EJÉRCITO NACIONAL

DIRECCIÓN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO

FICHA MÉDICA VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN REINTEGRO

DATOS PERSONALES FECHA

APELLIDOS Y NOMBRES SEXO

GRADO ARMA UNIDAD MILITAR CÉDULA FOTO

3X4

VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

FONDO BLANCO
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENTE DE SIN ANTEOJOS Y
SIN GORRA
ESTADO CIVIL NOMBRE DEL CÓNYUGE NOMBRE DE LOS PADRES

NÚMERO DE HIJOS EDAD DE LOS HIJOS

LUGAR DE RESIDENCIA DIRECCIÓN TELÉFONO GRUPO

SANGUÍNEO
EPS ESM DONDE SE REALIZA HC RH

MÉDICO PARTICULAR (TEL.) ODONTÓLOGO PARTICULAR (TEL.)

ESCOLARIDAD RELIGIÓN ETNIA:

BÁSICA SECUNDARIA TÉCNICO blanca, negra, mestiza, oriental, indí-
UNIVERSITARIO POSGRADO gena

DATOS OCUPACIONALES
MOTIVO DEL EXAMEN PROFESIÓN

MILITARES HA SIDO ESCALAFONADO EN EL CUERPO LOGÍSTICO SI NO FECHA

CAMBIO DE ARMA DD/MM/AA
CARGO (ASPIRA O ACTUAL) ANTIGÜEDAD EN EL CARGO HORAS LA-
BORALES

FUNCIONES DEL CARGO EMPLEOS TENIDOS DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS

(fecha de retiro)

EN CUÁL PERMANECIÓ MÁS TIEMPO (MESES)

ANAMNESIS

CONDICIÓN AL INGRESO

ANTECEDENTES PERSONALES (MARQUE CON UNA X ESPECIFICANDO LA FECHA DE APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD)

ENFERME- OBSERVACIONES
DAD
DIABETES HIPERTENSIÓN
ASMA PERTURBACIONES EN EL OÍDO
EPILEPSIA PERTURBACIONES VÍAS DIGESTIVAS
ÚLCERA INFECCIONES URINARIAS
VENÉREAS AMNESIA
EPILEPSIA HEMORROIDES
TUMORES PARÁLISIS
FRACTURAS TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS
FORUNCOLOSIS ARTRITIS
GASTRITIS DEFICIENCIA HEPÁTICA
INTENTO SUICIDIO ENFERMEDAD CORONARIA
SUEÑO TRANQUILO ENFERMEDAD MENTAL
DEPRESIÓN ADICCIÓN (ALCOHOL, NARCÓTICOS)

1
 APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES (MARQUE CON UNA X)

ENFERMEDAD PRESENTA FAMILIAR

CÁNCER UTILIZA ANTEOJOS
SI NO
DIABETES
HIPERTENSIÓN LATERALIDAD
CARDIOPATÍAS DIESTRO SURDO

ALERGIAS
ASMA ES UD. GEMELO

AUTOINMUNES SI NO

ARTRITIS
ENFERMEDADES RENALES
ENFERMEDADES MENTALES

OBSERVACIONES
VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

ANTECEDENTE (+) o (-) FECHA OBSERVACIONES

QUIRÚRGICOS
TÓXICOS
TRAUMÁTICO-HOSPITALARIOS
TRANSFUCIONALES
ESTOMATOLÓGICOS
PRÓTESIS FUNCIONALES

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (MUJERES)

EDAD DE LA MENARQUIA GESTACIÓN: PARTO: ABORTO: VIVOS: CESÁREA:

MENSTRUACIÓN DOLOROSA SI: NO: MENSTRUACIÓN IRREGULAR SI: NO:

FECHA ÚLTIMA CITOLOGÍA ANUAL: SEMESTRAL:

RESULTADO DE LA CITOLOGÍA:
HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ALGUNA PATOLOGÍA: SI: NO: CUÁL:

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN:

POR MI PALABRA DE HONOR DOY FE DE QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERAZ Y AUTORIZO AL PERSONAL MÉDICO,
HOSPITALES, ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD PARA QUE UTILICEN LA INFORMACIÓN PARA LOS FINES MÉDICO- LEGALES
QUE CONSIDEREN CONVENIENTES

FIRMA DEL EXAMINADO

EXAMEN CLÍNICO

ESTATURA PESO PULSO TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA

(MARQUE CON UNA X) FECHA DEL EXAMEN:

ÓRGANO O SISTEMA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES

CABEZA, CARA, CUELLO Y CUERO CABELLUDO
NARIZ Y SENOS

BOCA Y GARGANTA
OÍDOS
OJOS
PULMONES Y TÓRAX
CORAZÓN Y VASOS GRANDES
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
SISTEMA LINFÁTICO
ABDOMEN Y VÍSCERAS

ANO Y RECTO
SISTEMA ENDOCRINO
GENITO-URINARIO

EXTREMIDADES SUPERIORES
EXTREMIDADES INFERIORES
COLUMNA VERTEBRAL
PIEL Y FANERAS
NEUROLOGÍA
TACTO RECTAL

TACTO VAGINAL (mujeres)

2
APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________

CARA
CONTEXTURA COLOR DE LA
CONTORNO PARTICULARIDAD NARIZ BOCA
PIEL
OBESA REDONDO ALBINO ACNÉ DESVIACIÓN DERECHA GRANDE
ROBUSTA OVALADO BLANCO CICATRIZ ACNÉ DESVIACIÓN IZQUIERDA MEDIANA
ATLÉTICA CUADRADO TRIGUEÑO MANCHADA ACHATADA PEQUEÑA
MEDIANA ASIMÉTRICO NEGRO PECOSA OPERADA
DELGADA MORENO
PESO kg. AMARILLO

OJOS BARBA SI____ NO____ BIGOTE SI____ NO____

COLOR PARTICULARIDAD CAPILARIDAD CAPILARIDAD

MIEL OJO VIDRIO POBLADA POBLADA DESPOBLADO
CAFES FALTA OJO IZQUIERDO DESPOBLADA
GRISES FALTA OJO DERECHO PARTICULAR

VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

AZULES DIFERENTE COLOR PARTICULARIDAD
VERDES PARPADO CAÍDO CANO CANO ENTRECANO
TAMAÑO ENTRECANO
GRANDES CATARATA OREJAS
MEDIANOS BIZCO PELUDAS PERFORADAS
PEQUEÑOS CIEGO PROTESIS AUDITIVA

CABELLO
COLOR FORMA CALVICIE
ALBINO LACIO TOTAL
CANO LISO CORONAL
ENTRECANO ONDULADO FRONTO CORONAL
RUBIO LANOSO FRONTAL
CASTAÑO CRESPO BILATERAL
ROJIZO

NEGRO

TINTURADO COLOR

SEÑALES PARTICULARES

TIPO SI UBICACIÓN CARACTERÍSTICAS

LUNARES
PECAS
MANCHAS
QUEMADURAS
TATUAJES
CICATRICES
HERIDAS CICATRIZACIÓN
PRÓTESIS
MALFORMACIONES
DISCAPACIDADES
AMPUTACIONES
PRESENTA ESTRÍAS
CALLOSIDADES
AUSENCIA DE UÑAS
VELLOSIDAD
FRACTURAS CON MATERIAL DE OSTEO-
SIONTESIS
FRACTURAS SIN MATERIAL DE OSTEO-
SIONTESIS
CIRCUNCISIÓN
LIGADURA DE TROMPAS
VASECTOMÍA
APENDICECTOMÍA
NEFRECTOMÍA

PARTES ARTIFICIALES DEL CUERPO

MARCAPASOS TORNILLOS PRÓTESIS EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO

DISTRIBUCIÓN GRÁFICA

MARQUE DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES CONVENCIONES EL SITIO DONDE USTED LOCALIZA CON EXACTITUD LAS SEÑALES PARTICULARES, EN LA PARTE DEL GRÁFICO
DESCRIBA CLASE Y FORMA DE LA SEÑAL DE REFERENCIA, ASÍ:

3
 APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________

TATUAJES <T> CICATRICES <C> LUNARES <L> MANCHAS <M>

AMPUTACIONES <A> MALFORMACIONES <ML> QUEMADURAS <Q> PRÓTESIS <P>
VERRUGAS <V> FRACTURAS <F>
VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

SEÑAL CARACTERÍSTICAS DE LAS SEÑALES

MÉDICO ELABORÓ: RM:

INFORMACIÓN ODONTOLÓGICA

X TIPO DE CARA TIPO DE CRÁNEO PERFIL LABIOS ATM

ALTA LEPTOPROSOPO DOLICOCÉFALO CONVEXO CON SELLE CLICKING ARTICULAR

MEDIA MESOPROSOPO MESOCÉFALO CÓNCAVO SIN SELLE CREPITACIÓN
BAJA EURIPROSOPO BRAQUICÉFALO NORMAL DOLOR
NORMAL

CONVENCIONES: LAS CONVENCIONES ENUNCIADAS A CONTINUACIÓN DEBERÁN SER EMPLEADAS PARA EL DILI-
GENCIAMIENTO DEL ODONTOGRAMA

AA AUSENTE ANTIGÜO ESPACIO CE CORONA MATERIAL ESTÉTICA

AR AUSENTE RECIENTE IE INCRUSTACIÓN ESTÉTICA+SUPERFICIE
CC CARIES+SUPER+G SEVERIDAD IM INCRUSTACIÓN METÁLICA+SUPERFICIE
DC DESTRUCCIÓN CORONAL OE OBTURACIÓN ESTÉTICA+SUPERFICIE
DL DESGASTE LEVE OT OBTURACIÓN TEMPORAL+SUPERFICIE
DM DESGASTE MODERADO PE PARCIALMENTE ERUPCIONADO
DS DESGASTE SEVERO PI PILAR
EP ENFERMEDAD PERIODONTAL PF PRÓTESIS FIJA
FA FRACTURA ANTIGÜA+SUPERFICIE PO PONTICO
FR FRACTURA RECIENTE+SUPERFICIE PR PRÓTESIS REMOVIBLE
HI HIPOPLASIA PT PRÓTESIS TOTAL
PG PIGMENTACIÓN RR RESTO RADICULAR
RG RETRACCIÓN GINGIVAL SF SELLANTE DE FOSETAS Y FISURAS
SA SIN ALTERACIÓN C CERVICAL
EX EXTRUIDO D DISCAL
IN INTRUIDO I INCISAL
VE VERSIÓN L LINGUAL
RL ROTACIÓN LEVE M MESIAL

4
APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________

EXAMEN INTRAORAL (TEJIDOS BLANDOS)

VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

MUCOSA:
SURCO YUGAL:
FRENILLOS:
PISO DE BOCA:
PALADAR BLANDO:
ZONA RETROMOLAR:
EXAMEN TEJIDOS PERIODONTALES:

EXAMEN TEJIDOS DUROS

PALADAR BLANDO:
TORUS:
MAXSUPERIOR FORMA: TAMAÑO: HALLAZGO:
MAXINFERIOR FORMA: TAMAÑO: HALLAZGO:
CLASIFICACIÓN MOLAR: CLASIFICACIÓN CANINA:
MORDIDA CRUZADA: SI NO MORDIDA ABIERTA: SI NO

OBSERVACIONES:

EXAMEN CRANEOMAXILAR
LINEA MEDIA DENTAL COINCIDE DESVIADA DERECHA DESVIADA IZQUIERDA
PALADAR PARABOIDE EN U CERRADO

SEÑALES PARTICULARES ODONTOLÓGICAS

PRÓTESIS DENTAL, REMOVIBLE, PARCIAL, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA Y CIRUGIA (VER PAG. SIGUENTE) DESCRIBIR
TIPO DE BRAKETS, BANDAS Y TORNILLOS.
SI OBSERVA ALGINO DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS INCLUIR EN EL PUNTO
AB ABRASIÓN AF ABFRACCIÓN PL PLACA ORTOPEDIA
BR BRAKETS CA CALCULOS DI DIENTE INCLUIDO
ER EROSIÓN AP APIÑAMIENTO MA MACRODONCIA
MI MICRODONCIA DA DIASTEMA SU SUPERNUMERARIO
TP TALLA PREPOTESICA FI FRAGMENTO INCOMPLETO AT ATRICCIÓN

ODONTÓLOGO ELABORÓ: RM:

OJO VISION A DISTANCIA REFRACCIÓN VISIÓN DE CERCA

DERECHO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CON
IZQUIERDO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CON
HETEROFORIA ES: EX: HIP. DCH. HIP. IZQ
PRIM.DIV. PRM.COM. PC. PD
ACOMODACIÓN VISION DE COLOR PERCEPCIÓN SIN CORREGIR
DERECHO IZQUIERDO PROFUNDIDAD CON CORREC.
CAMPO VISUAL VISIÓN NOCTURNA LENTE ROJO TENSIÓN INTRAOCULAR

5
 APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________

TEST ISHIHARA (CONCEPTO):

OPTÓMETRA : REGISTRO:

EXAMEN AUDIOLÓGICO

OTOSCOPIA OÍDO DER. OÍDO IZQ.

VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

500Hz 1.000Hz 2.000Hz 4.000Hz

WEBER AUDIOMÉTRICO

AUDIOMETRÌA TONAL

OBSERVACIONES:

TIPO DE RUIDO
CONVENCIONES

____HELICOPTEROS
convenciones OD OI ___VEHICULOS PESADOS
Rojo Azul ___ AVIONES NO PRESURIZADOS

Via aérea X PIEZAS ODONTOLOGICAS

Via ósea [ ]
POLÌGONOS/AREAS DE INSTRUCCION
Aérea con RUIDOS DE MAQUINARIA
enmascaramiento COMBATE
MOTOS
RUIDOS SOCIALES (MP3, DISCOTECAS)

FONOAUDIÓLOGO : REGISTRO: _ ____

6
APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________

PSICOLOGÍA

REÚNE PERFIL NO REÚNE PERFIL

JUSTIFICACIÓN:

VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

REQUIERE VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA SI NO

PSICÓLOGO: REGISTRO:

MEDICINA LABORAL (CONCEPTO)

CALIFICADOR: REGISTRO:

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 APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________

RESEÑA DACTILOSCÓPICA

FÓRMULA DACTILOSCÓPICA PRIM 2 SEC 4 MED 5 MAY 7 FIN 0 CLAVE

VINCULACIÓN - INCORPORACIÓN - REINTEGRO

EXÁMENES PARACLÍNICOS

EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA TODO EL PERSONAL DEBERÁ ANEXAR LOS SIGUI-
ENTES DOCUMENTOS: COPIA DE SU CARNÉ DE VACUNACIÓN.
EL PERSONAL FEMENINO DEBERÁ TRAER LA ÚLTIMA CITOLOGÍA REALIZADA.
EL PERSONAL MANIPULADOR DE ALIMENTOS DEBERÁ REALIZARSE CADA 3 MESES, COPROLÓGICO,
PARCIAL DE ORINA.
EL PERSONAL QUE ESTÁ EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES DEBERÁ REALIZARSE SEMES-

Fe en la causa
DIRECCIÓN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO
Carrera 7 No. 52-48
Bogotá - Colombia
Teléfono 4261434
www.disanejercito.mil.co - [email protected]
Twitter: @Ejército_Disan