Auscultación Cardiaca

Es la percepción acústica de sonidos normales o

anormales producidos en cualquier estructura
cardíaca.

Básicamente se pueden auscultar dos eventos

sonoros característicos:

Ruidos o Soplos
En condiciones normales se deben auscultar siempre
primer ruido (R1) y segundo ruido (R2);
el tercer ruido (R3) ocasionalmente en niños y
adolescentes;
el cuarto ruido (R4) nunca.

Los espacios entre los ruidos normales, deben

permanecer siempre en silencio.
Focos de Auscultación
Los focos de la punta corresponden a las válvulas
aurículoventriculares: mitral (4º - 5º espacio intercostal
izquierdo en la intersección con la línea medioclavicular);
tricuspídeo (5º espacio intercostal izquierdo línea
paraesternal).

Los focos de la base se relacionan con las válvulas sigmoideas:

aórtico (2º espacio IC derecho sobre línea paraesternal);

pulmonar (2º espacio IC izquierdo línea paraesternal);
aórtico accesorio (Erb) (3er espacio IC izquierdo línea
paraesternal).
Una buena manera para individualizar los distintos
elementos del ciclo cardíaco es utilizar la siguiente
metodología en forma correlativa:

1) ¿Se ausculta R1? Intensidad, timbre, número.

2) ¿Se ausculta R2? Intensidad, timbre, número.
3) ¿Se auscultan más de 2 ruidos? ¿Cuántos?
¿Dónde?
4) ¿Se ausculta soplo después de R1?
Características.
5) ¿Se ausculta soplo después de R2?
Características.
Ruidos del Ciclo Cardíaco Normal.

Los ruidos producidos por el ciclo cardíaco se dividen en

fundamentales y accesorios.

Los fundamentales son el primer (R1) y segundo ruido (R2);

se les llama así porque son ruidos que se deben auscultar
siempre en condiciones normales.
Se conocen como accesorios al tercer ruido (R3) que se puede
auscultar hasta la adolescencia y al cuarto ruido (R4) que no
se ausculta nunca en condiciones normales.
Estudio semiológico.

Consiste en el examen para cada ruido cardíaco, de cuatro

hechos de diferente trascendencia semiológica presencia,
intensidad, timbre y unicidad o número (PITU).
• Presencia. R1 y R2 están siempre presentes en condiciones
normales; R3 hasta la adolescencia; R4, sólo en situaciones
patológicas.

• Intensidad. La intensidad normal de los ruidos varía con

distintos hechos generales (edad, tipo de tórax, tejido
celular subcutáneo). Cuando la intensidad aumenta, se habla
de hiperfonesis y si está disminuida de hipofonesis.
• Timbre. Es el sonido especial que tiene cada ruido y que
permite su identificación; R1 y R2 pueden compararse con la
onomatopeya TUM-TAC respectivamente. El timbre de
cualquier ruido varía por distintas afecciones de las válvulas
(fibrosis, inflamación, prótesis).
• Número o unicidad.

Cada ruido está formado por dos componentes que se escuchan

de distintas maneras según el tiempo que los separe: como un
fenómeno único (ta) si la distancia entre los cierres es menor
de 0,03segundos; desdoblado (tra) o redoblado (tatá) cuando el
tiempo de separación es mayor.

Hay un desdoblamiento fisiológico de los ruidos fundamentales:

R1 en espiración y punta; R2 en inspiración y en base (PEPSI).
— Primer ruido. Lo produce el cierre asincrónico de la válvula
mitral (M1) y de la tricúspide (T1) en ese orden. Es un hecho
sistólico y por ello coincide con el pulso arterial, choque de
punta y el pulso venoso negativo de las yugulares.

Su estudio se hace en la región de la punta porque allí están

las válvulas que lo originan.
R1 coincide con el pulso carotideo
En condiciones normales se ausculta siempre; es más intenso
que R2 en los focos de la punta; tono agudo y retumbante
(TUM)

Respecto a la presencia, está ausente si las valvas no coaptan

bien (M1 en la insuficiencia mitral; T1 en la insuficiencia
tricuspídea).
Según la intensidad, se encuentra hiperfonético en
patologías que se acompañan de una aurícula hipertrófica que
hace descender las valvas en forma brusca al cerrarse
(estenosis mitral o tricúspide)
El primer ruido está hipofonético en distintas alteraciones
que afectan a las válvulas aurículoventriculares: mal cierre
(insuficiencia); edema (carditis reumática); menor motilidad
(estenosis valvular calcificada).

La disminución de la contractilidad ventricular también

disminuye la intensidad (shock cardiogénico, insuficiencia
cardíaca).
El timbre puede presentarse estallante, por la vibración de
valvas fibrosadas o apagado, ―algodonoso, por edema
valvular (endocarditis).
Referido a la unicidad o número, R1 se desdobla cuando el
cierre de T1 está más atrasado de lo normal (bloqueo
completo de rama derecha).
Segundo ruido.

Se origina por el cierre asincrónico de las válvulas sigmoideas

aórticas (A2) y pulmonar (P2), en ese orden. Es un hecho
diastólico (no coincide con pulso arterial, ni choque de punta y
se estudia en la base porque allí están las valvas respectivas.
El componente aórtico es mucho más intenso y se ausculta en
todos los focos; el componente pulmonar aparece solamente en
el 2º o 3º espacio intercostal izquierdo.
En condiciones normales se ausculta siempre; es más intenso
o de igual intensidad que R1 en los focos de la base; tono
grave y seco (TAC); se escucha desdoblado fisiológicamente
durante la inspiración porque el corazón derecho recibe
mayor volumen de sangre lo que hace que el asincronismo del
cierre de las sigmoideas sea mayor por atraso del
componente pulmonar.
Respecto a la presencia, no es audible en lesiones sigmoideas
importantes en especial aórticas (insuficiencia o estenosis
severas).
Según la intensidad, es hiperfonético si la fuerza del cierre
de la válvula es mayor (hipertensión arterial o pulmonar con
sus componentes respectivos).
Está hipofonético en las estenosis e insuficiencias severas o
cuando disminuye la fuerza del cierre valvular
(hipotensión arterial o pulmonar).
Referido a la unicidad o número, R2 se desdobla cuando hay un
atraso mayor del cierre del componente pulmonar respecto al
aórtico que se da por distintas causas: mecánicas (estenosis
pulmonar); eléctricas (bloqueo de rama derecha); dinámicas
(comunicación interauricular).
Tercer ruido.

Es producido por la distensión de ambos ventrículos en el lleno

rápido. Presenta un componente izquierdo, el más intenso, y
otro derecho.
Se ausculta en punta, espiración y decúbito lateral izquierdo.
La onomatopeya del ciclo completo con su presencia, es TUM-
TARAP. Es normal escucharlo hasta los 30 años.

Al profe no se le escucha………………………………………………..
Un R3 de origen patológico aparece típicamente en distintas
situaciones como ser: cuando la pared del ventrículo tiene
mayor distensibilidad durante el llenado (insuficiencia
cardíaca); si el volumen de llenado ventricular está aumentado
(insuficiencia mitral o tricúspide).
Cuarto ruido.

Lo origina la distensión ventricular que ocasiona la sístole

auricular; es por lo tanto un hecho diastólico tardío que
precede a R1 el cual lo anula acústicamente razón por la que
no se ausculta en condiciones normales.
Cuando hay un R4 patológico se lo percibe solamente en la
punta, durante la espiración y en decúbito lateral izquierdo.
Se oye en ventrículos con poca distensibilidad (corazón
rígido) necesitados de una contracción auricular mayor para
completar su llenado (isquemia miocárdica, hipertensión
arterial, insuficiencia cardíaca);

también aparece si las sístoles auricular y ventricular están

más separadas que lo habitual (bloqueo AV de primer grado).
Ruidos Agregados o Adventicios.

Son un grupo de ruidos originados por mecanismos

diferentes a los que producen los ruidos del ciclo cardíaco.
Ruidos sistólicos o clics.

Son el aórtico y el pulmonar que siguen a R1 y se auscultan en los focos

de la base, hecho que los diferencia de R4 con el que pueden confundirse.
Son ruidos intensos, breves y de timbre metálico.

Tienen distintos orígenes:

arterial (distensión de las paredes dilatadas y/o esclerosadas de la aorta
o de la pulmonar durante la eyección ventricular)
valvular (fibrosis de las sigmoideas respectivas que crujen al abrirse).

Otro ruido agregado característico posterior a R1 es el del prolapso de

válvula mitral que se ausculta en punta, en forma intermitente, con
timbre variable y diferente al resto de los ruidos.
Ruidos diastólicos o chasquidos.

El típico es el chasquido de apertura mitral (estenosis mitral

no calcificada) producido por las valvas fibrosadas.

Es un ruido seco, intenso, que sigue a R2 y se ausculta

mayormente en punta, decúbito lateral izquierdo y espiración.
Frote pericárdico.

Se ausculta en forma intermitente en la zona del mesocardio

tanto en sístole como en diástole, timbre seco y crujiente
como cuero nuevo, baja intensidad que aumenta con la
compresión del estetoscopio. Dura varios días y desaparece
con la afección que lo genera (pericarditis seca) o cuando
sobreviene un derrame.
Ritmos Cardíacos Especiales.

Se trata de una secuencia rítmica que pueden adquirir los

ruidos.
Ritmo de galope.

Es un ritmo a tres tiempos, con cadencia de galope,

taquicardia y tremor cordis.

El ruido agregado puede ser R3 (galope diastólico), R4 (galope

auricular o presistólico) o R3 y R4 (galope de suma).

Es característico de la insuficiencia cardíaca !!!

Ritmo embriocárdico o pendular.

Consiste en la presencia de R1 y R2 hipofonéticos, separados

por igual período de tiempo e intensidad, hecho que hace
recordar al ritmo fetal (insuficiencia cardíaca severa).
Ritmo bi, tri o cuadrigeminado.

Se llama así cuando hay una extrasístole persistente posterior

a uno, dos o tres latidos normales respectivamente
(intoxicación por digitálicos, cardiopatía isquémica).
Soplos cardíacos.

El ruido de soplo es un sonido que recuerda un soplido con

timbre, tono e intensidad diferentes según la causa que lo
produce. Lo origina cualquier circunstancia que genere una
turbulencia en la corriente laminar normal (aumento de
velocidad sanguínea, obstrucciones al paso del flujo,
dilataciones vasculares).
Soplos fisiológicos, inocentes o accidentales.

Son aquellos donde no se contacta ninguna lesión valvular,

cavitaria o vascular.

Los mecanismos más frecuentes son aumento de velocidad

sanguínea (tirotoxicosis, anemia) o la auscultación sobre
una pared de tórax delgada (niños).
Soplos patológicos.

Se originan por cambios anatómicos locales y se dividen en

orgánicos y funcionales según haya o no lesión valvular.
Orgánicos.

Se producen por calcificación o fibrosis valvular que afectan su

cierre o apertura.

Se denomina estenosis o estrechez cuando se afecta la

apertura valvular ya sea en sístole (estenosis aórtica) o en
diástole (estenosis mitral).

Recibe el nombre de insuficiencia si se altera el cierre valvular

en sístole (insuficiencia mitral) o en diástole (insuficiencia
aórtica).

Si la lesión valvular afecta tanto la apertura como el cierre, se

denomina doble lesión.
Funcionales.

Se producen en presencia de válvulas normales por la lesión

anatómica o alteración funcional del sistema valvular (anillo,
cuerdas tendinosas, músculos papilares).
La alteración funcional consiste en la presencia de un
hiperflujo local; este hecho hace que la válvula sana resulte
relativamente estrecha para la cantidad de sangre que debe
eyectar (estenosis aórtica relativa debida a insuficiencia
aórtica; comunicación interauricular que determina que el
ventrículo derecho maneje mayores volúmenes de sangre que
lo habitual).
Estudio semiológico.

A todo soplo se le estudia: localización, propagación, ubicación

en el ciclo, longitud, morfología, intensidad, tono y timbre.
Localización.

Es el sitio donde el soplo se ausculta con mayor intensidad y

corresponde por lo general al foco de la válvula comprometida
o de la ubicación de la lesión.
• Propagación. Irradiación.

Es hacia donde se dirige el soplo y puede tener distinta

magnitud: importante (insuficiencia mitral, estenosis aórtica);
escasa (estenosis pulmonar); nula (estenosis mitral).

La dirección que toma el soplo no es un hecho fortuito sino

que está en íntima relación con la anatomía de las distintas
estructuras: al cuello en la estenosis aórtica porque el flujo
eyectado se dirige hacia las carótidas; hacia axila en la
insuficiencia mitral por la orientación de la válvula mitral.
Ubicación en el ciclo.

Según el espacio que ocupen en el ciclo cardíaco, los soplos

pueden ser sistólicos, entre R1 y R2 (estenosis aórtica,
insuficiencia mitral); diastólicos, entre R2 y R1 (estenosis
mitral, insuficiencia aórtica); sistólico y diastólico
(comunicación interventricular más insuficiencia aórtica, doble
lesión valvular); continuos cuando ocupan los dos silencios sin
separación (ductus, fístulas arteriovenosas).
Longitud.
Si el soplo ocupa todo el silencio se utilizan los prefijos holo o
pan (sistólico o diastólico).
Si toma parte del silencio se denomina mero (sistólico o
diastólico) y se identifica como proto, meso y tele según esté
al comienzo, en el medio o al final del silencio correspondiente.
Intensidad.

Indica cuánto de fuerte se escucha un soplo y se clasifica por

grado en escalas variables. Una forma práctica de indicar la
intensidad de un soplo es la siguiente:
- Grado 1 o leve (cuesta escucharlo).
- Grado 2 o moderado (se lo escucha bien).
- Grado 3 o fuerte (se lo escucha bien y tiene frémito).
- Grado 4 o muy fuerte (se lo escucha desde todas las áreas).
La intensidad depende de la velocidad del flujo de sangre y
del diámetro del orificio que atraviesa.

Existen soplos de afecciones importantes y diferente

audibilidad:
intensos (comunicación interventricular, estenosis aórtica,
insuficiencia mitral);
baja intensidad (estenosis mitral, insuficiencia aórtica).
Tono.

Puede ser agudo o grave; en general las insuficiencias

tienen tono agudo y las estenosis grave.