Caso Clínico

Insuficiencia Tricuspídea Primaria:

Reporte de un caso y Revisión de la Literatura
Jorge Chavarríaa , Luis Romeroa, Geiner Díaza, Eduardo Indunib
a. Servicio de Cardiología, Hospital México, La Uruca, San José, Costa Rica
b. Servicio de Cirugía de Torax y Cardiovascular, Hospital México, La Uruca, San José, Costa Rica
Teléfono: (506) 2242-6646 Fax 2231-3856; Email: [email protected]

Recibido el 13-12-08. Aceptado el 03-04-09.

Resumen

Se presenta el caso de una paciente femenina de 64 años, con dificultad respiratoria y edema de miembros inferiores. Se docu-
mentó falla ventricular derecha secundaria a insuficiencia tricuspídea por defecto en su valva septal. Se le realizó exploración qui-
rúrgica , efectuandose una anuloplastia según técnica de De Vega , con excelente mejoría clínica en sus controles posteriores.
Palabras Clave: Insuficiencia tricuspídea. Hipertensión pulmonar. Insuficiencia cardiaca derecha

Abstract

Primary tricuspid valve insufficiency: a case report and literature review

We present the case of a 64 year old female patient, with shortness of breath and edema of the lower extremities due
to right heart failure secondary to primary tricuspid regurgitation (septal leaflet valve dysfunction). A tricuspid valve
annuloplasty was performed with a DeVega technique, with successful clinical resolution.
Key Words: Tricuspid Regurgitation. Pulmonary hypertension. Right Heart Failure

Abreviaturas: IT Insuficiencia Tricuspídea • IC Insuficiencia Cardiaca.

IntroducciÓn izquierdo conservado (fracción de eyección=0,6), sin trastornos seg-

mentarios de la motilidad; dilatación e hipertrofia moderada del ven-
La insuficiencia tricuspidea (IT) primaria es una entidad clínica trículo derecho, sin masas ni trombos intracavitarios, contractilidad
muy rara. Presentamos a continuación el caso de una paciente re- global del ventrículo derecho deprimida en forma leve a moderada
cientemente vista y tratada en nuestro centro. (fracción de eyección=0,4). Dilatación severa del atrio derecho, con
desplazamiento del septum interatrial hacia la izquierda. Las válvulas
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estructuralmente eran normales, excepto la valva posterior-septal de
Paciente femenina de 64, con antecedente de hipertensión arte- la tricúspide, la cual exhibía limitación de su excursión y de cierta ma-
rial, fibrilación atrial crónica, diabetes mellitus tipo 2 e hipercoleste- nera aparentaba estar adherida al septum interventricular; IT severa,
rolemia. Tenia historia de disnea de moderados esfuerzos de 2 años con gradiente medio 46 mmHg. Tiempo de aceleración del flujo pul-
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de evolución, que progresó hasta llevarla a clase funcional NYHA III monar=95 ms. Presión estimada de la arteria pulmonar=50 mmHg.
al momento de su ingreso, asociado a dolor torácico no sugestivo de Pericardio Normal. Vena cava inferior=2.1-2.9 cm (Fig. 2).
isquemia miocárdica. Al examen físico se encontró ingurgitación yu-
gular a 45°; la auscultación cardiaca reveló ruidos cardíacos rítmicos, El cateterismo cardiaco (indicación de clase I, evidencia C) con-
soplo holosistólico Grado IV/VI, de predominio apical, signo de Rive- firmó la IT severa, dilatación de las cámaras derechas y del seno co-
ro-Carvallo (+), no se auscultó tercer ruido. No había hepatomegalia ronario. Presión del atrio derecho elevada (25 mmHg) con “ventricu-
ni ascitis. Habia hallazgos de insuficiencia venosa crónica y edema en larización” de la curva de presión atrial (onda V prominente); presión
ambos miembros inferiores y signo de fóvea positivo. No se describe de la arteria pulmonar=42-19 mmHg (media=28), ventrículo dere-
la presencia de ictericia, cianosis o caquexia. cho=38-8 mmHg. La arteria pulmonar y sus ramas se encontraron
angiográficamente normales. No había saltos oximétricos. Las arte-
El electrocardiograma mostró fibrilación atrial con frecuencia rias coronarias fueron normales.
cardiaca de 60 latidos por minuto, QRS con morfología de bloqueo
incompleto de la rama derecha con pobre progresión de la onda R Se catalogó como IT primaria, con repercusión hemodinámica
en las derivaciones precordiales. Onda Q en AvF. (Fig. 1). El ecocar- sintomática, por lo que se programó para cirugía, explorándose la
diograma mostró un patrón de contractilidad global del ventriculo valvula bajo circulación extracorpórea total .

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 Figura 1. Electrocardiograma preoperatorio. El ritmo es fibrilación atrial, bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His y patrón qR en III y aVF.

Durante la operación, se encontró severa dilatación del atrio y

del ventrículo derechos, cardiomegalia global, congestión venosa y
varicosidades múltiples, incluso en la pared torácica; el anillo valvular
tricuspídeo estaba muy dilatado y sus valvas eran estructuralmente
normales, lo que producía falta de coaptación de sus velos anterior
y posterior por lo que se realizó anuloplastía de válvula tricúspide
según técnica de De Vega (sin anillo protésico), corrigiendo la insufi-
ciencia tricuspidea en forma importante.

A los 2 meses de seguimiento, la capacidad de ejercicio de la

paciente mejoró notablemente y el edema de miembros inferiores
desapareció. El electrocardiograma mostró reversión a ritmo sinusal
y onda P bifásica en V1-V2, con el resto del trazado sin variación. El
ecocardiograma de la válvula tricúspide , mostro una valva septal
que impresionaba tener cuerdas cortas y aparentaba encontrarse
adherida, sin coaptación valvar pero el mapa de doppler pulsado
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a color mostró IT menor que la preoperatoria (Fig. 3) aunque aún

significativa. Durante la inspiración, había ausencia de inversión del
flujo sistólico sobre venas hepáticas; fracción de eyección izquierda y
derecha conservadas y presión arteria pulmonar de 32 mmHg.
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Discusión

Las causas de la IT pueden ser varias: defecto de las almohadillas

endocárdicas (“válvula tricúspide hendida”), afectación reumática en
la que hay engrosamiento de las valvas o de las cuerdas tendinosas;
Figura 2. Radiografía de tórax póstero-anterior al momento del ingreso: cardiomegalia implantación anormal como en la anomalía de Ebstein, en el síndro-
grado III a expensas de cámaras derechas, contorno del atrio derecho prominente, sin me carcinoide, el cual cursa con valvas y aparato subvalvular rígidos
evidencia de derrame pleural o signos de congestión pulmonar. e inmóviles1,2; la endocarditis infecciosa, principalmente la producida
por staphilococcus sp, en pacientes adictos a drogas por vía intrave-
nosa; en enfermos con tumores atriales, o con lesión por trauma to-
rácico3 o en pacientes instrumentados con la guía de un marcapaso
o un desfibrilador.

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Figura 3. Columna izquierda, ecocardiografía transtorácica; derecha, transesofágica. Se observa la dilatación marcada de cámaras derechas y mediante doppler codificado a color, IT
severa, preoperatoria. Las 2 imágenes inferiores son postoperatorias y transtorácicas.

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 Esta entidad también puede ser secundaria a una combinación En ausencia de hipertensión pulmonar, la IT es bien tolerada;
de dilatación del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar grave, sin embargo, cuando está presente, el gasto cardiaco disminuye y
a obstrucción del tracto salida del ventrículo derecho y por enferme- las manifestaciones de la IC derecha y retrógrada se intensifican: as-
dad valvular mitral, la cual constituye su causa más frecuente1. Los citis, hepatomegalia congestiva dolorosa, edema de extremidades;
casos de dilatación del anillo, en ausencia de dilatación del ventrí- ocasionalmente, estos pacientes presentan pulsaciones en el cuello,
culo derecho secundaria a hipertensión pulmonar, deben conside- las cuales se intensifican con el esfuerzo y son debidas a pulsatilidad
venosa que, en ocasiones, puede mover el lóbulo de la oreja (“signo
rarse como consecuencia de Sindrome de Marfan, según el contexto
de Evans venoso”). Con respecto al pulso venoso, lo más llamativo
clínico.
de la IT es la onda V grande, que se debe al llenado atrial derecho
En niños, la IT puede complicar el desarrollo de insuficiencia durante la contracción ventricular6. En nuestro caso, la presencia de
colapso inspiratorio de la vena cava inferior, el tiempo de aceleración
cardiaca (IC) derecha, secundaria a enfermedad pulmonar neona-
del flujo pulmonar y la arterial pulmonar angiográficamente normal,
tal e hipertensión pulmonar con persistencia de la circulación fetal
descartan hipertensión pulmonar primaria.
pulmonar4. En general, presiones en el ventrículo derecho mayores
de 55 mmHg, pueden causar IT funcional5. Presiones arteriales pul- En la patología tricuspidea, la auscultación usualmente revela
monares o sistólicas del ventrículo derecho menores de 40 mmHg, tercer ruido originado del ventrículo derecho, el cual se acentúa con
sugieren una causa primaria de la IT, como en el presente caso; la inspiración. Cuando se asocia hipertensión pulmonar, el compo-
mientras que, presiones mayores a 55 mmHg, sugieren una causa nente pulmonar del segundo ruido cardicaco se acentúa y el soplo
secundaria de la valvulopatía. La IT pura o en combinación con es- de IT es pansistólico y se ausculta con mayor intensidad en el cuarto
tenosis tricuspidea, es una característica importante del síndrome espacio intercostal, en la línea paraesternal. Cuando el ventrículo de-
carcinoide; en nuestra paciente, no se encontraron placas blancas, recho está dilatado y ocupa la superficie anterior del corazón, el soplo
fibrosas, focales o difusas sobre el endocardio de las cúspides val- puede ser prominente en el ápex y es difícil de distinguir del de una
vulares, en las cámaras cardiacas o sobre la intima de los grandes insuficiencia mitral. La auscultación dinámica de los soplos cardíacos
mediante cambios en la hemodinámica del corazón nos permiten
venas o del seno coronario, lo cual descarta el diagnóstico de esta
evaluar con mayor precisión su origen6,7; algunas maniobras que nos
patología como causante de la IT.
permiten distinguir entre el soplo de una IT con el de insuficiencia
En la ecocardiografía transtorácica y en la transesofágica, no mitral son: el signo de Rivero-Carvallo (auscultar durante la inspira-
ción profunda) y la maniobra de Mueller (inspiración forzada contra
se visualizaron vegetaciones en las válvulas o cámaras cardiacas, lo
la glotis cerrada), durante las cuales el soplo debe aumentar de in-
cual descarta la presencia de endocarditis activa; sin embargo, es
tensidad si se trata de un soplo originado en las cámaras derechas1,6.
posible que este caso sea secundario a un proceso inflamatorio-in-
feccioso previo sobre la valva septal tricuspidea que no fue conocido El papel de la ecocardiografía en la IT consiste en la evaluación
por la paciente. Tampoco presentó degeneración mixomatosa de la de su severidad, estimación de la presión pulmonar y de la función
válvula. contráctil del ventrículo derecho (Clase I nivel de evidencia C)7,8. Vena

Cuadro 1
Valoración con Doppler de la Insuficiencia Tricúspide

Métodos utilizados para evaluar la severidad de la IT Criterios de severidad de la IT (Ecocardiograficos)

Evaluación área del jet por Doppler Color (cm ) 2

≥6
página

Área del jet/área de AD ≥ 0,3

Inversión del flujo sistólico en las venas hepáticas 6,7

SI

36 Calculo del orificio regurgitante efectivo y del volumen regurgitante mediante el

Orificio regurgitante ≥ 0,4 cm2, volumen ≥ 45 ml
método de PISA

Vena contracta ≥76,7

Anillo Tricúspideo Dilatación anillo ≥ 4cm o coaptación inadecuada de las valvas

Colapso de VCI con la inspiración NO (≤ 50%7)

Flujo Laminar SI

Velocidad de la Onda E tricúspide (m/s) ≥ 16,7

No debe confundirse “Reversión del flujo sistólico pico temprano” causado por la disfunción del ventrículo derecho o por incremento de la presión en auricula derecha. Modificado
de las referencias 1,7 y 8.

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contracta ≥ 0,7cm de ancho, flujo sistólico invertido en las venas he-
páticas y la convergencia de flujo son signos específicos de IT severa.
La dilatación de la vena cava inferior, la variación en el diámetro res-
piratorio menor del 50%, onda E transtricuspidea prominente (en
especial > 1 m/s), dilatación de cámaras derechas y del anillo tricus-
pideo ≥4 cm, apoyan el diagnóstico (cuadro 1). 4. Boshoff D, Mertens L, Gewillig M. et al. Severe Tricuspid regurgitation 14
years after diagnosis of “transient neonatal tricuspid regurgitation”. Heart
Según la sintomatología del paciente, se indica manejo qui- 2001; 86: 88-90
rúrgico7,8. La anuloplastía es el procedimiento más empleado en el 5. Sugimoto T, Masayoshi O,Nobuchika O, et al. Influence of Functional
tratamiento de la IT severa (clase IIa Evidencia C)7 sintomática; 10- Tricuspid Regurgitation on Right Ventricular Function. Ann Thorac Surg
30% de los pacientes quedan con IT residual. Se observan mejores 1998; 66:2044-50
resultados a largo plazo, con anillos protésicos que con reparación
6. Surós A. Semiología Médica y técnica exploratoria. 8ª Edición. Editorial
mediante suturas9, pero menos del 5 % requiere sustitución valvular Masson. Barcelona España. 2001 Páginas: 291-314
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