ASPECTOS BIOÉTICOS

LA BIOÉTICA :
Esta ciencia es la ética aplicada a la vida humana, es fuente de principios y
comportamientos que iluminan la conciencia y orientan a actuar siempre de forma
respetuosa ante la vida y la dignidad del hombre; debe estar presente en todas las
especialidades médicas, pero es la Obstetricia y Ginecología una de las que más problemas
puede plantear, debido a su ámbito de actuación en los procesos biológicos y reproductivos.
- Las posturas éticas frente a la interrupción voluntaria del embarazo son muy
variadas, existen opiniones que van desde el rechazo absoluto hasta la aceptación
bajo cualquier circunstancia.
- El diagnóstico prenatal supone un problema bioético cuando se deben realizar
técnicas invasivas que ponen en riesgo la evolución de la gestación.
- Otras polémicas se derivan de procederes como la cesárea programada electiva, las
técnicas de reproducción asistida, la medicina fetal; de actuaciones médicas durante
la atención prenatal, la anticoncepción, estados terminales del cáncer, entre otras.
En estos tiempos se impone concientizar estos conceptos y aplicarlos en el ejercicio
profesional cotidiano y de todos aquellos que nos rodean a merced de la atención médica
de los enfermos; por todo ello este trabajo tiene el objetivo de exponer la influencia de la
bioética en el desarrollo de la obstetricia y ginecología actual.

Sabemos que la bioética está fundamentada sobre cuatro principios básicos:

1. No maleficiencia, que establece que el médico debe causar el menor prejuicio a su
paciente. NO provocar daños, ni agravios a la salud del paciente. Este principio se basa en
primun non nocere del aforismo hipocrático.
2. Justicia, este principio establece la equidad como condición esencial del médico y
determina la imparcialidad del médico impidiendo actos discriminatorios que interfieren la
buena relación médico paciente.
3. Beneficiencia, es el principio que establece la búsqueda del bien mejor. Determina que
la acción médica debe ser usada con sentimientos de filantropía y de amor por el ser
humano.
4. Autonomía, principio que determina que las personas tienen el derecho a decidir sobre
las cuestiones relacionadas con su cuerpo y con su vida. La conducta médica debe ser
previo conocimiento autorizada por el paciente y obliga por tanto al médico, a dar las
explicaciones e informaciones necesarias sobre el diagnóstico y el tratamiento propuesto,
así como también el pronóstico de su decisión.
SOBRE LA MORAL Y BIOÉTICA:

Términos como moral y ética preceden al surgimiento de la bioética

● LA MORAL: es definida como la ciencia que trata del bien en general y de las
acciones humanas, respecto a su bondad o malicia.
● LA ÉTICA: es la parte de la filosofía que trata de la moral y las obligaciones que
rigen la conducta del hombre en la sociedad, un compromiso del hombre consigo
mismo que lo lleve al perfeccionamiento personal interno que se va integrando con
las decisiones y actuaciones consecutivas que formarán el carácter para actuar de
una forma u otra.

AUTONOMÍA Y TOMA DE DECISIONES EN LA ATENCIÓN A LA MUJER

Un elemento ético nuclear del nuevo modelo de relación clínica es la autonomía, que
presenta tres dimensiones estrechamente relacionadas:
1) La autonomía decisoria, referida a la libertad de elección, esto es, a la capacidad de la
paciente o usuaria para deliberar y decidirse por un curso de acción. Es la dimensión ética y
jurídicamente más desarrollada, a partir de la teoría del consentimiento informado.
2) La autonomía informativa, que se ocupa de la definición, la protección y el control de la
información de carácter personal y de la documentación asistencial, bien con mecanismos
tradicionales como el secreto profesional, la confidencialidad y el derecho a la intimidad,
bien con otros más recientes como el derecho fundamental a la protección de datos
personales.
3) La autonomía funcional, que alude a la libertad de acción (actuación o abstención) de
la paciente o usuaria y la capacidad de realizar por sí misma las decisiones adoptadas. La
dignidad y la autonomía de la mujer se expresan de modo eminente a través de su derecho
a recibir tratamiento y cuidados y del derecho a adoptar decisiones autónomas. El ejercicio
de la autonomía decisoria se inserta en un proceso comunicativo sujeto a determinados
requisitos: Información, voluntariedad y capacidad o competencia.

ABORTO, CONFLICTOS BIOÉTICOS

El aborto provocado es, probablemente, el método más antiguo y polémico de
regulación de la fecundidad. No existe otro procedimiento quirúrgico electivo que
haya sido tan debatido, generado tanta controversia emocional y ética, y recibido una
constante atención pública a través del tiempo. Esta crítica situación está entrelazada
con diversas variables a tener en cuenta en el momento de la interrupción de un embarazo,
tales como: los marcos morales de la embarazada, las características de las familias
parentales involucradas, los aspectos bioéticos, la intervención médica, las legislaciones
para las prácticas abortivas de cada país, los valores morales del profesional de la salud y
las diversas conceptualizaciones de la salud pública.
La definición de aborto es distinta para el lego, para las leyes en los diferentes países y
estados, en algunos ámbitos científicos, éticos, bioéticos, filosóficos y teológicos.
• La Real Academia Española de la Lengua define –> abortar: dicho de la
hembra, interrumpir en forma natural o provocada, el desarrollo del feto durante el
embarazo".
• En embriología se define como la interrupción del embarazo antes de que el
feto sea viable fuera del útero.
Entremos en ética: matar o poner en condiciones de muerte a un ser humano es un acto
contrario a cualquier paradigma de ética o bioética. Si aceptamos que el ser humano es
individuo de la especie desde su concepción, o sea, desde el estado de cigoto matarlo en
cualquier estado es un homicidio.Matarlo será un feticidio. Si no aceptamos este
conocimiento científico tendremos el problema de inconsistencia o incoherencia con la
ciencia , además de tener que fijar un comienzo para el individuo que se tornará siempre
convencional y se le impondrá a la naturaleza arbitrariamente una condición sin sustento
real.

Por otro lado, el aborto terapéutico es la interrupción del embarazo en un estado de

inviabilidad del feto o embrión, o debido a que el embarazo causa un deterioro grave
de salud en la madre; en esta última condición, la intención del aborto terapéutico es
eliminar la causa del daño de la salud de la madre y, en ningún caso es matar al
producto de la concepción sea este humano o no humano.
 BIOÉTICA ACTUAL Y DIAGNÓSTICO PRENATAL
El objetivo del diagnóstico prenatal es facilitar a los padres la información suficiente en
cuanto a la existencia de una malformación o alteración genética, que establece tanto la
severidad de la misma como su pronóstico futuro en el desarrollo del recién nacido. En la
mayoría de los casos el diagnóstico prenatal proporcionará la tranquilidad de un
normal desarrollo fetal, pero en otros casos conllevará la solicitud de los padres de
interrumpir un embarazo en caso de malformación o alteración cromosómica fetal.

Las pruebas invasivas, como la amniocentesis y la biopsia corial sí son pruebas

diagnósticas fiables, sin embargo someten al embarazo a un riesgo no despreciable de
pérdida fetal debido a la propia prueba , por lo que no deben realizarse a todas las
gestantes, sino a aquellas que tengan un mayor riesgo de malformación.
Así, si realizáramos amniocentesis a todas las embarazadas, por cada síndrome de Down
diagnosticado perderíamos alrededor de 6 embarazos normales, lo que hace que la relación
riesgo-beneficio sea 5:1 y por tanto inaceptable.
Cuando se diagnostica una anomalía severa en el periodo prenatal, los padres tienen
que tomar la tremenda decisión de continuar o, por el contrario, interrumpir el
embarazo y cualquiera que sea su decisión, las consecuencias para ellos como
individuos o como pareja, son importantes.

EL DILEMA DE LA CESÁREA
Con el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y de la antibioticoterapia
durante el pasado siglo, la práctica de la cesárea se ha hecho una de las intervenciones
más frecuentes en el mundo occidental. Si bien el aumento en el número de cesáreas en
países desarrollados no parece incrementar la tasa de mortalidad materna, en países en
vías de desarrollo aun es un factor importante a tomar en cuenta.
La cesárea electiva ha sido juzgada como un acto ético, aunque la madre no tenga
ninguna complicación médica, según una afirmación reciente publicada por el
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG).
En un aspecto del debate sobre la “cesárea necesaria” o “cesárea a petición o
demanda de la paciente” algunos médicos creen que las mujeres tienen el derecho de
elegir la intervención quirúrgica aunque no tenga indicación médica y, en el otro
aspecto están los que creen que un proceso natural no debe reemplazarse por un
procedimiento de cirugía mayor.
Según la afirmación de ACOG, si un médico piensa que una cesárea promueve la salud del
feto y de la madre más que un parto vaginal, el profesional está éticamente justificado para
realizarla; de otro modo, está éticamente obligado a abstenerse de realizar la intervención
quirúrgica.
El Centro Latinoamericano de Atención Perinatológica expone los derechos de
padres e hijos durante el proceso del nacimiento; refiere que toda mujer involucrada
en la reproducción, tiene derecho a ser informada sobre las distintas intervenciones
médicas que pudieren tener lugar durante esos procesos de manera que pueda optar
libremente cuando existieren diferentes alternativas, a ser informada sobre la
evolución de su parto, el estado de su hijo y a ser partícipe de las actuaciones
médicas.
 Se crea una paradoja bioética en la decisión de realizar una cesárea electiva a petición de
la paciente sin existir una indicación médica precisa o diferir este proceder de alto riesgo
para la madre solo a los casos necesarios.

Otras polémicas bioéticas en la ginecobstetricia

La enferma en estado terminal: frente a esta situación, la bioética busca humanizar la

muerte a través del afecto, la compañía y la ayuda, caracterizada por la aceptación
resignada y la espera confiada. Todo esto en una situación de dignidad y respeto. Se
señalan tres obligaciones del personal sanitario y la sociedad con relación al paciente con
cáncer terminal: no hacer daño, respetar la autonomía moral del enfermo y suministrar
cuidados paliativos para aquellos enfermos que yacen en fase terminal.

La anticoncepción: como ya se mencionó, algunos autores apoyan que la vida humana

empieza con el embarazo y éste con la implantación del embrión en el útero, y por lo tanto,
cualquier manipulación antes de la implantación es éticamente admisible, pues no se
estaría actuando sobre un ser humano en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan un
preembrión, por lo que los métodos anticonceptivos éticamente justificados deben actúan
para impedir la ovulación, al producir cambios en el endometrio que impidan la implantación
o que dificultan el paso de los espermatozoides por alteraciones en el moco cervical.

MALFORMACIONES UTEROVAGINALES

Las malformaciones uterovaginales müllerianas son un tipo de alteraciones anatómicas

(poco frecuentes) de los genitales internos (trompas, útero, cuello uterino y las dos
terceras partes superiores de la vagina) producidas por una alteración en el desarrollo
embrionario intrauterino.

Si bien muchas de estas pacientes son asintomáticas, las anomalías en el útero se asocian
a una mayor posibilidad de complicaciones obstétricas, como abortos, partos pretérmino,
distocias e incompetencia cervical.

La prevalencia de las malformaciones es incierta y difícil de precisar. Se estima que

se encuentran en el 0,16% al 10 % de la población.
La mayoría de las malformaciones son de causa desconocida. Por la naturaleza de estos
defectos se sugiere un mecanismo poligénico multifactorial.
La exposición intrauterina a radiaciones ionizantes (p. e|., rayos X), infecciones (p. ej.,
rubéola) o drogas teratogénicas (p. ej., talidomida, dietilestilbestrol) también pueden
producir malformaciones uterovaginales. También se han observado formando parte de
síndromes cromosómicos.

CLASIFICACIÓN:

● Hipoplasia – Agenesia:
Representan el 5 a 10% de las anomalías müllerianas. Se produce por grados variables
de falla del desarrollo de los conductos de Müller, y de su fusión con el seno urogenital. El
resultado es un defecto en el desarrollo del útero y la vagina. La forma más común es el
síndrome de Mayer- Rokitansky-Kustner-Hauser, que se presenta con agenesia vaginal,
asociada a agenesia del útero en el 90% de los casos.
● Útero unicorne:
Representa el 20% de las anomalías. Resulta de grados variables de falla en el desarrollo
de uno de los conductos de Müller. En una de cada tres pacientes, la ausencia de un
conducto es completa.

● Útero bicorne:
Representa el 10% de las anomalías. Resulta de la fusión incompleta de los conductos de
Müller a nivel del cuerpo uterino. Esta malformación consiste en la presencia de dos
cavidades uterinas simétricas, unidas generalmente a nivel del istmo. Cuando la separación
de las cavidades llega hasta el orificio cervical interno se lo denomina útero bicorne
completo. El fondo uterino siempre es cóncavo. En un 25% de los casos coexiste un tabique
vaginal.

● Útero didelfo:
Representa el 5% de las anomalías . Resulta de la falla completa de fusión de los
conductos de Müller. Cada conducto desarrolla un cuello y un hemiútero. No hay
comunicación entre ambas cavidades.
En hasta un 75% de los casos se acompaña de tabique vaginal, a veces completo. En este
último caso existen dos canales vaginales independientes, dos cuellos y dos hemiúteros;
curiosamente esta situación puede pasar inadvertida por la paciente y su pareja.
● Utero tabicado:
Es la más común de las anomalías de los conductos de muller 55%.
Es el resultado de la falla completa o parcial de reabsorción del tabique uterovaginal . Es
completo atando el tabique llega desde el fundus hasta el orificio cervical externo. El fondo
uterino puede ser normal, plano, o con una ligera concavidad, a diferencia de la marcada
concavidad de las malformaciones descritas anteriormente. En un 25% de los casos se
acompaña de tabique vaginal. Se relaciona con un pobre resultado obstétrico con tasas
informadas de aborto que en promedio llegan al 65%, de partos pretérmino del 20% y de
supervivencia fetal del 30%

ANOMALÍAS VAGINALES :

• Tabiques vaginales transversales:

Los conductos de Müller se fusionan caudalmente con la placa del seno urogenital.
Esta unión posteriormente se canaliza. La falla en este proceso determina la
formación de tabiques vaginales transversales. Estos tabiques pueden ser delgados o
gruesos y fibrosos. Cuando son completos obstruyen la vagina. Los tabiques obstructivos
pueden ser detectados en el período neonatal por la acumulación de secreciones y
síntomas de compresión de órganos vecinos. En la adolescencia el cuadro se presenta con
amenorrea primaria y dismenorrea.
El tratamiento es quirúrgico, preferentemente por vía vaginal. Los tabiques no obstructivos
pueden pasar inadvertidos y descubrirse cuando la paciente comienza a tener relaciones
sexuales, o ser detectados en un examen ginecológico de rutina.

• Tabiques vaginales longitudinales:

Se originan por falla de fusión de los conductos de Müller o una falla en la

reabsorción del tabique uterovaginal de dichos conductos. Generalmente acompañan
a las malformaciones uterinas (didelfo bicorne o tabicado). Los tabiques longitudinales
no obstructivos son generalmente asintomáticos y se descubren en el examen ginecológico.
Si bien se sugiere su resección, muchas pacientes asintomáticas la rechazan. Los tabiques
longitudinales pueden terminar distalmente fusionados a la pared lateral de la vagina, y así
obstruir la salida de la sangre menstrual. El cuadro más frecuente es la asociación de un
útero didelfo con un tabique vaginal que se fusiona a la pared lateral de la vagina, que
obstruye la salida de la sangre de uno de los úteros. Si se asocia a agenesia renal
homolateral se conoce como síndrome de Wunderlich-Heryn- Wemer. El tratamiento es la
resección del tabique.

RETRASO PUBERAL:
Definimos como retraso puberal la ausencia de desarrollo mamario (telarca) a una edad de
2 DE (DE significa desviación estándar) por encima de la esperada para una determinada
población. En nuestro medio, hay retraso puberal si a los 13 años aún no hubo telarca.
El retraso puberal puede presentarse de diferentes maneras:
● No se inició nunca.
● Se inició, pero se detuvo.
● Se inició, pero tuvo un progreso asincrónico.
En la gran mayoría de los casos no hay una causa patológica, sino que constituyen
variantes normales del desarrollo; por lo tanto, son simples retrasos del desarrollo
atribuibles a factores constitucionales y no asociados a ninguna causa patológica. Esto es lo
que se denomina retraso puberal constitucional (RPC).

RETRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL

Los chicos que presentan retraso puberal manifiestan además una disminución de la
velocidad de crecimiento, dentro del marco de un retraso constitucional de
crecimiento y desarrollo. En estos cuadros no se encuentra patología asociada,
solamente un inicio más tardío del desarrollo y, una vez en marcha, generalmente su
tiempo de evolución y progresión es el mismo que en toda paciente normal. Es
frecuente encontrar el antecedente de uno o ambos padres.
La evaluación clínica, los antecedentes personales y familiares junto con el examen físico y
el seguimiento constituyen elementos que no han sido superados por otros métodos
complementarios de diagnóstico.
El RPC debería considerarse una variante normal de la maduración puberal. No se
acompaña de patología asociada a él, sólo un tiempo de inicio más tardío. Estas pacientes
alcanzan en forma espontánea el desarrollo completo y la fertilidad.
Es más frecuente en el varón (la relación es 9 a 1) y en el 50% de los casos hay
antecedentes familiares. Ante el diagnóstico presuntivo de RPC, el diagnóstico diferencial
más importante es el de hipogonadismo hipogonadotrófico, dado que ambos registran
retraso puberal y talla baja.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO

En el hipogonadismo hipogonadotrófico el retraso puberal (clínico) se acompaña de

gonadotrofinas (FSH y LH) disminuidas y finalmente amenorrea.
Las causas del hipogonadismo hipogonadotrófico pueden ser congénitas, adquiridas o
funcionales:
● Congénitas
- Síndrome de Kallman
- Déficit aislado de las gonadotrofinas
- Déficit de GnRH
- Síndromes polimalformativos
En las pacientes con patología de origen congénito el retraso puberal va acompañado de
amenorrea primaria y presentan otros signos clínicos; este cuadro es irreversible.

● Adquiridas
- Tumores (craneofaringioma, etc.)
- Infecciones
- Accidentes vasculares
- Traumatismos
- Sectindario a cirugías o radioterapia
- Endocrinopatías
Estas enfermedades, si bien no son causas específicas de amenorrea, pueden afectar el eje
hipotálamo-hipofiso- gonadal interfiriendo la liberación de gonadotrofinas.
● Funcionales
- Anorexia nerviosa
- Sobreentrenamiento físico
- Estrés
- Dietas crónicas
- Desarraigo
En los casos de hipogonadismo de origen funcional el cuadro es reversible pues con el
tratamiento de la etiología se revierte la alteración del eje hipotálamo- hipofisario, que queda
inhibido transitoriamente hasta tanto se logre solucionar la causa original.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO

El hipogonadismo hipergonadotrófico presenta retraso puberal y amenorrea pero, a

diferencia del anterior, se caracteriza por tener las gonadotrofinas elevadas.
Las gonadotrofinas elevadas denotan la indemnidad del eje hipotálamo-hipofisario con
una falta de respuesta ovárica.
El hallazgo de un hipergonadotrofismo con retraso puberal se asocia frecuentemente con
alteraciones en el cariotipo. Por lo tanto, las gonadotrofinas elevadas (confirmadas por, al
menos, dos dosajes reiterados con una diferencia de por lo menos 30 días entre si deben
acompañarse siempre de la solicitud de un cariotipo (estudio cromosómico que nos informa
el número y las características de los cromosomas).
Las causas de hipogonadismo hipergonadotrófico son:

• Congénitas
- Síndrome de Tumer
- Disgenesia gonadal pura
- Disgenesia gonadal 46 XY
- Deleción del cromosoma X
- Síndrome del X frágil
Las disgenesias gonadales, y más específicamente el síndrome de Tumer, constituyen una
de las causas más frecuentes (1/2.500 recién nacidos vivos) de hipogonadismo
hipergonadotrófico. En el caso en que se presente un mosaico, por ejemplo: XO/XX (donde
las líneas celulares no son puras), puede haber comienzo de maduración pero en forma
incompleta pues se detiene. Excepcionalmente la paciente puede llegar a menstruar y lograr
un embarazo.
• Adquiridas
- Infecciosas
- latrogénicas
- Inmunológicas
- Quimioterapia, radioterapia.
Si bien son causas muy poco frecuentes, todas ellas merecen ser recordadas.

RETRASO PUBERAL SECUNDARIO A ENFERMEDADES CRÓNICAS

En estos casos el retraso puberal se considera a menudo como una consecuencia de
la patología que presenta la paciente. Entre las principales causas para tener en cuenta
se destacan:
• Desnutrición (La desnutrición es la causa más frecuente de retraso puberal a nivel
mundial.)
• Enteropatías: enfermedad celíaca, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn
- Drogadicción; cocaína, heroína
- Infecciones: tuberculosis, sida
- Metabólicas y endocrinas: diabetes tipo I, hipotiroidismo,etcétera.
- Colagenopatías
- Enfermedad hematológica: anemia
- Insuficiencia renal, insuficiencia hepática
- Cardiopatía congénita o adquirida
- Neoplasias, leucemias, linfoma
- Neumopatía: asma o enfermedad fibroquística.

AMENORREA

CONCEPTO DE GOOGLE:--> Ausencia de períodos menstruales mensuales.

La amenorrea es un síntoma, no una enfermedad.

La amenorrea constituye un síntoma que se ha tenido en consideración desde los comienzos de la

medicina.

AMENORREA PRIMARIA:

Es la ausencia de menarca en edad igual o mayor de los 16 años.

Clasificación de amenorrea primaria de acuerdo con el origen etiológico en relación con el órgano
afectado.

PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO – OVÁRICO :

- Hipogonadismo hipogonadotrófico: Las mujeres con amenorrea primaria e hipogonadismo

hipogonadotrófico suelen consultar también por retraso puberal. Este trastorno se observa
asimismo en enfermedades congénitas, retraso constitucional y anomalías adquiridas.
- Tumores hipotalámicos: El craneofaringioma es el tumor más frecuente, puede presentarse
entre los 6 y 16 años y se acompaña de retraso puberal. Su comportamiento es maligno por la
característica de su crecimiento, ya que comprime estructuras nobles, como el hipotálamo.

- Tumores o lesiones hipofisiarios: La amenorrea primaría se debe a lesiones en el tallo

hipofísarío o en la hipófisis. La sintomatología dependerá de la región afectada. El daño al tallo
hipofisario puede ser una consecuencia de un tumor, como el craneofaringioma, o bien
iatrogénico luego de cirugías o traumatismos craneales. Las lesiones en esta área pueden
producir panhipopituitarismo, es decir, compromiso de toda la glándula.

ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO:

- Himen imperforado : La paciente no menstrua porque hay una obstrucción en la salida de la

menstruación: se encuentra ocluido el orificio de salida de la sangre menstrual. La
observación de los genitales permite hacer el diagnóstico inmediatamente. Es característica
de estas pacientes una historia de dolor cíclico que va en aumento cada mes.
- Síndrome de Rokitansky-Kustfier- Hauser: Es la segunda causa de amenorrea primaria. Se
calcula que afecta 1/ 4.000 – 5.000 niñas. Lo habitual es que los cuernos uterinos sean
rudimentarios y que no haya cavidad endometrial funcionante. Se caracteriza por ausencia
parcial o total de vagina. El útero es sólido, rudimentario, en el 90% de los casos y las
trompas uterinas (de Falopio) son normales o filiformes; los ovarios son normales, lo mismo
que el cariotipo y el fenotipo. Se acompaña también de otras alteraciones; renales en el 25-
50%, esqueléticas en el 10-15% y escoliosis, hernia inguinal bilateral, malformaciones
anorectales,

DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA:

❖ La disfunción tiroidea :es la endocrinopatía más frecuente que puede producir amenorrea.
❖ El hipotiroidismo: puede interferir en la función hipotálamo-hipófiso-gonadal normal, y
asociarse frecuentemente con hiperprolactincmia pudiendo causar una disfunción en el
cuerpo lúteo.
 ❖ El hipertiroidismo: es causa de amenorrea por aumento de la producción de globulina
fijadora de
❖ hormonas sexuales. Por otro lado, produce una mayor conversión de andrógenos a
estrógenos, y el metabolismo de los estrógenos está alterado con preferencia a la formación
de estrona que de estradiol.
❖ Hiperplasia suprarrenal :En el caso de la patología suprarrenal, generalmente la amenorrea
surge por problemas enzimátícos en la biosíntesis del cortisol, en la cual por incrementos
compensatorios en la secreción de ACTH se produce hiperplasia suprarrenal con el aumento
de la generación de andrógenos, en este caso la 17-OH progesterona. La hiperplasia
suprarrenal congénita se debe generalmente
❖ a una deficiencia de la 2 1-hídroxilasa y se da en 1 /5.000 nacimientos. El exceso de
andrógenos en la mujer en la etapa intrauterina genera genitales ambiguos en las recién
nacidas y luego en la pubertad la amenorrea primaría frecuentemente se acompaña de
virílización.
❖ Enfermedad de Cushing:Es causada por un adenoma basófilo hipofisarío que produce
secreción de ACTH. Es una forma de síndrome de Cushing dependiente de ACTH. Da lugar a
un hipercortísolismo y una producción elevada de andróigenos suprarrenales y se acompaña
de síntomas típicos en la paciente, como estrías abdominales, debilidad muscular, giba,
obesidad centrípeta, alopecia, hirsutismo y amenorrea u oligomenorrea.
❖ Poliquistosis de ovario:No es común que se inicie como amenorrea primaria, su debut
habitual es como amenorrea secundaria, pero debe ser tenido en cuenta como diagnóstico
diferencial en pacientes con amenorrea, examen genital normal, signos de
hiperandrogenismo que responden inmediatamente a la prueba de progesterona.
❖ Síndrome de Morris o insensibilidad a los andrógenos: Se debe a una falla genética
autosómica recesiva ligada al cromosoma X.

POR ENFERMEDADES CRÓNICAS:

Cuando la enfermedad se manifiesta en el transcurso del desarrollo puberal, se observa detención o

involución de los caracteres sexuales secundarios. Luego del tratamiento etiológico de la
enfermedad estas alteraciones retrogradan y la pubertad progresa y llega a la menarca. Algunas de
estas patologías también pueden interferír con la secreción normal de gonadotrofinas. Las causas
pueden ser:

● Desnutrición (hambre, sobreentrenamiento físico).

● Trastornos de la alimentación (anorexia nerviosa,
● bulimia nerviosa).
● Diabetes tipo L
● Leucemia, mielomas.
● Tuberculosis, enfermedades pulmonares crónicas.
● Depresión, estrés.
● Enfermedades gastrointestinales (síndrome de
● mala absorción, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).
● Colagenopatías.
● Insufíciencia renal, cardíaca o hepática.

EDAD FÉRTIL

ALTERACIONES DEL CICLO BIFÁSICO Y DEL CICLO MONOFÁSICO

CICLO BIFÁSICO
El ciclo menstrual de la mujer se caracteriza por estar compuesto por dos fases separadas
por la ovulación, a raíz de ello se lo denomina ciclo bifásico. La primera parte se denomina
proliferativa, folicular o estrogénica, y la segunda, secretoria lútea o progestacional.
El ciclo comienza el primer día de la menstruación, que es la descamación del endometrio
que se preparó para la nidación ovocitaria que no tuvo lugar ese mes.

El ciclo bifásico se define en relación con:

● Regularidad: (tiempo de intervalo entre un ciclo menstrual y otro).
● Patrón de sangrado: (cantidad de sangre durante la menstruación)

Formas de presentación de las alteraciones del ciclo bifásico

Alteraciones del ritmo

Las alteraciones del ciclo menstrual en relación con el tiempo de intervalo, es decir, el ritmo
menstrual pueden presentarse clínicamente como;

● Polimenorrea
Se caracteriza por ciclos menores o iguales a 21 días que se dan como consecuencia de un
acortamiento de la fase folicular o progestacional, es decir, de cualquiera de ambas fases.
En general ocurre a expensas de la segunda fase del ciclo.
● Oligomenorrea
Se denomina oligomenorrea cuando el ciclo menstrual tiene un intervalo mayor de 36 días y
menor de 90 días. En este caso es característico un alargamiento de la fase folicular.

Alteraciones de la cantidad

Las alteraciones del ciclo menstrual en relación con el patrón de sangrado o cantidad de
sangrado pueden presentarse como:

● Hipomenorrea
Se caracteriza por la disminución de la cantidad de sangrado en relación con el patrón
menstrual habitual. Es un síntoma muy valorado por la mujer, que generalmente sólo
expresa la incapacidad del efector uterino. Podría ser causado por cualquier afección que
anule parcialmente la superficie del endometrio.
Las causas más comunes son:
1. Sinequias uterinas: provocadas por infecciones o adherencias secundarias a un
raspado uterino posaborto o posparto.
2. Iatrogenia posquirúrgica : provocada luego de una cirugía uterina que determina
secundariamente una disminución de la superficie del endometrio activo.
3. Iatrogenia medicamentosa: es el caso de la ingesta de progeslágenos o la
presencia de un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel, en el cual
el progestágeno que se libera todos los días sin interrucción provoca la atrofia
transitoria del endometrio.
4. Hipoplasia uterina: puede determinar escaso sangrado uterino por falta de
desarrollo en un útero inmaduro.
5. Infecciosa: como la tuberculosis.
 6. Causa extragenital: por ejemplo, la disfunción tiroidea o suprarrenal.

● Hipermenorrea
El aumento de la cantidad de sangrado menstrual puede deberse a:

1. Aumento de la cavidad uterina, por miomas intramurales o submucosos.

2. Multiparidad: es otra eventualidad que produce una distensión de la pared uterina.
3. Dificultad en la contracción miometral: por miomas, endometríosis, hipoplasia
uterina.
4. Infecciones genitales que producen congestión pelviana.
5. Causas extrauterinas, como las alteraciones en los mecanismos de la coagulación.

CICLO MONOFÁSICO

El ciclo monofásico es aquel que se define como anovulatorio, es decir, con ausencia de
ovulación.
Consta de una sola fase, la estrogénica o proliferativa. Se caracteriza por la presencia de un
folículo maduro pero no se produce la ovulación ni se forma el cuerpo lúteo, por lo que no
hay secreción de progesterona.
El folículo entonces sufre atresia e involución. Son más frecuentes en los dos extremos de
la vida: adolescencia y perimenopausia.
Según el momento en el cual ocurra la atresia, el ciclo se puede clasificar en:
Breve: numerosos folículos alcanzan cierto grado de maduración pero se atresian sin
completarla.
Mediano: el folículo maduro persiste por tres a cuatro semanas pero se atresia sin llegar a
la ovulación.
Prolongado: el folículo persiste por 6-8 semanas luego de lo cual, se atresia.

AMENORREA SECUNDARIA
Se denomina amenorrea secundaria a la interrupción de la menstruación por más de 90
días.
La incidencia de la amenorrea secundaria en la población general es de alrededor del 5%,
con variaciones que dependen de las caracteristicas y la época de la vida en que se evalúa,
y según el órgano en el que se origine este síntoma; la más frecuente es la amenorrea
secundaria de origen hipotalámico.

Clasificación
Puede ser de causa orgánica o funcional.
Las gonadotrofinas suelen estar normales (amenorrea secundaria normogonadotrófíca) o
bajas (amenorrea secundaria hipogonadotrófica).

METRORRAGIA EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA

Se denomina metrorragia a todo sangrado irregular del tracto genital que proviene del útero,
excluida la menstruación.
● METRORRAGIA NEONATAL
Se produce en la recién nacida en el período posnatal inmediato debido al impacto de tas
hormonas maternas y placentarias sobre el endometrio. El endometrio se hiperplasia
(aumenta de tamaño) y posteriormente se descama cuando desciende bruscamente el nivel
de estrógenos al momento del nacimiento. Es fisiológica, de duración breve en la primera
semana de vida; si se prolonga más allá de cuatro semanas hay que descartar otro tipo de
patología.

● METRORRAGIA EN LA INFANCIA
El sangrado uterino, en esta época de la vida es poco frecuente, pero cuando ocurre se
deben descartar las siguientes situaciones.
1. Infecciones (vulvovaginitis)
2. Oxiuriasis
3. Infección por shhigella
4. Herpes
5. Angiomas
6. Psoriasis
7. Ingesta de medicamentos
8. Lesiones dérmicas
9. Cuerpos extraños
10. Traumatismo
11. Abuso sexual
12. Prolapso de la uretra
13. Pubertad prematura
14. Trastornos hematológicos
15. Patología tumoral
 ● METRORRAGIA EN LA ADOLESCENCIA

Es uno de los motivos frecuentes de consulta, produce gran inquietud tanto al paciente
como a los familiares, principalmente por la tendencia a la recidiva que presenta.
Afecta al 15- 20 % de las adolescentes.
La metrorragia se puede presentar clínicamente de dos maneras:
● Acíclica: sin relación con el ciclo menstrual, generalmente precedida por un atraso
menstrual variable.
● Interciclica: se identifica el ciclo menstrual, se denomina metrorragia posmenstrual
(menometrorragia) cuando el ciclo se prolonga más allá de lo normal.

● METRORRAGIA DE LA POSMENOPAUSIA
Se denomina metrorragia de la posmenopausia a aquella que se produce después de un
año de la última menstruación.
Se debe descartar la presencia de hiperplasia del endometrío o carcinoma.
El cáncer de endometrío es la causa más importante de la metrorragia de la posmenopausia
aunque no es la más frecuente. La causa más frecuente de la metrorragia de la
posmenopausia es el endometrío atrófico.

DISMENORREA

La dismenorrea consiste en una disfunción menstrual caracterizada por dolor que comienza,
por lo general, poco antes de la menstruación y alcanza su punto máximo tras 24 horas de
iniciada ésta.
Se inicia, por lo general, durante la adolescencia, unos meses después de la menarca, y
puede ser tan intenso como para interferir en las actividades cotidiana de la mujer y. en
consecuencia, causar ausentismo escolar o laboral.

Dismenorrea primaria: también denominada esencial, se presenta sin ninguna causa

subyacente. Tiene su origen en una hiperactividad contráctil míometrial en forma
espasmódica o incoordinada, y se acompaña de la liberación de sustancias que causan
vasoconstricción y por lo tanto llevan a la isquemia y a la hipoxia muscular.
Dismenorrea secundaria: tiene su origen en una causa orgánica. Suele iniciarse bastante
tiempo después de la menarca, en algunas ocasiones hasta en la tercera o cuarta década
de la vida.
Las etiologías más frecuentes de la dismenorrea secundaria, según su localización
anatómica, son:

Vagina
● Tabique transverso vaginal
● Himen imperforado
Cuello uterino
● Estenosis cervical
● Oclusión
Útero
● Adherencias intrauterinas
 ● Malformaciones congénitas (malformaciones del gonaducto)
● Miomatosis uterina
● Enfermedad inflamatoria pelviana
● Endometriosis uterina interna (adenomiosis)
● Dispositivo intrauterino (DIU)
● Pólipos
Peritoneo
● Endometriosis
● Síndrome de congestión pelviana
Causas extragenitales
● Enfermedad inflamatoria intestinal
● Divertículos
● Intestino irritable
● Cáncer de colon
● Cistitis
● Apendicitis crónica
● Tiflitis
● Espondiloartrosis
● Lordosis
● Cifosis
● Ptosis renal
● Pielonefritis

SÍNDROME PREMENSTRUAL Y SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL

SÍNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

Es una entidad caracterizada por un conjunto de trastornos somáticos, emocionales y de

conducta que ocurren durante la fase lútea del ciclo menstrual y que están ausentes durante
la fase folicular.

SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL (SDPM)

Es la forma más severa de SPM: la mujer claramente ve afectada su vida de relación y los
síntomas dificultan o impiden la actividad laboral o escolar, o la rutina diaria.

Se han propuesto numerosas hipótesis y factores desencadenantes para explicar la

fisiopatología del SPM y del SDPM:

● Exceso o déficit de algunas hormonas.

● Exposición frecuente a eventos estresantes y estrés crónico.
● Deficiencia de nutrientes: calcio, magnesio, manganeso, vitaminas del complejo 6,
vitamina E, ácido linoleico, etc.
● Factores psicológicos y sociales.
● Factores hereditarios.
● Alteración de la actividad serotoninérgica cerebral.
● Alteración de neurotransmisores (catecolaminas, opioides y sistema GABA).

Clínica
 ● Síntomas cognitivos; dificultad para concentrarse, olvidos, confusión,
distracciones, problemas de atención, falta de coordinación, disminución del
rendimiento escolar y laboral, letargo, astenia, tendencia a los accidentes, aumento
del consumo de alcohol, trastornos de la conducta alimentaria (bulimia).
● Síntomas afectivos: labilidad emocional, llanto fácil, depresión, ar\ansiedad,
irritabilidad, tensión nerviosa, aislamiento de la vida social, problemas de la vida de
relación familiar y laboral, agitación.

MIOMATOSIS UTERINA

Los leiomiomas, miomas, fibromiomas o fibromas, son los tumores más frecuentes de la
mujer en edad reproductiva.

Se estima que al menos el 80% de las mujeres llegan a la menopausia siendo portadoras
de miomas, y aproximadamente un tercio de elias presenta síntomas asociados.

Factores de riesgo de miomatosis

● Edad
● Menarca temprana
● Obesidad
● Población afronorteamericana
● Multiparidad
● Menopausia
● Tabaquismo
● Anticonceptivos orales
● Tamoxifeno: medicamento que se emplea como terapia complementaria para el cáncer
de mama.

ENDOMETRIOSIS

Se denomina endometriosis al crecimiento de endometrio (glándulas y estroma

endometriaies) en otros sitios fuera de la cavidad uterina. Afecta principalmente a los
órganos pelvianos y en raras ocasiones se encuentra en sitios alejados de la pelvis
(pulmones, vía aérea,tejido celular, etc.)

Su forma de presentación clínica es en general con dolor pelviano crónico, dismenorrea,

dispareunia o subfertilidad, aunque hay pacientes que son completamente asintomáticas.

Etiología
 ● Menstruación retrógrada: Durante la menstruación fluye tejido endometrial viable
por las trompas uterinas hacia el peritoneo.
● Metaplasia celómica: bajo ciertos estímulos, algunas células del peritoneo o de la
superficie del ovario pueden sufrir una metaplasia que da lugar a un endometrio
ectópico.
● Restos embrionarios: bajo ciertos estímulos, las células de restos embrionarios de
los conductos de Müller, podrían activarse y diferenciarse en endometrío.
● Metástasis vascular y linfática: las células endometriales podrían diseminarse a
través de vasos sanguíneos o linfáticos. Así se explicaría el hallazgo de
endometriosis en lugares lejanos de la pelvis (pulmones y vía aérea).
● Trasplante mecánico: El tejido endometríal puede implantarse accidentalmente
durante una cirugía. Estos implantes endometriósicos se encuentran ocasionalmente
en el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis de cicatrices abdominales de
cesáreas, miomectomías o histerectomías o en el periné,

Factores de riesgo:
● Exposición a un mayor número de episodios menstruales a lo largo de la vida: las
mujeres con menarca temprana, ciclos más cortos que 28 días, más de seis días de
sangrado, no usuarias de anticonceptivos orales y con menor cantidad de
embarazos, tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad.
● Madre o hermana con endometriosis.
● abuso de tabaco o alcohol, la exposición a tóxicos ambientales.
● obstrucción en el tracto de salida de la sangre menstrual (malformaciones utero
vaginales, sinequias cervicales, etc.).

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Trastorno endocrino caracterizado por oligoovulación (escasa ovulación, es decir ovula

pocas veces) o anovulación crónica( ausencia de ovulación ) y aumento de las hormonas
masculinas (hiperandrogenemia) o su expresión clínica (hiperandrogenismo).
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más frecuente en las
mujeres en edad reproductiva.

Causas de hiperandrogenismo
• Hiperprolactinemia.
• Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío.
• Neoplasias secretoras de andrógenos.
• Hipotiroidismo.
• Síndrome de Cushing.
• Acromegalia.
• Hirsutismo idiopático.
 LA MENOPAUSIA
Por menopausia entendemos el cese permanente de la menstruación. Es un diagnóstico
retrospectivo, hablamos de menopausia cuando ha transcurrido un año desde la última
regla y sin haber existido ningún sangrado menstrual. Suele producirse por término medio a
los 50 años y está ligado al número de ovocitos del ovario. Según la edad en que se
presente puede ser:
• menopausia precoz: Ocurre antes de los 45 años
• menopausia tardía: Tiene lugar después de los 55 años.
* fallo ovárico precoz es el que se produce en una mujer menor de 40 años, sea transitorio o
no
Tipos de menopausia: Según su presentación la menopausia puede ser:
-Natural, la que ocurre de forma gradual y progresiva, por el normal envejecimiento del
ovario, -Artificial, es la provocada por la castración quirúrgica (extirpación de los ovarios con
o sin histerectomía), o por mecanismos destructores de las células germinales como son las
radiaciones y la quimioterapia.

• Perimenopausia: Es el periodo en meses o años que precede a la menopausia. Suele ir

acompañado de alteraciones del ciclo tanto en lo que se refiere a la cantidad del sangrado
como a la frecuencia de presentación, pudiendo ser muy próximas entre sí, muy separadas,
o bien presentarse de forma anárquica.
• Menopausia: Cese definitivo de la menstruación. Es un signo del climaterio.
• Postmenopausia: Periodo que sigue a la menopausia. En esta fase aparecen las
complicaciones y los síntomas por la falta de hormonas (estrógenos) que irán instaurándose
de forma lenta y progresiva con el paso de los años.
CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es la enfermedad maligna no dermatológica más frecuente en las
mujeres de todo el mundo. Su incidencia se ha ido incrementando en todos los países
occidentales diagnosticandose cada año a nivel mundial 500.000 casos nuevos. se estima
que 1-2 mujeres de cada diez desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida, dato que
no ha variado en los últimos 15 años.
Los factores de riesgo más importantes se pueden dividir en cuatro grupos: factores
ambientales, factores hormonales, factores genéticos y lesiones mamarias precursoras.
Dentro de los métodos diagnósticos destaca uno sobre todos los demás: la mamografía.
Es la prueba usada para el diagnóstico precoz y prevención del cáncer de mama, también
llamada prueba de screening o cribado, y pretende llevar a cabo una prevención secundaria
de la enfermedad, diagnosticándola lo más tempranamente posible, y de este modo,
influyendo en la mortalidad y morbilidad por esta enfermedad.
Cáncer de vulva
El cáncer de vulva es un tumor poco frecuente, que representa el 5-8% de todos los
tumores ginecológicos. El carcinoma escamoso de la vulva constituye el 90% de los casos,
mientras que los melanomas, adenocarcinomas, carcinomas de células basales y sarcomas
son formas histológicas poco frecuentes.
CLÍNICA: La mayoría de las pacientes se presentan con un tumor o lesión en la vulva, y es
frecuente una larga historia de prurito, usualmente asociados a distrofias; Muchas pacientes
son asintomáticas, y el diagnóstico se realiza en la consulta de control ginecológico. Menos
frecuentemente la presentación clínica incluye sangrados, secreción o disuria.
El diagnóstico definitivo se realiza por medio de la toma de una biopsia amplia.
El tratamiento de elección es quirúrgico, y se asocia con radioterapia. La supervivencia
global supera el 70% a los 5 años.
Cáncer de vagina
El carcinoma de vagina es poco frecuente: representa el 1-2% de las neoplasias malignas
del tracto genital femenino. La edad de presentación es entre los 35 y 90 años, y la media
de edad los 60 años.
Manifestaciones clínicas: El cáncer de vagina puede presentarse con pérdida de sangre
por vagina, dolor durante las relaciones sexuales y ñujo sanguinolento. En estadios más
avanzados se presenta dolor pelviano. Aproximadamente un 5-10% de las pacientes son
asintomáticas y el diagnóstico sólo se realiza durante el examen ginecológico de rutina. La
mayoría de las lesiones se localizan en el tercio superior de la vagina.
TRATAMIENTO No hay consenso sobre el tratamiento ideal del cáncer primario de vagina,
eso se debe en parte a la rareza de la enfermedad, que hace que la experiencia sea
escasa. El tratamiento debe ser individualizado, dependiendo del estadio de la enfermedad,
del sitio de localización del tumor en la vagina y, por supuesto, de la experiencia del centro
tratante.
El tratamiento incluye cirugía y radioterapia
Cáncer de cuello uterino
EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de cuello uterino es el segundo tumor femenino en frecuencia
en el mundo y el primero en Latinoamérica, representa el 10% de los cánceres femeninos.
El cáncer de cuello uterino es uno de los pocos cánceres humanos evitables. Su prevención
se basa en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones precancerosas. En teoría, el
tratamiento de las lesiones precursoras prevendría el desarrollo neoplásico.
Presentación clínica Frecuentemente es asíntomático. La primera manifestación clínica es
la metrorragia, que en general es poscoital (sinusorragia), pero puede ocurrir como una
metrorragia irregular o de la posmenopausia. El flujo serosanguinolento y maloliente es muy
frecuente y se presenta en especial en tumores con cierto grado de infección y necrosis. La
metrorragia crónica puede llevar a cuadros de astenia por anemia; junto con el dolor
pelviano y lumbosacro, el edema de miembros y los síntomas urinarios y rectales,
constituye una manifestación clínica de enfermedad avanzada.
Diagnóstico Cuando el tumor es clínicamente evidente, una biopsia de cuello resulta
suficiente para el diagnóstico; la colposcopia puede ayudar a dirigir la biopsia hacia áreas
de mayor patología y escasa necrosis, así como también definir la propagación del
carcinoma a la vagina.
Tratamiento:Las estrategias terapéuticas se basan en la cirugía, la radioterapia (RT) y más
recientemente la quimioterapia. Para lograr una terapéutica satisfactoria es necesario tener
un adecuado conocimiento de la extensión de la enfermedad en el cual se encuentra la
patología. La cirugía cumple una función curativa básicamente en estadios iniciales de
invasión. El tratamiento quirúrgico tiene como prioridad lograr la exérisis "radical", es decir,
que la resección transcurra por márgenes sanos o libres de tumor, tanto a nivel parametral
como vaginal.
Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio es el clásico "cáncer de útero" de las mujeres posmenopáusicas.
En general es considerado como un carcinoma de baja malignidad, fácilmente tratable, por
lo que muchas veces es abordado por ginecólogos generales y no derivado a especialistas.
Esto lleva a que, en muchas ocasiones, se realicen tratamientos inadecuados, ya sea por
exceso o por déficit.
Manifestaciones clínicas El síntoma de presentación más común del carcinoma de
endometrio es la metrorragia (80% de los casos), habitualmente en forma de metrorragia de
la posmenopausia, aunque también puede manifestarse en las mujeres perimenopáusicas y
premenopáusicas.
Metodología diagnóstica La ecografía ginecológica, especialmente la realizada por vía
transvaginai, nos permite la evaluación del espesor de la línea endometríal. Su
engrosamiento o su heterogenicidad puede ser predictivo de patología orgánica y hacer
necesaria entonces la realización de una biopsía del endometrio. Esta conducta es aplicable
en casos en los que existió un episodio único de sangrado y de corta duración, lo que es
una situación bastante frecuente de consulta. La biopsia lineal del endometrio es un método
muy sencillo y de fácil implementación, pero, por lo parcial del muestreo, tiene una alta tasa
de falsos negativos. Es de valor únicamente en los casos de hallazgos positivos. El raspado
uterino total y fraccionado es el método clásico para realizar el diagnóstico. Es total porque
involucra toda la cavidad uterina, y fraccionado porque se toman muestras separadamente
del canal endocervical y del cuerpo uterino. La biopsia transhisteroscópica es el método
ideal de diagnóstico del cáncer de endometrio. Este procedimiento permite la visualización
directa del canal endocervical y de la cavidad uterina, y además la realización de biopsias
dirigidas de los hallazgos anormales.
La estadificación es quirúrgica, y el tratamiento es generalmente quirúrgico. la tasa de
supervivencia a los cinco años suele ser superior al 95%.
Cáncer de ovario
EPIDEMIOLOGÍA: Los tumores epiteliales del ovario representan el 75% de los tumores
malignos del ovario, seguidos en frecuencia por los tumores germinales (25-30'%) y los
tumores de los cordones sexuales o estromales que representan el 5%.
Manifestaciones clínicas: El 75% de las pacientes consultan en estadios avanzados de la
enfermedad. Es una enfermedad silente, cuyos síntomas son tardíos e inespecíficos; sólo el
15% de los pacientes son sintomáticos al momento del diagnóstico. El diagnóstico temprano
es difícil, esto hace de su sospecha y diagnóstico un reto.
Los síntomas más frecuentes son: - Dolor abdominal • Distensión del abdomen * Dispepsias
y otros trastornos gastrointestinales inespecíficos - Presión en la pelvis
Diagnóstico:
Ecografía de abdomen y pelvis: Aporta datos importantes sobre las características de la
masa anexial: la bilateralidad, el patrón ecográfico sólido-quístico, la presencia de papilas
intralesionales, tabiques gruesos y ascitis son signos ecográficos de sospecha de
malignidad.
Marcador tumoral CA-125 Es un determinante antigénico expresado por casi el 80% de los
tumores de ovario epiteliales no mucinosos. Tiene una alta sensibilidad, que alcanza el 82%
de las pacientes con cáncer de ovario epitelial avanzado. Lamentablemente sólo el 50% de
pacientes con cáncer de ovario en estadios tempranos tienen un marcador positivo, es decir
que su sensibilidad es limitada en los estadios iniciales.
Tratamiento:
El tratamiento en la enorme mayoría de los casos de cáncer de ovario consiste en la
combinación de cirugía y quimioterapia. También la radioterapia tiene algunas indicaciones
específicas en el manejo de ciertos pacientes. Sin embargo, la cirugía cumple un papel
principal en el manejo de esta neoplasia, tanto en el diagnóstico inicial y la estadificación
quirúrgica, como en el tratamiento y el uso de la cirugía en la paliación (tratamiento de la
oclusión intestinal por enfermedad diseminada, etc.)
Enfermedad trofoblástica gestacional
Enfermedad trofoblástica gestacional es la denominación con la que se conoce a un grupo
heterogéneo de tumores poco frecuentes que afectan a mujeres en edad reproductiva.
Comprende la mola hidatiforme (completa o parcial), la neoplasia trofoblástica gestacional
(mola invasora, enfermedad molar persistente y corioncarcinoma), y el tumor del sitio
placentario. De todas ellas, la entidad más frecuente y de mejor pronóstico es la mola
hidatiforme.El desarrollo de los métodos de diagnóstico y la introducción de quimioterapia
en el tratamiento, han modificado sustancialmente el seguimiento, el diagnóstico y el
tratamiento de estos tumores. De este modo, en la mayoría de los casos se logra la
curación de la enfermedad con conservación de la fertilidad.
Climaterio
Período de vida de la mujer en el que se produce la transición entre las etapas fértil y no
fértil.

Fig . 32-1. Relación entre los diferentes períodos de tiempo que rodean Ia menopausia. De
acuerdo con la IMS (Sociedad Internacional de Menopausia).
El perfil sintomático del climaterio está determinado e influenciado por:
- Disminución de la actividad ovárica con la consiguiente deficiencia hormonal y sus
consecuencias clínicas.
- Factor sociocultural, que dependerá del ambiente en el que la mujer se desempeñe y del
eventual estigma social relativo al climaterio.
- Factor personal asociado a las características de su personalidad y su vivencia acerca del
climaterio.
Alteraciones de la prolactina y enfermedades tiroideas
La prolactina (PRL) es una hormona proteica constituida por 198 aminoácidos.Su función
principal es la lactogénesis, aunque también participa en el proceso del desarrollo, en la
modulación de la función reproductiva y en el mantenimiento de la homeostasis corporal.
Tratamiento La paciente con hiperprolactinemia debe ser tratada en dos situaciones:
cuando existan síntomas debido al tamaño del tumor o por la sintomatología de la
hiperprolactinemia.
Por sintomatología: la hiperprolactinemia debe ser tratada cuando presenta los siguientes
síntomas:
-Galactorrea importante, que mancha espontáneamente la ropa o se asocia con mastalgia
severa.
- Infertilidad: la medición de prolactina está incluida en la evaluación básica de la pareja que
consulta por infertilidad.
- Síntomas de alteraciones del ciclo e hipogonadismo: debe tratarse la hiperprolactinemia
que produzca alteraciones del desarrollo puberal en la adolescencia, alteraciones
importantes del ciclo (amenorrea/oligomenorrea severa) o por los síntomas menopáusicos
debidos al hipoestrogenismo que se presenta durante la etapa fértil (este hipoestrogenismo
cursa con valores normales a bajos de gonadotrofinas). Dado que puede llegar a producir
osteoporosis, en ocasiones, se adjunta tratamiento de reemplazo hormonal.

HIPERTIROIDISMO
Es el síndrome cuyos síntomas reflejan un estado de hipermetabolismo como consecuencia
del exceso de hormona tiroidea circulante
Manifestaciones clínicas
Algunos de los síntomas y signos que hacen sospechar hipertíroidismo son pérdida de peso
(a pesar de mantener un apetito normal o mayor), ansiedad, irritabilidad, debilidad,
palpitaciones, temblores, intolerancia al calor, sudoración, piel grasa, dificultad para dormir,
diarrea o deposiciones frecuentes, fatiga, disnea de esfuerzo, caída del cabello e
hiperreflexia.
Tratamiento El hipertiroidismo puede ser tratado farmacológicamente, con yodo radiactivo
o con cirugía.
HIPOTIROIDISMO
Este síndrome se debe a la deficiencia de hormona tiroidea; es mucho más prevalente que
el hipertiroidismo. La causa suele ser una alteración de la glándula tiroides que lleva a
menor secreción de hormonas tiroideas (hipotiroidismo primario); rara vez se debe a una
disminución de la secreción hipofisaria o hipotalámica de TSH (hipotiroidismo secundario y
terciario, respectivamente).
Manifestaciones cLÍnicas Los signos y síntomas que aparecen con mayor frecuencia en el
hipotiroidismo son aumento de peso, fatiga, intolerancia al frío, piel seca y fría -con un
aspecto característico denominado piel de naranja-, caída o engrosamiento de cabello,
debilidad muscular, edema generalizado o periorbitario. Puede haber disfonía o
engrosamiento de la voz, o síntomas neurológicos, como deterioro cognitivo o alteraciones
emocionales
Diagnóstico: En el examen físico se evaluará la presencia de bocio. En los estudios de
laboratorio, un valor de TSH elevado obliga a la evaluación de T4. Una TSH > 4 pero < 10
UI/mL, asociada con un valor normal de T4 hace diagnóstico de hipotiroidismo subclinico.
Los valores de TSH > 10 Ul/mL conT4 baja indican hipotiroidismo clínico.
Tratamiento Se utiliza tiroxína sintética, T4, por vía oral de administración diaria. El ajuste
de dosis se realiza mediante determinaciones de TSH, las cuales no deben realizarse antes
de las 6 a 8 semanas del ajuste, dado que la respuesta de la TSH a los cambios de T4 es
relativamente lenta.
Estados hiperandrogénicos
El hiperandrogenismo es el trastorno endocrino más frecuente en la etapa reproductiva de
la mujer. Es producto de múltiples etiologías, en la mayoría de los casos de carácter
benigno, y su presentación clínica es muy variable, con síntomas que van desde trastornos
cosméticos hasta problemas reproductivos. A su vez, el grado de expresión de estos
síntomas puede variar desde la normalidad hasta alteraciones marcadas, como la
"virilización".
En una paciente con presunto hiperandrogenismo, la historia clínica detallada y el examen
físico exhaustivo permiten orientar, con bastante precisión, el diagnóstico etiológico. La
medición de los andrógenos circulantes ayudará a arribar al diagnóstico correcto. El
principal objetivo de su determinación es excluir las causas infrecuentes, pero graves, del
hiperandrogenismo, principalmente los tumores secretores de andrógenos. Como siempre,
la elección de cada parámetro hormonal por evaluar debe basarse en la relación costo-
beneficio dentro del contexto clínico de la paciente. El ginecólogo debe conocer las
diferentes alternativas terapéuticas actuales para el tratamiento del hiperandrogenismo. Si
la única manifestación son los síntomas cutáneos, se considera que la decisión de tratar o
no tratar se basa en la incomodidad que la paciente manifieste con respecto al síntoma.
Teniendo en cuenta que, en la mayoría de los casos, se trata de un problema crónico, es
importante que el ginecólogo escuche en todo momento las preocupaciones de la paciente
acerca de su patología, controle el cumplimiento del tratamiento, identifique la necesidad de
derivarla a otro especialista y responda a todas sus inquietudes sobre la evolución y el
pronóstico de su cuadro hiperandrogénico.