia de un
acontecimiento altamente estresante (hospitalización,
incorporación abrupta al centro educativo, cambio de
ciudad o país de residencia, etc.). En el caso concreto del
habla a/ante los extraños hay que tener presente que dado
que el niño habla correctamente en determinadas
situaciones, la ocurrencia de respuestas de evitación o de
escape en otras, puede llevar a los adultos con los que
interactúa cotidianamente (padres, profesores, ...) a
interpretar que tales respuestas se dan porque el niño así lo
quiere. En este supuesto los adultos pueden creer necesario
(y plenamente justificado) presionar al niño de todas las
formas disponibles para que éste actúe como ellos conocen
que él lo hace en las otras situaciones. En estos casos, el
modelo supone que la existencia de un ambiente
autoritario incrementa la probabilidad de que tal presión se
lleve a cabo haciendo un uso indiscriminado de modos
autoritarios, coercitivos y con altos niveles de exigencia. A
ello habría que añadir otro supuesto del que parte nuestra
propuesta: la existencia de modelos familiares que evitan
el habla con extraños, manifiestan su aversión o
identificación con otras personas que también evitan la
interacción oral con personas ajenas al ámbito íntimo, o de
personas significativas que proporcionan instrucciones
específicas de evitar todo contacto con extraños. Todo ello
puede llevar al niño a entender sus respuestas de escape
como totalmente normales y necesarias.
Complementariamente, también se hipotetiza que el efecto
de estas variables puede verse incrementado a través de la
transmisión de información relativa a la evitación del habla
con extraños (v.g. cuentos y narraciones orales). Respecto
al papel que puede jugar el miedo a los extraños en la
B. GÉNESIS Y DESARROLLO
génesis y desarrollo del mutismo selectivo parece
necesario redordar aquí que cuando se manipula la
Durante la infancia, en el período evolutivo en el que el
situación de aproximación/interacción de los niños con
niño está aprendiendo a interactuar oralmente con personas

20
extraños mediante el 178 José Olivares Rodríguez, Cambra, 1988), produciéndose un condicionamiento a
Francisco Xavier Méndez Carrillo y Diego Macià Antón situaciones específicas de interacción oral. Este patrón se
empleo de objetos familiares para el niño (v.g. sus caracterizaría por el incremento de la activación de la rama
juguetes), presencia de personas conocidas (por ejemplo, simpática del sistema nervioso autónomo y el consiguiente
su mamá), uso de un tono de voz agradable por parte de los aumento de: Mutismo selectivo. Un modelo explicativo
adultos, la apariencia externa y la edad del extraño, ... Si 179 • el número de respiraciones que se perciben como
todo ello se realiza siguiendo un programa de exposición sensaciones de ahogo, pudiendo llegar a producirse un
gradual y de retirada de estímulos discriminativos que patrón de respuestas que define el síndrome de
conllevan una alta probabilidad de recibir ayuda si se hiperventilación; • el tono muscular que puede dar lugar a
requiere, los valores de las dimensiones de las respuestas movimientos espasmódicos y ser pecibido por el niño
de evitación/escape sufren disminuciones significativas. como un entumecimiento o activación muscular en
Este hecho, además de contar con abundante apoyo diversas partes del cuerpo (especialmente en los músculos
empírico (c.f. Bragado, 1994; Campbell, 1986; Echeburúa, implicados en la fonación) cuyos efectos en la ejecución
1993 o Gesell y Thompson, 1934), deja entrever el papel motora, cuando se impide la respuesta de escape del sujeto,
que las carencias de un entrenamiento de este tipo pueden son las perturbaciones en la ejecución verbal motora
desempeñar en la adquisición del mutismo selectivo, (bloqueos de la producción de voz, voz temblorosa,
habida cuenta de la falta de recursos con los que se repeticiones, ...), y en la ejecución motora no verbal la
encuentra el niño a la hora de hacer frente a las nuevas aparición de tics, muecas faciales, temblores, ...; • la tasa
situaciones de interacción oral con personas ajenas al cardíaca, lo que supone un incremento de las contracciones
ámbito íntimo. A esta carencia de recursos generada por cardíacas y del volumen de sangre que sale del corazón e
los déficit de aprendizaje hay que añadir también el papel incrementa la presión sanguínea y la tasa del pulso del
que puede desempeñar, a la hora de hacer frente a una niño, percibiéndose como palpitaciones («parecía que el
situación novedosa, el insuficiente desarrollo/dominio de corazón se me iba a salir»). La distribución irregular del
los aprendizajes relacionados con la adquisición y uso de riego sanguíneo (v.g., la vasoconstricción periférica
las habilidades lingüísticas (vocabulario, pronunciación desplaza sangre desde las extremidades a los músculos
correcta, fluidez en la expresión oral, ...). De igual modo, principales) produce como efectos el cambio de coloración
las variables estresoras pueden potenciar su efecto sobre el de la piel y de la temperatura (enrojecimiento y calor
niño si concurren otras como, por ejemplo, un déficit en súbito de las zonas a donde llega la sangre y palidez y frío
habilidades sociales en el personal del centro educativo o repentino —así los cambios de la temperatura periférica:
del hospital a cuyo cargo y cuidado cae el niño. En el caso percepción de pies y manos frías—); • cambios en las
educativo la fundamentación de las intervenciones del respuestas electrodérmicas, que incrementan la actividad
personal en teorías pedagógicas sustentadas en supuestos de las glándulas sudoríparas, disminuyendo la resistencia
no siempre establecidos formalmente (Escudero, 1987), o de la piel y aumentando su conductancia. Todo ello es
que se han demostrado erróneos (Olivares, 1990), también percibido como presencia de humedad en las palmas de las
puede contribuir significativamente al incremento de la manos (manos sudorosas y pegajosas). Como consecuencia
frecuencia, duración e intensidad de las respuestas de de este incremento y delimitación del patrón de respuestas
miedo/ansiedad a hablar con personas ajenas al ámbito psicofisiológicas se generaría también un incremento de la
íntimo (Olivares, Macià y Méndez, 1990). Así mismo, el frecuencia e intensidad de las respuestas de escape (no
recurso a las correcciones puntuales y contigentes a las mirar, hablar muy bajito, al oído y con un tono casi
respuestas de escape, la exigencia reiterada de repetición, imperceptible —cuchichear— ...) con el fin de
las recriminaciones y críticas negativas públicas, ..., unidas disminuir/eliminar el malestar generado por el patrón de
al etiquetado de las respuestas de escape del niño ante la respuestas psicofisiológicas activado (v.g., Ciottone y
interacción oral, mediante calificativos al uso y Madonna, 1984; Friedman y Karagan, 1973).
expresiones del tipo «no tiene voz, se la ha comido el Generalmente, antes o después, las respuestas que integran
gato», «se ha quedado sin voz», «no sabe hablar», «no este patrón terminan siendo etiquetadas como «pérdida de
puede hablar», ..., se constituyen para el modelo en voz» («no tiene voz», «se le ha gastado la voz», ...) por el
acontecimientos críticos en la progresión de la ejecución propio niño al asociarlas (ahora él) con los bloqueos de su
de respuestas de escape, en factores que incrementan voz (v.g. Echeburúa y Espinet, 1991). Sería en este
desadaptativamente las dimensiones de estas respuestas momento cuando se cerraría el círculo de
ante el hecho de ser requerido para la interacción oral con retroalimentación que recogemos en la Figura 2. En este
extraños o en presencia de extraños. Todo ello posibilitaría sentido, como han apuntado distintos autores, desde la
que el niño pasase, como ya hemos comentado, de la perspectiva del incremento de vulnerabilidad y la génesis
ejecución de respuestas de escape adaptativas, de carácter del problema, todos y cada uno de estos grupos de
evolutivo, de baja frecuencia, variable duración y variables a los que hemos hecho mención se harían
moderada intensidad, a un incremento desadaptativo de sus especialmente significativos en el período evolutivo que
dimensiones ante el hecho de ser requerido para la incluye las fases iniciales de adquisición y desarrollo del
interacción oral con extraños o en presencia de extraños. lenguaje oral (Browne, Wilson y Laybourne, 1963;
Así mismo, todo ello conllevaría también el incremento y Halpern et al., 1971; Lachenmeyer y Gibbs, 1985; Von
delimitación de un patrón de respuestas psicofisiológicas Misch, 1952). Así pues, mediante las respuestas de escape
ante situaciones estresantes de interacción oral (v.g. el niño obtendría inicialmente al menos un beneficio:

21
decrece hasta eliminarse el estado aversivo que suponen a hablar (Olivares et al., 1993) (véanse Figuras 2 y 3). En
los efectos que genera la activación psicofisiológica. No este último caso, el sujeto pasaría de considerar que resulta
obstante, en general, el refuerzo negativo que sigue a la muy difícil y penoso hablar a/en presencia de extraños a
respuesta de escape se acompaña también del refuerzo estimar que no resulta posible hacerlo en tales
positivo que los adultos otorgan a esta respuesta circunstancias. Es decir, el sujeto evolucionaría desde una
prestándole atención, verbalizando frases de ánimo, primera etapa en la que intenta sobre todo acortar en lo
consuelo y compresión, acariciando al sujeto, ... (Albert- posible la duración de la interacción oral con
Steward, 1986; Lachenmeyer y Gibbs, 1985 o Rosenbaum desconocidos, o en su presencia, a una segunda en la que el
y Kellman, 1973). Como conse- 180 José Olivares objetivo sería hacer todo lo que se pueda para evitar el
Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carrillo y Diego enfrentamiento con tales situaciones. El modelado, así
Macià Antón cuencia, las respuestas de escape terminarían como la transmisión de la información, proporcionarían al
condicionándose inicialmente a las situaciones de niño pautas conductuales e instrucciones de las que éste
interacción oral con extraños o en presencia de extraños. haría uso para resolver situaciones agobiantes de
Hay que recordar aquí que las respuestas de escape y interacción oral, con/en presencia de extraños,
evitación también conllevan en ocasiones consecuencias favoreciéndose de este modo tanto la aparición de las
claramente aversivas para los mudos selectivos. Ejemplos respuestas de escape y evitación como su refuerzo
de ello son la pérdida de atención, de reforzadores negativo contingente.
materiales (juguetes, golosinas, ...) o la no satisfacción de
necesidades básicas (v.g., no beber agua durante toda la
jornada escolar e incluso hacerse pipí y caca por no
solicitar ir al aseo). Pero pese a ello, paradójicamente,
estas respuestas no sólo progresan en su persistencia
temporal sino que también se generalizan a otras personas
y situaciones, pudiendo llegar en su grado extremo a la
incomunicación total (c.f. Heuger y Morgenstern, 1927 o
Panigua y Saeed, 1988). Como posible explicación de este
acontecimiento tenemos, por un lado, la conocida
resistencia a la extinción de la respuesta de evitación (v.g.,
Solomon, 1964) y, por otro, el hecho de que tales
respuestas también están sometidas de forma discrecional a
refuerzo positivo, lo que incrementaría la fuerza de la
respuesta castigada (Miller, 1960). En este último caso el
efecto del refuerzo positivo se sumaría al generado por el
refuerzo negativo, propio de las respuestas de escape y
evitación, minimizando el efecto de las consecuencias
aversivas. Por otra parte, también es preciso recordar que
para que no se produzca el efecto paradójico del
incremento de la respuesta castigada (Church, 1963) hay
que manipular adecuadamente las condiciones de
aplicación del castigo (c.f. Azrin y Holz, 1975), lo que no
parece suceder en el caso del mutismo selectivo. En
cambio, en el mutismo selectivo si parece darse un alto
grado de motivación para ejecutar la respuesta castigada y
no se presenta la posibilidad de una alternativa gratificante
a ésta (Azrin y Holz, 1975; Ludin, 1969). En general, todo
este conjunto de variables que se hipotetizan como
delimitadoras del grado de vulnerabilidad del niño al
interaccionar con las variables contextuales y conjugarse
con los factores/procesos de condicionamiento, el
modelado y la transmisión de información, posibilitarían el
inicio del aprendizaje del patrón de respuestas que definen
el mutismo selectivo (véase Figura 1). La adquisición de
tal patrón podría realizarse bien directamente, mediante el
aprendizaje de respuestas de evitación ante toda
interacción oral en/con presencia de extraños, bien
indirectamente a través del incremento de la frecuencia,
intensidad y/o duración de las respuestas que conforman el
patrón etiquetado como habla reluctante (Williamson,
Sewell, Sanders, Haney y White, 1977; Sanok y Ascione,
1979) y que nosotros hemos preferido denominar aversión

22
 Por su parte, el papel del condicionamiento clásico
vendría regulado por la propuesta bifactorial de Mowrer
(1960). Así, situaciones y personas en un principio neutras
terminarían evocando en el niño respuestas emocionales
condicionadas de ansiedad, por su asociación previa con
estímulos incondicionados aversivos. En este proceso,
como acabamos de comentar, las respuestas instrumentales
del niño tendrían por objeto, primero, escapar de tales
situaciones que han sido experimentadas como aversivas y,
más tarde, evitarlas a toda costa (Halpern et al., 1971;
Reed, 1963; Shaw, 1971 o Sluckin, 1977).

C. VARIABLES RESPONSABLES DEL

MANTENIMIENTO

El presente modelo, a la luz de la evidencia disponible y

sus propios supuestos, propone como variables
responsables del mantenimiento del mutismo selectivo las
que se describen a continuación.

1. El aislamiento social Como consecuencia del intenso

malestar generado por el patrón de respuestas
psicofisiológicas y su condicionamiento a las situaciones
de interacción oral, en la medida en que le es posible, el

23
niño se aisla (disminuye progresivamente el número de incrementarse más en aquellos casos en los que existen
interacciones orales en presencia de otros) para evitar las precedentes de algún trastorno del habla en la familia
consecuencias aversivas que anticipa en relación con tales (Meijer, 1979; Rutter, 1976). De esta forma las respuestas
situaciones (véase Figura 4). Ello supone que también de escape/evitación del niño serían desde su inicio
disminuya, de forma directamente proporcional, la controladas por programas de refuerzo negativo que con el
instigación social relacionada con la comunicación oral y paso del tiempo acabarían concretándose en una razón fija
su participación en la ejecución de actividades grupales e igual a uno. Es decir, toda respuesta problema, con
con otros niños (c.f. Bauermeister y Jemail, 1975; Ciottone independencia de su duración, terminaría siendo
y Madonna, 1984; Hill y Scull, 1985; Krolian, 1988; contingentemente seguida por la disminución/eliminación
Mariño, 1986; Rodríguez y Párraga, 1982 o Straughan, del estado aversivo que experimenta el/la niño/a. Así, en el
Potter y Hamilton, 1965). Por otra parte, ante este hecho, centro educativo estos niños pueden estar «exentos» de
los adultos más próximos suelen incrementar su presión realizar lecturas en grupo en voz alta, comentar en las
sobre el niño para que éste se enfrente y exponga a las sesiones matinales lo que se ha hecho el día anterior,
situaciones aversivas (se relacione con otros niños, hable responder a preguntas orales durante el desarrollo de las
con/a determinados adultos, ...), con lo que frecuentemente clases; suelen ser atendidos de forma individual, se les
se incrementa también el número de ensayos de permite hablar bajito y al oído a la profesora, se les acepta
aprendizaje que, de forma reiterada, confirman al niño lo la comunicación gestual como sustituto de la oral, etc. (c.f.
mal que se pasa en esas situaciones. El aislamiento social Olivares et al., 1993b o Wiliamson et al., 1977). Por otra
termina convirtiéndose en una respuesta de evitación parte, también reciben refuerzo positivo tanto las propias
pasiva. Así, al dejar el sujeto de interactuar socialmente respuestas de escape como las de evitación del habla.
logra que los estímulos evocadores de las respuestas de Ejemplos en este sentido son los comportamientos de
ansiedad no se presenten. En consecuencia, al maximizar darles cobijo y acariciarlos cuando dan tales respuestas,
la improbabilidad de interacción verbal, miniminiza reforzar positivamente su aislamiento sentándoles al lado
también la probabilidad de que pudiera producirse de del profesor en la clase o jugando con ellos sin hablarles
forma natural (fortuita) el desvanecimiento estimular, la cuando observan al niño aislado de los demás en el patio
desensibilización in vivo y el refuerzo positivo de las de recreo. En ocasiones son los propios compañeros los
mismas respuestas de interacción. que siempre que la situación lo requiere hablan por ellos
(c.f. Olivares, 1994 o Watson y Kramer, 1992) o adoptan
2. Uso de sistemas/modos de comunicación alternativos otras formas de protección (v.g. Albert-Stewart, 1986). En
Desde nuestra posición, al aislamiento social (progresivo) general, los profesores suelen estar más atentos y ser más
se aprecia en el mantenimiento de las respuestas de condescendientes con las necesidades de estos niños que
evitación y en el uso de lenguajes alternativos a la con el resto de sus alumnos (v.g. Brison, 1966; Olivares et
comunicación oral convencional. El cuchicheo al oído, el al., 1993). Otro tanto suele acontecer en el hogar (v.g.
empleo sistemático del gesto y la mueca o el uso del Reed, 1963 o Mariño, 1986). Los adultos suelen actuar por
lenguaje escrito («notas») constituyen otras tantas los niños. Es decir, se anticipan a sus peticiones o
respuestas de evitación activa, pues también mediante su satisfacen sus necesidades sin requerir que éstos tengan
uso puede no de hablar en esas situaciones y así conseguir que pedir nada o que lo hagan oralmente, justifican ante
que los estímulos evocadores de las respuestas de ansiedad otros adultos el comportamiento del niño, ... y en general
no se presenten. Estos sistemas de comunicación prestan excesiva atención a este tipo de respuestas e
mantienen plenamente la funcionalidad comunicativa, pero incrementan los privilegios que les otorgan (adquisición de
sin tener que hacer uso del recurso a la fonación. De chucherías, juguetes, no exposición a situaciones aversivas
hecho, su eficacia es tal que no se duda en postular el uso para el chico, etc.). La existencia de precedentes en el
de lenguajes alternativos a la comunicación oral contexto familiar o escolar, el conocimiento indirecto de
convencional como uno de los factores que contribuyen al otros casos o las creencias generadas por teorías
mantenimiento de este patrón de respuestas. pedagógicas fundamentadas en supuestos erróneos, suelen
contribuir notablemente al incremento inicial de la
3. Atención y privilegios: el papel de los refuerzos El papel atención y los privilegios. Finalmente, el condicionamiento
de los refuerzos en el mantenimiento de este patrón de se generaliza también a aquellas situaciones que requieren
respuestas condicionadas de ansiedad al habla ha venido el habla con conocidos, bien sea en presencia de otros
siendo puesto de manifiesto de forma reiterada tanto en las conocidos a los que ya no se habla, bien en presencia de
discusiones sobre su papel como en los análisis previos a desconocidos, bien en lugares extraños (véase Figura 4).
las intervenciones llevadas a cabo bien en el contexto Por supuesto, se mantienen las respuestas de
escolar o en éste y el familiar. Ante lo aparatoso de las evitación/escape ante todo tipo de personas desconocidas o
alteraciones que aparecen en la ejecución motora y en la extrañas. Todo ello confirma reiteradamente al niño/la niña
no verbal (bloqueos del habla, temblores, cambios bruscos que no es posible hablar en determinadas situaciones y
de temperatura, etc.) los adultos proporcionan ante determinadas personas, cada vez en mayor número,
generalmente todo tipo de atenciones con el fin de sin pasarlo muy mal o incluso exponerse a perder la voz.
contribuir a paliar tal estado o dan el máximo de Por ello, siempre que sea posible se darán las respuestas de
facilidades para que el(la) niño(a) pueda evitar/escapar de evitación (pasiva/activa) o, cuando esto no ha podido ser,
tal situación. Atenciones que potencialmente podrían las respuestas de escape ante las situaciones de interacción

24
oral. En consecuencia, el sujeto terminará limitando su en marcha las estrategias que se han mostrado eficaces en
comunicación a personas y situaciones muy concretas. otras ocasiones para evitar las consecuencias aversivas que
éste anticipa. La evocación de situaciones pasadas, las
imágenes y las autoverbalizaciones negativas relacionadas
con la posibilidad o el hecho de una nueva exposición, se
constituyen en otras tantas variables relevantes para la
comprensión tanto de la constitución de un patrón
específico de respuestas psicofisiológicas como de la
ejecución de las respuestas de evitación/escape.

5. Variables psicofisiológicas Pese a que no descendamos

al detalle, pues entendemos que el papel de estas variables
ya ha sido abordado en produndidad en el apartado
destinado a la génesis y desarrollo del problema que nos
ocupa, sí hemos de añadir aquí alguna cuestión que
suponemos relevante. Tal es el hecho de que se postule la
propia constitución de un patrón específico de respuestas
psicofisiológicas como un antecedente crítico para el
incremento de las autovervalizaciones negativas, las cuales
suponemos antecedente inmediato de las respuestas de
evitación/escape, dentro de la cadena de respuestas
propuesta para explicar el mantenimiento de este
problema.

EVALUACIÓN

variables en la evaluación infantil:

1. Poner más énfasis en la compresión de la familia y
del niño que en las comparaciones nomotéticas que
describen a los sujetos en relación a las normas del grupo.
En este sentido se tuvieron en cuenta las creencias y
expectativas de los progenitores de Juan Carlos, así como
la propia dinámica de relación de la familia con el niño y
entre sí.
2. Centrar la atención en el papel de las variables
situacionales y contextuales sobre el comportamiento, así
como en la necesidad de comprender el papel de estas
influencias cuando se diseñan tratamientos que quieren ser
eficaces. En nuestro caso se exploró el comportamiento del
niño en el contexto escolar y familiar.
3. Tener presente la evolución del niño, lo que supone,
a menudo, detectar cambios en la conducta, las
cogniciones y las emociones tanto del niño como de la
familia, por lo que es importante evaluar patrones de
comportamiento a lo largo del tiempo, así como
consistencias situacionales más generales en el contexto
escolar, familiar, etcétera.
4. Utilizar un enfoque multimétodo, lo que implica el
4. Variables cognitivas Las respuestas producidas en el uso flexible de diferentes informadores (en nuestro caso el
sistema cognitivo juegan un papel primordial en el profesorado y la familia), así como una variedad de
esquema propuesto por el presente modelo para explicar el procedimientos que incluyan observaciones, entrevistas y
mantenimiento de este problema de conducta. Así, se cuestionarios;
supone que los resultados de la evaluación que realiza el
sujeto sobre la potencial/real situación de interacción oral - Análisis topográfico y funcional de la conducta
terminan siendo los responsables de la puesta en marcha -Entrevista abreviada para padres (Olivares, Piqueras
del proceso que culminará con la respuesta de y Rosa, 2003): para determinar los antecedentes de la
evitación/escape de tal situación (véase Figura 4). La conducta problema (externos)
evaluación actuaría como un mecanismo que permite al - Cuestionario exploratorio del miedo
sujeto, caso de estimar la situación como de riesgo, poner desproporcionado a hablar

25
 - Cuestionario abreviado para la estimación de la del refuerzo natural. En la actualidad, como consecuencia
gravedad del miedo desproporcionado a hablar de la búsqueda de mejores relaciones costo-eficacia, se
- Registro de las respuestas de escape/evitación ante está empezando a aportar evidencia en relación con la
personas extrañas, frente a personas conocidas en lugares eficacia y eficiencia para iniciar e incrementar la
extraños ante personas conocidas en presencia de extraños producción de respuestas orales espontáneas de otras
- Registro general de las respuestas de miedo estrategias conductuales de tratamiento. En general,
- Escala de registro de las respuestas motoras» cuando la intervención se muestra eficaz, también es
- Grabaciones audiovisuales por parte de los padres y posible hallar en todas estas estrategias al menos un
profesores, con cámara oculta, previo consentimiento componente que conlleva exposición, como uno de sus
firmado por los padres. elementos básicos. Tal es el caso del automodelado
- Test sociométrico en clase: para conocer su posición filmado, el cual ha sido utilizado tanto en combinación con
en el contexto de la clase: rechazos, aceptaciones, el desvanecimiento estimular (Holmbeck, y Lavigne,
subgrupos, líderes, elecciones, etc. 1992) como en su versión “trucado” (así Dowrick y Hood,
1978; Kehle, Owen y Cressy, 1990 o Pigott y Gonzales,
1987) y como en una variante gradual de este último
TRATAMIENTO (Olivares et al., 1993b). Como norma general se puede
sostener que, cuando el sujeto todavía habla a una o más
Relevancia de las técnicas conductuales y especialmente personas, al menos en una situación (mutismo selectivo),
de las operantes. Concretamente, la mayoría de las técnicas conductuales que conllevan la exposición del
procedimientos de tratamiento eficaces han implicado sujeto son las que han resultado más útiles (en
técnicas de terapia de conducta que incluyen el combinación con el control de contingencias) para lograr
reforzamiento, el desvanecimiento estimular, la economía el incremento y la generalización del habla espontánea.
de fichas, el moldeamiento y la instigación. Finalmente, hemos de indicar que todos estos resultados
Cuando el sujeto todavía habla a una o más personas, al parecen mostrarse coherentes con nuestra propuesta sobre
menos en una situación, los tratamientos psicológicos que las variables responsables del mantenimiento de este
conllevan la exposición son los más útiles (en combinación problema de conducta. Así, como ya se ha comentado,
con el manejo de contingencias) para lograr tanto el desde la perspectiva del modelo que se propone (véase
incremento como la generalización del habla espontánea. Figura 4), se parte de que en la fase de mantenimiento del
Si se sigue una estrategia de detección e intervención problema, la evaluación que hace el sujeto de la situación
temprana, o si la solicitud de ayuda se produce sin que se halla en el inicio de lo que finalmente terminarán siendo
medie una excesiva demora entre el inicio del problema y calificadas como respuestas de evitación/escape, siempre
su tratamiento, se mitiga el efecto negativo en la eficacia que el resultado de tal evaluación haga suponer al sujeto
de la intervención, reduciendo los costos generados en que la misma conlleva riesgo. En consecuencia, el modelo
términos de padecimiento subjetivo y los importantes asume desde su formulación original que, como resultado
problemas de adaptación consecuentes. final del proceso previo de aprendizaje, las res- 188 José
Olivares Rodríguez, Francisco Xavier Méndez Carrillo y
Diego Macià Antón puestas de evitación/escape del mudo
Relevancia de las técnicas conductuales y especialmente selectivo están desencadenadas por respuestas cognitivas
de las operantes en las distintas fases en las que se puede ansiosas de carácter anticipatorio: posibilidad o presencia
organizar el tratamiento de este problema de conducta, en de extraños, conocidos a los que ya no se habla en
relación con los distintos niveles de inhibición del habla. presencia de otros conocidos, ... (Olivares, Macià y
Así, cuando el sujeto no habla a nadie en ninguna Méndez, 1994)
situación, para iniciar la emisión de respuestas orales se
han empleado con éxito el moldeamiento, los 1. Implicación familiar y escolar: sin su participación
procedimentos de evitación y escape, el muestreo de activa no sería posible el logro de los objetivos.
refuerzos, el costo de respuesta y el modelado. Cuando el 2. Desvanecimiento estimular: transferencia del control
habla se produce de forma espontánea ante una o muy estimular a través de la atenuación del estímulo
pocas personas, en una sola situación, la estrategia de discriminativo. Suele implementarse introduciendo a una
primera elección ha sido el desvanecimiento estimular ante persona con la cual el niño no habla en un contexto
nuevas personas; si el habla se produce ante la mayoría de donde el niño se siente cómodo hablando (por ejemplo,
las personas pero en una única situación o, por contra, ante traer a un compañero de clase a su casa para jugar), o por
una o muy pocas personas pero en la mayoría de las el contrario utilizando a una persona con la que habla en
situaciones la técnica de primera elección ha resultado ser un contexto concreto e introduciéndola en otra situación
el desvanecimiento estimular ante nuevas personas en donde el niño usualmente no habla.
distintas situaciones. En el incremento del habla Ventaja: suele garantizar y acelerar la generalización
espontánea la estrategia más empleada con éxito ha sido el del habla a otros momentos temporales diferentes a los
control de contingencias, mientras que para el propios de la práctica terapéutica y a otros contextos y
mantenimiento de los logros se ha utilizado otras personas, frente a otras técnicas como la DS.
fundamentalmente la estrategia de desvanecer el programa
de refuerzo e incrementar paralelamente su dependencia

26
 Desventaja: puede resultar muy costoso tanto en paulatino a lo largo de la semana con intercambio de
términos de tiempo como en la infraestructura que lápices y conversación ocasional
requiere su aplicación. 3.ª semana: a ambos niños deben hacer un dibujo libre
3. Automodelado filmado conjuntamente. Deben pintar alternativamente (uno
mira el otro dibuja, y viceversa) y el cambio debe
producirse cada vez que el profesor lo indique. A lo
largo de la semana el profesor va limitando su
intervención a intervalos temporales cada vez
mayores, dedicando el resto de tiempo a sus tareas. El
«desplazamiento» del tutor (desvanecimiento) se fue
CASO CLÍNICO produciendo en la misma medida en que los niños
incrementaban el intercambio de respuestas y éste era
Objetivos: más audible.
— Proporcionar información y explicación sobre el 4.ª semana: se repite la tarea del dibujo y se añade un
proceso de génesis, desarrollo y mantenimiento del nuevo compañero en clase. El profesor sigue
trastorno a padres, profesores y personal auxiliar del centro utilizando la instigación y el refuerzo social, así como
educativo. el cambio en tiempo de dibujo y el cumplimiento de
— Instruir a los adultos que se relacionan cotidianamente los requisitos. Se introduce al nuevo compañero en el
con el niño sobre cómo y cuándo han de actuar para dibujo a mitad de semana
favorecer la recuperación de la normalidad en el uso del 5.ª y 6.ª semanas: se repite la tarea del dibujo y se
habla. añade un nuevo compañero en clase. El profesor les
— Lograr la ocurrencia de habla espontánea en el aula pide permiso para grabarles
con los compañeros y el profesor. 7.ª semana: se repite la tarea del dibujo. Se muestra el
— Lograr la ocurrencia de habla espontánea en el aula vídeo con la grabación a toda la clase y todos pueden
con los compañeros, profesores y personal auxiliar, en el ver al niño hablando. Los efectos en relación con el
recreo. habla no fueron positivos ni durante el tiempo de
— Incrementar la relación social (habla y juego) con sus trabajo en la tutoría terminando ni durante el recreo
compañeros, tanto en el aula como en el recreo.
— Generalizar la comunicación a todo el contexto 2ª Fase: se añadió la economía de fichas y la exposición,
escolar y extraescolar. ante el grupo-clase, a través de la visualización del
grupo de grabaciones realizadas con cámara de vídeo
en el aula, en las que el sujeto hablaba de forma audible
1º. Información y modelado de los comportamientos a otros tres compañeros de clase
deseables y no deseables: explicación a padres y 8.ª y 9.ª semanas: los cuatro niños deben realizar un
profesores de los procesos y contenidos de los puzzle gigante de dificultad alta. En esta ocasión cada
mecanismos que operan en la génesis, desarrollo y miembro del grupo debía poner una pieza, tras
mantenimiento del mutismo selectivo, así como los del explicar previamente al grupo el porqué la elegía. El
tratamiento y modelado de cómo deben actuar y cuándo tutor ya no participaba; el propio grupo se iba
durante el entrenamiento en el manejo del refuerzo social autorregulando de acuerdo al orden rotativo
(sonrisa, gestos de aprobación, caricias, etc.) y la establecido. El incremento de tiempo de habla y de
instigación verbal. juego fue muy significativo, tanto en clase como en el
recreo.
2º. Tratamiento multicomponente: 10.ª semana: se repite el trabajo del puzzle. Se van
1ª Fase: desvanecimiento estimular, instigación verbal y introduciendo compañeros de clase hasta completar el
refuerzo positivo. Se forma al tutor para que actúe de tamaño del grupo. Con el fin de demorar el refuerzo y
co-terapeuta y se informa a los padres de que el niño a su vez generalizar los logros obtenidos a otras
debe permanecer una hora más después de clase para situaciones (pasillo, patio...) se utilizó un programa
comenzar con el tratamiento. de economía de fichas de programa de razón fija (RF
1.ª semana: el niño se queda en clase solo con su = 1) para el niño y los compañeros. Se amplía la
profesor de 12 a 13 horas, en horario de tutoría. economía de fichas al hogar
Durante esta hora el tutor utiliza como mediador la 11.ª semana: se repite el trabajo del puzzle con toda la
actividad del dibujo en la que su alumno es brillante y clase, aumentando la razón fija
disfruta. Durante esta semana, aplicando la
instigación verbal y el refuerzo social, logra que el
habla resulte audible a un metro de su pupitre. Inicio
del habla espontánea.
2.ª semana: desvanecimiento estimular. Introducimos
en la clase un compañero con el que ocasionalmente
se relaciona, aunque tampoco le habla. Acercamiento

27
 La prevalencia de miedo extremo está menos clara, pero
parece menos frecuente.
- 2-6 años: 4-5 miedos, con reacciones de miedo una
vez cada cuatro días y medio.
- 6-12 años: 43% tiene <7 miedos.
- 2-14 años: 90% tiene miedos específicos.

MIEDOS 1. Edad: el número y la intensidad de los miedos

disminuye con la edad (los niños presentan más miedos
que los adolescentes). Asimismo, determinados miedos
La significación clínica de los miedos infantiles se ha parecen más frecuentes en determinadas edades. La pauta
subestimado basándose en tres argumentos: evolutiva es el debilitamiento de los miedos físicos y el
- Son transitorios y remiten espontáneamente (con el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad.
desarrollo) - Miedo a los extraños: 6-9 meses
- Son leves. - Miedo a seres imaginarios: 2-3 años
- Son evolutivos: cursan su máxima intensidad y - Miedo a la oscuridad: 4-5 años
desaparecen en edades características. - Miedos sociales o miedo al fracaso: niños mayores.
- Perderse en un lugar extraño y ser enviado al director:
7-10 años
CLASIFICACIÓN - Que mis padres discutan: 11-13 años
- Suspender un examen: 14-16 años
SANDÍN Y CHOROT (1998):
a) Miedo al fracaso y a la crítica: (se corresponde con Miedos más frecuentes:
fobia social) 0-3 años: miedo a estimulación novedosa (ruidos,
b) Miedo a lo desconocido: oscuridad, seres fantásticos, personas desconocidas).
tormentas, lugares cerrados... El miedo a la oscuridad 3-6 años: miedos a animales, oscuridad, heridas,
es uno de los más extendidos en la infancia separación de los padres, personas disfrazadas,
c) Miedo a los animales y a las heridas: (equivale a fobia terremotos.
animal más daños menores) 6-10 años: miedos a seres fantásticos, brujas, ogros,
d) Miedo al peligro y a la muerte: amenazas vitales tormentas, soledad.
(fuego, atropello,..) Preadolescencia: los miedos infantiles inician su
e) Miedos médicos: se solapa con fobia sangre- disminución
inyecciones. Pubertad: miedo a enfermedades, accidentes, ridículo,
desavenencias de los padres….
MONEY, GRACIANO Y KART (1985): Adolescencia: miedos a cambios en la apariencia física,
a) Seguridad: Muerte, secuestradores, ladrones, un relaciones interpersonales, pérdida de autoestima… El
desconocido en la habitación…. miedo a la muerte se mantiene hasta la edad adulta.
b) Seres fantásticos: fantasmas, espectros, monstruos,
extraterrestres…. Miedos:
c) Características propias: sombras en la habitación, primeros meses de vida: ante la oscuridad y lo
ruido de golpes… desconocido, ante los ruidos fuertes o inesperados, ante
d) Separación o pérdida de seres queridos: preocupación los movimientos repentinos, o ante un extraño.
por si están en casa los padres, por si la familia está 2-7 años: el contenido y naturaleza de los miedos se
bien…. amplía, incluyendo miedo a los animales, a objetos
«abstractos» o imaginarios (como monstruos o
fantasmas), a la soledad, a elementos de la naturaleza
PREVALENCIA (como truenos, relámpagos, etc.).
7 años: temores relacionados con el rendimiento escolar
Los miedos infantiles son muy comunes (entre el 30% y deportivo, además de otros temores más
y el 50% de la población infantil presenta uno o más «existenciales», como el miedo a la muerte.
miedos intensos). Los niños manifiestan una cantidad de
miedos sorprendentemente elevada, pero es posible que las Miedos más frecuentes 7-16 años en orden:
madres subestimen la prevalencia de los miedos en sus 1. Ser atropellado, no poder respirar, sufrir un
hijos. bombardeo, fuego, caerse de un lugar elevado, un
Lo normal es que las reacciones de miedo leves, y las ladrón en su casa, terremotos
propias del período evolutivo desaparezcan rápidamente. 2. La muerte, malas notas, serpientes
No obstante, si el miedo, aun cuando dure poco, crea un
malestar mayor de lo normal o interfiere con el HIPÓTESIS:
funcionamiento normal, la intervención estará justificada. 1. PIAGET: cambios en la percepción con el desarrollo
del niño. Ej. la mayor diferenciación entre la realidad

28
 interna y la realidad objetiva puede explicar por qué los
niños pequeños tienen miedo a los fantasmas y a los
monstruos, y los niños mayores tienen miedos más
realistas, como el miedo al peligro o al daño físico.
2. Expectativas sociales: poder expresar ciertos miedos a
una edad determinada. Ej., debido a la socialización,
los niños mayores pueden creer que no es adecuado
tener miedo al irse a la cama, y es posible que decidan
no expresarlo.
3. Expectativas de género: poder expresar ciertos miedos
dependiendo del sexo. Ej sólo el 10% de los niños, en
comparación con el 70% de las niñas, de 6º, admitió
haber tenido sueños que les producían miedo.

2. Género: las niñas muestran más miedos que los niños, y

también una intensidad del miedo mayor. Es muy posible
que las expectativas del papel de género sean las
causantes de las diferencias entre niños y niñas a la hora
de manifestar y de admitir sus miedos.

CURSO

Estos miedos suelen aparecer y al cabo de un tiempo,

dependiendo de la edad del niño, disminuir y desaparecer
de modo normal.

29
 (fobia específica) o de una situación social con niños de su
misma edad y que el niño ya venía realizando
adecuadamente (fobia social) y que, a veces, se sigue de
conductas evitativas del objeto o situación fóbica.

Similitudes con los adultos:

- Miedo exagerado y constante, excesivo o irracional a
un objeto o situación específica.
FOBIAS ESPECÍFICAS - La exposición al estímulo fóbico provoca casi
invariablemente una respuesta de ansiedad.
- Evita la situación/es fóbica/s o la soporta con una
CLASIFICACIÓN intensa ansiedad o una gran angustia.
- El miedo provoca una angustia exagerada o interfiere
Los miedos pueden agruparse en categorías, basándose de modo significativo en la rutina normal, en su
en el objeto o situación específica. funcionamiento escolar o en sus relaciones sociales.
MILLER (1974): miedo al daño físico, a los desastres
naturales, fobia social y otras fobias. Diferencias con los adultos:
- La ansiedad puede expresarse mediante llanto, rabietas,
Clasificación: inmovilización o negativa a separarse de sus padres.
a) Fobia animal: animales temidos por el ataque y - No es necesario que el individuo reconozca que su
animales temidos por el contagio miedo es excesivo o irracional (en adolescentes si)
b) Fobia ambiental: tormentas…
c) Fobia sangre-inyecciones-daño: dolor y
procedimientos médicos invasivos PREVALENCIA
d) Fobia situacional: ascensores, transportes…
e) Otras fobias: ruidos, personas disfrazadas... 7-8%. El trastorno de ansiedad más común en la
infancia es la fobia específica, sobre todo la fobia animal,
Tipos: animal, ambiental (por ejemplo, cumbres, pero también la oscuridad y la escuela.
tormentas, agua), sangre-inyecciones-lesión, situacional a. Edad
(aviones, lugares cerrados) y de otro tipo (ej., en niños, b. Género: mayor prevalencia entre las niñas que entre
evitación de ruidos estridentes o de personas los niños.
disfrazadas).
1. Suspender y recibir críticas
2. Lo desconocido: cosas sobrenaturales, oscuridad,
pesadillas, estar solo
3. Heridas pequeñas y animales pequeños: serpientes,
armas, sangre, ratas.
4. El peligro y la muerte: fuego, ser atropellado, caerse
de un lugar elevado, terremotos
5. Miedos médicos: ir al hospital, inyecciones, dentista,
médico

CARACTERÍSTICAS

Patrón complejo de respuestas emocionales negativas de

los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo, que
resultan desproporcionadas y desadaptadas, provocadas
por la presencia o anticipación de estímulos concretos
(perros, arañas, alturas, sangre, túneles….) DESARROLLO Y CURSO
Evitación de objetos o situaciones específicas que
producen miedo. El niño no sólo se ve limitado en sus 1. Inicio: la mayoría se inician en la infancia (excepto las
actividades, sino que además el temor puede modificar el situacionales y a las alturas).
estilo de vida y las actividades de toda la familia. 2. Curso: son relativamente benignas, y con el tiempo se
Separación o acercamiento a desconocidos. producirá una mejora con o sin tratamiento. No obstante,
Fobias: presencia de un miedo intenso y persistente podrían mantenerse en algunos individuos hasta la edad
que, en función del estadio evolutivo del paciente, puede adulta (la agorafobia, la fobia social y la claustrofobia
ser vivido como excesivo e irracional y que está aparecen en >18 años frecuentemente)
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto

30
 específica tras la percepción de amenaza.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL c. Barlow (1988)
- Miedo: alarma primitiva en respuesta a un peligro
1. Miedos: transitorios, leves y evolutivos presente, caracterizado por elevada activación y alto
- Análisis topográfico: en la ansiedad es más relevante afecto negativo. se caracterizaría por presentar
la respuesta cognitivo y en el miedo la motora. componentes más primigenios, biológicos y en cierto
- Análisis funcional: la ansiedad se relaciona más con modo automáticos (reacciones de alarma-defensa), y
estimulación interna y el miedo con estimulación una orientación hacia el presente,
externa. - Ansiedad o «APRENSIÓN ANSIOSA»: combinación
difusa de emociones (estructura cognitivo-afectiva)
- Fobia: la ansiedad interfiere en el desarrollo normal orientada hacia el futuro. Es fundamentalmente de
de la vida del niño y sus manifestaciones son muy naturaleza cognitiva y de marcada orientación más
intensas. Se observan respuestas de miedo que hacia el fu
resultan desproporcionadas en relación a la situación
y son desadaptativas. El niño siente un miedo
irracional y desproporcionado respecto a un objeto o ETIOLOGÍA
situación. Aunque puede llegar a reconocer que su
miedo es excesivo, no puede controlar su reacción, y Incidencia familiar: según las diferentes fobias (ej., fobia
percibe ese objeto o situación como una «auténtica» animal y fobia situacional). Factores genéticos
amenaza que le provoca angustia y pánico. Como (heredabilidad menor en las fobias específicas que en
otras fobias) pero sobre todo ambientales.
resultado, intenta evitar sistemáticamente esa
RACHMAN (1977): vías ambientales de adquisición de
situación. La gravedad del problema viene
fobias:
determinada por el grado de incapacitación que ese - Experiencia directa (condicionamiento),
miedo provoca en el niño. - Experiencia indirecta (exposición indirecta): factores
1. La respuesta es desproporcionada en relación al indirectos o instruccionales. Gran relevancia en la
estímulo y produce malestar, preocupación, adquisición de fobias infantiles
alteraciones psicofisiológicas y conductas - Transmisión de información.
perturbadoras que interfieren el estilo de vida del
niño y repercuten negativamente en su desarrollo. MODELO DE GÉNESIS Y MANTENIMIENTO
2. El estímulo fóbico es inofensivo y no constituye una (ej. fobia a la oscuridad)
amenaza objetiva pero el niño reacciona como ante
una situación de peligro. 1. Preparatoriedad de la especie humana: La especie
humana está biológicamente preparada para aprender
respuestas fóbicas a estímulos filogenéticamente
1. Miedos propios del desarrollo: amenazadores para la supervivencia de la especie.
- Trastornos de ansiedad: excesivos o persisten más allá 2. Predisposición del niño: La vulnerabilidad biológica y
de los períodos de desarrollo apropiados y suelen tener psicológica explica las diferencias individuales en la
una duración de >6 meses (duración más corta en los susceptibilidad al condicionamiento de respuestas
niños: TAS y mutismo selectivo). Los sujetos suelen fóbicas . Los estudios preliminares apoyan una cierta
sobrestimar el peligro en las situaciones que temen o incidencia familiar (especialmente en las fobias sangre-
evitan (análisis teniendo en cuenta factores de contexto inyecciones-daño).
cultural). 3. Procesos de condicionamiento: La aparición y
persistencia de una fobia específica depende en última
2. Miedo: instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el
a. Estímulos elicitadores: estímulo fóbico.
- Miedo: respuesta emocional a una amenaza externa - Condicionamiento clásico: la asociación de un estímulo
inminente neutro con un estímulo incondicionado origina una
- Ansiedad: Estado emocional más difuso y sin una respuesta emocional condicionada de naturaleza fóbica.
fuente externa de amenaza reconocible (vs. miedo). - Condicionamiento operante: las respuestas fóbicas se
Problema: los estímulos externos elicitadores pueden generan por moldeamiento, manteniéndose por
existir aunque no sean fácilmente identificables. A reforzamiento positivo (atención a las quejas fóbicas) y
veces los estímulos son de tipo interno (interoceptivo), por reforzamiento negativo de la evitación/escape.
generalmente más difíciles de determinar por el sujeto - Aprendizaje social: la observación de experiencias
que los estímulos externos negativas o de respuestas fóbicas de otras personas.
b. Acción (Epstein, 1972) - Aprendizaje cognitivo: la transmisión de información
- Miedo: drive que motiva la conducta de evitación (o atemorizante.
escape) ante la percepción de un estímulo de amenaza,
- Ansiedad: estado emocional de miedo no resuelto o
estado de activación que no posee una dirección EVALUACIÓN

31
 un termómetro dibujado con varios niveles
Se centra en el niño porque es quien más datos puede diferenciados por color.
aportar sobre la experiencia subjetiva, y porque los padres
suelen subestimar la gravedad de los miedos infantiles, 4. Evaluación ambiental:
aunque conviene que contribuyan a la recogida de - Acontecimientos ambientales específicos ligados a un
información. aumento de la ansiedad
Es necesario evaluar, además de los elementos que - Patrones de comunicación familiar
desencadenan la fobia, qué elementos están implicados en - Racciones de los adultos o de los iguales ante el
su mantenimiento (por ejemplo, beneficios secundarios, comportamiento del niño.
etc.). Además, también es conveniente evaluar la actitud de
la familia hacia este temor, ya que la reacción de los
familiares puede agravar o atenuar la angustia del niño. TRATAMIENTO

1. Entrevistas: TRATAMIENTOS (Pérez y cols., 2006):

Objetivos: recoger información sobre la fobia específica - Bien establecidos: DS en vivo, práctica reforzada y
y establecer una relación terapeuta-niño reforzante. modelado participante.
Áreas relevantes: respuesta fóbica, estímulo fóbico, - Probablemente eficaz: DS en imaginación, DS
reacción de los padres y de otras personas, repertorios mediante movimientos oculares, modelado gradual,
conductuales del niño, historial fóbico y repercusiones autoinstrucciones de valentía, biblioterapia más juegos y
negativas de la fobia. escenificaciones emotivas
- Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños - - En fase experimental: imágenes emotivas
ADIS-C (Silverman y cols., 1996): entrevista ADIS
para niños y adolescentes La demanda de tratamiento psicológico es menor que en
- Entrevista sobre Miedos, Estrategias y Respuestas de otros problemas y trastornos.
los Hijos (Pelechano, 1981): entrevista estructurada Es frecuente la combinación de métodos y la gestión de
para miedos infantiles las contingencias (la exposición va seguida de
consecuencias positivas, la evitación no va seguida de
2. Observación: natural vs. artificial (ej. test de evitación o consecuencias positivas y se recompensa por la mejora).
aproximación conductual) Es difícil saber qué elementos son importantes para cada
niño o para cada miedo.
3. Inventarios de miedos: El contacto con el estímulo que produce miedo es un
- Inventario de Miedos Infantiles (Pelechano, 1981): elemento esencial para que los programas de reducción de
para niños (4-9 años), padres y/o profesores. 100 ítems, miedo sean eficaces. Los múltiples componentes del
con puntuaciones de 0-2 para evaluar la intensidad de tratamiento son distintas formas de facilitar la exposición
los miedos. Escalas: los 5 tipos de fobia específica, más al objeto o situación temida.
miedo sobre la muerte y sociales (animales, fenómenos Los tratamientos psicológicos suelen dar buenos
naturales, daño físico y enfermedades, muerte, resultados. La técnica de exposición, especialmente la
situaciones personales hostiles o agresivas, lugares exposición in vivo, es el tratamiento de elección para las
cerrados, violencia física real o imaginada) fobias, y la combinación de exposición más modelado. En
- Inventario de Miedos (Sosa, Capafons, Conesa- el caso de problemas subclínicos, y especialmente en el
Peraleja, Martorell, Silva y Navarro): 74 elementos y caso de miedo a los animales, la estrategia de modelado
diez escalas. Niños y adolescentes de 9 a 15 años. constituía un procedimiento eficaz.
- Inventarios de miedos escolares y médicos (Méndez El denominador común de los tratamientos psicológicos
2005). bien establecidos para las fobias infantiles es la relación
gradual en vivo con el estímulo fóbico.
- Inventario Revisado de Exploración de Miedos para
1.- ¿Qué es la relación? Es el principio activo del
Niños (Ollendick, 1983): 80 elementos en los que el tratamiento psicológico que produce la extinción de la
niño (7-16 años) debe valorar en una escala de respuesta fóbica. Según el enfoque terapéutico se
nada/algo/mucho el miedo que le dan. Factores: fracaso denomina
y crítica, lo desconocido, daños menores y animales - Exposición: en el neoconductismo mediacional
pequeños, peligro y muerte, miedos médicos. - Imitación: en la teoría del aprendizaje social
- Inventario de Miedos Revisado para Niños - FSSC-R - Afrontamiento: en la orientación cognitiva.
(Ollendick, 1983). 7-17 años. 80 ítems. Likert 3 puntos. 2.- ¿Qué es la gradación? Es una estrategia facilitadora
5 Dimensiones: Fracaso y crítica; lo desconocido; daño que reduce la naturaleza atemorizante de la relación
y pequeños animales; peligro y muerte; médicos con el estímulo fóbico. (Jerarquía, aproximaciones
- - Termómetro de Miedo (Walk, 1956): en una escala 0- sucesivas o modelado gradual). La única excepción a la
10 se evalúa la intensidad del miedo (ausencia vs. regla terapéutica del “pasito a pasito” son las interven-
miedo extremo). Con niños, en vez de números pueden ciones de urgencia en niños con fobias del tipo sangre-
emplearse diagramas de barras de tamaño creciente o inyecciones-daño.

32
 3.- ¿Qué significa en vivo? Es una estrategia idónea de c) Jerarquías de intensidad: estímulos fóbicos cada
llevar a cabo la relación con el estímulo fóbico. Mayor vez más intensos.
eficacia y mejor control terapéutico que en la relación d) Jerarquías temáticas: distintas actividades.
imaginal o encubierta y menos inconvenientes. e) Jerarquías secuenciales: orden natural de las
acciones.
1. Desensibilización sistemática: se establece una f) Jerarquías mixtas: combinación de varios criterios.
jerarquía de las situaciones que causan miedo, y se pide Las más comunes en las fobias infantiles
al niño que visualice las escenas de miedo en un orden
ascendente. En ocasiones se utilizan representaciones c. EMDR: La reproducción de imágenes mentales
reales del objeto o situación, como imágenes o juguetes, fóbicas, que generan cogniciones negativas y ansiedad
en lugar de la visualización. La visualización del fóbica, va seguida de movimientos sacádicos mediante
estímulo se empareja con la relajación o con cualquier el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales
respuesta incompatible con el miedo. Esto continúa del dedo del terapeuta a menos de un palmo de la cara
haciéndose hasta que la escena que más ansiedad del niño. Fue creada por Shapiro (1995) para el
produce pueda visualizarse cómodamente. En algunos tratamiento del trastorno por estrés postraumático,
casos se utiliza el propio objeto o situación temida: aunque también se ha utilizado en fobias infantiles.
«desensibilización en vivo». Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) lo usaron con
Es eficaz en la reducción de miedos en los adultos, éxito en una niña de 12 años que se mareaba cuando
pero con niños los resultados no son contundentes veía sangre ( cuatro sesiones de 45-50 minutos).
(mejores resultados en niños mayores y adolescentes). Muris y cols. (1998) comprueban que la DS mediante
movimientos oculares es ligeramente superior a la DS
a. En vivo: los estímulos fóbicos no se imaginan, sino por ordenador. Duración del tratamiento de dos horas y
que se presentan en su realidad física. Se sitúa al niño media. Se desensibilizaron tres experiencias con arañas
frente al estímulo (conforme al primer ítem de la (la más aversiva, la más reciente y una futura
jerarquía que se está aplicando) y permanece relajado confrontación) utilizando por primera vez el protocolo
hasta que informa que ya no siente temor. Se repite el de Shapiro (1995) para fobias específicas (pág. 123).
proceso hasta completar la jerarquía. El tratamiento de
algunas fobias requiere que el niño se mueva, no d. Imágenes emotivas (Lazarus y Abramovitz): en vez
pudiendo aplicar la relajación, sustituyendo esta por un de utilizar la relajación para inhibir la ansiedad, emplea
contexto de seguridad o por emociones positivas respuestas emocionales positivas de autoafirmación,
inducidas. orgullo, amor o alegría, inducidas por un relato
Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) protagonizado por héroes infantiles elegidos por el
constatan que la DS en vivo es más eficaz que la DS niño.
mediante movimientos oculares y que la DS asistida Cornwall, Spence y Schotte (1996) realizaron el
por ordenador. Procedimiento: Ensayo clínico único ensayo controlado:
controlado con 26 niños y adolescentes de 8 a 17 años 1. Entrenamiento en imaginación
con fobia a las arañas. Recibieron cuatro horas de 2. Elección de 3 héroes infantiles por orden de
exposición individual en vivo, utilizando una jerarquía preferencia (Bart. Simpson, Superman, etc.)
que va desde mirar una araña de lejos a dejar que se 3. Elaboración de una jerarquía de 9 ítems
pasee por el brazo. La mejoría lograda con la DS en 4. DS propiamente dicha
vivo fue de gran magnitud (d+ = 1,69). 5. Tareas para casa
Limitaciones:
- Algunas personas tienen tanto temor de enfrentarse e. Escenificaciones emotivas (Méndez, 1986): relación
al objeto temido que o bien rechazan este tipo de gradual en vivo con el estímulo fóbico en el transcurso
programas, o bien abandonan. de un juego de rol o representación de papeles. La
- El tratamiento puede ser muy aversivo y pueden relación con el estímulo fóbico se facilita mediante
llegar a sentirse muy poco seguras, ya que no es instrucciones, guía física, modelado y
posible afirmar con total certeza que algo no vaya a autoinstrucciones, y se consolida mediante
funcionar como debiera reforzamiento social y material suministrado en el
marco de un sistema de economía de fichas.
b. En imaginación: No indicado para menores de nueve
años. El componente más útil de la DS en imaginación f. Realidad virtual: exposición virtual: se utiliza para
es la jerarquía. Según el criterio utilizado en la superar las limitaciones de la DS en vivo.
ordenación de los ítems, se distinguen cinco tipos de Ventaja: los niños pueden encontrar atractivo el
jerarquías: procedimiento y tener alguna connotación lúdica.
a) Jerarquías espaciales: distancias o alturas cada vez
más cercanas.
b) Jerarquías temporales: tiempos cada vez más
largos.

33
 LEWIS (1974): tratamiento para el miedo al agua con
modelado participativo.
1º. Se les mostró un película en la que niños de
edades similares ejecutaban una prueba de natación.
Al principio estos modelos de afrontamiento
manifestaban miedo, pero poco a poco iban
aumentando su competencia. Finalmente, los niños
aparecían jugando juntos en el agua.
2º. Inmediatamente después, un segundo
experimentador tomó a los niños y los llevó a una
piscina para iniciar la fase de participación (10
minutos). Se les animó a que realizaran la prueba de
natación, dándoseles refuerzos sociales por el
esfuerzo.
2. Práctica reforzada:
3º. Cuando se repitió al día siguiente la prueba
COMPONENTES:
- Instrucciones verbales: (para facilitar la conducta de conductual de natación, el tratamiento más eficaz
aproximación al estímulo fóbico) fue la combinación del modelado y la participación.
- Práctica en vivo gradual y reiterada. 4ª. Mantenimiento y generalización de los logros
- Reforzamiento social y, opcionalmente material de la obtenidos a distintas piscinas y a distintos
conducta de aproximación) profesores de natación.
- Retroalimentación
Leitenberg y Callahan (1973) con cuarenta ensayos de a. Participante: el niño observa atentamente al modelo
práctica reforzada lograron que cuatro de los siete niños llevando a cabo una secuencia de conductas de relación
del grupo experimental soportaran cinco minutos a con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles.
oscuras. (ninguno del grupo de control alcanzó este A continuación imita y reproduce la demostración del
objetivo) modelo. Si además de instruir verbalmente, el modelo
Obler y Terwilliger (1970): eficacia de la práctica guía físicamente, el procedimiento se llama
reforzada en comparación con un grupo de control no desensibilización por contacto.
tratado para eliminar la fobia a los perros y a los Lewis (1974) realizó un ensayo clínico controlado
autobuses, de 30 niños de siete a doce años, con daños con 40 niños varones de cinco a doce años, obtiene que
neurológicos y trastornos emocionales. En diez sesiones el modelado participante es más eficaz que el modelado
de cinco horas y solicitando mirar dibujos y juguetes de filmado y la atención placebo.
los estímulos fóbicos en primer lugar. Después tocar los b. Gradual: el modelo se relaciona gradualmente con el
objetos fóbicos y por último relacionarse con ellos en su estímulo fóbico, mientras el niño se limita a observar.
ausencia y utilizando como reforzadores juguetes, libros El grupo de Bandura corrobora la eficacia del
golosinas y animales domésticos; consiguieron una modelado gradual, tanto filmado, como en vivo (en
importante mejoría (d+ = 1,45). ambos casos experimentos con preescolares con fobia a
los perros, el modelo fue un niño de la misma edad que
3. Modelado: el niño observa cómo otra persona interactúa los observadores y el perro un cocker spaniel).
adaptativamente con la situación que le produce miedo.
Puede ser muy efectivo, pero no está claro porqué 4. Autoinstrucciones en valentía: Las autoinstrucciones se
(refuerzo social, reducción del miedo, mejora la utilizan cuando la actividad cognitiva es especialmente
capacidad de afrontamiento…). relevante.
BANDURA: el modelado aumenta las expectativas del Kanfer, Karoly y Newman ( 1975) hallan que las
niño con respecto a su eficacia personal. autoinstrucciones focalizadas en la competencia infantil
JONES (1924): utilizó el modelado con el miedo de (“soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la
Peter hacia los objetos con pelo. oscuridad”) son más eficaces que las centradas en el
VARIANTES: estímulo fóbico y que las Autoinstrucciones neutras.
- La observación del modelo puede ser: en vivo vs.
simbólica (películas, diapositivas…). 5. Biblioterapia más juegos: Tratamiento creado
- Es más eficaz que las condiciones de control y más específicamente para la fobia a la oscuridad, de niños de
eficiente en un intervalo de edades bastante cuatro a ocho años, que se aplica por los padres en el
extenso. hogar (Mikulas y Coffman, 1989; Mikulas, Coffman,
- Si el modelo se parece al niño (en edad, intensidad Dayton, Frayne y Maier, 1985). Consta del cuento Tío
del miedo…), parece dar mejores resultados. Pies ligeros, de doce capítulos donde Miguel, el niño
- El modelado participativo (el niño que tiene miedo protagonista actúa como modelo simbólico de
se une al modelo para acercarse de forma gradual al afrontamiento, y de nueve juegos, incluyendo relajación
objeto temido tras la observación) es uno de los para vencer el miedo. La primera parte de la sesión se
tratamientos más eficaces. dedica a relatar un capítulo del cuento y la segunda a
practicar un juego.

34
 Tareas para casa: ejercicios programados de menor a
6. Estrategias de autogestión cognitiva: autogestión de las mayor dificultad (hablar sobre arañas, mostrar
creencias o cogniciones representaciones de éstas, etc.)
KANFER: su estrategia de autocontrol del miedo a la
oscuridad fue eficaz, pero la intensidad inicial del miedo D. ALTA TERAPÉUTICA: el tratamiento acabo cuando
no era muy grande (los niños con un miedo muy intenso acabó la jerarquía. La ultima sesión fue íntegramente la
quedaron expresamente excluidos). contemplación junto a la jaula de una tarántula gigante
GRAZIANO: tratamiento de los miedos nocturnos en el
hogar. Combinaron la técnica de hablar con uno mismo CASO CLÍNICO
con otros elementos (técnicas de relajación, FOBIA A ANIMALES PEQUEÑOS
visualizaciones agradables y gestión de las (Realidad virtual)
contingencias) con éxito a largo plazo
A. EVALUACIÓN
CASO CLÍNICO - Entrevista clínica estructurada para los trastornos
FOBIA A LAS ARAÑAS del eje I según el DSM-IV - SCIDIV (First, Gibbon,
(Escenificaciones emotivas) Spitzer, y Williams, 1996)
- Test de evitación comportamental (Öst, 1989): se
A. EVALUACIÓN: colocó en una habitación contigua un recipiente cerrado
1. Entrevista con los padres con el animal temido dentro a 5 metros de la entrada. Se
2. Entrevista con el niño y un amigo les pedía que intentaran aproximarse al recipiente y
3. Instrumentos de evaluación quitar la tapa, pero podían finalizar la prueba cuando
desearan. La prueba se puntuaba en función de la
B. OBJETIVOS: eliminación de la fobia (ausencia de distancia a la que se acercaban, su nivel de ansiedad
temor: al escuchar la palabra “araña”, ver dibujos/fotos durante la prueba y su nivel de ejecución (por ejemplo,
de arañas, ver imágenes de arañas en Internet/cine, tocar abrir el recipiente).
arañas de juguete, ver arañas muertas, ver arañas vivas, - Autorregistro: registros de temor y evitación y grado
acercarse a una araña viva y permanecer junto a una de creencia en los pensamientos catastróficos asociados.
araña viva) Registro diario, desde el primer día de contacto, del grado
de temor y evitación de la conducta objetivo establecida,
C. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS: así como el grado de creencia en el pensamiento asociado
El juego de Spiderman a ésta. Escalas analógico-visuales
1. Jerarquía: conforme a dos variables, tipo de araña (10 - Escalas de miedo y evitación: para la elaboración de
ordenadas según tamaño/fiereza) y distancia a la araña las jerarquías de miedo en función de diversos
(lejana (5 m.), cercana (1m. y ½) y próxima (al lado)) moduladores (distancia del animal temido, tamaño y
2. Juego: misiones de vigilancia de las arañas, mediante cantidad de animales). Se les pidió que valoraran en una
un juego de spiderman. Así Fran tenía que realizar escala de 0 a 10 el grado de miedo que sentían en función
junto a Spiderman (Jaime), frustrar los planes del de si el animal era más grande o más pequeño, estaba más
Duende Verde (terapeuta) que pretendía robar las cerca o más lejos, y el número de animales que había, y el
arañas grado en que evitaban esas situaciones en función de la
3. Economía de fichas: sistema de reforzamiento basado presencia de los moduladores.
en la temática del juego. - Escala de Adaptación (Echeburúa, E., Corral, P. y
- Conductas: las 30 especificadas en los ítems de la Fernández-Montalvo, J., 2000)
jerarquía - Cuestionario de miedo a las arañas – FSQ
- Fichas: tazos con la figura de Spiderman (Symanski, y O’Donohue, 1995)
- Reforzadores: golosinas y juguetes relacionados con - Cuestionario sobre creencias acerca de la
Spiderman peligrosidad de las arañas – SBQ (Arntz, Lavy, Van der
Berg, y Van Rijsoort, 1993):
Asociación naturista: 3 sesiones, días alternos entre 30- - Cuestionario de miedos - FSS-II (Gree, 1965)
40 min. En una sala rectangular con sólo una mesa al - Motivación hacia el programa de tratamiento
fondo y 3 tiras de colores (verde a 5m.; amarilla 1 m. y ½ y - Satisfacción con el tratamiento
roja junto a la mesa). Las sesiones empezaban con la - Unidades subjetivas de ansiedad – USA (Wolpe,
explicación del juego de Spiderman. El niño tenía que 1969).
entrar en la sala y tenía como misión la tarea de vigilancia
situándose en el color que le pedían. Cuanto más B. EXPOSICIÓN VIRTUAL
aguantaba en la sala se le recompensaba con un tazo.
Cuando se completaban las tres misiones (una por color) 1. Psico-educación: información acerca de los miedos y
finalizaba la jerarquía. Si no progresaba el amigo le fobias, la importancia de la evitación en el
ayudaba con frases de ánimo. Las sesiones acabaron con el mantenimiento del problema, el papel que desempeñan
refuerzo material los pensamientos catastróficos negativos y qué es la
técnica de exposición

35
 que predice el pensamiento, ¿las consecuencias
1ª SESIÓN: Se les informó sobre las fobias, la evitación y realmente serían tan catastróficas?
sus consecuencias. Se les explicó que elementos — Preguntarse para qué sirve ese pensamiento, qué
contribuyen al mantenimiento de nuestros miedos: ventajas tiene el pensar de ese modo.
a. Evitación. La forma más clara de evitación es no ir a — Valorar de nuevo en qué medida se cree ese
la situación, no afrontarla. Por ejemplo, no realizar pensamiento (0-100).
actividades en las que el niño cree que se puede
encontrar con alguna araña. Aunque evitar una Conclusión: los pensamientos alternativos podrían
situación temida produce cierto alivio (disminuyen hacer que:
los síntomas de ansiedad, desaparecen los — No se desencadene una respuesta desagradable de
pensamientos acerca del peligro que supone estar ansiedad.
cerca de una araña, etc.), este «alivio» presenta varios — No se abandone la situación y se esté más dispuesto
problemas: a afrontar una situación similar en un futuro.
— Es momentáneo, de corta duración.
— Cada vez que se evita algo, resulta más difícil 2ª SESIÓN: se les ofreció información acerca de qué es la
hacerle frente la siguiente vez, ya que se van exposición, para qué sirve y cómo iban a llevarla a cabo
perdiendo las habilidades necesarias. ellos mediante realidad virtual. Se les explicaba que la
— Poco a poco, se llega a desear evitar cada vez más exposición es una técnica cuyo objetivo es aprender a
cosas. — La evitación impide realizar actividades afrontar las situaciones que se temen. Además, también
que se desean hacer. es muy importante porque nos puede ayudar a comprobar
— La evitación hace que la persona pierda la que el peligro que tanto temíamos era inexistente. Al
confianza en sí misma, que no se considere capaz principio sólo la idea de enfrentarse a lo que se teme
de afrontar con eficacia la situación temida. puede parecer horrible y la persona puede sentirse
— Impide a la persona comprobar si lo que teme es incapaz de hacerlo, sin embargo, no se trata de
cierto o no. Esto es, la persona no puede enfrentarse a todas las situaciones temidas a la vez, sino
desconfirmar la creencia acerca de la peligrosidad de practicar cada situación por etapas, paso a paso,
de la situación temida. haciendo primero las cosas más fáciles para ir pasando,
— En suma, la evitación reduce las probabilidades de gradualmente, a las más difíciles. También se les advertía
superar el problema. que es normal experimentar ansiedad cuando nos
Conclusión: enfrentamos a las situaciones que tememos. Sin
— Aunque, a corto plazo, evitar suponga un alivio. embargo, después de algún tiempo, la ansiedad
— A largo plazo, nos origina problemas importantes. disminuye y llega a desaparecer. Se insistía en que un
aspecto importante de la exposición es practicarla de
b. Pensamientos negativos sobre las situaciones forma regular, si es posible a diario. Si se hace así, la
temidas: aspectos como: «me atacará», «me va a ansiedad será cada vez menor, aumentará la sensación de
picar», etc. Se les dio información sobre cómo eficacia personal en esas situaciones, y encontrarse con
identificar esos «pensamientos automáticos arañas o con cucarachas no será necesariamente una
negativos», y cómo retarlos para vencerlos. Para situación desagradable. Por último, se enfatizaba que era
identificarlos, se les explicaron las características de muy importante la implicación e interés en la realización
este tipo de pensamientos: de la exposición. La exposición requiere dedicarle
— Son automáticos. Esto es, acuden a la mente de tiempo y esfuerzo para conseguir buenos resultados.
una forma muy rápida, dando la impresión de que Para asegurar que los niños habían entendido la
no podemos controlarlos. información ofrecida se les planteaban, al final de cada
— Incluyen términos absolutos como: siempre, todos, sesión de psicoeducación, una serie de preguntas de
nadie, etc. evaluación que debían contestar correctamente para
— Están poco fundamentados, es decir, tienen poder continuar con los restantes componentes del
escasas pruebas a su favor. tratamiento. Al final de esta segunda sesión, los niños
— Suelen predecir catástrofes, suponen lo peor. recibieron un entrenamiento para aprender a moverse en
los ambientes virtuales.
Una vez identificados, se les explicó cómo someterlos
a prueba: 2. Exposición virtual y prevención de recaídas.
— Identificar lo más objetivamente posible el El entorno virtual dispone de dos habitáculos: una
pensamiento y valorar en qué grado se lo cree de 0 a 100. cocina y una galería. La cocina tiene una serie de armarios
— Analizar las evidencias o pruebas a favor y en colocados por encima y debajo de una encimera, sobre la
contra de que se cumpla o sea cierto el pensamiento. cual hay unos fogones y un fregadero. Además, también
— Pensar en cuál es la probabilidad real de que ocurra, dispone de diversos electrodomésticos, como una nevera,
o de que sea cierto lo que el pensamiento irracional dice. un horno, así como de una mesa con dos sillas. En la
— Pensar en posibles pensamientos alternativos más galería hay una lavadora además de otra serie de armarios,
realistas. en uno de ellos se encuentra un spray que podrá emplear
— Desdramatizar: En el caso de que se cumpliera lo para eliminar al animal que teme. La mayoría de los

36
armarios se pueden abrir y cada paciente deberá hacerlo en 2º Exposición: se comienza por exponer a la persona a
función del objetivo específico a lograr, por ejemplo si las situaciones de forma gradual, empezando siempre
tiene que buscar al animal temido, coger el spray para por situaciones que produzcan niveles de ansiedad
matarlo o tirar al animal muerto en el cubo de la basura. moderados, y posteriormente se va avanzando hasta
El programa dispone de una serie de niveles que superar todas las situaciones.
permiten que la exposición se pueda llevar de forma — Antes de enfrentarse a la situación, se recordaba a
gradual en función de una serie de objetivos. En la tabla los niños el trabajo realizado junto al terapeuta
2.1 se presentan estos distintos niveles. La terapeuta acerca de los pensamientos catastróficos y se les
explicó a los niños los diferentes objetivos que debían pedía también que tuvieran presentes los
superar. En primer lugar, acercarse al animal temido. pensamientos racionales alternativos.
Como puede verse en la tabla 2.1, la dificultad aumentaba — Durante la exposición, se les pedía que observaran
en función de la cantidad de animales a los que tenían que el nivel de ansiedad y cómo éste iba cambiando a
acercarse los niños. El segundo objetivo era buscar y medida que se mantenían en la situación
encontrar el animal temido y, finalmente, el tercer, y confrontando el elemento temido.
último objetivo era encontrar y matar a los diferentes — Después de la exposición, se pedía a los niños que
animales que se iban encontrando en el mundo virtual. revisaran el objetivo de la sesión y valoraran si se
había logrado; y que analizaran la ocurrencia de
pensamientos automáticos negativos y el uso de las
respuestas racionales a esos pensamientos. También
se les hacía ver la relación entre los pensamientos
automáticos negativos, las respuestas racionales y
los niveles de ansiedad. Finalizaba la sesión
analizando los puntos fundamentales de la
ejecución de los niños durante la sesión: ¿Qué he
aprendido hoy?
La exposición se debe repetir tantas veces como
resulte necesario. Se deben prever algunos altibajos de
día en día, dependiendo del estado de ánimo de la
persona. Aunque parezca que se ha superado la primera
situación, hay que intentarlo algunas veces más para
asegurarse, antes de pasar a la siguiente.
Posteriormente, se ha de seguir exponiendo a las
restantes situaciones temidas de la misma forma, hasta
superar la más difícil.
En las sesiones de exposición los niños se expusieron
La terapeuta también informó a los niños, antes de a los insectos virtuales en un ambiente que simulaba
entrar en el escenario, qué es lo que tenían que hacer en la una cocina. La terapeuta obtenía información acerca
cocina y posteriormente les iba dando indicaciones acerca del grado de ansiedad y evitación que experimentaban
de lo que podían hacer para que, de forma gradual, se fuera los niños antes y después de cada sesión y también
avanzando en la exposición virtual para superar cada uno durante la sesión mientras se llevaba a cabo la
de los niveles. Cada sesión finalizaba cuando se había exposición virtual a los animales temidos.
logrado superar el objetivo temido y la ansiedad había Tras terminar las sesiones de exposición, se llevó a
disminuido. Cuando la terapeuta lo consideraba cabo una sesión de prevención de recaídas, donde se
conveniente, recomendaba a los niños repetir alguno de los recordaba a los niños los efectos negativos de la
niveles, algo que permite también el programa. evitación, se les animaba a que se siguieran exponiendo
El propósito del tratamiento es lograr el máximo de a lo que todavía temían en relación al animal y se les
implicación emocional posible por parte del usuario, y para daba información para prevenir las posibles recaídas.
ello incluye escenarios que son clínicamente significativos.

1º Elaboración de la jerarquía: lista de las situaciones

concretas que evita la persona o que le causan más
ansiedad. Se hace que la persona elija las que sean más
importantes para ella y las gradúe en función de la
dificultad que le suponga el enfrentarse a ellas. La
gradación de las situaciones se realiza utilizando una
escala de 0 a 10 de unidades subjetivas de ansiedad
(USA). En nuestro caso, para realizar la jerarquía se
tenían en cuenta los contenidos de los escenarios
virtuales del programa (dichos escenarios se presentan
en un epígrafe posterior).

37
 ETIOLOGÍA

La preparación biológica para adquirir miedo a

estímulos que filogenéticamente han constituido un peligro
para la supervivencia de la especie humana explica la fácil
aparición de miedo a la oscuridad.
En principio la oscuridad es un estímulo neutro con
respecto a la reacción de miedo. Afortunadamente, los
bebés no temen la oscuridad. El miedo surge en torno a los
dos años y se incrementa en los años siguientes debido a
una amplia gama de experiencias. En su génesis y
mantenimiento intervienen múltiples procesos de
aprendizaje.

FOBIA A LA OSCURIDAD 1. Condicionamiento clásico: la asociación de la

oscuridad con EI de respuestas de miedo origina
reacciones emocionales condicionadas mediante
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS condicionamiento aversivo. Una experiencia repetida es
la asociación de la oscuridad con sueños espeluznantes.
Patrón de respuestas emocionales negativas (miedo o Los padres acuden rápidamente a la habitación del hijo,
temor), psicofisiológicas (sudar las palmas de las manos, que se ha despertado en mitad de la noche llorando
latir con fuerza y deprisa el corazón, tensar los músculos, asustado, y encienden la luz para tranquilizarlo
respirar agitada y entrecortadamente, etc.), motoras produciéndose un aprendizaje discriminativo.
(encender la luz, asegurarse de que no se esconde ningún Oscuridad  pesadillas  miedo
monstruo debajo de la cama o dentro del armario, apretar Luz  Mamá  Seguridad
los párpados, taparse la cabeza, etc.) y cognitivas (oír
golpes inquietantes, sentir unos ojos mirándole fijamente, 2. Condicionamiento operante: las «batallas» a la hora de
ver sombras sospechosas, preocuparse por si los padres lo dormir son corrientes en la infancia. La orden de
han abandonado, pensar que alguien malvado ha entrado acostarse es aversiva para un niño sin sueño, porque las
en casa, etc.), en situaciones de oscuridad (por el día, por consecuencias inmediatas de la conducta obediente son
ejemplo, el niño pide a su hermano mayor que lo punitivas, mientras que las de la conducta no deseada, en
acompañe por el pasillo en penumbra para ir al aseo, y el supuesto de que los padres cedan, son reforzantes. Ir a
sobre todo por la noche, por ejemplo, el niño se pasa a la dormir es una «expulsión», una especie de tiempo fuera,
cama de los padres), que resultan desproporcionadas y al obligar a abandonar un medio reforzante (ej. ver
desadaptadas (por ejemplo, rabietas o perderse la televisión o jugar y atenciones como charlar o mostrar
excursión a un parque temático para no pernoctar lejos de cariño), de modo que la oscuridad del dormitorio se
casa). asocia con aburrimiento y soledad. No es esperable que
un pequeño entienda la lógica del conflicto de
contingencias y acepte de buen grado acostarse para estar
PREVALENCIA descansado y en óptimas condiciones al inicio de la
jornada, por lo que las respuestas de evitación o escape
2%; mucho menor que en el miedo a la oscuridad de la situación son muy comunes. Los padres que
a. Edad: más frecuente de 7-10 años atribuyen la resistencia infantil a miedo, en vez de a
b. Género: más frecuente en niñas oposicionismo, suelen reaccionar permisiva y
sobreprotectoramente. Desde esta perspectiva, el miedo a
la oscuridad reporta importantes ventajas, como ganar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL tiempo extra de diversión o dormir en la cama de los
padres.
1. Miedo a la oscuridad: miedo de carácter evolutivo. Es
muy común en la infancia (5-8 años), pero a partir de los 3. Aprendizaje observacional: los niños observan el
9-10 años y hasta los 18 años la pendiente de la línea de comportamiento temeroso de otros niños en la oscuridad.
remisión espontánea del miedo a la oscuridad es muy No es extraño solicitar tratamiento porque un hermano
acentuada. Este dato pone de manifiesto su pequeño, que no temía a la oscuridad, está empezando a
transitoriedad. quejarse y a mostrar signos parecidos de miedo (contagio
- Fobia a la oscuridad: los síntomas persisten >6 emocional). Los niños ven también películas de miedo,
meses, pero no se justifica en la clínica, donde medio año en las que el oscurecimiento de la imagen acompañado
es un período de espera excesivamente prolongado para de música inquietante antecede a la aparición del asesino
la corta vida de un niño. y precede a escenas de violencia física, constatando que
los crímenes se comenten con «nocturnidad y alevosía».

38
 en la habitación oscura y sal cuando no aguantes más
4. Aprendizaje cognitivo: transmisión de información el miedo», que produce sensibilización o incubación
amedrentadora en relación con la oscuridad (ej., cuentos, del miedo.
comentarios, relatos, etc., de contenido aterrorizador, como
historias de niños encerrados en cuartos oscuros). 3. Inventarios:
El miedo a la oscuridad tiene cuatro componentes - Inventario de miedos (Pelechano, 1984). padres de
(Mooney, Graziano y Katz, 1985): niños de 4-9 años. El factor miedos imaginativos
— Daño físico: miedo a la muerte y a las heridas; por incluye seis ítems: la oscuridad, estar solo en casa,
ejemplo, ladrones. entrar solo en un lugar extraño, cuentos e historias de
— Seres fantásticos: criaturas propias de la fantasía miedo, las películas de terror, los ruidos fuertes.
infantil, como fantasmas. - Inventario de miedos (Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja,
— Características sensoriales: sombras y ruidos, como Martorell, Silva y Navarro, 1993). niños y adolescentes
el ulular del viento. de 9-15 años. La escala miedo a la soledad- fantasía
— Ansiedad por separación: preocupaciones del tipo si comprende ocho ítems: estar solo a oscuras, ver cosas
los padres siguen en casa. raras como sombras en la noche, los seres imaginarios
El ruido de pasos puede ser malinterpretado como el como brujas o fantasmas, soñar cosas desagradables o
avance sigiloso de un malhechor desencadenando temor en tener pesadillas, estar completamente solo, ir solo a
un niño cuyo elemento principal del miedo se refiere al alguna habitación de mi casa, ver personas con cara de
daño físico, mientras que es considerado garantía de la malvadas, ver películas de terror.
presencia de la madre funcionando como señal de - Escala de miedo a la oscuridad (Méndez y Santacruz):
seguridad para otro cuyo miedo se vincula con la ansiedad 10 ítems, con escalas 0-10, para padres. Evalúa:
por separación. intensidad del miedo, reacciones de miedo cuando está
a oscuras, evita estar a oscuras, grado de ansiedad
cuando se queda a oscuras a la fuerza, malestar
EVALUACIÓN personal (ej. pesadillas), deterioro familiar, deterioro
escolar, deterioro social, grado de malestar general,
1. Entrevistas: recoger datos sobre la fobia a la oscuridad gravedad.
y desarrollar una relación terapéutica reforzante. Recaba - Prueba de aproximación conductual (Méndez)
información sobre el miedo desadaptado, las situaciones
desencadenantes, las reacciones de padres y hermanos,
las señales de seguridad que reducen el temor, la historia
del problema, las repercusiones negativas para él y su
familia, etc.
También se entrevista a los padres interrogándoles además
sobre aspectos generales como salud y desarrollo,
ambiente familiar, rendimiento académico, relaciones
sociales del niño, etc.

2. Observación:
a. Natural: por parte de los padres en casa cuando el
niño se va a la cama, registrando hechos relevantes, si
se queja, si llora, si duerme con la luz encendida, etc.
También anotan las incidencias que se produzcan a lo
largo de la noche, por ejemplo si el niño se despierta
asustado y llama a los padres. Los registros nocturnos
se pueden complementar con los diurnos observando
conductas significativas, como ir al cuarto de baño sin
encender la luz y sin compañía.
b. Artificial: utilidad para el tratamiento.
- Pruebas de aproximación conductual: tareas
ordenadas de menor a mayor dificultad combinando
las variables tiempo e intensidad de luz.
- Termómetro de miedo o escala de estimación (auto-
observación).
- Pruebas de tolerancia: al no ser un procedimiento
gradual se usan menos. Se le pide al niño que
permanezca en una habitación solo y a oscuras
durante un amplio intervalo temporal. Conviene
proporcionar la instrucción «entra en la habitación
oscura y sal cuando sientas miedo», en vez de «entra

39
 de terror, sombras, la muerte, zombis, el viento, el
demonio, quedarse solo, ruidos fuertes, secuestradores,
vampiros, cuentos de miedo, perderse, ovnis, monstruos,
dormir solo…)

TRATAMIENTO

La decisión de iniciar la terapia debe basarse

principalmente en el grado de desadaptación (medida en
que el miedo repercute negativamente en el desarrollo y
bienestar personales, en el ambiente familiar, en el
rendimiento académico y/o en las relaciones sociales del
- Prueba de actuación en la oscuridad (Mikulas y
niño).
Coffman): los padres deben observar el comportamiento de
su hijo en determinadas tareas sin ayudarle, presionarle o
A. TERAPIA DE CONDUCTA
forzarle, y puntuar su ejecución de 0-2 puntos.
1. Desensibilización sistemática en vivo: Sheslow, Bondy
y Nelson (1982) utilizan una jerarquía de 54 ítems en 9
gradaciones, desde plena iluminación a completa
oscuridad, reguladas mediante un aparato CDS Lafayette,
por 3 intervalos temporales, 10, 20, 30 segundos, por 2
repeticiones. En lugar de relajación usan como agente
inhibidor de la ansiedad la conversación con el terapeuta,
el canto, el juego y la comida.

2. Imágenes emotivas: Cornwall, Spence y Schotte (1996)

tras entrenar la imaginación, identificar tres héroes
infantiles, y construir una jerarquía de nueve ítems
clasificados en función de la familiaridad con la
situación, de la presencia de personas significativas y del
nivel de iluminación, inducen imágenes emotivas
siguiendo el procedimiento de Lazarus y Abramovitz
(1962). En las tres escenas menos atemorizantes
interviene el héroe menos apreciado, en las tres
intermedias el siguiente héroe y en las tres finales el
superhéroe. También proponen tareas para casa.

3. Práctica reforzada: Leitenberg y Callahan (1973) piden

al niño que entre en una pequeña habitación oscura
pintada de negro y que salga cuando sienta el más
mínimo miedo. Le informan que la prueba se repetirá
varias veces y que ganará golosinas, lápices de colores,
etc., si supera el tiempo de la vez anterior. Al acabar cada
ensayo, si el niño aumenta el tiempo de permanencia en
el cuarto oscuro se apunta la ganancia con un lápiz en un
termómetro graduado con unidades de diez segundos, se
le felicita por su mejora y se le da a elegir un premio. Por
el contrario, si el tiempo de permanencia disminuye se
- Registro a la hora de dormir (Méndez y González): borra del termómetro y se le dice que en esta ocasión no
para padres, inmediatamente después de que su hijo se lo ha hecho tan bien.
haya dormido deben registrar el grado de miedo todas las
noches (desde nada de miedo a muchísimo miedo). Deben 4. Modelado simbólico: Klingman (1988) lee historias en
volver a evaluarlo si se despierta, borrando la anterior las que uno o varios modelos diferentes afrontan con
evaluación. éxito el miedo a la oscuridad. Al acabar dialoga sobre las
reacciones suscitadas y las experiencias personales del
- Inventario de miedo a la oscuridad (Méndez, Orgilés niño, mediante preguntas como «¿te ocurre a veces a ti lo
y Espada): deben señalar el grado de miedo que le mismo?», «¿qué podrías hacer en esa situación?» o
producen una lista de cosas relacionadas con la oscuridad «¿qué es lo que te ayuda a ti?», reforzando los
(ej. personas de aspecto sospechoso, fantasmas, películas

40
 comentarios sobre vivencias agradables y las frases de unos cinco minutos a comentar el día, luego rezan juntos
afrontamiento. una oración, le besa y sale de la habitación deseando
felices sueños.
5. Autoinstrucciones de competencia: Kanfer, Karoly y Sin embargo, ambos se apresuran a aclarar que rara es
Newman (1975) hacen que el niño repita las palabras la noche en la que el ritual previsto se cumple sin
especiales «Soy un chico valiente. Sé cuidar de mí incidentes. La madre se queja que continuamente idea
mismo en la oscuridad», cada vez que escucha una de las subterfugios para posponer el momento de acostarse,
siguientes frases pronunciadas por el terapeuta sobre la ralentiza el comer, pide más alimento, ruega que le deje
oscuridad: ver la televisión, alarga la despedida, etc. A instancias del
— Cuando estás a oscuras, sabes que puedes encender terapeuta cita como ejemplo que la uva es el postre
la luz siempre que quieras. nocturno de elección, porque pela y extrae los piñones de
— Cuando estás a oscuras en tu habitación, sabes los granos uno a uno, eternizando el racimo. Generalmente
exactamente donde están las cosas, tu cama, tu escritorio, se muestra tolerante, pero reconoce que a veces se le agota
tus juguetes. la paciencia, pierde los nervios, le grita y le castiga. Si se
— Cuando estás a oscuras y te parece oír voces, sabes acuesta alterado, duerme mal e incluso recuerda que en un
que siempre puedes llamar a tus padres y ellos te oyen. par de ocasiones mojó la cama. Con el padre también
— Cuando estás a oscuras y la puerta está cerrada, utiliza estrategias dilatorias como contarle chistes o
sabes que nadie puede entrar sin que te des cuenta. llamarlo repetidamente tras abandonar el cuarto.
Duerme con la luz de la mesita de noche encendida y
B. TERAPIA DE JUEGO con la puerta del dormitorio abierta de par en par vigilada
por el muñeco de un enorme oso apostado en el suelo.
Imágenes emotivas basadas en la serie «Los tres Cuando el padre se acuesta, entre las once y las doce, entra
mosqueperros». En el contexto de una narración amena y al dormitorio infantil a apagar la lamparita. Suele encontrar
emocionante el terapeuta introduce gradualmente el a su hijo dormido, oculto bajo el edredón a pesar de la
estímulo temido. Si el niño indica miedo, el héroe infantil calefacción, sudando copiosamente y abrazando con fuerza
acude en su ayuda y retira el estímulo fóbico. Al fracasar su mascota preferida, un perrito de peluche. Algunas
una prueba en vivo, el niño no se atreve a hacer lo que es noches lo halla desvelado y el niño declara que no
capaz de imaginar sin miedo, el terapeuta decide consigue dormirse porque le asustan los crujidos del
representar las escenas como un juego. parqué o porque sueña con monstruos terroríficos.
Entonces le hace compañía hasta que le vence el sueño. La
madre se acuesta en la cama de su hijo las noches que se
despierta llorando por una pesadilla.
CASO CLÍNICO Con menor intensidad el miedo a la oscuridad se
FOBIA A LA OSCURIDAD manifiesta asimismo por el día. El padre le reprende por el
(Biblioterapia conductual y juegos) gasto inútil de electricidad cuando va al baño encendiendo
(Mikulas y Coffman, 1989) todas las luces a su paso y dejándolas encendidas a su
regreso. Lo describen Tratamiento de un caso de fobia a la
El principio terapéutico es la relación gradual en vivo oscuridad por medio de los padres / 29 © Ediciones
con los estímulos fóbicos, aversiva pese a su gradación, Pirámide como ingenuo y fantasioso. Le gustan los juegos,
por lo que el niño recibe ayudas (juego, relajación, los cuentos y las películas en las que intervienen seres
modelado, reforzamiento) que, con independencia de su fantásticos, aunque no son partidarios de esta afición
poder terapéutico, aumentan la colaboración y facilitan la porque han comprobado que agrava el miedo, así, «vaya
implementación del procedimiento. La terapia de juego noche toledana que nos dio el día que vio los zombis en la
resulta atractiva al niño y sencilla de aplicar en el hogar televisión».
por los padres optimizando su eficiencia. El miedo se inició hace dos años coincidiendo con una
época de pesadillas especialmente intensas. En relación
1ª semana: entrevista de recepción e inicio de la con la aparición del problema el padre refiere una anécdota
evaluación ocurrida dos veranos atrás. Era el mes de julio y nos
hallábamos en el apartamento de la playa. Por las noches
Los padres de Andrés acuden a consulta solicitando mi mujer solía bajar a la zona de la piscina de la
ayuda psicológica para el miedo a la oscuridad de su único comunidad de vecinos a jugar al chinchón con sus amigas,
hijo de seis años y medio, remitidos por la psicóloga que mientras que mi hijo se entretenía con los juguetes en la
trata al niño a causa de sus dificultades en el aprendizaje habitación y yo leía el periódico o veía la televisión en la
de la lectura y escritura. terraza. Sobre las once nos acostábamos los dos, porque
La madre empieza relatando el hábito de ir a la cama. tenía que madrugar para ir al trabajo. Transcurridos unos
Andrés cena a las nueve. Al terminar se despide hasta minutos el nene encendía la lámpara de la mesita de noche.
mañana, sube a la planta, se pone el pijama, orina, se lava Yo, creyendo que no tenía sueño y quería seguir jugando,
las manos, se cepilla los dientes y se acuesta a leer un la apagaba razonándole que era muy tarde y había que
cuento. Sobre las nueve y media llega su marido de la dormir. Al poco rato volvía la claridad. Enfadado le reñía y
fábrica y da las buenas noches al niño. El padre dedica de nuevo la apagaba. Pero como repetía la operación, se

41
me ocurrió ir al cuadro de luces y desconectar el problemas a la hora de acostarse, duerme acompañado, con
automático. La casa quedó a oscuras. Enseguida oí el clic, la luz encendida, la puerta abierta y/o interrumpe el sueño
clic, clic frenético de mi hijo accionando sin éxito el de los padres durante la noche, llamándoles, exigiéndoles
interruptor. Sonreí para mis adentros imaginando su pasmo que se acuesten con él, pasándose a la cama de los padres,
pero satisfecho de haberle dado una lección por su etc.
terquedad. A menudo me he acordado de este percance Al citarles para la semana siguiente comunicándoles
sintiéndome culpable porque no fue desobediencia, sino que traigan a su hijo, objetan que residen a más de cien
miedo. kilómetros de la consulta y que la agenda infantil entre
Los padres no identifican otros sucesos relevantes que semana está sobrecargada con deberes, sesiones con la
hayan contribuido al desencadenamiento o empeoramiento psicóloga y actividades extraescolares. Plantean
de la fobia a la oscuridad. No creen que su hijo sepa abiertamente si es posible el tratamiento en fin de semana,
relajarse y desconocen lo que piensa o imagina a oscuras. el asesoramiento terapéutico o libros para padres. Tras
Es la primera vez que recibe tratamiento psicológico. debatir las ventajas e inconvenientes de las distintas
Esperan que supere el miedo y se divierta como otros alternativas se acuerda aplicar un programa contrastado de
niños quedándose a dormir en casa de los amigos, yendo la Universidad de Florida Oeste a través del correo
de campamento al Mar Menor, viajando con sus tíos y electrónico y del teléfono, reduciendo al mínimo el
primos, etc. También desean que desaparezcan las disputas contacto directo. De esta forma se soslayan otras
a la hora de acostarse y las pesadillas, de modo que la limitaciones no explicitadas, como el hecho de que el
familia pueda dormir plácidamente y levantarse todos por padre es propietario de un negocio en expansión con
la mañana frescos y descansados. No presenta otros escasa disponibilidad de tiempo, y la madre, aunque ama
problemas excepto las dificultades en el aprendizaje de casa, carece de permiso de conducir.
escolar debidas a la dislexia, por lo que acude a diario a la
clínica psicológica mencionada. Concluyen señalando que 2ª semana: conclusión de la evaluación inicial y
Andrés es cariñoso, simpático y dócil. Goza de buena entrevista de devolución
salud, practica deporte, colabora en casa y es popular entre
sus compañeros. El padre remite desde el ordenador de su despacho los
El terapeuta entrega sendos ejemplares de la Escala de registros de observación de la primera semana efectuados
miedo a la oscuridad 1 que los padres cumplimentan de por la madre y recibe por correo electrónico del Registro a
forma independiente. Comprende 10 ítems, 9 basados en la hora de dormir, con la petición de rellenarlo todas las
criterios del DSM para el diagnóstico de fobia específica noches hasta la conclusión del tratamiento. El terapeuta les
más un ítem valorativo global (ítem 10): envía también el Inventario de miedo a la oscuridad y la
— Criterio A: intensidad del miedo a la oscuridad Prueba de tolerancia a la oscuridad, en la que se solicita
(ítem 1). cuando ha oscurecido que permanezca tumbado en su
— Criterio B: reacciones de miedo a la oscuridad (ítem cama con la luz apagada y la puerta prácticamente cerrada
2). hasta que sienta miedo o hasta un máximo de treinta
— Criterio D: evitación o escape de situaciones de minutos, con el ruego de que faciliten estos tests antes de
oscuridad (ítem 3) o alteración emocional en situaciones la cita concertada para el final de semana.
de oscuridad inescapables y/o imprevistas (ítem 4). La entrevista de devolución se inicia comentando los
— Criterio E: repercusiones negativas o interferencia resultados de la evaluación. Según la Escala de miedo a la
del miedo a la oscuridad a nivel personal (ítem 5), familiar oscuridad Andrés cumple los criterios para el diagnóstico
(ítem 6), escolar (ítem 7), social (ítem 8), o malestar de fobia a la oscuridad. Obtiene una puntuación igual o
clínico significativo (ítem 9). mayor que seis en todos los ítems, excepto en el número
siete, referido a las repercusiones en el ámbito escolar
Del mismo modo contestan la escala «miedo donde ambos padres rodean el dos de la escala de
imaginativo» del Inventario de miedos de Pelechano estimación. En el Inventario de miedo a la oscuridad
(1984). Andrés añade que le da mucho miedo Drácula (véase la
A continuación el terapeuta explica la forma de realizar tabla 1.1).
los registros de observación. La Prueba de actuación en la
oscuridad y la Prueba de aproximación conductual se
llevan a cabo cuando ha anochecido en días alternos.
Recomienda que no las realicen inmediatamente antes de
dormir ni en domingo. Ambas incorporan el Termómetro
de miedo de Kelley (1976), para que Andrés evalúe la
experiencia subjetiva de miedo.
El Registro a la hora de dormir se efectúa, en cambio,
todas las noches justo después de acostarse Andrés. El
terapeuta solicita a los padres que valoren el grado de
miedo mediante una escala de cinco categorías, de «nada»,
se acuesta sin problemas, duerme solo, con la luz apagada
y la puerta entornada, a «muchísimo», presenta serios

42
 realizar un pequeño esfuerzo y dedicar un mínimo de
tiempo a solucionar el problema ahora, que adoptar la
política del avestruz aparcando el problema para después,
porque no es cierto que el tiempo lo cura todo.
Puesto que la mayoría de los miedos se adquieren o «se
cogen», también se pueden eliminar o «soltar». El cuento
Tío Pies Ligeros utiliza técnicas que la psicología
científica ha probado que son eficaces para tratar los
miedos infantiles. Estas técnicas enseñan a los niños
modos de reaccionar más saludables. En la historia se
asocian actividades y cosas agradables con situaciones de
oscuridad. Este proceso se realiza poco a poco. Después de
leer el cuento varias veces y de practicar unos juegos,
Andrés comenzará a aprender asociaciones positivas que
harán que la oscuridad le produzca cada vez menos miedo.
Una de las principales formas de aprender de un niño
es imitando lo que hacen los demás. ¿Cuántas veces han
A continuación el terapeuta expone con claridad y visto a su hijo copiar los gestos típicos y la forma de hablar
brevedad el papel de las emociones en el desarrollo o de reír de otras personas? En el cuento su hijo observará
infantil, el curso evolutivo, los componentes, la frecuencia a otro niño aprendiendo a hacer frente a la oscuridad,
y los mecanismos del miedo a la oscuridad, resaltando los pasito a pasito. Al principio de la historia el protagonista
más relevantes en el presente caso. Seguidamente explica tropieza con dificultades, que supera gradualmente hasta
las repercusiones negativas de la fobia y la lógica del conseguir dormir solo a oscuras por la noche.
tratamiento. El siguiente extracto ilustra el proceder
terapéutico: Por último describe pormenorizadamente la
Uno de los problemas infantiles más frustrantes es el implementación del tratamiento, responde las preguntas
miedo a la oscuridad. El problema se plantea justo en el planteadas y entrega los materiales de tratamiento.
momento en el que la mayoría de los padres se disponen a
pasar una buena noche. Agotados tras un día de trabajo 3ª semana: Biblioterapia conductual
duro, es muy molesto que el niño llame una docena de
veces para pedir agua, pipí, etc., o se invente cualquier otra Los padres leen El niño miedoso, de Méndez (2003),
excusa para obligarles a volver a la habitación y prestarle excepto las páginas 110-115, que son un resumen de los
atención. Peor todavía. La última cosa que ustedes materiales de tratamiento facilitados de forma extensa.
desearían hacer a las tres de la madrugada es levantarse y Esta guía para padres expone de modo didáctico,
tener que abordar el problema de un niño asustado por una recurriendo a múltiples ejemplos, las características y
pesadilla, que acaba de desvelarse y no consigue dormirse frecuencia de los miedos infantiles, las explicaciones sobre
de nuevo a causa del miedo. Ciertamente es difícil resistir su función y origen, el secreto para vencerlo y doce armas
la tentación de limitarse a dejar alguna luz encendida el para luchar contra el miedo. Dedica especial atención a
resto de la noche o acostumbrar al niño a dormir con la luz problemas concretos, como la ansiedad por separación y el
encendida desde el principio de la noche. Después de todo, rechazo escolar. Con respecto al miedo a la oscuridad
los niños pierden el miedo, ¿no es verdad? analiza su relación con los rifirrafes a la hora de irse a la
Aunque la mayoría aprenden solos a tolerar la cama, con trastornos del sueño como pesadillas o terrores
oscuridad, desgraciadamente un pequeño porcentaje no lo nocturnos. Proporciona consejos útiles sobre control
supera y el miedo persiste y se agrava con el paso de los estimular, sugiriendo la manera más conveniente de
años. Hay adultos que sufren un fuerte miedo a la disponer el dormitorio infantil (mobiliario, decoración,
oscuridad que condiciona sus vidas. En nuestra clínica etc.) y rutinas para acostar al niño, como la semana
hemos tratado el caso de la mujer del «guerrero del toledana, que promueven hábitos de sueño saludables. Para
antifaz». Esta persona dormía con la luz de la habitación saber más recomienda otras lecturas para padres y
encendida, al anochecer pedía a su vecina que le hiciera profesionales.
compañía hasta que regresara su esposo del trabajo, no se Las sesiones se celebran lunes, miércoles y viernes, de
atrevía a salir a la calle sola de noche, etc. Su marido ocho y media a nueve de la noche, en el dormitorio
protestaba porque tenía que dormir con una especie de infantil, dividiendo el tiempo entre el cuento y los juegos.
anteojeras de paño oscuro, que conservaba del viaje en La primera semana de tratamiento la madre lee a Andrés el
avión de luna de miel, para evitar las molestias causadas cuento Tío Pies Ligeros, escrito por Mary G. Coffman.
por la luz del dormitorio conyugal. Consta de doce capítulos y diez juegos2. Miguel, el niño
El miedo es un sentimiento muy desagradable. Es protagonista, tiene miedo a la oscuridad. Al principio se
preferible hacer frente al problema cuando el niño es muestra temeroso, pero poco a poco consigue superar el
pequeño e impedir que empeore. Cuanto antes se detecte el miedo, se siente orgulloso de su progreso, es felicitado por
miedo y se supere, mucho mejor para el niño. No le hacen los demás y gana atractivos premios. La lectura del libro es
ningún favor a su hijo posponiendo el problema. Es mejor una exposición en imaginación basada en los principios del

43
contracondicionamiento (relato divertido y emocionante, extremidades superiores, extremidades inferiores y cabeza.
emparejamiento de escenas agradables con escenas Se sienta en la cama a la izquierda del niño con una
temidas, jerarquía de estímulos fóbicos), similar a la marioneta de madera en medio de ambos. A la voz de
desensibilización mediante imágenes emotivas. A medida «tensa» tira hacia arriba de los hilos y los brazos de la
que avanza el relato, Miguel se expone a situaciones cada marioneta se extienden. A la voz de «relaja» afloja los
vez más atemorizadoras, por ejemplo al final del cuento hilos y los brazos de la marioneta regresan a la posición de
abundan las escenas de noche, actuando como modelo de reposo. A continuación Andrés pronuncia las palabras
afrontamiento. clave y la madre modela la relajación, y viceversa, la
Los padres disponen de un número de teléfono y de un madre ordena tensar-relajar y Andrés imita los
horario de atención terapéutica. Si llaman fuera de las movimientos observados. La secuencia se repite con
horas convenidas, dejan el mensaje en el buzón de voz. Al piernas y cabeza. Después practica ejercicios de
principio de la semana la madre telefonea para preguntar si respiración, aspirando profundamente por la nariz,
tiene que ceñirse a leer el cuento los días señalados, puesto reteniendo el aire unos segundos y espirando suavemente
que Andrés lo pide más veces. Se le responde que puede por la boca. Por último ejercita la imaginación con escenas
leérselo siempre que lo considere oportuno o lo solicite su felices como una divertida fiesta de cumpleaños o un
hijo. Al final de la semana el terapeuta llama para entretenido paseo en bici por el parque. Al terminar la
comentar con los padres la guía sobre miedos infantiles, madre le abraza efusivamente y le sorprende con la granja
contestar preguntas, resolver dificultades y supervisar la de Playmobil™, juguete muy querido por el niño. Le
marcha del tratamiento. El padre remite por correo regala la casa y le asegura que cada vez que tenga éxito en
electrónico el registro a la hora de dormir, con anotaciones los juegos podrá elegir el accesorio que más le guste: el
en el apartado observaciones referidas a las pajar, la plantación de girasoles, la carretilla, la bomba del
manifestaciones diurnas de miedo y a la presencia de agua, el palomar, el nido de cigüeñas, gallinas, cerdos,
pesadillas, y la hoja de aplicación del tratamiento, con la vacas, caballos, perro, etc.
fecha, horas de inicio y conclusión de la lectura del cuento, El tercer capítulo corresponde al viernes. Miguel ha
y cualquier comentario relevante sobre la sesión. aprendido a relajarse y ha pasado la noche como un indio
valeroso. Pies Ligeros le elogia porque «estar haciéndote
4ª semana: capítulos 1-3 del cuento y juegos 1-2 para la fuerte de mente, cuerpo y espíritu. ¡Gracias, Gran Manitú,
oscuridad por sobrino aguerrido! ». Por el día se pasean por la granja
y juegan con las ovejas, los caballos, las vacas y otros
En la segunda semana de tratamiento el cuento se animales. Al caer la tarde se divierten mucho buscando al
complementa con los juegos, que constituyen una perro con los ojos vendados. Concluida la lectura juegan a
exposición graduada en vivo, además de reforzamiento la gallina ciega en la habitación iluminada. La madre busca
social y material. Los registros de aplicación de con los ojos tapados a Andrés. Luego intercambian los
tratamiento incorporan desde este momento la anotación papeles. Le advierte que debe moverse con cuidado para
del tiempo dedicado a leer y a jugar así como las no tropezar. La primera vez se deja atrapar rápidamente.
incidencias de su desarrollo. En ocasiones posteriores se sitúa en lugares cada vez más
De acuerdo con las indicaciones terapéuticas, la madre difíciles de encontrar. Cuando es descubierta lo felicita y
lee a Andrés el primer capítulo, que presenta a los dos Miguel escoge como reforzadores materiales el perro,
personajes principales. Miguel es un niño de seis años que gallinas y pollitos.
tiene miedo a la oscuridad. Está preocupado y se siente un La madre informa por teléfono de las dificultades en el
bicho raro distinto de los demás. Piensa que es gallina y entrenamiento en relajación. El terapeuta sugiere variantes
cobarde. Le gustaría ser como otros niños que no se como darle esponjas y que apriete el puño exprimiendo
asustan en la oscuridad. Cree que la solución a su hasta la última gota para que note tensión en manos y
problema es visitar a Pies Ligeros, un indio valiente y brazos, o soplarle con una pajita por el rostro para que
sabio. Está seguro que su tío le ayudará. Decide, por tanto, tense los músculos de la cara. En cambio, Andrés disfruta
ir a la granja donde vive en medio del campo. La noche del con el juego de la gallina ciega y pide repetir. Aclara que
lunes se limita a la lectura sin practicar ningún juego en la pueden jugar siempre que deseen con la condición de no
oscuridad. forzarle nunca. El padre realiza el envío semanal, vía
El miércoles se continúa con el segundo capítulo. correo electrónico, de los registros de observación y de
Miguel revela a su tío el motivo de la visita. Pies Ligeros aplicación del tratamiento.
le escucha con atención y comprende. Le tranquiliza
diciéndole que él conocer muchos pieles rojas que tener 5ª semana: capítulos 4-6 del cuento y juegos 3-5 para la
miedo a la oscuridad de pequeños, pero vencerlo con oscuridad
juegos indios y ser bravos guerreros, incluso jefes de tribu
como Toro Sentado u Oso de Pie. Miguel confiesa que es En el capítulo cuarto se pierde un corderito de la
la primera vez que duerme fuera de casa y le da miedo la granja. Miguel y Pies Ligeros marchan deprisa a buscarlo
noche. Pies Ligeros le promete desvelarle el secreto de la antes de que sea demasiado tarde y caiga presa de las
marioneta india para dormir relajado. alimañas. Guiándose por los tañidos del cencerro lo
La madre enseña a Andrés a relajarse mediante encuentran encaramado a una peña para refugiarse. A
ejercicios de tensión-distensión de los músculos de las pesar de las sombras del atardecer Miguel escala con paso

44
seguro los riscos y lo rescata. Pies Ligeros le alaba por su juguetes de la granja en lugares de la habitación cada vez
hazaña y él se siente alentado. Terminada la lectura la más recónditos y Andrés los busca con la luz apagada.
madre coloca una pequeña campana de cerámica encima Cuando sale al pasillo se los regala con expresivas
de la cama y pide a Miguel que entre a la habitación a muestras de cariño.
buscarla con los ojos vendados. En cada ocasión esconde En el capítulo octavo, Pies Ligeros propone elaborar un
la campanita en sitios más difíciles, debajo de la cama, pastel de fresas silvestres según una antigua receta. Para
dentro del ropero, etc. Cuando la encuentra le sonríe, le cocinar se sientan en el suelo sobre una colorida manta con
besa y le ofrece muñequitos de la granja de juguete. los piernas cruzadas al estilo indio. Por la noche le reta a
En el capítulo quinto los planes de ir de acampada se aguantar a oscuras recordando lo bien que se lo pasa
frustran porque amanece frío y lluvioso. Pies Ligeros cocinando, construyendo juguetes, reconociendo sonidos
monta entonces en la era de la granja la «tipi», típica animales, cabalgando, etc. Miguel es capaz de permanecer
tienda en forma de cono construida con pieles tensadas a oscuras largo rato. Su tío celebra los avances y le alaba
sobre un armazón de palos de madera. Enciende un fuego por ser valiente guerrero indio. Él se siente orgulloso y está
en el centro que les da calor y produce sombras extrañas. convencido de que muy pronto superará completamente su
Después del cuento la madre muestra cómo hacer siluetas miedo. En el juego Andrés se sienta en la alfombra del
de animales con las manos. Miguel las reproduce en la dormitorio con las piernas cruzadas. Cuando la madre grita
habitación a oscuras y las proyecta en la pared con el haz desde el pasillo «¡ya voy!», se levanta, apaga la luz y se
de luz de una linterna. La madre refuerza social y acuesta a dormir. Tiene que llevar a cabo la secuencia
materialmente (véase la figura 1.2). antes de que la madre entre en la habitación y encienda la
El capítulo sexto es una marcha por la pradera luz. Las instrucciones terapéuticas indican que en cada
siguiendo los rebaños de búfalos. Pies Ligeros le enseña a ensayo tarde más en entrar, de modo que el tiempo de
montar a caballo y a cabalgar con los oídos abiertos para exposición a la oscuridad se vaya alargando
escuchar la naturaleza. Regresan porque anochece y progresivamente.
Miguel reconoce los animales sin asustarse. Vuelve El tema del capítulo noveno es la gran fiesta del Maíz
contento y confiado a la granja. Pies Ligeros le elogia Verde. Acuden a reunirse con los amigos de Pies Ligeros,
porque aprender rápido y convertir pronto en guerrero que se enorgullece por la valentía de su sobrino. Miguel
indio. El juego de esa noche en el dormitorio a oscuras disfruta de los alegres festejos, toca el tambor con un
consiste en adivinar el animal cuyo sonido emite la madre palillo de madera pintada coronado con un mazo de piedra
desde el pasillo, obteniendo reforzadores por los aciertos. forrado con piel de ciervo, hace señales de humo, baila la
Se recomienda emplear sonidos fácilmente identificables danza de la lluvia, etc. Allí conoce a un niño indio con el
(balidos, mugidos, maullidos, ladridos, trinos, cacareos, que juega al escondite. Al regresar su tío le confiesa «ser
etc.) y evitar sonidos atemorizadores (rugidos, berridos, completamente feliz, porque chamán predecir futuro y
estufidos, etc.). El moldeamiento se lleva a cabo alargando asegurar que Pequeños Pies Luminosos vencer miedo
el intervalo entre sonidos, de modo que Andrés permanece oscuridad». Esa noche Miguel cae rendido y duerme a
a oscuras cada vez más tiempo. pierna suelta en la habitación completamente a oscuras.
Durante la conversación telefónica semanal la madre Terminada la lectura juegan al escondite en el dormitorio
confiesa su falta de destreza para el montaje manual de con la luz apagada.
figuras animales. Se le sugiere que recorte contornos, que La madre se oculta en sitios cada vez más difíciles
utilice dibujos de cartulina o que recurra a monigotes. proporcionando reforzadores sociales y materiales cuando
Informa de un percance sin trascendencia. Una noche es descubierta. Luego Andrés se esconde y su madre tarda
Andrés pide a su padre jugar a los sonidos animales. Al no cada vez más en encontrarlo fingiendo que no consigue dar
haber leído las instrucciones, atrona con rugidos «peores con el escondrijo. La madre comunica el importante
que los del león de la Metro Goldwyn Mayer», asustando progreso de Andrés, que no protesta a la hora de irse a la
al niño e incluso sobresaltando a la madre, que se halla en cama. El único incidente digno de mención es que intenta
la cocina preparando la cena. hacer trampas durante el juego del escondite. Cuando la
madre se demora mucho tiempo siguiendo las
6ª semana: capítulos 7-9 del cuento y juegos 6-8 para la instrucciones terapéuticas, Andrés da pistas sobre su
oscuridad paradero tosiendo, carraspeando, etc. El padre remite
puntualmente los registros a la consulta.
En el capítulo séptimo los días transcurren
plácidamente. Pies Ligeros le inicia en la talla de amuletos 7ª semana: capítulos 10-12 del cuento y juegos 9-10 para
y confección de cinturones, collares y otros abalorios. la oscuridad
Manejando con destreza el cuchillo trabaja una vara hasta
esculpir en miniatura el poste totémico representativo de la En el capítulo décimo, Miguel se despierta contento y
bravura y el coraje. Siguiendo un ancestral rito de satisfecho por haber dormido con la luz apagada. Esa
iniciación, Miguel entra a oscuras en el cuarto sagrado noche, al ir a acostarse escucha ruidos sospechosos, pero
reservado a los espíritus de los antepasados a recuperar los vence su miedo y avanza a oscuras por la granja
juguetes indios fabricados. Aunque está un poco nervioso, encendiendo luces para aclarar el misterio. Se ríe al
consigue recoger los juguetes. El tío le da la enhorabuena y descubrir al causante de los ruidos extraños. El perro ha
el tótem por su valor. Tras la lectura la madre esconde estado trasteando en la cocina para conseguir comida, con

45
el resultado de quedársele el hocico encajado en un
paquete de cereales. Al finalizar la lectura comienza el
juego con la casa totalmente a oscuras, Andrés en su
habitación y la madre en el salón agitando el bote de las
alubias. Guiándose por el ruido la busca por la casa
encendiendo las luces a su paso. El nivel de dificultad se
incrementa paulatinamente utilizando variaciones como
situarse la madre en estancias más alejadas, desplazarse en
vez de permanecer quieta en el mismo lugar, atenuar la
cadencia del sonido, realizar la búsqueda o persecución sin
encender las luces.
En el penúltimo capítulo, Miguel juega con el niño
indio. Se sincera contándole el verdadero motivo de la
visita a la granja. Su joven amigo sonríe y confiesa que
sufrió el mismo problema. Le felicita por lo rápido y bien
que ha vencido al miedo. Como prenda de amistad y
premio al valor le regala su arco. Por la noche, Miguel
tiene una pesadilla, pero se relaja, respira pausadamente e
imagina escenas agradables. El juego final es la versión
completa de la marioneta india. Cuando Andrés ordena
tensar la madre se planta de puntillas, levanta los brazos,
alza los ojos, arquea la cejas, etc., tensando todo el cuerpo
a la vez como si los hilos de la marioneta tiraran hacia
arriba; cuando manda relajar se sienta y regresa a la
posición de reposo muy lentamente, como si los hilos de la
marioneta se aflojaran. Después invierten los papeles
reforzando la actuación del niño.
En el último capítulo la visita llega a su fin. Tío Pies
Ligeros celebra una ceremonia ritual para proclamarlo
guerrero. Miguel recibe con orgullo el traje y el collar
indios que acreditan su coraje y valor. Regresa a casa
contento y confiado para enseñar las nuevas habilidades a
un amigo con miedo a la oscuridad. La madre telefonea
satisfecha por el éxito del tratamiento. El terapeuta les
envía de nuevo las escalas de miedo y el registro de
observación natural que deben remitir cumplimentados
antes de la cita a finales de la siguiente semana en la
consulta.

8ª semana: valoración del tratamiento y alta terapéutica

Instrucciones para manejar posibles episodios de

conducta oposicionista a la hora de acostarse, a continuar
aplicando las pautas terapéuticas de reforzamiento de la
exposición gradual en vivo a la oscuridad y extinción de
las quejas de miedo sirviéndose de los materiales
entregados o recomendados, a ayudar al niño cuando tiene
pesadillas por medio de la relajación, respiración e
imaginación, y a supervisar las películas de cine, los
programas de televisión y las lecturas infantiles.

Seguimientos telefónicos

46
 - Experiencia vital estresante (muerte, enfermedad,
cambio de colegio, cambio de barrio). Pocas pruebas.

2. RECHAZO AL COLEGIO: podría implicar la decisión

consciente por parte del niño de negarse a ir al colegio, lo
cual no parece ser aplicable en todos los casos.
Prevalencia: 69% de sujetos con alguna fobia infantil.
Puede deberse a que el problema crea muchas
dificultades a los padres y al personal educativo.
a. Edad: puede darse en todas las edades. En los niños
pequeños podría estar relacionado con el TAS,
aunque los niños de edades intermedias y principio de
la adolescencia también podrían presentar una
compleja combinación de trastornos de ansiedad y
depresivos.
Curso: el pronóstico es bastante bueno cuando el inicio
del rechazo al colegio es repentino y el niño es pequeño.
Etiología: no todos los casos son similares o con causa
común.
- TAS: miedo a separarse de la madre y del hogar. La
evitación escolar puede ser simplemente una
manifestación de un miedo mucho mayor por
separación.
a. Explicaciones psicodinámicas: la insistencia del
niño de quedarse en casa responde a las necesidades
y conflictos con respecto a la separación tanto del
niño como de la madre. Un fuerte apego lleva a que
el niño tenga miedo de que le ocurra algo ya sea a sí
mismo ya sea a su madre durante la separación. En
este último caso el niño puede tener deseos de
agresión hacia el progenitor al pensar que sus temores
puedan cumplirse. Hay poca información sobre el
papel del padre en este proceso.
b. Explicaciones conductuales: el niño ha aprendido
FOBIA ESCOLAR una respuesta de evitación debido a alguna asociación
(Rechazo al colegio) entre colegio y un miedo intenso previamente
existente de perder a su madre. Una vez que se
1. FOBIA ESCOLAR: se utilizaba para niños con ansiedad produce el comportamiento de evitación, éste puede
por tener que ir al colegio. Síntomas: ansiedad grave y verse reforzado mediante la atención u otras
síntomas somáticos como mareo, dolor de estómago y recompensas, como juguetes o comidas especiales
náuseas que hacían que el niño se quedara en casa. Los mientras se quede en casa.
padres, preocupados por la salud y la ansiedad del niño, a - Fobia específica o fobia social: miedo a algunos
menudo eran reacios a forzar la asistencia al colegio. aspectos de la experiencia escolar.
La fobia escolar es un género de diagnóstico que - Experiencia vital estresante (muerte, enfermedad,
tradicionalmente ha servido de cajón de sastre donde se cambio de colegio, cambio de barrio). Pocas pruebas.
ubicaban distintos trastornos, pero en la mayor parte de
los casos se trataba —y se trata— de ansiedad por Diagnóstico diferencial:
separación. Los que no son tales, mayoritariamente son a. Novillos: faltas intermitentes a la escuela, a menudo
fobias específicas a la situación escolar. Sin embargo, a sin el conocimiento de sus padres. A menudo son
veces la fobia escolar se integra en el ámbito de una malos estudiantes y manifiestan otros problemas de
fobia social. conducta como robar o mentir.
- Rechazo al colegio: faltas durante largos períodos
Etiología: no todos los casos son similares o con causa de tiempo continuados, durante los cuales los padres
común. saben que el niño se queda en casa.
- TAS: miedo a separarse de la madre y del hogar. La
evitación escolar puede ser simplemente una Tratamiento: importancia de hacer que el niño vuelva al
manifestación de un miedo mucho mayor por colegio, pero o hay acuerdo en si el tratamiento debería
separación. preceder a los intentos de volver al colegio, si deberían
- Fobia específica o fobia social: miedo a algunos producirse al mismo tiempo, o si la vuelta al colegio
aspectos de la experiencia escolar. debería ser gradual o inmediata.

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 Las estrategias eficaces adoptan un enfoque activo - La ansiedad puede expresarse mediante llanto, rabietas
del problema: encontrar un modo de que el niño vuelva u horror a verse envuelto en situaciones sociales con
al colegio, aun cuando esto sea difícil o requiera la gente que no conoce.
amenaza de intervención legal. - Debe demostrarse que tienen capacidad de entablar
Los primeros enfoques sobre tratamiento se centraban relaciones sociales adecuadas para su edad con
casi en su totalidad en el niño. Las intervenciones más personas que conozcan (las dificultades no se deben a
recientes engloban a toda la familia y, quizá, aspectos la ausencia de habilidades sociales apropiadas).
de la propia situación escolar. Además, no se espera - Debe producirse en situaciones con iguales, no solo en
que una única estrategia de tratamiento vaya a interacciones con adultos.
funcionar en todos los casos. Los clínicos reconocen - No es necesario que el individuo reconozca que su
que hay variaciones entre los niños que rechazan el miedo es excesivo o irracional (en adolescentes si)
colegio, y, así, la mayoría de los tratamientos incluyen
múltiples componentes que están formulados para SÍNTOMAS:
adaptarse a aspectos particulares del caso que se trate y 1. Somáticos (ej., palpitaciones, calores y flojera,
para abordar complejas interrelaciones de factores escalofríos, sudores, náuseas).
individuales, familiares y escolares. 2. Cognitivos: no está claro si los niños experimentan las
KENNEDY (1995): en una reunión inicial se instruye cogniciones negativas de los adultos (pensamientos
a los progenitores para que lleven al niño al colegio el negativos sobre su actuación social o sobre las
lunes, y al personal escolar para que lo retenga todo el evaluaciones que los demás hacen de ellos), ni cómo lo
día. No se acepta ninguna excusa que pueda alterar este hacen. Los bajos índices de este tipo de cogniciones entre
plan, y las dolencias físicas se tratan después del niños pueden reflejar diferencias de edad reales, o
horario escolar yendo a un pediatra. La asistencia al pueden deberse a la dificultad de evaluar estos
colegio se elogia, aun cuando sea involuntaria. A pensamientos en el niño.
continuación un terapeuta ve al niño brevemente
después del horario escolar. Se le cuentan relatos que Fobia social: Miedo persistente a una o varias
ilustran la naturaleza transitoria de los temores y la situaciones sociales en las que el sujeto debe tener contacto
«necesidad de volver a subir al caballo después de con personas no familiares o enfrentarse al enjuiciamiento
haberse caído». El miércoles se da una fiesta para de otras personas. Estos enfrentamientos y/o su previsión
celebrar que el niño ha superado la dificultad. provocan ansiedad, miedo al fracaso, desorganización
conductual e incluso crisis de angustia. Los menores no
siempre reconocen lo desproporcionado o injustificado de
estos miedos. La fobia social a veces se describe como
timidez extrema, lo que reduce su trascendencia
psicopatológica. El fóbico social suele contar con una
autoimagen general negativa y una autoestima baja, y
acostumbra a carecer de habilidades sociales suficientes.
FOBIA SOCIAL
(Trastorno de ansiedad social) La fobia social es un miedo irracional y
desproporcionado a un cierto número de situaciones de
interacción social. La persona está convencida de que
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS actuará de manera inadecuada, ridícula, embarazosa o
humillante, y que los demás se darán cuenta y la
Similitudes con los adultos: descalificarán y rechazarán. Esta convicción va
- Miedo exagerado y constante a actuar de un modo acompañada de una intensa activación fisiológica como
humillante o desconcertante en situaciones o calor, sudor, rubor, temblores, taquicardia o sensaciones en
actividades sociales. el estómago. Ante este fuerte malestar cognitivo y
- Se produce en situaciones en las que el individuo entra emocional, la persona tiende a protegerse evitando las
en contacto con personas desconocidas o se ve situaciones comprometidas o, una vez en ellas, realizando
expuesto al escrutinio de otros conductas de seguridad destinadas a conseguir que sus
- La exposición a la situación temida provoca casi temores no se cumplan y que sus sensaciones físicas
invariablemente una respuesta de ansiedad. desaparezcan.
- Evita la situación/es fóbica/s o la soporta con una Las situaciones que habitualmente provocan este
intensa ansiedad o una gran angustia. malestar suelen ser: asistir a fiestas o reuniones sociales,
- El miedo provoca una angustia / desasosiego exagerada hablar en público, pedir información, comer, beber o
o interfiere de modo significativo en la rutina normal, escribir en público, conocer gente nueva o hablar por
en su funcionamiento escolar o en sus relaciones teléfono. Hablamos de fobia social específica cuando estos
sociales. miedos aparecen centrados en una gama mínima de
situaciones sociales. Mientras que se habla de fobia social
Diferencias con los adultos: generalizada cuando los temores aparecen en una amplia
gama de situaciones sociales, incluso en situaciones tan

48
cotidianas y aparentemente impersonales donde ni siquiera buscar ayuda entre 6 y 20 años desde que empiezan a sufrir
hay que hablar, como andar por una calle concurrida, el problema.
entrar en una tienda, cruzar un paso de cebra o ir en tren. La detección precoz en estos problemas y el tratamiento ya
Muy importante para la evaluación considerar bien que el en la niñez y la adolescencia es fundamental.
temor en la fobia social generalizada sigue siendo el
mismo: ser evaluado negativamente por los demás. Hay
que distinguirlo de otros trastornos de ansiedad que COMORBILIDAD
podrían aparecer ante situaciones similares, como en la
agorafobia, pero en las que el miedo es radicalmente Muchos niños y adolescentes con fobia social cumplen los
distinto: sufrir un ataque de pánico en esas situaciones criterios de otros trastornos de ansiedad y de depresión
(Pastor y Sevillá, 1999). (ej. TAG / Trastorno de hiperansiedad, inhibición
La fobia social también se da en la infancia y la conductual y timidez.
adolescencia: las situaciones más temidas por los niños y El 70-80% cumplen los criterios diagnósticos para al
adolescentes con fobia social son hablar, leer, comer o menos otro trastorno emocional. Los que más
escribir en público; temen jugar, usar servicios públicos, frecuentemente se relacionan son la depresión, otros
hablar a figuras de autoridad y relacionarse en situaciones trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias tóxicas.
formales (Beidel, Turner y Morris, 1999). La respuesta
fisiológica suele ser dolor de cabeza y estómago, pueden
tener ataques de pánico ocasionales y llanto. Su respuesta ETIOLOGÍA
cognitiva es similar a la de los adultos y también dan
respuestas de evitación y escape. Interacción entre variables ambientales (contextos
sociales negativos), variables organísmicas y factores de
PREVALENCIA precipitación que llevan al sujeto a asociar determinadas
situaciones sociales como peligrosas y, por tanto, a estar en
1% en niños y adolescentes. alerta en ellas y a dar conductas de escape y evitación.
- Hablar en público (leer en voz alta, hacer un factores de origen de la fobia social:
comentario sobre un libro, dar un discurso): 8-12 años. — Malos modelos de habilidad social.
Aunque a la mayoría les produce angustia, no es la — Situaciones traumáticas.
situación de tensión que se da más a menudo a lo largo — Aprendizaje de creencias disfuncionales.
del día, sino las interacciones informales entre iguales. — Aprendizaje por consecuencias.
- Comer en público, escribir en público, ir a fiestas, hacer — Relación con otros problemas: falta de autoestima,
uso de aseos públicos, hablar con personas que complejos, cambios de contexto social.
representaran la autoridad, hablar de modo informal
con sus iguales, padres y amigos. Modelos:
- Hacer un examen, interpretar delante de otras personas, modelo de Rapee y Heimberg (1997),
que les devuelvan un examen corregido, escribir en la MODELO de Clark y Wells (1995),
pizarra y que les pregunten en clase. Modelo de Olivares y Caballo (2003).

a. Edad: es probable que la prevalencia aumente con la

edad, y que se detecte sobre todo en los adolescentes EVALUACIÓN
- Adolescentes: aunque parece similar a la de los niños y
adultos, no está claro. Dado que la adolescencia es un 1. Entrevista
período de desarrollo durante el cual la ansiedad social Objetivos:
es bastante frecuente, puede resultar particularmente 1ª Entrevista: empatizar y crear un clima de confianza,
difícil distinguir entre ansiedad social normal y obtener información y dar información sobre la terapia.
anormal (la gravedad se define mediante frases como 2ª Entrevista con familiares
«casi invariablemente», «angustia exagerada», 3ª Entrevista: ir centrando la información funcional,
«ansiedad intensa» e «interfiere significativamente»). elicitar secuencias funcionales, conseguir alianza
b. Género: es más frecuente en mujeres. terapéutica y decidir los objetivos terapéuticos.

2. Observación: in vitro, en consulta, usando role-playing,

CURSO en varias interacciones semiestructuradas:
1.ª interacción: iniciar una conversación con un
Inicio entre la mitad y el final de la adolescencia, pero coterapeuta que representaba a un compañero de clase.
puede producirse antes. 2.ª interacción: un compañero inicia una conversación
La edad media de inicio en la población general es entre con él. Su objetivo era seguirla.
los 14 y los 16 años. Los casos más tempranos se sitúan 3.ª interacción: le hacen una petición que él no quiere
entre los 8 y los 12 años. En los adolescentes esta edad de aceptar. Su objetivo era decir no.
inicio desciende considerablemente hasta los 10,8 años. 4.ª interacción: recepción de una crítica en forma de
Sin embargo, las personas con fobia social tardan en broma o ironía.

49
 5.ª interacción: pedir a un profesor que le asignara un - Escala de Asertividad – RAS (Rathus, 1973).
grupo. - Escala de Inadaptación – EI (Echeburúa y Corral,
6.ª interacción: simular que llamaba a una compañera 1987). 
para quedar para salir. - Escala de Autoestima – SASI (Rosenberg, 1965) para
medir el grado de satisfacción que una persona tiene
3. Autoobservación y autorregistro: estímulos y consigo misma.
respuestas, niveles de ansiedad, escapes cognitivos y - Escala de Habilidades Sociales para Adolescentes-
motores, número de interacciones sociales., estado de EHSPA (Méndez, Martínez, Sánchez e Hidalgo, 1995).
ánimo... - ADIS-IV-C (Child Version; Silverman y Albano, 1996).
- Cámara oculta de vídeo: registro de la duración y la
4. Cuestionarios ocurrencia o no de correlatos motores en la tarea de
- Cuestionario biográfico (Pastor y Sevillá, 1990) hablar en público, sobre un tema elegido de entre cinco
- Inventario de depresión de Beck - BDI. propuestos, ante una audiencia integrada por tres
- Escala de ansiedad ante la interacción social (SIAS; adolescentes de género distinto al del conferenciante,
Mattick y Clarke, 1998). desconocidos para éste y de edad equivalente; el tiempo
total de la conferencia fue de tres minutos, durante los
cuales se grabó y posteriormente se registró por
INSTRUMENTOS: observadores independientes, previamente entrenados, la
- Inventario de Ansiedad y Fobia Social para niños - duración en segundos del tiempo total que el sujeto
SPAI-C (niños) (Beidel, Turner y Fink, 1996). 16 ítems. empleó mirando directamente hacia donde estaban los
Escala de 0 (nunca) a 6 (siempre). Miedo a hablar en asistentes —mirar—, el número de pausas iguales o
público, ansiedad en situaciones escolares y menores a dos segundos que utilizó —pausas—, el
comunitarias. Escala de agorafobia. número de pausas mayores a dos segundos —silencios—
incluye tres puntuaciones: la puntuación de la subescala de que se produjeron, el porcentaje de tiempo ocupado por
Fobia Social, la puntuación de la subescala de el habla en relación con el tiempo total disponible —
Agorafobia y la puntuación Diferencia. habla—, el número de muletillas utilizadas durante la
conferencia —repeticiones—); la tasa de acuerdo se
- Escala para la Detección de la Ansiedad Social – EDAS calculó dividiendo el número de acuerdos por el total de
(Olivares y García-López, 1998): mide la ansiedad social las observaciones registradas por ambos.
a través de un listado de 8 situaciones a las que el sujeto
debe responder mediante una escala tipo Likert (rango:
0-5) respecto del grado de evitación, ansiedad e -
interferencia que el sujeto experimenta en tales - Escala de Ansiedad Social para Niños - SASC-R (Greca
situaciones. y Stone, 1993; Sandinetal., 1999). 22 ítems. Escala
- Escala de Ansiedad Social para Adolescentes - SAS-A Likert 3 puntos. Miedo a la evaluación negativa;
(LaGreca y López, 1998): la ansiedad social está ligada a ansiedad y evitación social ante extraños; ansiedad y
la menor aceptación social por parte de los iguales y a un evitación a no extraños.
menor sentimiento de autovalía. Estructura trifactorial - Cuestionario de Evaluación de Dificultades
[(a) la subescala de miedo a la evaluación negativa Interpersonales en la Adolescencia - CEDÍA (Inglés,
(FNE), (b) la subescala de ansiedad y evitación social Méndez e Hidalgo, 2000). 39 ítems distribuidos en
ante desconocidos (SAD-Desconocidos) y (c) la cinco factores: aserción, relaciones con el otro sexo,
subescala de ansiedad y evitación social en general relaciones con iguales, hablar en público y relaciones
(SAD-General)]. familiares.
- Escala de Miedo a la Evaluación Negativa – FNES
(Watson y Friend, 1969)
- Escala de Ansiedad y Evitación Social – SADS (Watson y TRATAMIENTO
Friend, 1969): mide el nivel de ansiedad y evitación ante
situaciones sociales Las técnicas más utilizadas en niños y adolescentes son
- Escala de Fobia Social – SPS (Mattick y Clarke, 1989): la exposición, el entrenamiento en habilidades sociales y la
evalua la ansiedad de actuación (por ejemplo, comer o reestructuración cognitiva. Todas ellas con resultados
beber en público). positivos, tanto en formato individual como en grupo.
- Escala de Ansiedad en la Interacción Social - SIAS Es de especial relevancia una exquisita evaluación. La
(Mattick y Clarke, 1989): mide la ansiedad ante vieja polémica de la ansiedad como causa o como
interacciones sociales. resultado de la inhabilidad social se hace especialmente
- Cuestionario de confianza para hablar en público – interesante en adolescentes. Debemos precisar si el niño
PRCS (Paul, 1966): evalua tanto el miedo como la tiene en su repertorio conductual habilidades de manejo de
seguridad a hablar en público (antes, durante y después su entorno social, ya que este factor va a condicionar la
de la actuación); elección del tratamiento o del orden de intervención. No
- Autoverbalizaciones durante la Situación de Hablar en podemos exponer al niño o adolescente a la situación
Público – SSPS (Hofmann y DiBartolo, 2000). social si no posee recursos sociales ni conoce las normas

50
del contexto que indican las conductas que conllevarán los contenidos explicados en las sesiones de grupo o en
refuerzo social. En este caso, la elección será primero cualquier otra cuestión relativa al tratamiento. El horario
entrenar en habilidades sociales y después exposición a de tutoría es de dos horas semanales, distribuidas según un
dichas situaciones. horario flexible que se articula en función del número de
El caso contrario sería el de un sujeto con habilidades sujetos que solicitan consulta para esa semana.
sociales que pierde eficacia social por sus altos niveles de El programa también incluye en su última sesión el
ansiedad. En esta opción no sería necesario el entrenamiento en estrategias para la detección y análisis de
entrenamiento en habilidades, sino el afrontamiento de la las potenciales situaciones de alto riesgo en las que los
ansiedad por medio de técnicas cognitivas y de exposición. sujetos pueden experimentar ansiedad y deseos de emitir
El uso de los experimentos conductuales como técnica respuestas de evitación o escape, así como instrucciones
cognitiva es muy interesante cuando trabajamos con niños específicas de cara a la prevención de recaídas. Asimismo,
y adolescentes. Produce cambios cognitivos muy se analizan las situaciones sociales que aún generan
rápidamente y sirve como puente para la exposición a las ansiedad y se discute la importancia de continuar
situaciones temidas, abandonando sus conductas de exponiéndose a ellas, recordándose también cómo ha de
seguridad de escape y evitación a favor de realizarse tal exposición para que resulte efectiva.
comportamientos de afrontamiento, observación objetiva y
evaluación racional de la interacción.
CASO CLÍNICO
Intervención en Adolescentes con Fobia Social —IAFS
A. EVALUACIÓN (sesiones 1ª-4ª)
Consta de 12 sesiones de tratamiento en grupo, de 90
minutos de duración por sesión y periodicidad semanal. Entrevistas con el niño y con los padres, observación y
componentes: cuestionarios.
1. Componente Educativo. Se informa acerca de los
contenidos del tratamiento, se presenta un modelo B. TRATAMIENTO (sesiones 5ª-19ª)
explicativo de la fobia social, se planifican las conductas
objetivo individuales y se evalúan las expectativas que Objetivos: eliminar sus conductas de seguridad de
tiene el sujeto tanto para el tratamiento como para cada evitación y escape para conseguir que se descondicionara
una de las conductas objetivo fijadas. el miedo a situaciones sociales.
2. Entrenamiento en Habilidades Sociales. Integra
contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones, 1ª Fase: Terapia cognitiva (sesiones 5ª-10ª)
asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener Cuestionarse la credibilidad de sus pensamientos y
amistades, así como entrenamiento en hablar en público. ponerlos a prueba, ya que si cree que el riesgo es muy alto,
3. Exposición. Es el elemento central del programa. En no dejará de protegerse, y aprender a reevaluar sus
torno a ella giran casi todas las actividades que se actuaciones sociales de forma adecuada. Si se enfrenta a
planifican para el entrenamiento durante las sesiones de las situaciones y no obtiene refuerzo, las probabilidades de
tratamiento. Así, por ejemplo, para la exposición a volver a intentarlo se desvanecen. Hay que atacar también
situaciones como iniciar y mantener conversaciones con creencias sobre su valía personal.
personas del mismo sexo o del sexo opuesto se emplean 1. Explicación del ABC (modelo cognitivo de los
chicos y chicas de edad equivalente, o algo mayores a las trastornos emocionales) (Ellis, 1962) de forma
de los participantes, los cuales son desconocidos para éstos socrática, para que vaya descubriendo cómo no son los
y han sido previamente entrenados para tal fin, actuando acontecimientos que nos suceden (A) lo que provoca
como cómplices de los terapeutas; todo ello de acuerdo directamente nuestras emociones y conductas (C), sino
con un plan previamente diseñado y estructurado. que hay un elemento intermedio que hace de filtro, los
4. Técnicas de reestructuración cognitiva. Se utiliza la pensamientos, las interpretaciones que la persona da de
terapia cognitiva de Beck siguiendo las etapas educativa, lo que le está sucediendo (B).
de entrenamiento y de aplicación, y el formato A-B-C de
Ellis para discutir pensamientos automáticos e irracionales. 2. Identificar y «estirar» pensamientos negativos.
- Técnica cognitiva de «flecha descendente» (Beck y
Incluye tareas para casa, acordes con el entrenamiento Emery, 1985): buscar más allá de los pensamientos
recibido, que conllevan exposiciones en vivo y en superficiales, preguntándole por el significado de cada
imaginación a situaciones relativas a los contenidos pensamiento y por lo peor que él creía que podía pasar.
entrenados. Estas tareas tienen como finalidad consolidar y A partir de ahí, se intenta estirar los pensamientos en
generalizar los contenidos, habilidades y destrezas sus autorregistros buscando su auténtico significado.
ensayados en el contexto clínico seguro que supone el Una ayuda para descubrir sus pensamientos negativos
formato grupal. es ver si existe una conexión causal clara y directa
Los sujetos disponen de horario de consultas opcional e entre la expresión de sus pensamientos negativos y el
individual para planificar con el terapeuta tareas de efecto emocional que provocan.
autoexposición relativas a las conductas objetivo fijadas
por cada participante, así como para clarificar o ahondar en

51
3. Criterios de racionalidad y discusión. Discusión automático. Si la discusión ha ido bien, el pensamiento
cognitiva y técnicas de cuestionamiento. Análisis de alternativo sale muy fácilmente.
sus pensamientos.
Protocolo sistemático de terapia cognitiva (Pastor y 5. Línea longitudinal de discusión cognitiva para
Sevillá, 1999): explicamos y entrenamos al cliente en pensamientos negativos (Pastor y Sevillá, 1999): ir
el uso de los criterios de racionalidad, que nos sirven discutiendo los temores uno a uno siguiendo un orden
como guía para cuestionar nuestros pensamientos. temporal. Vamos evaluando la probabilidad real de que
CRITERIOS DE RACIONALIDAD suceda cada uno de los acontecimientos temidos. Con
1.º Criterio de objetividad: ello conseguimos que cambie su juicio de
— Las creencias racionales son objetivas, inevitabilidad, el «seguro que sucede» por una
consistentes con la realidad, pueden respaldarse por probabilidad demostrable, que solía ser mucho más
la evidencia y ser verificadas. baja de lo que él en principio creía.
— Las creencias irracionales no son objetivas, no se Al principio las discusiones se hacen en la consulta.
desprenden de la realidad (si no de creencias Poco a poco, en su casa después de que ocurrieran las
filosóficas) y no son soportadas por la evidencia, ni, situaciones, y más adelante lo más cerca posible al
por tanto, se pueden verificar. evento disparador.
2.º Criterio de intensidad y/o duración:
— Las creencias racionales producen emociones 2ª Fase: Experimentos conductuales y exposición
moderadas. Permiten sentimientos agradables o (sesiones 11ª-15ª)
desagradables, débiles o fuertes, pero bajo control. 11ª Sesión: experimento de las conductas de seguridad
— Las creencias irracionales producen emociones de 11ª-13ª Sesión: experimentos conductuales
muy alta intensidad o de muy larga duración, La mejor forma de conseguir enfrentar los estímulos fue
creando perturbación y descontrol. cuestionando sus pensamientos por medio de evidencia
3.º Criterio de utilidad: empírica. A partir de ahí, debía exponerse a los estímulos
— Las creencias racionales te ayudan a conseguir tus sin escapar de ellos.
metas: obtener tus objetivos prácticos, ser más feliz, Uno de los elemento cruciales de mantenimiento de la
eliminar conflictos personales y con el medio... fobia social puede ser el uso de las conductas de seguridad,
vivir mejor. que no permiten romper la asociación E-R y comprobar si
— Las creencias irracionales van en contra de tus realmente había tal peligro. En otros problemas de
metas: crean problemas personales y con el medio, ansiedad, pedimos al sujeto que se exponga a la situación
cortan tu crecimiento, boicotean tu vida... producen temida y permanezca allí el tiempo necesario hasta que la
infelicidad. ansiedad baje.
4.º Criterio formal:
— Las creencias racionales se expresan en un Dificultades para usar la exposición directa:
lenguaje de deseos, de preferencias, utilizando - Duración de los estímulos. En muchas ocasiones no
continuos, lenguaje probabilístico... podemos alargar la situación tanto como sería
— Las creencias irracionales se expresan en lenguaje necesario para que descienda la ansiedad.
de demandas, exigencias, necesidades, órdenes, - Controlar la aparición de las situaciones: no es
obligaciones... un lenguaje absolutista demandante, posible manipular el ambiente para crear esas
dicotómico y catastrofizante (nunca, siempre, todo, situaciones y producir un programa de exposición
jamás, horrible, catastrófico, necesito, debería, tú sistemático.
debes, no soporto, soy...).
Pasamos los pensamientos por estos criterios, para Ventajas de los experimentos conductuales (Clark, 1997):
poner en duda su veracidad y decidir si lo que - El tiempo no es importante, no necesitamos mantener
pensamos es adecuado o no a la situación vivida. Esto la exposición hasta que la ansiedad se reduzca.
se hace por medio de estratégicas preguntas que ayudan - Son una excelente técnica cognitiva para cuestionar
al cliente a ir desembarazándose de sus prejuicios, pensamientos negativos. La persona consigue
ideas irracionales y falacias lógicas procesar lo que ocurre en la interacción y compararlo
- Preguntas que evalúan objetividad del pensamiento con lo que había anticipado que iba a suceder.
- Preguntas que evalúan emoción provocada por el
pensamiento Ej. Experimento de las conductas de seguridad:
- Preguntas que evalúan utilidad de este pensamiento comprobar que sus conductas de seguridad no sólo no le
- Preguntas que evalúan forma de los pensamientos protegen, sino que aumentan su miedo, hacen que focalice
La discusión se empieza a usar en terapia y el en sí mismo y no en la interacción, con lo que su eficacia
terapeuta modela el uso de las preguntas. social se reduce y, paradójicamente, aumentan la
probabilidad de que los demás le perciban ansioso o raro.
4. Búsqueda de alternativas: una nueva interpretación En formato de role-playing y grabando en vídeo, le
realista y basada en datos objetivos sobre la situación pedimos que reprodujera una situación típica: ponerse en
que originalmente provocó el pensamiento negativo parejas en clase de educación física. Pero la representamos
en dos condiciones diferentes. En la primera

52
representación, actuaría igual que normalmente usando sus 1. Entrenamiento en habilidades conversacionales
conductas de seguridad (no mirar, disimular, no acercarse, 2. Decir «no»: cree que un «no» implica rechazo. Se
no preguntar). En la segunda, debía eliminar las conductas entrena primero en controlar el impulso de aceptar: debía
de seguridad: mirar, acercarse y preguntar. Comparamos decir «no lo sé. Luego te contesto», o «déjame que lo
las dos actuaciones en función del nivel de ansiedad, el piense». Esto le daba un tiempo para reflexionar sobre si
grado de autoconciencia, cuánto de raro quedaba y la aceptar o no. También le entrenamos en decir «no» sin
ejecución. Pudo comprobar la gran diferencia de eficacia dar excusas, usando la fórmula «No, prefiero no
social en uno y otro, y cómo las conductas de seguridad hacerlo». Aunque al principio, sólo practicarlo le
dificultaban su objetivo. generaba ansiedad, la repetición y el feed-back del vídeo
En el resto de experimentos conductuales hacíamos fueron descendiendo su nivel de miedo y con ello
predicciones de lo que esperaríamos que ocurriera si fuera aumentó su seguridad y eficacia en negar peticiones.
verdad cada pensamiento y también si fuera falso. Por Primero, entrenamos en contexto descontextualizado y
ejemplo: Mirar a los ojos = rechazo. Y le pedíamos que lo luego en role-playing. Practica en casa ante el espejo y
realizara sin conductas de seguridad. Le entrenábamos cuando los niveles de ansiedad son muy bajos, pasamos a
primero en la consulta. usarlo en su vida real.
3. Expresar sentimientos negativos: enfado, decepción,
tristeza o soledad. Primero se enfrentó a sus
pensamientos negativos como «si demuestro mis
sentimientos, pensarán que soy débil o inferior». Y
después entrenamos una fórmula para expresar su
malestar en cinco pasos: 1. Acotar la conducta molesta.
2. Expresar lo que sentimos. 3. Expresar empatía. 4.
Hacer una petición de cambio. 5. Mostrar agrado por
entendernos.
4. Recibir críticas: entrenamiento en interrogación
negativa, banco de niebla y aserción negativa. Ofrece
nuevos recursos para reaccionar ante diferentes críticas,
tanto honestas como ambiguas o malintencionadas.

ENTRENAMIENTO EN HHSS (Pastor y Sevilla, 1992):

- El cliente explica con detalle la situación conflictiva
- El terapeuta designa a los interlocutores y describe su
actuación
- El terapeuta clarifica con el cliente el objetivo de la
interacción
- Se representa sin interrupciones
- El terapeuta para la representación y pregunta por el
nivel de ansiedad, y si la situación se parece a la
realidad. En caso negativo, se dan las instrucciones
necesarias y se vuelve a representar.
- El terapeuta (y el grupo) dan feed-back de la
interacción:
1º de las conductas positivas, añadiendo refuerzo
positivo
2º de las conductas a mejorar, añadiendo instrucciones
correctivas de cómo mejorar una o dos.
- Si se considera oportuno, se ofrece un modelo que
interpreta la situaciónn problemática. A ser posible,
debe ser otro miembro del grupo. Se centra la atención
del cliente en los aspectos a mejorar en la ejecución del
modelo.
- El cliente, siguiendo las instrucciones correctivas y el
efecto de modelado, vuelve a representar la situación.
- Se repiten todos los pasos anteriores hasta que el nivel
de ansiedad esté bajo control, la ejecución sea
topográficamente adecuada y se haya cumplido el
objetivo establecido.
- Se planifica la generalización a la vida real
3ª Fase: Entrenamiento en habilidades asertivas
(sesiones 14ª-16ª)
4ª Fase: Seguimiento (sesiones 17ª-19ª)

53
 Se define como una preocupación excesiva no vinculada
1. Aumentar horizontes sociales: buscar dos actividades a a situaciones, eventos u objetos específicos. Se considera
las que incorporarse para animarse a socializar. una forma crónica de ansiedad, de tipo cognitivo y de
2. Ejercicios de ataque a la vergüenza (Ellis, 1985): para naturaleza incontrolable. Su diagnóstico en la infancia
erradicar su miedo al ridículo, crear situaciones que para requiere manifestaciones de ansiedad y preocupación
la mayoría de la gente fuesen incómodas socialmente, excesiva en el niño de al menos 6 meses en gran diversidad
como llevar una camiseta del revés, correr por la calle o de situaciones.
sentarse en el suelo del metro. Síntomas: impaciencia, fatiga, dificultad para
3. Prevención de recaídas (Marlatt y Gordon, 1985): plan concentrarse, irritabilidad, alteraciones del sueño o tensión
para afrontar las situaciones de alto riesgo que podrían muscular. Otras preocupaciones reportadas por los niños y
producir recaída, como, por ejemplo, un enfado con su adolescentes con TAG se refieren a su desempeño o
amigo o ser humillado por alguien en grupo. Consistía en competencia en la escuela, y a la aprobación social incluso
usar las estrategias aprendidas y ensayar mediante role- cuando el niño no está expuesto a una situación de
playing. evaluación. Son perfeccionistas, inseguros de sí mismos e
insatisfechos al ver que no logran los resultados esperados.
Las preocupaciones van acompañadas por quejas
TRASTORNO DE HIPERANSIEDAD – somáticas como dolor de estómago y de cabeza.
THA / TAG TAG se caracteriza por la presencia de un estado
constante de preocupación que se acompaña de una serie
de síntomas psicológicos y físico y que dura, al menos seis
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS meses. En los niños se refiere un menor número de
síntomas para el diagnóstico, pero se mantiene el criterio
El TAG fue incluido por primera vez en el DSM-IV temporal, lo que, a veces, no nos permite hacer el
(1994) dentro de los trastornos de la infancia y la diagnóstico hasta pasado mucho tiempo y nos obliga a
adolescencia. Las características de este trastorno incluían tratar a pacientes con diagnósticos incompletos o atípicos
la mayor parte de los criterios específicos que previamente El TAG se caracteriza por una preocupación temerosa,
habían formado parte de los prerrequisitos para el excesiva e incontrolable, persistente y carente de realismo,
diagnóstico del «trastorno de ansiedad excesiva» (DSM- que se extiende a situaciones pasadas, presentes y futuras.
III-R, 1987), categoría que sería definitivamente excluida La preocupación ansiógena del niño puede referirse a su
en el DSM-IV. capacidad, al acierto de su conducta o rendimiento, a
Niños y los adolescentes con una ansiedad más amplia, situaciones desconocidas o poco familiares, etc. Los
que se preocupan excesivamente y manifiestan un afectados suelen ser niños perfeccionistas, rígidos, que a
comportamiento de miedo generalizado. Estas menudo buscan seguridad a través de la confirmación de
perturbaciones no se limitan exclusivamente a un objeto o los adultos. Su ansiedad casi constante les lleva a
situación en particular, y no están relacionadas con frecuentes muestras de irritabilidad. Las manifestaciones
ninguna tensión reciente. Parecen excesivamente fisiológicas de tensión son habituales.
preocupados por su competencia y rendimiento, mostrando
hábitos nerviosos (ej., morderse las uñas), trastornos del
sueño y dolencias físicas (ej., dolores de estómago).
Frecuente preocupación o ansiedad excesiva con respecto Su diagnóstico en población infanto-juvenil requiere
a una serie de actividades o acontecimientos en lugar de ansiedad y preocupación excesiva al menos 6 meses,
centrarse en objetos o situaciones específicos. requiriéndose la constancia de la ocurrencia de al menos
ANTHONY: como su madre, John tenía una opinión muy una de las respuestas alteradas en el ámbito somático
pobre de sí mismo y de sus capacidades..., encontrando durante este período.
difícil afrontar las «cosas atemorizantes» de su interior. Ansiedad y preocupación excesivas ante un amplio
Tenía numerosos miedos y crisis de angustia de vez en espectro de eventos y actividades que contienen
cuando. Tenía miedo a la oscuridad, a los fantasmas, a los generalmente preocupaciones acerca del rendimiento
monstruos, a ser abandonado, a quedarse solo, a los escolar/académico, el perfeccionismo (incluyendo la
extraños, a la guerra, a las armas de fuego, a los cuchillos, puntualidad y el exceso desmesurado de exigencia respecto
a los ruidos estridentes y a las serpientes... Como su de las tareas escolares), el estado de salud propio y el de la
madre, tenía muchas dolencias psicosomáticas familia o amigos íntimos y las relaciones sociales.
relacionadas con la vejiga, el vientre, los riñones, los Desafortunadamente, muchas de estas conductas
intestinos y la sangre... Además, sufría insomnio y no desadaptativas (por exceso) son valoradas positivamente
podía, o no se iba a dormir hasta que su madre lo hiciera... por los padres, maestros y otros adultos, quienes ven al
También tenía miedo de dormir solo o de dormir con la luz niño más responsable que los demás, por lo que pueden
apagada, y normalmente se orinaba o sufría incontinencia reforzarlas positivamente sin advertir el peligro que ello
fecal. A menudo tenía miedo, aunque no sabía decir por puede conllevar. De hecho, una cuestión central a la hora
qué, y también le atemorizaba el contacto con otras del diagnóstico es evaluar en qué medida el patrón de
personas. respuestas que presenta el niño o el adolescente interfiere
en el desarrollo normal de sus actividades cotidianas (de

54
acuerdo a la edad del sujeto y el grupo cultural de relacionado con una sintomatología más grave, siendo más
referencia) generándole consecuencias negativas. En otras importante entre los adolescentes.
ocasiones no son los adultos los que inadvertidamente Existe una diferencia evolutiva en cuanto a cómo es
toman la iniciativa en el refuerzo positivo de los excesos experimentado el THA.
de los chicos, sino que éstos mismos suelen buscar el STRAUSS (1988): formaron dos grupos: <12 años y >12
refrendo del adulto para cerciorarse de que han actuado años. No había diferencias en la prevalencia o las
como «deben»; esta dependencia del juicio adulto, cuando características sociodemográficas, ni en síntomas
se da en exceso, también ha de ser valorada en relación específicos del THA, pero los >12 años presentaban más
con la interferencia que genera en el niño la falta de síntomas y mayores niveles de ansiedad (ej. fobia simple)
autonomía para la toma de decisiones respecto del propio y depresión (TDM). En los <12 años el trastorno más
que hacer. De hecho, la necesidad de ayuda psicológica no concurrente fue el TAS y TDAH.
se suele advertir hasta que el continuo requerimiento de
retroalimentación, por parte de los demás, así como su ETIOLOGÍA
excesiva preocupación y perfeccionismo no interfiere en su
rendimiento académico. Los adultos no logran informar de una edad concreta de
Son correlatos de este constructo la impaciencia, la inicio ni de un acontecimiento específico con el que
fatiga, la irritabilidad, la tensión muscular, los problemas asociar el comienzo del trastorno. Ello ha llevado a que
de concentración y/o de sueño. El niño o el adolescente autores como Brown (1999) sugieran la existencia de un
suele experimentar estas alteraciones somáticas cuando componente de vulnerabilidad genética, pese a que
aparecen las preocupaciones relacionadas con los estudios previos con gemelos no apoyen tal hipótesis
exámenes, cuando ha de cumplir con sus obligaciones Presencia de preocupaciones persistentes relacionadas
(niveles desproporcionados de autoexigencia), cuando con sucesos negativos que el sujeto considera que pueden
piensa en la probabilidad de tener accidentes él o algún ocurrir. El niño que padece el trastorno mantiene la
miembro de su familia, etc. creencia de que los acontecimientos amenazantes son
impredecibles y escapan a su control y expectativas que
responden a la historia previa de vivencias traumáticas (ej:
PREVALENCIA muerte de familiar, haber sufrido daños, ser víctima de
agresión física, etc.)
Es relativamente común en el entorno clínico (uno de los Los padres de estilo sobreprotector o exigente
trastornos de ansiedad más comunes en infancia y contribuyen a considerar los sucesos incontrolables,
adolescencia). generando en el niño un apego inseguro y se manifiesta
Es el más frecuente en la infancia después del TAS, con con expectativas de ineficacia para afrontar sucesos
prevalencia del 3%. amenazantes y para manejar situaciones problemáticas.
Un sesgo atencional o hipervigilancia ante posibles
a. Edad: edad media 13 años. La frecuencia suele ser estímulos amenazantes favorece la aparición del trastorno
estable a lo largo del período que va de la niñez a la generándole preocupaciones y ansiedad excesiva que le
adolescencia. Es relativamente común en niños impiden centrarse en otras tareas. P. ej: la mirada de la
pequeños, aunque se ha encontrado una disminución profesora puede generar en un niño con TAG altos niveles
importante entre 10-20 años en niños (no en niñas). Es de ansiedad y la preocupación persistente de que ha hecho
probablemente el trastorno de ansiedad más frecuente algo mal. Para reducir su ansiedad y preocupaciones el
entre los adolescentes. niño puede realizar determinadas conductas que le alivian
El diagnóstico a edades tempranas resulta difícil en el corto plazo su malestar, pero que contribuyen a
debido a que en la infancia la capacidad de cronificar el trastorno. P. ej: evitar asistir al colegio o
autoobservación está muy limitada, cuando no resulta permanecer alerta en clase al comportamiento de la
imposible informar sobre sí mismo como consecuencia profesora.
de las restricciones impuestas por el propio desarrollo
cognitivo. Kendall y Pimentel (2003) han hallado
diferencias significativas en el número de respuestas EVALUACIÓN
somáticas informadas por niños < 12 años vs >12 años.
b. Sexo: es más frecuente en chicas que en chicos Resultan necesarias:
adolescentes, pero la incidencia es similar en ambos - Medidas de autoinforme con buenas propiedades
sexos en edades anteriores psicométricas y datos normativos;
- Medidas que cubran los aspectos problemáticos
CURSO esenciales del trastorno (ansiedad, evitación,
cogniciones negativas);
Inicio a los 10 años, y no parece que sea transitorio. La - Medidas que valoren el deterioro/interferencia que
persistencia puede ser particularmente probable en sujetos produce el trastorno en diferentes áreas de la vida del
con síntomas más graves. sujeto tratado (la calidad de vida percibida o su
Además, pueden manifestar otros síntomas de deterioro satisfacción con distintas áreas de su funcionamiento
significativo. Parece que un mayor deterioro está cotidiano);

55
 - Medidas que permitan valorar la reducción/eliminación el sujeto cree tener sobre sus respuestas cognitivas
de las respuestas alteradas; desadaptativas (preocupaciones). Estimar la duración de
- Fuentes de información distintas al propio sujeto que, las preocupaciones desadaptativas desencadenadas, el
siendo observadores privilegiados y facilitando datos tiempo mínimo de la existencia del problema y qué
relativos a la validez social de los cambios, puedan siente cuando se preocupas.
aportar información respecto de la evolución de éste FUENTES DE PREOCUPACIÓN:
(personas significativas como los padres, amigos, etc.), - Relativas al instituto (ej., al empezar en el instituto, por
- Medidas individualizadas, como las relativas al logro trabajo en clase, por los deberes, por las notas…)
de objetivos propuestos por el propio sujeto o las - Relacionadas con la actuación (ej., cuando tengo que
obtenidas a partir de jerarquías, que nos permitan hacer algo ante otros, ser bastante bueno en cosas como
disponer de datos sobre las situaciones más singulares e los deportes, bailar…)
importantes para nuestro sujeto. - Propias del ámbito social o interpersonal (ej., hacer
amigos, causar buena impresión…)
- Anxiety Disorder Interview Schedule for Children - Preocupación por el pasado y otras cosas y cuestiones
(Silverman y Albano, 1997): evalúa específicamente de menor relevancia (ej., preocupación por cosas que
trastornos de ansiedad en población infanto-juvenil ocurrieron en el pasado)
- Autoinforme para Jóvenes (Acenbach, 1987) - Preocupaciones relativas al perfeccionismo (ej., ser
- Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños - puntual, controlar el horario, hacerlo todo bien, tenerlo
MASC (March, Parker, Sullivan, Stalling y Conners, 1997) todo en su sitio…)
- Escala de Ansiedad para Niños de Spence - SCAS - Relativas a la salud propia.
(Spence, 1997). - Salud de figuras signiticativas
- Termómetro de miedo - Relacionadas con la familia (ej., divorcio, economía,
discusiones familiares…)
1. Autoinforme: - Preocupaciones por cosas que pasan en el mundo (ej.,
- Inventario de Ansiedad-Rasgo para niños – STAIC asuntos locales o acontecimientos mundiales,
(Spielberg, 1973): evalúa tanto el rasgo como el estado inundaciones, huracanes, guerras….)
de ansiedad de niños y adolescentes - Otras
- Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños –
CMAS-R (Reynolds y Richmond, 1978): proporciona 3. Valoración de la interferencia: saber cuánto ha
una medida global de la ansiedad y tres medidas interferido en su vida este problema.
específicas de las dimensiones: fisiológica, - Termómetro del miedo.
miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad - Registro de actividades de ocio y tiempo libre (Olivares
y Ramos, 2000): fecha, actividad realizada, grado de
2. Cuestionarios específicos: satisfacción, pensamientos negativos, dominio y
- Worries Inventory - WI (Orton, 1982) y Worry List sensaciones.
Questionnaire - WLQ (Simon y Ward, 1974). Ambos
cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas 4. Valoración de las expectativas de cambio: valorar el
más que en patológicas, por lo que es necesario utilizar grado en el que el paciente está motivado para el
también otros instrumentos tratamiento es central, ya que el psicólogo no cuenta ni
- Penn State Worry Questionnaire – PSWQ (Meyer, con los efectos benéficos del modelado coping que se
Millar, Metzger y Borkovec, 1990): evalúa las produce en el tratamiento en grupo, ni con la propia
proecupaciones típicas de la ansiedad generalizada. presión del grupo ni con las redes de apoyo social
Discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada - Escala de Expectativas de Cambio (Olivares, Ramos y
de pacientes con otros trastornos de ansiedad. Piqueras, 2002)

3. Observación natural o artificial: Puede realizarse en 5. Análisis topográfico y funcional

situaciones que suponen evaluación social o académica - Registro de la exposición a fuentes generadoras de
ya que despiertan en el niño una elevada ansiedad preocupación desadaptativa (Olivares, Piqueras y García
López, 2003): fecha, pensamiento / sensación /
PROCESO DE EVALUACIÓN: acontecimiento / actividad, pensamientos, sentimientos,
malestar y conducta
1. Valoración de la intensidad, severidad o exceso de las
preocupaciones:
- Termómetro del miedo. 6. Repercusiones negativas: escolares, familiares,
- Guía rápida para identificar pensamientos irracionales sociales…
negativos (Olivares, Rosa y García López, 2000): evalúa
pensamientos irracionales y expresiones clave.
TRATAMIENTO
2. Valoración de la dificultad para detener o controlar
las preocupaciones: valorar el grado de autocontrol que

56
 La TCC, con o sin intervención familiar, es la que ha - modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con
probado mayor eficacia con niños y adolescentes: muñecos para señalar las zonas a trabajar
exposición gradual (DS), autocontrol (relajación, - ayudarse con la instigación y la guía física
autorrefuerzo o autoinstrucciones) y manejo de - trabajar grandes zonas musculares y en menor número
contingencias (ej: programas de intervención familiar). que con adultos: brazos, cabeza, tronco, piernas
La exposición gradual a situaciones que generan - proporcionar reforzadores materiales, actividades o
ansiedad en el niño disminuye progresivamente la fichas
conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento
2. Otras modalidades de relajación infantil
1. Entrenamiento en relajación 1. Masaje infantil relajante: en posición acostado boca
En la ansiedad generalizada infantil el tratamiento de abajo masajes en la espalda con presión intermedia y en las
elección es la relajación progresiva y sus posibles extremidades en la dirección del corazón. Cautela y gordon
variantes. Se basa en la reducción de la tensión fisiológica (1989) sugieren decir frases como “es bueno estar
que alivia la sensación subjetiva de ansiedad. Ayuda al relajado” mientras el niño disfruta de la sensación de
niño a mantener su ansiedad en un nivel tolerable. relajación
Fases del entrenamiento en relajación progresiva: 2. Juegos de relajación: para que pueda discriminar entre
1. Fase de preparación. El terapeuta comprueba que el sensaciones de tensión y relajación
niño posee unas habilidades mínimas para realizar los 3. Técnicas de relajación basadas en la imaginación: (es
ejercicios: permanecer quieto durante 5 segundos, una variable de la relajación progresiva). Incluye emplear
mantener el contacto ocular durante 5 segundos, imágenes que le ayuden a tensar cada grupo muscular y
habilidades de imitación y cumplir instrucciones sencillas. mantenerlo motivado hacia el ejercicio (entrenamiento en
Si el niño no supera alguno de los objetivos, se le prepara imaginación de koeppen, 1974). Se narran varias historias
para la relajación: enseñarle a situarse en posición de y en un momento de ellas debe tensar una zona de su
relajación modelando las habilidades básicas y proveerle cuerpo
de refuerzo material. Hay varias posturas adecuadas para
relajarse (acostado, sentado y en la “posición del 3. Entrenamiento en respiración profunda
cochero”), pero los autores recomiendan la posición Estas técnicas se emplean con frecuencia como
sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión, las procedimiento para el control de la activación fisiológica
piernas en ángulo de 45° con el suelo y sin cruzar, y los excesiva o integradas en programas de relajación. El
brazos apoyados sobre los muslos. Importancia de las objetivo es que el niño adquiera el control de su
condiciones ambientales del lugar (temperatura, respiración y sea capaz de mantenerlo en situaciones
distractores) y asegurarse de que el niño lleva ropa cómoda ansiógenas, por ejemplo enseñando a respirar con
2. Fase educativa: el terapeuta explica al niño el inspiraciones lentas y profundas
funcionamiento de la ansiedad y la forma en que puede Si no pueden aprender los ejercicios de respiración se
servirle la relajación muscular para reducirla. recomienda utilizar juguetes y ejercicios. P. Ej: jugar con
3. Tensión y relajación de grupos musculares. Empleo pompas de jabón para dosificar su aire, soplar una vela,
del procedimiento original para adultos de jacobson (1938) hinchar un globo, etc.
usando distintas modalidades en cuanto al número de
grupos musculares y su distribución en las sesiones de 4. Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaun y
entrenamiento dependiendo de la edad del niño y de su Goodman, 1971)
facilidad para aprender a discriminar grupos musculares.
Los autores en su práctica clínica utilizan un programa de Se centra en los componentes cognitivos de la respuesta
16 grupos musculares, pero con niños pequeños suelen de ansiedad. Consiste en modificar las verbalizaciones
reducirse el número de grupos musculares. Instrucciones internas (instrucciones encubiertas) y sustituirlas por
de los ejercicios de tensión y distensión: verbalizaciones más apropiadas para afrontar la ansiedad
- tensar el grupo muscular que se está trabajando (alterar positivamente el comportamiento manifiesto)
- focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando
la sensación de tensión y rigidez PROCEDIMIENTO:
- relajar el grupo muscular, recuperando la posición 1. Fase educativa: enseñar al niño el papel de las
original verbalizaciones negativas como variables que incrementan
- focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba y mantienen las respuesta de ansiedad
de relajar 2. Identificar las verbalizaciones que presenta el niño
cuando se siente ansioso
Pautas específicas para la relajación infantil: 3. Elaboración de un listado de posibles
- sesiones más cortas y frecuentes que con adultos. P. Ej: autoverbalizaciones: autoinstrucciones de preparación,
diarias de 15 minutos autoinstrucciones de confrontación, autoinstrucciones de
- eliminar del ambiente estímulos distractores: juguetes, afrontamiento en momentos críticos y autoinstrucciones de
tv, pizarra, etc. resolución y autorrefuerzo
- presentar los ejercicios como un juego divertido 4. Aplicación: pueden realizarse ensayos en imaginación
- adaptar el lenguaje a la edad del niño donde el niño practica la autoaplicación del procedimiento

57
 libro para padres que les enseña a recompensar el
5. Protocolos terapéuticos: TAS y TAG comportamiento valiente de sus hijos y a extinguir su
ansiedad mediante refuerzo contingente. A las
a. Programa de tratamiento Coping Cat familias se les instruye en el manejo de sus propias
(Kendall, 1990). preocupaciones emocionales y breve entrenamiento
en habilidades de comunicación y resolución de
El programa se desarrolla en 16 sesiones de 1 hora y se problemas
aplica utilizando un manual de tratamiento que recoge los
objetivos y el procedimiento de la intervención, un libro de b. Programa FRIENDS (Short, Barret y Fox, 2001)
trabajo para el niño con los contenidos de cada sesión y un
libro de tareas para la casa. Incluye un componente de El programa se basa en la familia a partir de los
prevención de recaídas. Contempla dos partes: materiales y estrategias del libro de trabajo de el koala que
- primera parte: reconocimiento de síntomas de ansiedad se las arregla de barrett (1995) del que hay dos versiones,
y las reacciones somáticas, modificación de pensamientos para niños de 6-1 años y para niños y adolescentes de 6-12
ansiosos, desarrollo de un plan de afrontamiento de la años.
ansiedad, y evaluación del cumplimiento y administración El nombre del programa se forma por la primera letra de
de autorrefuerzo. El terapeuta explica el plan fear cada estrategia utilizada:
(“temor”) para control de la ansiedad. Se instruye a los - ¿te sientes preocupado? (f-feeling worried?)
padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento -relájate y siéntete bien (r-relax and feel good)
de la ansiedad del niño y para extinguir quejas y protestas - pensamientos internos (i-inner thoughts)
- segunda parte: puesta en marcha de las habilidades - hacer planes (e-explore plans)
aprendidas, mediante la exposición primero en - buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (n-nice work,
imaginación y después en vivo a las situaciones que so reward yourself!)
provocan ansiedad en el niño. El terapeuta supervisa en - no olvides practicar (d-don’t forget to practice!)
esta fase la interacción, actúa de modelo y refuerza la - mantén la calma (s-stay calm).
aplicación de las habilidades de afrontamiento adquiridas.
Incluye técnicas de exposición, relajación, estrategias
VERSIONES: cognitivas y manejo de contingencias e incorpora un
 Coping Bear Workbook (Mendlowitz et al., 1999): componente de intervención familiar que incluye
Canadá. Programa de intervención cognitivo reestructuración cognitiva para padres, entrenamiento en
conductual para tratamiento de la ansiedad infantil. apoyo a la pareja y anima a las familias a construir una red
Contempla la participación de los padres en el de apoyo social
tratamiento con sesiones en grupo para padres y se En cada sesión al principio se reúne a niños y padres por
les asignan tareas para casa para que aprendan a 10 minutos para informarles del contenido de la sesión, se
reforzar las conductas de afrontamiento de sus hijos. revisan las tareas para casa y se controlan los avances de
Duración de 12 sesiones semanales de una hora y cada familia. Luego el terapeuta inicia la intervención con
media. Los objetivos del programa son que el niño los niños por 50-60 minutos. Al finalizar se reúnen de
aprenda a identificar los signos de ansiedad y a nuevo las familias con sus hijos para proponer ideas sobre
relajarse, modificar sus pensamientos ansiosos la práctica en casa de las estrategias aprendidas. La sesión
mediante autoinstrucciones de afrontamiento y finaliza con la aplicación de las actividades del programa
enseñar al niño a evaluar y reforzar sus esfuerzos por dirigidas a los padres por 50-60 minutos.
afrontar las situaciones que le generan ansiedad. Los
autores elaboraron un libro de trabajo que enseña a
entender la ansiedad, cómo reaccionar ante la del
niño y como ayudarle a afrontar las situaciones
temidas. Consta de 12 capítulos estructurado según el
manual de los niños e incluye estrategias
conductuales para los padres. CASO CLÍNICO
 Coping Koala Group Workbook (Barrett, 1995):
Australia. Incluye procedimientos de reconocimiento Objetivos:
de los sentimientos de ansiedad y de las reacciones - Reducir el patrón de respuestas fisiológicas y motoras
somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en las condicionadas hasta valores que no generasen
situaciones ansiosas, autoinstrucciones de preocupación desadaptativa (exposición con prevención de
afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y respuesta de escape y relajación muscular progresiva).
administración de autorrefuerzo. Las primeras 4 - Sustituir los operantes actuales (refuerzo negativo o
sesiones son de entrenamiento con procedimientos de alivio de la aversión) por operantes positivos (refuerzo
manejo de la ansiedad, en las 8 sesiones restantes positivo).
cada niño practica las habilidades de afrontamiento. - Sustituir creencias y pensamientos automáticos
Después de cada sesión individual con el niño, asiste desadaptativos por pensamientos racionales alternativos.
con sus padres a un tratamiento grupal. Se elaboró un

58
 - Eliminar la ocurrencia de respuestas de escape y II. Guía externa en voz alta:
evitación. - El terapeuta da instrucciones en voz alta al paciente al
- Alcanzar cuotas de progreso informado iguales o modelar éste enfrentarse a la situación aversiva
superiores al 80 por 100 en el control de las variables - El paciente se enfrenta a la situación aversiva
medidas en el TAG, respecto de los valores de la línea de siguiendo las instrucciones del terapeuta
base, como prerrequisito para iniciar el desvanecimiento III. Autoinstrucciones en voz alta:
del seguimiento. - El terapeuta orienta y refuerza.
- El paciente se enfrenta a la situación aversiva a la vez
1º Fase educativa: explicación y reconceptualización del que se autodirige en voz alta
problema (1ª sesión) IV. Autoinstrucciones en voz muy baja:
- El terapeuta orienta y refuerza.
Explicación de los resultados de la evaluación y del - El paciente se enfrenta a la situación aversiva a la vez
análisis funcionales. Acuerdo respecto del contenido y que se autodirige en voz muy baja (cuchicheo)
proceso del entreanmiento V. Autoinstrucciones encubiertas:
Objetivos, estrategias y técnicas de tratamiento: - El terapeuta orienta y refuerza.
técnicas de relajación e identificación- - El paciente se enfrenta de nuevo a la situación
sustitución/generación de alternativas frente a los guiando su comportamiento en esta ocasión a través
pensamientos irracionales y sus consecuencias. de autoverbalizaciones encubiertas.
Los tratamientos con mayor aval tienen en la En el entrenamiento en autoverbalizaciones positivas
frecuencia y la duración de la exposición sus dimensiones para afrontar las situaciones ansiosas, llevamos a cabo la
más relevantes, siendo preferible la exposición en vivo a la preparación diferenciando entre autoverbalizaciones
exposición en imaginación cuando esto es posible. La propias del «antes de» (fase de preparación para el
exposición en imaginación por sí sola no cuenta con enfrentamiento), las específicas del momento de la
suficiente aval, pero si se combina con la exposición en confrontación con la situación real y el afrontamiento de la
vivo, como un paso previo e intermedio, contribuye a activación emocional y las relativas al reforzamiento del
reducir la intensidad del malestar de la exposición directa: éxito.
combinar la jerarquización en la exposición en
imaginación (en situaciones «seguras»: casa y contexto 2º Fase de entrenamiento y tareas para casa (exposición
clínico) con el afrontamiento en vivo de situaciones en imaginación y en vivo) (sesiones 2ª-11ª)
similares (en el contexto natural: instituto, reuniones
sociales formales e informales, etc.). 2ª Sesión: entrenamiento en identificar y sustituir
Entrenamiento tanto en la detección y sustitución de las pensamientos y creencias desadaptativas
creencias y los pensamientos irracionales y empleo de las 3ª Sesión: entrenamiento en el empleo de las
autoverbalizaciones internas. Lo que uno “piensa-se-dice- autoverbalizaciones y en estrategias para mejorar la
a-sí-mismo” es parte de lo que hace e influye en lo se va a recreación de las escenas en imaginación
hacer a continuación, además de poder llevarle a confundir 4ª Sesión: Entrenamiento en respiración y relajación
“lo que uno se dice-piensa” con lo que realmente ocurre, al muscular progresiva
evitar las situaciones, actividades o eventos por temer que 5ª Sesión:
pueda ocurrir lo que se dice-piensa. a. Evaluación de la capacidad de visualización en
Se incluyen componentes del manejo de la ansiedad de imaginación
Suinn, el entrenamiento en relajación muscular progresiva, - Escala de Evaluación de la Imaginación de Cautela
el programa de Labrador para el entrenamiento en técnicas (1977): valorar la capacidad de visualización en
de control de respiración (6 ejercicios en orden de imaginación. Capacidad de imaginación general y de
dificultad creciente: inspiración abdominal, inspiración imaginación específica en cada sentido (visual,
abdominal y ventral, inspiración abdominal, ventral y auditiva, gustativa, táctil, olfativa, quinestésica), y la
costal, espiración, ritmo inspiración-espiración y capacidad de imaginación física o somática y de las
sobregeneralización), la delimitación de los pensamientos sensaciones mentales
irracionales en términos de autoverbalización de la TRE b. Confeccionar las situaciones de trabajo en
(también se incluye en el Programa IAFS, y un imaginación, referidas a las categorías de eventos y
procedimiento abreviado de las fases y tareas del actividades que mayor malestar producen (tanto
entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum (1977) reales como anticipadas o imaginadas): poco
malestar, bastante malestar (intensidad moderada),
Fases y tareas del entrenamiento en el uso del lenguaje mucho malestar (intensidad alta) y muchísimo
interno: malestar (intensidad muy alta).
I. Modelado: Exposición en imaginación a una escena generadora
- El terapeuta modela el enfrentamiento a la situación de poca ansiedad – control de la ansiedad (relajación
aversiva a la vez que se habla a sí mismo en voz alta y reinterpretación-sustitución de pensamientos
sobre lo que está haciendo. desadaptativos / autoverbalizaciones negativas por
- El paciente presta atención y aprende por observación alternativas adaptativas)
cómo enfrentarse a la situación aversiva

59
 c. Tareas para casa: exposición en imaginación a los
otros eventos o actividades generadoras de
preocupación desadaptativa, autorregistro de
exposiciones, tanto a las situaciones reales (eventos,
actividades) como a las imaginadas o anticipadas
(cuya existencia se limitaba al ámbito mental);
- Registro de la Exposición a Fuentes Generadoras de
Preocupación Desadaptativa (Olivares, Piqueras y
García-López, 2003).
6ª Sesión: exposición en imaginación centrando la
atención en el proceso interno que sigue la activación
de la ansiedad producida por otra escena de ansiedad
baja
7ª Sesión: Introducción de una nueva escena generadora
de bastante ansiedad – control de la ansiedad
8ª Sesión: Introducción de una nueva escena generadora
de mucha ansiedad – control de la ansiedad
9ª Sesión: Introducción de una nueva escena generadora
de muchísima ansiedad – control de la ansiedad
10ª Sesión: Exposición a 4 situaciones nuevas
generadoras de respuestas de ansiedad de distinta
intensidad
11ª Sesión: Exposición a 4 situaciones nuevas
generadoras de respuestas de ansiedad

3º Fase de desvanecimiento del entrenamiento o práctica

programada (sesiones 12ª-14ª)
La terminación de las sesiones no se fijó en razón a su
duración, sino al criterio de alcanzar una reducción
significativa del valor máximo de la intensidad del
malestar percibido durante la exposición en imaginación a
dicha situación.

12ª Sesión:
- Programación de objetivos y tareas a medio y largo
plazo.
- Prevención de recaídas:
1. Se repasa la evolución de las preocupaciones
comparando los datos de la línea de base con las
medidas intra-tratamiento derivadas de los
autorregistros, el estado del logro de las conductas
objetivo al iniciarse el tratamiento, etc. para analizar
y discutir las variables que han podido contribuir a
los avances constatados.
2. Se explica qué son las «recaídas» y cómo podemos
hacerles frente: identificamos las actividades,
eventos, sensaciones y pensamientos que todavía
resultaban de alto riesgo potencial, recordando lo que
hacer tanto para prevenir la «recaída» como en caso
de que ésta se produjese.
- Tutoría semanal opcional para aclarar conceptos y
resolver las dificultades que la exposición pudiera
generar. El sujeto solo recurre al terapeuta para
resolver dudas y dar cuenta del cumplimiento de las
exposiciones acordadas. Traspaso completo de
responsabilidad en el control de la aplicación de lo
entrenado/aprendido.
13ª Sesión: Tutoría semanal opcional
14ª Sesión: Tutoría semanal opcional

60
 ya que el trastorno de pánico con los episodios repetitivos
típicos del adulto no es tan frecuente en niños.
Hasta la década de los noventa no se reconoció
abiertamente la existencia de crisis de angustia en niños.
Las crisis de angustia se definen por la experimentación
crítica (ataques de pánico) de algunos síntomas
fisiológicos (taquicardia, ahogo, mareo, sudoración,
náuseas, escalofríos, etc.) y cognitivos (miedo de morir, de
volverse loco, de perder el control, etc.). En los niños estos
síntomas cognitivos pueden concretarse exclusivamente en
la experimentación de miedo indefinido. Como en los
adultos, las crisis de angustia pueden dar lugar a
agorafobia, siendo más frecuentes en adolescentes que en
niños.

Ataques repentinos de intensa ansiedad que no se

producen únicamente como respuesta a un estímulo fóbico
específico o a una situación de amenaza. Crisis de angustia
inesperadas y recurrentes. Además, al menos una de estas
crisis debe ir seguida de las siguientes consecuencias al
menos un mes: a) inquietud persistente ante la posibilidad
TRASTORNO DE ANGUSTIA / PÁNICO de más crisis, y/o b) preocupación por las repercusiones de
la crisis (sufrir un infarto, «volverse loco»), y/o c) cambio
significativo del comportamiento relacionado con la crisis.
CRISIS DE PÁNICO / ATAQUE DE ANGUSTIA: es un Existe polémica sobre la existencia de crisis y trastornos
período discreto de miedo intenso o terror que tiene un de angustia en niños y adolescentes y sobre si el niño
inicio repentino y llega a su punto álgido rápidamente. El experimenta síntomas de angustia tanto fisiológicos como
DSM-IV recoge trece síntomas somáticos o cognitivos, cognitivos, y en ese caso, si éstos se experimentan
cuatro o más de los cuales deben estar presentes durante espontáneamente (no precipitados).
un episodio. No son un diagnóstico, sino que pueden Se ha demostrado que los adolescentes muestran
darse en distintos trastornos de ansiedad (ej. trastorno de síntomas de angustia tanto fisiológicos como cognitivos
angustia). (menos frecuencia).
Tipos: definidos por la presencia o ausencia de Que las crisis de angustia sean situacionales o
desencadenantes. espontáneas está menos claro. Los estresores psicológicos
1. Inesperadas (no precipitadas): se producen (por ejemplo, conflicto familiar, problemas con los
espontáneamente o «como llovidas del cielo» sin iguales) suelen estar presentes, pero las crisis de angustia
ningún desencadenante aparente. se consideran espontáneas. Por otro lado, los adolescentes
2. Situacionales (precipitadas): se producen, casi probablemente tienen menor capacidad introspectiva que
invariablemente, cuando el individuo se ve expuesto los adultos, y, por tanto, pueden decir que han tenido una
o prevé el contacto con un objeto o situación temidos crisis espontánea si no se les pregunta de modo específico
(por ejemplo, un perro). y meticuloso por algún desencadenante. Este problema es
3. Situacionalmente predispuestas: se producen ante particularmente cierto en el caso de los niños pequeños.
el contacto con un desencadenante ambiental, si bien Presencia recurrente de ataques de pánico que duran
no siempre; pueden no producirse invariablemente y minutos u horas. Se presentan síntomas aversivos,
puede ocurrir después de la exposición, en lugar de somáticos y cognitivos, de mayor intensidad en los
ocurrir inmediatamente. primeros 10 minutos pero disminuyen gradualmente. Los
síntomas más característicos son: palpitaciones, sacudidas
del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca,
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS sudoración, temblores, sensación de ahogo o falta de
aliento, sensación de atragantarse, opresión o malestar
torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad,
Trastornos de pánico: con episodios recurrentes de mareo o desmayo, sensación de irrealidad o
miedo intenso que aparecen de forma inesperada y con un despersonalización, miedo a perder el control o volverse
cuadro clínico que agrupa una serie de síntomas que loco, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocos. En
oscilan desde palpitaciones y sudoración hasta episodios los niños los síntomas más frecuentes son las
de despersonalización o desrealización. Estos ataques de palpitaciones, temblores, dificultad respiratoria y mareo.
pánico pueden acompañarse, o no, de agorafobia y, la
mayoría de las veces aparecen en forma de episodios PREVALENCIA
aislados que se imbrican sobre otro trastorno de ansiedad,

61
 a. Edad: se dan en adolescentes, pero es poco frecuente, el percibirlas como peligrosas aumentan su activación
y en menor medida, en los niños prepúberes. Por psicofisiológica. Las respuestas de escape o evitación a
ejemplo, en muchos adultos que sufren crisis o las situaciones proporcionan seguridad y alivio
trastorno de angustia, éstos se iniciaron en la temporal del malestar, pero contribuyen a mantener el
adolescencia o antes. Sin embargo, los casos de problema
angustia espontánea prepúber pueden ser raros. La
prevalencia es baja a edades tempranas y la prevalencia EVALUACIÓN
general en adolescentes del 1%.
b. Sexo: más frecuencia en niñas que en niños. - Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y
Adolescentes – CAPN (Sandín, 1997) para el diagnóstico
en niños mayores y adolescentes según criterios del
CURSO DSM-IV. Incluye una valoración de las interpretaciones
catastróficas asociadas al pánico y del nivel de
Inicio normalmente al final de la adolescencia o a mitad interferencia del problema en la vida del niño y obtiene
de la treintena. información sobre la historia reciente de sucesos vitales
relevantes
COMORBILIDAD - Autoinforme Childhood Anxiety Sensitivity Index for
Children – CASI (Silverman y cols., 1991): mide la
- Depresión. sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes.
- Agorafobia: temor intenso a encontrarse en situaciones - Autorregistros: para recoger información sobre el ataque
de las que resulta difícil escapar o pedir ayuda en caso de de pánico (ej: día, hora, lugar, gravedad, etc.), si fue
que se presente un síntoma. espontáneo o situacional y síntomas manifestados
- Pruebas de inducción del pánico (ej. hiperventilación
voluntaria): para medir la gravedad del problema
ETIOLOGÍA

- Antecedentes familiares de crisis de angustia u otros TRATAMIENTO

síntomas graves de ansiedad.
- Antecedentes de TAS (posible precursor del trastorno - TCC: la exposición posibilita que el niño afronte
de angustia). sucesivamente situaciones o estímulos que le producen
ansiedad y miedo. Al ser limitado el desarrollo cognitivo
Hiperventilación con respiración excesiva para los del niño hay que seleccionar adecuadamente el
requerimientos metabólicos y ventilación demasiado procedimiento de intervención en el caso de utilizar
alta respecto a la tasa de producción de dióxido de técnicas cognitivas.
carbono que produce una reducción de la tensión COMPONENTES (Sandín y Chorot, 1991):
arterial de dióxido de carbono por debajo de lo normal. 1. Fase educativa: se explica la hiperventilación y sus
Los factores que producen hiperventilación son síntomas
Ansiedad y Estrés 2. Inducción voluntaria de los síntomas
La sensaciones que acompañan a la hiperventilación y (hiperventilación voluntaria)
provocan miedo en el niño poniendo en marcha el 3. Exposición a estímulos interoceptivos
mecanismo de lucha-huida, incrementando así los 4. Entrenamiento en respiración
síntomas de hiperventilación y el miedo a las 5. Reestructuración cognitiva: interpretación de
sensaciones son: sudoración, taquicardia, palpitaciones, síntomas físicos, pensamientos catastrofistas o
mareos, alteraciones de la visión, sensación de asfixia, valoración del riesgo de padecer nuevas crisis
dificultad para respirar, calambres, etc. 6. Exposición a posibles situaciones fóbicas, en caso de
Se crea un circulo vicioso en el que el temor a asfixiarse presentar agorafobia
por su dificultad para respirar por la hiperventilación
aumenta su sensación de asfixia y puede culminar en
un ataque de pánico
No todas las personas que padecen ansiedad o estrés
sufren hiperventilación, por tanto, en los ataques de
pánico intervienen otros factores:
- Predisposición biológica, por ej. que el niño tenga una
tasa respiratoria habitual elevada o pa-dezca asma o
alergia
- Condicionamiento pavloviano: explica los ataques de
pánico por procesos de asociación: el niño asocia el
malestar que experimenta en su primer ataque de
pánico con determinadas sensaciones corporales y
señales externas. La interpretación negativa que hace y

62