INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DE LA EMPRESA

1.1 RAZON SOCIAL 1.2 REGISTRO FEDERAL DE

ADMINISTRADORA DE PERSONAL CASA LEY 45 S.A. DE C.V. CONTRIBUYENTES
1.2 DOMICILIO (Calle, No. Ext., No. Int., Col.) 1.3 CODIGO POSTAL 1.4 TELEFONO
HERMEREGILDO GALEAN #22933 INT 6 22206
664132116
22
1.6 CORREO ELECTRONICO 1.7 ENTIDAD FEDERATIVA, MUNICIPIO O DELEGACION POLITICA Y LOCALIDAD
TIJUANA B.C.
1.8 GIRO O ACTIVIDAD (*) 1.9 REGISTRO PATRONAL OTORGADO POR
AUTOSERVICIO LA INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL

A0888384102

2. Datos del trabajador

2.1 NOMBRE (Apellidos paterno, materno y nombre(s)) 2.2 CURP O REGISTRO FEDERAL DE
CONTRIBUYENTES

MARTINEZ SALINAS EVER MOISES MASE94022HBCRLV00

2.3 DOMICILIO (Calle, No. Ext., No. Int., Col.) 2.4 ENTIDAD FEDERATIVA, 2.5 CODIGO 2.6 TELEFONO
HEROES DE LA INDEPENDENCIA MUNICIPIO O DELEGACION POSTAL
POLITICA Y LOCALIDAD

TIJUANA B.C. 22206 664182116

2.7 GENERO 2.8 EDAD (Años cumplidos)

21
HOMBRE  MUJER 
2.9 ANTIGÜEDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO (Años, 2.10 ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO (Años, meses)
meses)

6 MESES 3 MESES

2.11 OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL OCURRIR EL ACCIDENTE O 2.12 HORARIO DE TRABAJO

ENFERMEDAD DE TRABAJO

TABLAJERO APRENDIZ 3:00 A 11:30 AM

2.13 CATEGORIA DEL TRABAJADOR

SINDICALIZADO CONFIANZA  OTRO

(ESPECIFICAR)
2.14 SALARIO DIARIO 2.15 INSTITUCION DE SEGURIDAD SOCIAL

$144.97 IMSS ISSSTE OTRO

(ESPECIFICAR)
2.16 NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL O SU EQUIVALENTE 2.17 BENEFICIARIOS **

21-12-94-7268-0
** Este campo deberá ser llenado solamente en caso de fallecimiento del trabajador.

Lugar y tiempo del accidente o enfermedad de trabajo

3.1 LUGAR DEL RIESGO DE TRABAJO 3.2 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
O ENFERMEDAD DE TRABAJO
EN LA EMPRESA FECHA: 13/01/2015 HORA: 8:30
3.3 JORNADA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
DIURNA NOCTURNA MIXTA
3.4 ENTIDAD FEDERATIVA, MUNICIPIO O DELEGACION POLITICA Y LOCALIDAD
TIJUANA B.C.
3.5 DESCRIBIR LA FORMA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
EL EMPLEADO REFIERE QUE SE ENCONTRABA LABORANDO EN LA MAQUINARIA (SIERRA) CUANDO SU MANO
RESBALO Y LE CORTO LA MANO DERECHA EN EL DEDO

4. Datos del accidente o enfermedad de trabajo

4.1 TIPO DE RIESGO

ACCIDENTE DE TRABAJO  ENFERMEDAD DE TRABAJO

4.2 AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O INSEGURA

No. MATERIA No. AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O

INSEGURA
4.2.1 SEGURIDAD
4.2.1.1 Edificios, Locales e Instalaciones. 4.2.1.1.1 Orden y limpieza. X

4.2.1.1.2 Areas y pasillos. X

4.2.1.1.3 Techos, paredes y pisos. X

4.2.1.1.4 Escaleras.

4.2.1.1.5 Rampas.

4.2.1.1.6 Escalas fijas y móviles.

4.2.1.1.7 Puertas, vías de acceso y de circulación.

4.2.1.1.8 Puentes y plataformas elevadas.

4.2.1.1.9 Tránsito de vehículos.

4.2.1.1.10 Tránsito de ferrocarriles.

4.2.1.1.11 Operaciones de carga y descarga de

vehículos.
4.2.1.1.12 Sistemas de ventilación artificial.

4.2.1.2 Prevención y Protección contra 4.2.1.2.1 Equipo contra incendio. X

Incendios. 4.2.1.2.2 Medios de detección y alarmas. X

4.2.1.2.3 Sistemas fijos contra incendio. X

4.2.1.2.4 Instalaciones eléctricas. X

4.2.1.2.5 Instalaciones de gas licuado de petróleo y/o

natural.
 4.2.1.2.6 Señalamientos. X

4.2.1.2.7 Electricidad estática.

4.2.1.2.8 Rutas de evacuación. X

No. MATERIA No. AGENTE, CONDICION PELIGROSA Y/O

INSEGURA
4.2.1.3 Sistemas y Dispositivos de 4.2.1.3.1 Partes en movimiento. X
Seguridad en la Maquinaria.
4.2.1.3.2 Superficies cortantes. X
4.2.1.3.3 Protectores y dispositivos de seguridad. X
4.2.1.3.4 Orden y limpieza. X
4.2.1.3.5 Interruptores o válvulas.

4.2.1.3.6 Tableros, controles o equipos.

4.2.1.3.7 Paro de emergencia.

4.2.1.3.8 Equipo de protección personal. X

4.2.1.5 Manejo y Almacenamiento d 4.2.1.5.1 Carga manual. X
Materiales. e
4.2.1.5.2 Polipastos y malacates.

4.2.1.5.3 Eslingas.

4.2.1.5.6 Electroimanes.

4.2.1.5.7 Cargadores frontales.

4.2.1.5.8 Transportadores. X

4.2.1.5.9 Diablos, patines y carretillas. X

4.2.1.5.10 Barriles o tambos.

4.2.1.5.11 Materiales con aristas cortantes u otros

salientes peligrosos.
4.2.1.5.12 Equipo de protección personal.

4.2.2 SALUD

4.2.2.1 Contaminantes por Sustancia 4.2.2.1.1 Exposición a sustancias químicas peligrosas. X

Químicas. s
4.2.2.1.2 Modificación o sustitución de los procesos o
equipos.

4.2.2.1.3 Sistemas de ventilación general.

4.2.2.1.4 Sistemas de ventilación

por extracción localizada.

4.2.2.1.5 Equipo de protección personal. X

4.2.2.6 Condiciones Térmicas Elevadas o 4.2.2.6.1 Exposición a condiciones térmicas elevadas o X

Abatidas. abatidas.

4.2.2.6.2 Señalamientos. X

4.2.2.6.3 Equipo de protección personal. X

4.2.2.8 Iluminación. 4.2.2.8.1 Niveles de iluminación. X

4.2.2.8.2 Luminarias. X

4.2.2.8.3 Deslumbramiento directo, reflexión o efecto

estroboscópico.
4.2.3 ORGANIZACION

4.2.3.1 Equipo de Protección Personal. 4.2.3.1.1 Condición o estado físico. X

4.2.3.1.2 Señalamientos. X

4.2.3.2 Identificación de Peligros y Riesgos 4.2.3.2.1 Hojas de datos de seguridad. X

por Sustancias Químicas.
4.2.3.2.2 Señalamientos. X

4.2.3.3 Colores y Señales de Seguridad. 4.2.3.3.1 Características de uso de colores y señales. X

4.2.3.3.2 Ubicación. X

4.2.3.3.3 Mantenimiento de señales de seguridad. X

4.3 ACTO INSEGURO

No. MATERIA No. ACTO

4.3.1 SEGURIDAD

4.3.1.1 Edificios, 4.3.1.1.1 Retirar protecciones o barandales.

Locales e
Instalacione 4.3.1.1.2 No respetar la delimitación de áreas o X
s. zonas de riesgo.

4.3.1.1.3 Obstruir puertas, vías de acceso y de

circulación.

4.3.1.1.4 Tirar materiales u objetos.

4.3.1.1.5 Utilizar las instalaciones para fines

distintos a los de diseño.

4.3.1.1.6 Utilizar escaleras deterioradas.

4.3.1.1.7 No respetar las especificaciones de uso

de escaleras.

4.3.1.1.8 Conducir los vehículos a velocidades

superiores a los límites indicados.

4.3.1.3 Sistemas y 4.3.1.3.1 Retirar protectores y guardas.

Dispositivos
de 4.3.1.3.2 Anular dispositivos de seguridad. X
Seguridad
en la 4.3.1.3.3 No aplicar el programa para la operación X
Maquinaria. de maquinaria y equipo.
 4.3.1.3.4 No aplicar el procedimiento para el
mantenimiento preventivo y correctivo.

4.3.1.3.5 Retirar u obstruir la señalización de las

áreas de operación.

4.3.1.3.6 Utilizar maquinaria y equipo sin conexión

a tierra.

4.3.1.3.7 Usar cabello largo y portar cadenas,

anillos, pulseras o ropa suelta.

4.3.1.3.8 No utilizar el equipo de protección X

personal.
4.3.1.4.6 Utilizar herramientas, ropa, zapatos y
objetos personales que puedan provocar
ignición.
4.3.1.4.7 No utilizar el equipo de protección
personal.

4.3 ACTO INSEGURO

No. MATERIA No. ACTO

4.3.1.10 Mantenimiento de Instalacione 4.3.1.10.1 No aplicar los procedimientos de seguridad e X

Eléctricas. s higiene.
4.3.1.10.2 No conectar los conductores de puesta a tierra.
4.3.1.10.3 Realizar trabajos durante tormentas eléctricas.
4.3.1.10.4 Obstruir o no respetar la señalización.
4.3.1.10.5 No respetar las protecciones y distancias de
seguridad a líneas eléctricas energizadas.
4.3.1.10.6 Utilizar herramientas, equipos y materiales sin
protección aislante.
4.3.1.10.7 No colocar cercas o pantallas de protección a
los cables y elementos descubiertos
energizados.
4.3.1.10.8 Utilizar flexómetros metálicos y equipos de
radiocomunicación con antena.
4.3.1.10.9 No verificar la ausencia de energía en los
equipos.
4.3.1.10.10 Omitir la colocación de candados de seguridad
o tarjetas de aviso.
4.3.1.10.11 Realizar trabajos en conductores o equipos
energizados.
4.3.1.10.12 No utilizar tapetes, mantas o
cubiertas aislantes.
4.3.1.10.13 No utilizar el equipo de protección personal.
4.3.3 ORGANIZACION
4.3.3.1 Equipo de Protección Personal. 4.3.3.1.1 No aplicar los procedimientos de seguridad. X
 4.3.3.1.2 Utilizar equipo deteriorado.
4.3.3.1.3 No utilizar el equipo en las áreas señalizadas.
4.3.3.2 Identificación de Peligros y Riesgos 4.3.3.2.1 No respetar la señalización.
por Sustancias Químicas.
4.3.3.2.2 No aplicar las medidas de control de las hojas
de datos de seguridad.
4.3.3.2.3 No utilizar el equipo de protección personal.
4.3.3.3 Colores y Señales de Seguridad. 4.3.3.3.1 Obstruir o retirar la señalización.
4.3.3.3.2 No respetar la señalización.
Otro acto (especifique):

4.4 CAUSA DEL RIESGO DE TRABAJO

No. RIESGO No. CAUSA
4.4.1 Atrapamiento. 4.4.1.1 Por partes móviles de la maquinaria. X
4.4.1.2 Por vuelco de vehículos.
4.4.1.3 Por la manipulación manual de objetos.
4.4 CAUSA DEL RIESGO DE TRABAJO
No. RIESGO No. CAUSA
4.4.3 Caída de Objetos. 4.4.3.1 Por desplome o derrumbamiento.
4.4.3.2 En manipulación.
4.4.3.3 Desprendidos.
4.4.4 Caída del Trabajador. 4.4.4.1 Al mismo nivel.
4.4.4.2 A diferente nivel.
4.4.5 Descargas Eléctricas. 4.4.5.1 Contacto con líneas de alta tensión.
4.4.5.2 Por maquinaria y equipo eléctrico no conectadas a
tierra física.
4.4.6 Golpe contra Objetos. 4.4.6.1 Manejo de herramientas manuales. X
4.4.6.2 Ruptura de elementos de transmisión de fuerza.
4.4.6.3 Fuga en las conexiones de equipos neumáticos.
4.4.7 Explosión o Incendio. 4.4.7.1 Derrame.
4.4.7.2 Fuga.
4.4.8 Exposición a Condiciones Térmicas 4.4.8.1 Elevadas.
Elevadas o Abatidas.
4.4.8.2 Abatidas.
4.4.9 Exposición a Radiaciones Ionizantes. 4.4.9.1 Rayos X.
4.4.9.2 Rayos gamma Ȗ
4.4.9.3 Partículas alfa Į
4.4.9.4 Partículas beta Ȗ
4.4.9.5 Neutrones.
4.4.10 Exposición a Radiaciones No 4.4.10.1 Ultravioleta.
Ionizantes.
4.4.10.2 Infrarroja.
4.4.10.3 Microondas.
4.4.10.4 Radiofrecuencia.
 4.4.10.5 Láser.
4.4.11 Exposición a Ruido. 4.4.11.1 Estable.
4.4.11.2 Impulsivo.
4.4.11.3 Inestable.
4.4.12 Exposición a Sustancias Químicas. 4.4.12.1 Absorción.
4.4.12.2 Contacto.
4.4.12.3 Inhalación.
4.4.12.4 Ingestión.
4.4.13 Exposición a Presiones Ambientales 4.4.13.1 Actividades bajo presiones ambientales bajas.
Anormales.
4.4.13.2 Buceo bajo altas presiones.
4.4.13.3 Buceo con equipo autónomo.
4.4.13.4 Buceo dirigido de superficie con suministro de aire.
4.4.13.5 Buceo dirigido de superficie con suministro de
mezcla de gases.
4.4.13.6 Buceo de saturación.
4.4.14 Exposición a Vibraciones. 4.4.14.1 En cuerpo entero.
4.4.14.2 En extremidades superiores.
4.4.15 Fatiga Física. 4.4.15.1 Por desplazamientos.
4.4.15.2 Manejo de cargas.
4.4.15.3 Posturas forzadas.
4.4.15.4 Trabajos repetitivos.
4.4.16 Proyección de Fragmentos o 4.4.17.1 Desprendimiento de rebabas de materiales
Partículas. manipulados por una máquina o herramienta.
4.4.17.2 Ruptura de elementos de herramientas eléctricas,
neumáticas y que usan combustible.
Otra causa (especifique):

4.5 CONSECUENCIAS DEL RIESGO DE TRABAJO

4.5.1 TIPO DE LESION
4.5.1.1 Contusión.
4.5.1.2 Conmoción y lesiones internas.
4.5.1.3 Herida abierta. X
4.5.1.4 Amputación.
4.5.1.5 Fractura expuesta.
4.5.1.6 Fractura cerrada.
4.5.1.7 Luxación o dislocación.
4.5.1.8 Torcedura, esguince o distensión de ligamentos.
4.5.1.9 Asfixia, inhalación u ahogo.
4.5.1.10 Intoxicación.
4.5.1.11 Lesión por calor o congelación.
4.5.1.12 Quemaduras por sustancias químicas.
4.5.1.13 Lesión por descargas eléctricas.
4.5.1.14 Quemadura por radiación o contacto con partes calientes.
Otra lesión (especifique):
4.5.2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
4.5.2.1 Cabeza.
4.5.2.2 Cara.
4.5.2.3 Ojos.
4.5.2.4 Oídos.
4.5.2.5 Cuello.
4.5.2.6 Espalda o columna vertebral.
4.5.2.7 Pecho.
4.5.2.8 Abdomen.
4.5.2.9 Hombros, brazos o codos.
4.5.2.10 Antebrazo o muñeca.
4.5.2.11 Manos. X
4.5.2.12 Dedos de las manos.
4.5.2.13 Cadera, muslo o rótula.
4.5.2.14 Rodilla, pantorrilla o tobillo.
4.5.2.15 Pies.
4.5.2.16 Dedos de los pies.
4.5.2.17 Aparato respiratorio.
Otra parte del cuerpo (especifique):

4.6 CALIFICACION DEL RIESGO

SIN INCAPACIDAD INCAPACIDAD INCAPACIDAD MUERTE

INCAPACIDAD TEMPORAL  PERMANENTE PERMANENTE
PARCIAL TOTAL

_____________________________