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    Historia Clinica MNGR

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente, incluyendo su información personal, descripción física, motivo de consulta, síntomas actuales, historia familiar y médica, desarrollo desde el embarazo hasta la edad adulta, resultados de pruebas aplicadas, impresión diagnóstica y tratamiento sugerido. La historia clínica proporciona antecedentes completos sobre la salud y circunstancias del paciente para comprender su condición actual.

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    Descripción original:

    Formato Historia Clínica

    Título original

    Historia Clinica Mngr.docx

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    HISTORIA CLINICA

    I. FICHA DE IDENTIFICACION

    Nombre:
    Edad:

    Fecha de Nacimiento:
    Lugar de Nacimiento:

    Escolaridad:
    Lateralidad:
    Fecha del Estudio:
    Nombre del Psicólogo:

    Fuente de Información:

    II. DESCRIPCION FISICA DEL PACIENTE Y ACTITUD OBSERVADA

    (Edad aparente, talla y peso, si se encuentra íntegro, si presenta movimientos anormales, rasgos
    particulares, etc. De qué manera se desenvolvió durante el estudio, cómo es su lenguaje, sus
    gestos, capacidad de atención, grado de cooperación, conductas negativas o agresividad,
    dependencia, etc.)

    III. MOTIVO DE CONSULTA

    IIII. PADECIMIENTO ACTUAL

    Aparición cronológica de los signos y síntomas que refiere el paciente, cómo los ha manejado y
    cómo han alterado su conducta.

    V. HISTORIA FAMILIAR

    Breve historia personal de ambos padres y hermanos, sus actitudes, intereses, hábitos,
    costumbres, tipos de vínculos y relaciones entre los miembros de la familia y con personas
    externas a ella, etc.

    a) Antecedentes patológicos hereditarios: (Enfermedades físicas y mentales tanto en ascendientes


    como en parientes colaterales).
    b) Antecedentes patológicos no hereditarios:

    c) Familiograma (3 generaciones):
    VI. DESARROLLO PRENATAL, POSTNATAL Y PREESCOLAR

    a) Historia del noviazgo de los padres: (Situación de la pareja en el momento del embarazo,
    expectativas respecto de éste, embarazo planeado o no, etc).

    b) Historia del embarazo y parto: (Si fue o no normoevolutivo, si llegó a término, en qué medio
    ambiente se realizó el parto – hospitalario, doméstico, etc.-, si el parto fue natural o inducido,
    cesárea y razones de la realización de la misma, APGAR obtenido, etc.).

    c) Historia postnatal: (Conductas madurativas hasta los 3 años de edad)

    - Control Cefálico:

    - Cambios de Decúbito:

    - Sedestación:

    - Arrastre y Gateo:

    - Bipedestación:

    - Marcha:

    - Carrera y Salto:

    - Actividades Manipulativas.

    - Control de esfínteres, habla articulada

    d) Historia Preescolar: (A partir de los 2 años de edad. Desarrollo global – familia, social y
    académico-, ingreso a la escuela, etc.)

    VII. HISTORIA ESCOLAR

    (Relaciones familiares, sociales, en su caso de pareja, rendimiento académico, hasta los 18 años).

    a) Primaria:

    b) Secundaria:

    c) Preparatoria:

    VIII. HISTORIA DE LA VIDA ADULTA

    (A partir de los 18 años de edad en adelante).


    a) Familiar: (Relaciones con los padres y hermanos y entre ellos. Referencia de posibles
    situaciones que pueden tener influencia en el padecimiento actual).

    b) Vocacional: (Actitudes hacia compañeros y maestros, habilidades especiales o limitadas,


    trayecto académico, cómo fue la elección vocacional, logros y fracasos, causas de los
    mismos, etc).

    c) Laboral: (Cómo fue el inicio de la vida laboral, por qué razones, secuencia cronológica de sus
    empleos, puestos alcanzados, actitudes hacia los superiores, subalternos y alternos, etc).

    IX. PRUEBAS APLICADAS

    X. RESULTADOS OBTENIDOS

    XI. INTERPRETACION DE RESULTADOS

    XII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICO

    (Comprensión global del funcionamiento del paciente y su padecimiento, expuesto a partir de los
    resultados. Pronóstico tanto si se sigue el tratamiento sugerido, cómo de no seguirse).

    XIII. TRATAMIENTO SUGERIDO

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