Versión 2018

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA- SECTOR ASEGURADOR

Fecha Diligenciamiento 22/12/2020 Ciudad Medellin Sucursal Medellin Tipo Solicitud Vinculación

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.

CLASE DE VINCULACIÓN: Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otro

Residencia de la Sociedad Nacional

INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).

Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Tomador - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Asegurado - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

1. INFORMACIÓN BÁSICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Nodexum SaS TIPO DE DOCUMENTO NIT

NIT 901285179 DV 0 OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN CR 48 CL 12 SUR 161 BL 3 AP 228 TIPO DE EMPRESA PRIVADA

CIIU Información y comunicaciones CIIU (Cod) 6201 SECTOR Servicios

DEPARTAMENTO ANTIOQUIA CIUDAD MEDELLIN TELÉFONO 5906333 E-MAIL [email protected]

SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIÓN kr 115 N 151 c 51 DEPARTAMENTO BOGOTA CIUDAD bogota TELÉFONO 3125964731

Representante Legal

REPRESENTANTE LEGAL PRIMER APELLIDO londoño SEGUNDO APELLIDO mejia NOMBRES ivan dario

TIPO DE DOCUMENTO C.C. NÚMERO 71628146 FECHA DE EXPEDICIÓN 9-abr-1981 LUGAR DE EXPEDICIÓN medellin

FECHA DE NACIMIENTO 19-feb-1963 LUGAR DE NACIMIENTO itagui NACIONALIDAD 1 colombiano NACIONALIDAD 2

E-MAIL [email protected] DIRECCIÓN (Residencia) CR 48 CL 12 SUR 161 BL 3 AP 228 CIUDAD medellin

DEPARTAMENTO ANTIOQUIA PAÍS colombia TELÉFONO 5906333 CELULAR 3158431974

¿Alguno de los administradores (Representantes legales, miembros de la

Si la respuesta es afirmativa, sírvase diligenciar la sección para el conocimiento mejorado de
Junta Directiva?. es una Persona Públicamente Expuesta? (Ver definición SI NO
personas públicamente expuestas
de administrador, PPE y vinculados en el pie de página).
¿Por su cargo o actividad, alguno de los administradores (Representantes
legales, miembros de la Junta Directiva) administra recursos públicos? SI NO

¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? SI NO Indique:

Accionistas
Instrucciones de diligenciamiento: 1) Por favor relacione los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% del Capital Social, aporte o participación.
2) Si el accionista o asociado relacionado en la siguiente sección es una persona Jurídica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la información de su composición accionaria en la sección
para el conocimiento ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales, y suministre esta información para todos los accionistas/asociados indirectos que cumplan esta condición hasta
relacionar la persona natural que ejerce control final sobre la entidad. (En caso de requerir mas espacio debe anexar una relación por separado)
3) Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una Persona Expuesta Públicamente , sírvase diligenciar la sección correspondiente (abajo dispuesta)

¿Es Persona Públicamente

¿Es sujeto de tributación en otro
¿Es Persona Jurídica que cotiza Expuesta, o vinculado con una
TIPO ID NÚMERO ID NOMBRE % Participación país u otro grupo de países?,
en Bolsa? de ellas?, (aplica únicamente
Indique cual(es)
para personas naturales).

C.C

Persona Expuesta Públicamente (PEP): i) las personas expuestas políticamente-conforme al (Decreto 1674 de 2016)-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas
que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 / 2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como
jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales
del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.
Administradores (Ley 222 de 1995, art.22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos
ejerzan o detenten esas funciones.
Vinculados: las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de
afinidad y primero civil de las personas públicamente expuestas.
Nota interpretativa Recomendación 24-GAFI:
Como parte del proceso para asegurar que exista una transparencia adecuada sobre las personas jurídicas, los países deben contar con mecanismos que o Identifiquen y describan los diferentes tipos,
formas y características básicas de las personas jurídicas en el país. o Identifiquen y describan los procesos para: (i) la creación de esas personas jurídicas; y (ii) la obtención y registro de información
básica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposición del público la anterior información; y o evalúen los riesgos de lavado de activos y financiamiento del terrorismo asociados a diferentes tipos de
personas jurídicas creadas en el país.
 Conocimiento mejorado de Personas Expuestas Públicamente

En cumplimiento del Decreto 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona politícamente expuesta o vínculado:
Vinculo/ Tipo de No de Fecha
Nombre Nacionalidad Entidad Cargo
Relación* Identificación Identificación Desvinculación

* Vinculo/Relación
1. Representantes legales 2. Miembros de la Junta Directiva 3. Accionistas

Conocimiento ampliado de Accionistas y Beneficiarios Finales

NOMBRE/RAZÓN SOCIAL DE LA SOCIEDAD

NUMERO ID NOMBRE TIPO ID ID % Participación
DE LA QUE ES ACCIONISTA

Información Financiera

INGRESOS MENSUALES (Pesos) 250000000 EGRESOS MENSUALES (Pesos) 80000000 ACTIVOS (Pesos) 2500000000

PASIVOS (Pesos) 1000000000 PATRIMONIO 3000000000 OTROS INGRESOS

CONCEPTO DE OTROS INGRESOS

2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:
1. La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código
Penal Colombiano.
2. La información suministrada en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que posee la compañía provienen de la(s) actividades descritas anteriormente
Origen de
Fondos:

3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL INDIQUE OTRAS OPERACIONES

¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO ¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO

TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

DOCUMENTOS REQUERIDOS:
- Fotocopia del documento de identidad del representante legal, ampliada al 150%
·- Certificado de existencia y representación legal expedido por la autoridad competente no mayor a 30 días,
·- Inventario general de los bienes objeto del seguro

Adicionalmente la aseguradora podrá requerir otros documentos de acuerdo con sus políticas, tales como: estados financieros, declaración de renta, copia del RUT, entre otros.

4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS SI NO

¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS?
AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR RESULTADO

Este formulario contiene las disposiciones establecidas en la Circular Básica Juridíca de la Superintendencia Financiera de Colombia
 5. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
AUTORIZACIÓN
Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es)

Compañía - Dirección - Teléfono Compañía - Dirección - Teléfono Compañía - Dirección - Teléfono

SBS Seguros Colombia S.A. Allianz Aseguradora Solidaria

Avenida Cra 9 No. 101 - 67, Piso 7 Carrera 13 A No. 29-24 Calle 100 No. 9A-45
Teléfono: (1)3138700 Teléfono: (1)5600600 Teléfono: (1)6464330
BBVA Seguros Cardif JMalucelli Travelers Seguros S.A
Carrera 15 No. 95 65 Piso 6 Carrera 7a No. 75 - 66 Calle 98 No. 21-50
Teléfono: (1)2191100 Teléfono: (1)7444040 Teléfono: (1)7039052
CHUBB Confianza S.A. Bolívar
Carrera 7 No. 71 - 21 Torre B, Piso 7, Edificio BVC Calle 82 No. 11-37 Av. Dorado No. 68B-31
Teléfono: (1)3266210 Teléfono: (1)6444690 Teléfono: (1)3410077
Aurora Colmena Seguros Seguros Mundial
Carrera 7 No. 74-21 P 1 Y 3 Av. Calle 72 No. 10-71 P4 Calle 33 No. 6B-24
Teléfono: (1)7425119 Teléfono: (1)3241111 Teléfono: (1)2855600
HDI Seguros S.A. Global Seguros La Equidad Seguros
Carrera 7 No. 72-13 Carrera 9 No. 74-62 Carrera 9A No. 99-07
Teléfono: (1)3468888 Teléfono: (1)3139200 Teléfono: (1)5922929
La Previsora Liberty Mapfre
Calle 57No. 9-07 Calle 72 No. 10-07 Carrera 14 No. 96-34
Teléfono: (1)3485757 Teléfono: (1)3103300 Teléfono: (1)6503300
Metlife Pan American Life Positiva
Carrera 7 No. 99-53 Calle 116 No # 23 - 06 / 28 Piso 7 Av. Carrera 45 No.94-72
Teléfono: (1)6388240 Teléfono: (1)3267400 Teléfono: (1)6502200
QBE Segurexpo Seguros Alfa
Carrera 7 No. 76-35 Calle 72 No. 6-44 Av Calle 24A No. 59-42
Teléfono: (1)3190730 Teléfono: (1)3266969 Teléfono: (1)3446770
Suramericana S.A Seguros del Estado Old Mutual
Carrera 64b No 49A - 30 Medellín Colombia Carrera 11 No. 90-20 Av. 19 No. 109A- 30
(4)2002100 Teléfono: (1)6019330 Teléfono: (1)6584300
AXA Colpatria Nacional de Seguros Coface
Carrera 7 No. 24-89 Calle 94 No. 11-30 P 4 Carrera 15 No. 91-30 Oficina 601
Teléfono: (1)3364677 Teléfono: (1)7463219 Teléfono: (1) 6231631
Berkley Zurich Solunion
Carrera 7 No. 71-21 TB Oficina 1002 Calle 116 No. 7-15 Oficina 1401 Calle 7 sur No. 42-70 Oficina 815, Medellín
Teléfono: (1)3572727 Teléfono: (1) 5188482 Teléfono: (4) 4440145
BMI
Carrera 11 No. 84-09 Costado Sur Piso 9
Teléfono: (1)5187700

OTRA: OTRA: OTRA:

y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad(es) matriz de la(s) sociedad (es) referenciadas y con la(s) que se suscriban contrato(s) de seguros.

Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad (es) ______________________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente,
por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s).
Dirección ____________________________________________, Teléfono ___________________

Autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con fines comerciales en los términos que trata la consideración 4 de la Cláusula de Autorización del presente documento, la cual
leí y comprendí cabalmente. SI NO

Declaro expresamente:

1. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministramos nuestros datos para todos los fines
precontractuales y contractuales que comprende la actividad aseguradora.

2. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:

I. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Nuestros datos serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El trámite de
nuestra solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la
determinación de primas y la selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y pago de siniestros. vi)
Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboración de
estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. ix) Envío de información relativa a la educación financiera,
encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realización de encuestas sobre satisfacción en los
servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales
suscritos por Colombia, xii) La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo y la xiii) Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte
de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.
II. El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.
III. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas que
tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de
derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compañías de
asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro. iv) Las personas
con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF,
personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad
Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
IV. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las
finalidades del tratamiento.
V. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no hemos sido
obligados a responderlas.
VI. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, nos asisten los derechos previstos en la Ley 1266 de 2008. En especial, el derecho a conocer, actualizar y
rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre nosotros.
VII. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS, cuyos
datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen,
en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, serán:
a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
c) INIF - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: [email protected] Tel. 2320105 de la ciudad de
Bogotá D.C.

Autorizo expresa e inequívocamente a Fasecolda, Inverfas S.A e INIF, para que traten mis datos personales en los términos descritos en el numeral v del numeral 3 denominado “usuarios de la
información”, especialmente para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como
la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
NO SI

Para efectos de la verificación específica de las políticas internas sobre el tratamiento de datos personales, como titular de la información acudiré a las páginas web de los responsables y encargados
que estoy autorizando en el presente escrito.

3. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZAMOS el Tratamiento de los datos y, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades
y en los términos que nos fueron informados en este documento.

4. CERTIFICACION: Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores,
colaboradores o clientes de la compañía, por lo cual certificamos de manera expresa que la misma, ha sido: i) obtenida de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, particularmente en la
Ley 1581 de 2012 y (ii) que, existen las autorizaciones necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, para el tratamiento y circulación de esta Base de Datos por parte de LA(S)
ASEGURADORA(S) Y/O LOS INTERMEDIARIOS señalados en este documento.

6. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

_______________________________________________________________________________________________________
FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Huella Dactilar

7. INFORMACIÓN ENTREVISTA 8. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Lugar de la Entrevista: __________________________________________

Fecha de la Entrevista: Día ____ Mes ____ Año ________
Fecha de Verificación: Día ____ Mes ____ Año ________
Hora de la Entrevista: _______________
Hora de Confirmación: _________________
Observaciones: _______________________________________________________
Nombre y Cargo de Quien Verifica _____________________________________
____________________________________________________________________
Firma ____________________________________________________________
Nombre del Intermediario _______________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________
Nombre del Asesor __________________________________________________
Resultado de la Entrevista: _________________________________________________________________
APROBADO RECHAZADO