CONSENTIMIENTO INFORMADO Depilacion

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEPILACION DE LASER DIODO
FECHA:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO
TELEFONO:
CORREO:
1.AUTORIZACION DEL TRATAMIENTO:

Solicito y autorizo a CAROLINA ARISTIZABAL BODY SPA y su personal certificado y debidamente
entrenado a que me realice el procedimiento de depilación por energía lumínica o
fotodepilación mediante LASER DIODO (Luz pulsada intensa), e light (Luz pulsada intensa con
radiofrecuencia, shr 8 luz pulsada intensa continua o super hair removal) o laser en las
siguientes áreas.
ABDOMEN BUSTO ROSTRO ENTRE ABDOMEN MUSLOS OREJAS MANOS

PIERNA BAJO
AXILAS BIKINI COCIX HOMBROS MENTON NARIZ PATILLAS PIES
BARBA BRAZOS CUELLO ABDMEN MEJILLAS NUCA PIERNAS
ALTO
BIGOTE MEDIO ENTRECEJ ABDOMEN MANOS OMBLIGO PECHO
BRAZO O MEDIO
2.DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO
Confirmo que se me ha explicado detalladamente, el efecto y la naturaleza del procedimiento a

realizar:
La foto depilación es una aplicación tecnológica progresiva que actúa sobre los bulbos pilosos en
fase ANAGENA del crecimiento, el bulbo pasa por diferentes fases: ANAGENA, CATAGENA,
TELOGENA, siendo la diferencia fundamental entre ellas la distancia que hay entre el bulbo y las
papilas germinativas. Como solo es efectivo en fase ANAGENA, es imposible una sola sesión de
tratamiento para captar todos los bulbos en dicha fase, siendo necesarias varias sesiones sobre
la zona a depilar para tratar todo el vello con una mayor efectividad. El objetivo de la foto
depilación es la disminución del vello superfluo sobre el 70 al 80 por ciento siempre que se
realice sin condiciones hormonales hereditarios, o de otra naturaleza que pudieran estimular
crecimiento anormal del vello. La periodicidad de las sesiones será en la primera, segunda y
tercera de 25 días cuarta, quinta y sexta de 30 días y a medida que evolucione el tratamiento las
sesiones se harán más distantes. El número total de sesiones es variable, con una media de 10 a
12 sesiones dependiendo del grosor, color y estructura del vello, existiendo casos en que con
menos se obtienen resultados y en otros necesitaran algunas más.
La acción de esta energía lumínica es selectiva sobre la melanina, tendiendo mayor efecto sobre
el pelo negro por ser el que más cantidad de melanina posee, siendo menos efectivo sobre color
claro, con lo cual el número de sesiones de este tipo de pelo podría ser mayor.
Ejerce poca o nula acción sobre pelos amelaninicos (canas y o vello rubio) De forma excepcional
puede presentarse perdida de la pigmentación del pelo. El resultado del tratamiento va a
depender de cada persona, remitiendo en condiciones sobre un 70 a 80 % del vello. En algunas
personas puede ser necesario la repetición de sesiones aislada para conseguir el resultado
óptimo. La duración del efecto de la foto depilación, según los estudios hasta el momento
existentes es prolongada y variables según cada persona, influyendo en la reaparición del pelo
factores hereditarios, hormonales (menopausia, embarazo, tratamiento hormonal, estrés, etc.).
Hay que evitar la exposición al sol y los rayos UVA antes y después de realizar la sesión con el fin
de evitar que la mayor concentración del pigmento (melanina) sea posible de quemaduras y
manchas cutáneas. Al aplicar la energía lumínica se puede percibir calor en la piel, sensación de
quemazón en las áreas con mayor densidad pilosa, eritemas (enrojecimiento) y o pequeños
puntos rojos, que se deben pasar de 24 a 48 horas considerándose respuestas esperadas del
tratamiento.
3. RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES
Los pacientes de fototipos IV y V (razas africanas, indias o hispanoamericanos muy oscuros)

pueden ser más propensos a sufrir quemaduras, se recomienda discreción. Mujeres
embarazadas deben suspender cualquier tratamiento que no sea indispensable para su salud o
la de su bebe. La fotodepilación, al igual que la luz del sol, pude iniciar algún tipo de reacción en
pacientes que sufren de Herpes tipo I o ll, en este caso es recomendable indicar el tratamiento
preventivo con Aciclovir o el antiviral que el medico recomiende. Algunos suplementos herbales
con Hierba de San Juan (Hyperium perforatum) deben de ser descontinuados por lo menos
cuatro semanas antes a cualquier tratamiento. Hay fármacos que pueden inducir el crecimiento
del pelo y cuyo uso está contraindicado, como lo son acetazola-mide, PUVA, cyclosporine,
danazol. Interferon, penicilamida, minoxidil, phenytoin, oxadiazolopyrimide, diazoxide,
streptomyces, fenoterol, hexachlorobenzene, o los esteroides que se administran por vía tópica.
Algunos fármacos como la isotretinoina (roacutan, isotrex Oratane, Neotrex etc.). Pueden
ocasionar daño por vía tópica.
Los siguientes medicamentos pueden aumentar la fotosensibilidad del paciente y provocar

problemas en el tratamiento como:
-Tetraciclinas -Sulfonamidas -Fenotiazina -Quinolonas
Antiinflamatorios no esteroideos (piroxicam, benoxaprofen, oxapropin, tiaprofen, carprofen)

hipoglucemiantes orales, existen fármacos y agentes químicos que se pueden causar reacciones
fototoxicas, foto alergias y fotodinámica-nizantes como medicaciones contra el acné,
sulfamidas, antiinflamatorios, antituberculosos, antimicrobianos, animalarios para tratamiento
de insuficiencia cardiacas, dilatadores vasculares y cerebrales, diuréticos, antidiabéticos, terapia
hormonales, laxantes.
4. EFECTOS SECUNDARIOS
En la mayoría de los casos no se observan efectos secundarios indeseables, puede presentarse

un leve enrojecimiento y ocasionalmente en algún paciente producirse una quemadura
superficial (grado I) parecida a una pequeña quemadura solar y que tratada adecuadamente con
los productos aconsejados por el técnico en fotodepilación.
Otras complicaciones que puede ocasionar el tratamiento muy raramente (en menos de 1 % de
los casos) son:
-Foliculitis -Costras -erosiones -fotofobia -edema palpebral -Hiperpigmentación -Purpura

-Cicatrices -Aumento transitorio de pilosidad
5. INDICACIONES:
A continuación, se describen las indicaciones para antes, durante y después de cada sesión
Antes de cada sesion:
*Venir sin maquillaje, cremas y desodorantes
* venir con las áreas a tratar DEPILADAS CON CUCHILLA un dia antes o ese mismo dia 6 horas
antes.
*No realizarse cera ni cremas depilatorias durante el periodo del tratamiento.
* Evitar comer alimentos con un alto contenido en betacarotenos ( zanahoria, remolacha

auyama)
*No haber tomado sol la semana previa
Después de cada sesión:
*Evitar fuentes de calor ( sauna, turco, vapor, etc.)
*Evitar piscinas spas y estar en contacto con agentes químicos como el cloro.
*Evitar maniobras agresivas en áreas tratadas como exfoliantes astringentes etc.
*En caso de que se presentes ronchas, costas, evitar su manipulación y dejar que caigan por si
solas.
*Mantener el area hidratada, en caso de alguna molestia utilizar gel de aloe vera gel calmante.
*Utilizar protector solar

7. DURANTE TODO EL TRATAMIENTO:
* Usar protector solar de alta protección
* Mantener la piel bien hidratada
Evitar usar productos con alfa hidroxiácidos en caso que cambian alguna de las condiciones
dentro la realización del tratamiento informarle al operador para no generar daño.
8. DECLARACIONES DEL CLIENTE
En razón de ser un tratamiento exclusivamente estético, he sido informado de los riesgos

trascendentes así como los efectos secundarios y se han contestado de manera honesta todas
las preguntas hechas en el cuestionario, así mismo ha sido enterado de toda la información
médica pertinente que pudiera influir en el tratamiento, así como han sido contestadas
satisfactoriamente todas las preguntas y dudas libremente he formulado acerca de todo
procedimiento y asumo la responsabilidad total sobre posibles consecuencias.
No he omitido, ni ocultado ningún dato de mi estado actual de salud que contraindique al

procedimiento especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales,
entiendo que debo informar al técnico de cualquier cambio en mi salud, a prescripción de
medicamentos y de mi exposición al sol reciente (incluida lámparas uv) antes de cada nueva
sesión, para que este tome las medidas oportunas.
Declaro que toda la información que se ha dado es cierta y que ha de seguir al pie de la letra las
indicaciones del pre y post tratamiento y asumo la responsabilidad total si se omiten las
indicaciones.
Autorizo a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida y tomar los datos requeridos
para la evolución del tratamiento.
Estoy de acuerdo que el presente tratamiento es personal e intransferible.
Me comprometo a liquidar en tiempo y forma el costo del tratamiento que he adquirido y estoy
consciente de que no habrá devolución de ningún motivo. Los honorarios de cada tratamiento
serán abonados y si se toma algún plan o paquete el pago será de común acuerdo.
Me comprometo a avisar con 24 horas de anticipación cualquier cambio en el horario de las citas
programadas de lo contrario estoy de acuerdo en que la cita se dará por vista.
Se me ha informado igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este

consentimiento.
He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido
totalmente este documento de consentimiento reafirmando en todas y cada uno de los puntos y
con la firma del documento ratifico y consiento que el tratamiento que realice.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE _________________________________________________.

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2.DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO

Confirmo que se me ha explicado detalladamente, el efecto y la naturaleza del procedimiento a

Los pacientes de fototipos IV y V (razas africanas, indias o hispanoamericanos muy oscuros)

Los siguientes medicamentos pueden aumentar la fotosensibilidad del paciente y provocar

-Tetraciclinas -Sulfonamidas -Fenotiazina -Quinolonas

Antiinflamatorios no esteroideos (piroxicam, benoxaprofen, oxapropin, tiaprofen, carprofen)

En la mayoría de los casos no se observan efectos secundarios indeseables, puede presentarse

-Foliculitis -Costras -erosiones -fotofobia -edema palpebral -Hiperpigmentación -Purpura

Antes de cada sesion:

*Venir sin maquillaje, cremas y desodorantes

*No realizarse cera ni cremas depilatorias durante el periodo del tratamiento.

* Evitar comer alimentos con un alto contenido en betacarotenos ( zanahoria, remolacha

*No haber tomado sol la semana previa

Después de cada sesión:

*Evitar fuentes de calor ( sauna, turco, vapor, etc.)

*Evitar maniobras agresivas en áreas tratadas como exfoliantes astringentes etc.

*Utilizar protector solar

* Usar protector solar de alta protección

* Mantener la piel bien hidratada

8. DECLARACIONES DEL CLIENTE

En razón de ser un tratamiento exclusivamente estético, he sido informado de los riesgos

No he omitido, ni ocultado ningún dato de mi estado actual de salud que contraindique al

Estoy de acuerdo que el presente tratamiento es personal e intransferible.

Se me ha informado igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE _________________________________________________.

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