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TflAIVIAS SOCIALES
Últlmo s titulos publicados ATENCION PRIMARIA
Directora
frene Gojman
de colección
EN SALUD
2S. G.brid Kessler
, Sacialógíll del delit» amateur
26. Violeta Ruiz, Enfoques interdisciplinarios
O"gfiIJizildaller cornunitarinsv wst;rÍYt «socind«
MarI. MllCci
PsiroprrJ(ill/xÍJ ,/uinítgim
Tonl Pnig
S" IImbó fa divu-rirfll
Marfa F elicitas Elf~s
LII adopcirín d« niiiot romo
A.Mdillo, E. Suárez Ojcda y D. Rudrfguez
Cfttstiórr socia!
(cumps.)
DANIEL MACEIRA (compilador)
Resiliwúa'y mbjttividrrd
31. E. A. P~I1telides y E. López (CCJIllp~.)
r'~II'Gl1eJ /ati1lM/lw';nft/Os Ana María Andía
]2. Sergio De Piero Clntla A. Cejas
()"g{/itizrrciGlr~r ,le ln Hlriedtldcivil Eduardo Durante
33. L. Schvarsrein y L. Leopold (conips.) María Epsle {lC,,: "1' 1\(+ ,-, .••;I;~~Ifo>l •.;w,.! ••.~&J:..V.Jl.~.ll~''''''>::U-'''''·''·''''''''''''':'''''''''"''''..u., .•~,''''':·'''''''~'·''''«',•.,-""'-..•

1J-abffja)' mbjoivid'ld .
Bárbara Ugnelll
H. Manuel Llorens (coord.) Enrique E. Rozenblat
Niiios (011 ,.\'fw·iwrirl de vida m ln mil,
.J 5. fl'laritza [\'Iontero
Romlna Solitario
UI/C'I'/MnT tnlJllfomrl/l'
'- ,.1 Alicia Stoll,!ncr
:16. Arw Gloria ficll1l1o de Parnjón
El (l'idllWt!o .le IrIS rrer "P"
\7. S\lS~I1~ Checa (cnrup.)
I?",tlidltda'y coytcntttras d,1 aborto
3!l. 11'1"ltll1 de Lellis y cols.
1'J;cologíll y !liJlít;rrrr príbliwJ dt' mlu'!
J 9. OIga Nirenherg
!'rrr-tici/JI1ció" ,1, (lda/rx(wtrs W ¡!lo)'alar sorinlcs

'10. Jorge A. Colornbo (ed.)

PubreziI )' <lmrnalla il/jif11til
'11. ¡ylahe! Mllllist y otros (corups.)
A dotescenri« J' resilicncia
'12. Silvi" Duschatdcv
',"fJ1-1
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JHllntrOJ errnntes ,c'-:ir » '-rl."_('1I
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~J. Alej.mclro
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~,:8nns Aires
44. Daniel M<lceira (comp.) t. _~,'-_"".~.

AtrTllÍó" Primnria ni S,r/"d /,',,1' B":r~!o:>;¡-¡

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120 Eduardo Durante

Cumrnuniry Oriented Problern Based Lcarning Curriculurn 011 CAP[I:ULO 4

Qunliry of Pr irnary Cue Delivered by Graduales: I'Iistorical
Cohort Cornparisou Stndy" , llM], 331:1002, noviembre, Atención Primaria de la Salud y .salud .merital:
Tarublyn, R" Abrahainowicz, iVL, Bruilovsky, e A; Grand']VIaisol1, la articulación entré d¿sutopíasl
p,; Lescop, J. Norcini, lo Girard, N, y Haggeny,]. L (l998):
"The Association Bcrween Licerising Examination Scores and ,'!
Alicia Stolh71rr
Medieal Practico", ]AMA, n° I J: C)8t;U)96, Romina Sclitnrio
Tarnblyn, R.; Abraharnowicz, M.; Dauphince, D, \V" Hanley,J A,;
Nurcini, ].; Girard, N" Crand'Maisori, Pj y Brailovsky C. A,
~ ,11
NU71W como e7I EJIIJS Úf.7lIf!(}J, elfuturo de la salud
(2002): "Association Iletween Licensure Exuminarion Scorcs mental), la mgrmización discipliuaria.tle sus cuuln d«:
aIHI Practice in Primary Cure", J/1M./1, n° 23: 3019-3026, dependen de IOJ rumbos del Estado, de la fOlr{ol''/7/aciÓ71
van del' Vleurcn, C. (1996): "The Assessrnent of Prolessional Corn- :(i de lo público )' de In respuesta que la sociedad y /11 C7/{ ..
petence: Dcvelopmeut, Rescarch and Practica] Irnplicarions", ti\ .
tura tengan para estas direcciones.
/l duances in Hf.altlJ Sciences Education, n° 1: '11 ..67, EMIUANO CAl,ENDE: (l99l)
Venturelli, J, (I 997): Educacián médico: nueuos enfoquEJ, 1I1etaJ)' méto-
dos, Washington, OPS, ":~

J(:

·i·
Inrroducción
,1'
;,l~
",' RI problema del padecimiento mental cuenta con un ¡CCO--
,nocimiento cad,i Ve? rnayor. Los desórdenes mentales SIlU1<l11
,t
el 12 % de la cuga global de morbilidad a est.nln niundial.<;c
calcula qne CJI 2020 el 15% de la discapacidnrl ajustada :\ I()s
aon:; de vida perdidos por enfermedad scnin :\lribnil)!es :1
problemas mentales y que 105 países CII vías de desarrollo ve-
rrin incremernndn la carga de morhilidad debida h ellos ('.1\ la~;
próximas décadas (V/UD, 20(3), Ellla producción de este ti
po de problemática operan las articulaciones cutre la ccorvo-
l! mía, las nJnJlas instirucionales socierales y la vida cotidi:it;,l de
ti las personas, en rápida y dramática transformación en h~i
~ últimas décadas (Srolkiucr, 1994), El incremcuto de la dcsi ..
¡
t, gualdad en la distribución de la riqueza social, la pobreza, Ll
, .l
precarización de las condiciones en las que se nucln la seg\Jri. . .

dad e identidad en las personas (Feijoo, 20(1))' los feJlÓlllt',

nos consecuentes de desuíiliaciór, (Castcl, 1997) cornplcjiz.u,

" AgraccdellJlIS a F,llI.ilj~110 GaJt:ndc la If~CI.l\r:ly C<)IIII~nl,,,'i(Js cldIC,X1U 111/'

,:) vio ;, 511 p"hli,;ación,
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I,J) Alia» SlonllW' yR.UllIlIlfZ So¿ftillio .~ " I t rttc ¡ti /1 P¡ ÚJI fl ti a eh Ia Su lu d)' salu d 7Il f nt nl. . 1 7J
~:, '
\;1 lJrotluu:ióll de padccilllÍento /:11 las dirnellsloIH:'.S .'illbjC:l.i\"lS vicios ck, salud rueutal aun con recursos limitados. Los Une,l'
dd l)rUCf~S() de salucl/eI\Fenlle<hd/atención (Desjulais el [/.1.,
~kl rn ie n tos generales de I atestransformaciones seiíau:
J »n, Slolkiner,200 1).
sociales y económicos de estos problemas son
Los costos • cierre progresivo de los hospitales [)sir¡uiiÍtricos;
~dtos, p,\rLicubrmenu-~ porque afectall a persouas. jóvenes en desarrollo de servicios comunitarios de salnd rnenml,
edad productiva y porque la situación suel e implicar e insu- disporuhilidad demeJicamentos psicorrópicos esenciales;
iuir recursos y esfuerzos de las unidades Iarniliarcs en FOJ"lua • creación de vínculos entre el sector de salud y otros
prolong:lda. A estos costos directos se suman los indirectos sectores;
por pérdidas de producción que exceden a los directos en una • !j<lrantía de accesibilidad y equidad (O¡V¡S, 2001),
proporción de dos ,1 seis veces mayor (\iVHO, 2003). Es aún
más gr;lIre el hecho de que las personas <Jtle padecen proble- :~
··Ii Silllull,ílleamellte, plantea abogar por la defensa de los de--
:"~
mas tT;\dil:ionallllellte abordados por la psiquiatría son vícti- ~! rechos de los pacientes y la disminución del estigma, base de
mas de exclnsióu y de falta de garanlÍa de derechos (OiVIS, ,1 las situaciones de exclusión (Link y Phelan, 200 J; o¡vr\
l.
199ó; Dunu, 2U()O), agregando ,1 los costos económicos los :t:ú 2()()2).

costos sociales jT simbólicos de naturalizar procesos segreg,l- En Américn Launa Iwy un profundo debate sobre los
;t
uvos. ~, efectos y resultados, en la salud de la población y en los sis.·
i
[¡'rente ¡¡ estos problelll<1s crecientes,
brecha im- existe \111<1 temas de atención en salud, de las reformas promercndos qlle
portanrc de atención y acceso a los 'servicios de salud men ta]: siguierull a la aplicación de los principios del COIlSClISO de
se estima que en los países de AllJérica Latina más clel 50% de \Vashington en el suhcontiuenre. El debat:e prouureve 1,1 re-
las personas ateciadas (Kohn et al. 20(H), SCgÚIlllI1 estudio de visión de los efectos de tales reformas sectoriales, Los princi.
la OMS (Proyecto ¡\T'LAS 2000-200l) el 4l"X, de los paises pios qlJe las íundameutaron actuaron sobre los postulados de
no tiene definida una política de salud mental; sólo el 28% \ las reforrnas psiqllúítric<ls irnprirniéndoles una particular ceu-
~f:1
destina UB presupuesto especial para el área y de ellos el .1(ílX, \:\ ualidad a 'la toma de decisiones en función del análisis de C05'-
;;]!
I(~ a~igl1a menos del J 'x, de su presupuesto total en salud, El ~i! {:o-dectividad ya la necesidad de disminuir los gastos de los
\ J(J/o carece de centros de urención couuuiitaria Je salud rncn .. ;".
~
-. :
E~tadus. Al Cillal de estos procesos, los sistemas de salud dela
tal, la provisión de psicnCírlllaclls esenciales en el primer uive] región distaban de ser equitativos y de gaLllltú,ar el acceso ,1
es h,lj~l y el 65 'y.:, de las camas destiH~HLls a salud mental se en- tudos los cilllladanus, ElI cuanto a las reforlllaspsiqui~ítricas,
C11(~111 rau en huspitales psi(!ui~ítricos mouuvalenre: ((JNIS, Ll propuesta de la DecLIl;lcióH de Caracas (1990) no es toda-
20(2). vía <I1dic<lc[;¡ (01l10 serh de esperar a más de quince afios de su
1<11 los países dOllde no se han impiernentado los JJlOCC50S el\ullClación, i¡
de n:{orlua de los servicios de s,dud mental, la atención suele L,a revltaláación de la estrategia de Atellción Prilll~l!'ia de "

.;)
tener cnusecuencins allalllcllte ialrogéuicas, llegandlJ a pro-o ,t.. t\ ,),¡[ucl (APS) en este nuevo período (OPS/Olvrs, 2005) ahre
1\
<lucir ·eI niode!o de iru.e rurunien ro proJollgado- m.is daño Ul1,1 oportunidad pan retomar y profundizar los objetivos de
que 1:1 ellfennedad misiu». las reformas en salud rnental. En la base de esta posibilidad l¡
las razones expuestas, la rcformu y provisión de servi-
PUl est.i la ligaz,ón en tre los princ.ipios y componentes de la APS
cios de salud mental es considerada una necesidad. La ONIS y los postulados}' re querntuenros cle las reformas en salud !!\
plantea la nrgenciú de analizar, recvaluur y re lorruar los ser- rueutai de enfoque cornuruta rio. Al revita lizurse las pnlft.icas
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/24 Alicia Stolleiner y R07IÚ¡W Solitario Atencion Pri7!w1"Í{/ de ln Salud), salud mentnl ... /25
l:
qlle hacen énfasis en 1:1 respons,¡bilidad social y es 1::1 1::1 1 en eJe los ESt:1dos 1f1OdcIDOS. li:sto es lo que A1icllf.J li'oucault
cuanto a la c[ectivÍl,ación de derechos de (:iudad;lllía social, se (1967) couceprualizó COlJlO SlI nacimiento político, en r:I cnn-
p,c"r-:n\l1 condiciones de posibilidad para retornar l()s rumbos texto de 1" Revolución Francesa. En una CillCbdpctlS,H!;1 par,l
(k las reformas psiquiátricas incluyentes. Desde hace déc,\C);¡s el libre rlcarulmlnr de los ciudadanos en los eSrl~l(.:ios públicos,
':
se sabe qué es necesario hacer tanto en APS como en salncl y en una sociedad donde se suponía qllC los sujetos' rq;-iclns
rueutal. El desafío es cómo concretar estas transform<lcioncs por la razón realizaban las elecciones necesarias para pusir.io-
l'
que conllevan el atractivo de las utoplas y la dificultad de los narse Libre e individualmente, fue necesario defInir un espacio
cambios, que requieren la ruptura de prácticas insLitucionali- rnaterinl y simbólico para aloja]' LI "locura" y tutelar a C]lliellcs
·,.adas, cuyos actores tienden a mantenerlas en función eJe: in- uo podían ejercitar la libertad por hallarse "aJiCll<ldos".
tereses sectoriales (l corpur<1tivos. Se suponía UI1;l suciedad compuesta por sujetos racionales
En este tT<lh:ljo trataremos de reflexionar sobre las arricu- que tomaban decisiones en función del máximo beneficio al
laciunes posibles entre la APS, en sus diversas intcrprciacio- menor costo -el sujeto por deflnición de 1:1economía cbsica .\'
nes, y la salud mental comprcndida corno un campo de neor:lásica- y que se desarrollaba armónicarnente por el lTlOlUI'
prrir.ricas sociales. Parn ello el desarrollo seguirá
. los sif~\licn-
-
de la competencia IIlCIOCill1t11.El Estado en el garantc del ciuu-
tcs pasos: plirniento de este contrato y debía ramhién definir los esp;lcios
; p~ra quienes rcs111ta!.J:1J1 .lisruptivos dentro de este esq\\f:Illa.
Historizar y ubicar cnnccptualuiente el campo de la 5;1-' De allí el nacimiento de instituciones nsistencialcs hllldad;ls CII
lud mental y el nacimiento de las políticas en snlurl la lóg.icaftblltTópic;I,2 y sostenidas en una articlllación entre
mcn tal, ciencia}' moral. A la p:lr que se cstnblecia la representación: c!(:
Dircrenc:i:lr la estTalegi'l de AP,':; en el contexto de sis sujeto de derechos ciudadanos, se dclirnit:aban torlas las r.x-
temas uuiversalistus de salud (I\P5 integra!) de la deri- cepcioncs ;¡I ejercicio de éstos. 1,,:\ privación de derechos, en
vación focali't.ada de APS como cobert\lL1S h~í';ic;\s o la institución de \;1 tutela, pasó a ser CI1C\lhiert;1 JJOI el su-
esenciales (Atención Pri ma ri a Se! ccti va). puesto de cuidado o de curación. "La cl)lnpa~ii()l1 por el q\lC
Diferenciar entre Salnd Mental en APS y E.d()llllt: de sufre estableció una nueva relación social que 110 ~iC [undu-
Atención Priniaria en Salud rvrelltal. mentó en la rcciprocic\;¡d siuo en 1" suborrlinación. Se iris
Ucb,lI:ir las estrategias que se derivan de las distintas tauró unn relación de tutela cu ti que se basó toda la política
;¡rtlclllaciones posibles entre los tJpOS cle AP's ylr1 salud asistcncialista, scg'Ún la cuul los niños, los locos y también las
mental. mujeros -que estaban sometidas a 1:1 <I\ltoridad paterna] ()
Refl exionar sobre las perspecti vas ;HJ:ua les. marital- suhian una minoría social, no eran sujetos de clnc-
cho " (Bayóu, 2000; p. 22B).
En este contexto, la nueva iarna de. 1:-\ medicina ---la \1)cdi·
cina "rncnta!"- instituyó los que anteriormente eran estahle ..
La configuración del carnpo de b snlud mental: cIel
ulodelo <Isilar manicornial a las políticas en sn l u d me.ntal
',:.1.:, filantropía, Sr:g,'IIl J. UrJl1/.elot, es IlJla estrategia Iksl,olili'/.;IIHC 'lile
ocupa uun posición !l~\ldlgir:a P-1l1,idislanlel?;lltre la iniciaLi,,;! privad;] l' el ,¡ I
La psiquiatría nace C0l110 rama de la medicina :1.fin de les .. I'.sl;HI" C/I. el c"I,1I.\1':I:illli".11I0 de servicios col,:clivl)s. Su csclH:i;1 cclllsiSI.r: 1.'11
pourler ;1 una demanda de época UJII.SCC\lcntc al Ilacilllientu '1'If'. b asiSICI\('ia bl'illfl:lr\;¡ 11(1 se basa ':(1 IIIIa concepción ,k dc:n'.r:lw (D''JII-
zc!ot, 1979).
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l/ri Alici« SIO/l'iIlCl yl~o7ll/lur. Solitario '- Arcncion j-Jn'71l1l/'itl de la StI!r{(l y ora/ud rnenrnl . , , ITI

cilllicntos de r cr.lusión como espacios (if. curación. I-\J n:spec- tramado social, el de los .liLíntropos y reforutudorcs del [le-
to, dice r,',miliano Galende: "El gran cambio en las pdcLicas dudo posrcvnluciouurio a la búsqueda de llUeV:-IS técnicas
Ilu;lpé\ltiGIS se in uo duce por la mcdicalizucióu de b relación
.~; asisrenciales" (Casrcl, 1980)_
;~.~
de asistencia, pasándose de lo que eraun encierro cornpulsi- A principios del siglo XX, este modelo comienza a ser CIlCj·
.,::.
\'0 y policial con convalidación de la Iglesúl a un tratamiento tionaclo por el higienismo mental naciente. En 1909, Clillorr!
"M:
compulsivo de los enfermos" (Caleurle, 1Y90), En esta con- 'W Beers funda el Comité Nacional de Higiene lvIemal en los Es-
Ilueuci« se consolida la institución asilar-marucornial que se- tados Unidos. Las transformaciones
• • I •
de la psiquiatría bajo el in-
¡-;'I ('.1par;1Cligrna de la rncdicalización de la locura. (lujo del higienisrno son descriptas así por Leo Kanner:
La iuerlicalización no fue privativa de la psiC¡lliatría, E.s
una Faceta de un proceso en el cual la ciencia moderna, que Lo que solía ser considerurlo como una entidad patológicu cir-
supucstaruente produce UlI conocimiento objetivo y verclade- cunscriptu se miraba ahora corno la actividad nociva de una per-
sona, ¡j veces de fnnd.unento orgánico reconocido, a menudo sin
ru, externo a los intereses y ópticas -event.ualtllente contra-
esa eti()logí~ l.,,] pero siempre impregnada por los factores de
puestu· de los diversos sujetos sociales, se instituyó como
personalidad y el medio, La psiquiatría salió de los manicomios,
razón de poder reernplazando ellugnr de la religión, El posi-
se divorció de las restricciones impuestas al concepto legal de
tivisuro CUIno pensamiento hcgernónico planteó la ciencia insania de encierro y se dedicó a atender tuda clase de conduc-
(.0l'!10 g,ü-;Inte de la racionalidad del orden social. ta lmrnana defecluosa, de cualquier iutcusidad" (Kanner, 1971:
La Illcdicin-.J hit llamac]" a ejercer un papel de ordenador p. '1 J),
en uornbrc del bien de los sujetos y del desarrollo de la socie-
tlad.l'.sLO es ID que Jaques Donzelot muestra en su análisis Aunque el hígicnisrno mental criticó las condiciones del
del jJo!iUrl77ÚeJllO de la familia: modelo ',lsilar, no logró modificar los principios de privación
de derechos o el modelo de J(1 reclusión que lo caracteriza.
t-lay un ¡lO/O médico higieniJtil que no tr aru de contener lo rlemnu No obstante, dio los primeros pasos para abrir las perspecti-
da inllaciouista del p:lpel del Estado, sino, al contrario, de urili- vas de I;JS prácticas uadicionalmente circunscriptas ;d asilo,
-¡,aria como illstrumellto directo, como medio rnnterial 1',11';1
Pese a ello, recién en 1" segl1nda mitad del siglo XX =eu L1
cCJIlj\II:tr el peligro de 1;\ destrucción de la sociedad por el rlehi-
[irurnienro físico y mOI;]1 de la p~,)blación [".1 la tendencia mé-
,
~\~t;
posgllerra-- s,e inician los prucesos de reforma psiquiátrica eu
l' el marco del nacimienro ele L1S políticas en sallld mental.
diel es la cnnsecueu ciu. necesaria de Lr l:elldellci~1 ¡rHlust !-jal, ya
que la influencia que esta última lla ejercido subre Ll s~ll\lbrid;1(1 1\ partir de 1:1 crisis de la década del treinta, L1 rclorrnulaciúu
e!;¡j fuera de toda cinc\;¡, en el sentido de que ha Jnulti¡,lic:ado el dd E:st:Mlo 1);ljo el influjo cid keynesianismo generacípara 1:ls
uúinero de peligrus a los que LIS pohlaciones manufactureras es" pricticus y las concepciones en salud-- un contexto de profuu-
I,í\l, por lo gcneral, mucho más e,xpueslas quc las jl()IJlaciol1es .las uausformaciones con el uacimieuro de las políticas sociales
;lgríCOIaS ( Douzelor, 1979: p, 59), universales, en reemplazo de la filantropía de los Estados libe--
rales. A los Fines de este trabajo importan LIs políticas en salud
Elrnodelo médico alienista conj\lgó estos intereses politi- y en relación con ellas las políticas en s;dud mental. Los testa--
cos con los de una corporación naciente que se delimitó co- dos Sociales o de Bienestar tuvieron su mayor desarrollo en [m
UIO "especialidad médica": "El triunfo histórico del alieuisrno países centrales en el período que va de la posgllerra [insra la cri-
se dehe a que supo aunar ---o ruás biel1 uo disociar- un entra- sis de mediados de los setenta. En ese período, y dUr;llli'e lino
rllado médico, garantía de respetalJilidad cicritf lica, >'\Ill eu-
s- de los procesos más sostenidos de expansión económica capita-

111,1
 ";',.".,.:.'

12S Alicia Stolkiuer J' Romina Solitario /] tencurn Prnnnria de la Sil/ud:,y Jrih!.d.jne11tflf. .. 1].29'

lista, el mundo se reorganizaba de manera bipolar y surgían las ajeno a estas transforruacioues el hecho de.qu~,,3Jq0tijiigürar'-
Naciones Unidas corno organismo' internacional de negocia- se los sistemas universales de salud, 1" presencia dC'.H¡!JJUerO-
ción y búsqueda de consenso (Stolkiner, 2003-2004). sus camas hospi talarias ocupadas in [ructuos;¡ll1entel."desde la
Esta nueva concepción del Estado yde los derechos se re- lógica cor,II·i1';1- por p:lcientes psiquiátricos :1pareciÓ;Visible.
fleja en la definición de salud que enuncia la Organiz:lción mente como IlII problerria.
Mundial de b Salud en su nacimiento (1946): "Salud es esta- EIl 1953 la OMS recomendó la transformación en cornu-
do de completo bienestar: físico, psíquico y social, y no sola- niclades terapéuticas de todos los hospitales psiquiátricos,
mente ausencia de enfermedad". Se trata simultáneamente de arloptnnrlo el modelo propuesto por Inglaterra (Galcndc,
una definición teórica y política que, en la fundación de 1111 1990), Sirnultáncarnente se desarrollan experiencias alterna-
or¡pnismo de concertnción internacional, propone asumir h tivas en diferentes pníses.
salud corno un objeto complejo y como una responsabilidad Sobre este proceso dice Emiliano Calcnde (J 990):
social. Señalemos, casi anecdóricamentc, que si se omiten las
palabras "de completo", salud se define como "estado de hie- En los años cincuenta [... J se va definiendo el nuevo rcorclcna-
nesrar 1> ¡Ir
o 7/Je'Jlf1"t~-state. miento de lo mental en el mundo. 1. Goffll1~n muestra en los
Varios fueron los factores que confluyeron y posibilitaron Estndos Unidos la creación de una nueva patología por el inter-
estas reformas: namiento. Crecen en todo el territorio norteamericano /;lS so'

ciorcrnpias y las cnniuuidades terapéutic;¡s. Cuando llega la ley

la necesaria y acelerada reconstrucción de los servicios
Kennedy en 19(í3, con el Prognulla Federal de Psiquiatría en-- i
de salud devastados tras la gl.lena, incorporando cober-
nuinitaria, el terreno est;J!¡;¡ abonnrlo, En Francia, a pan-ir de I
turas universales y cstrucruración de los sistemas;
S;.¡int-Alban)' COIl el apoyo del Frente Patriótico, se prolllulgn
r
- el crecimiento de las posiciones humanistns surgir!;,s la reforma sanitaria y la creación del sector como llueva pollti-
tras la gllcrra, que revalorizaron la defensa de los dere- ea en Salud Ment:lL En Italia l ... ] el Frente Democrático [... 1 re-
chos humanos; COllSITllyC la orgnniznción de salud e instala 1:1s primer~s ~Ir
; I
" :¡
~! :
1:1 entrada en ];, escena polf tica de sectores populares, cornun irlarlcs terapéuticas, p:lra Illego, con Basagli;l, desclllbu-
progresistas y democráticosque se mostraron dispucs- rur en el cierre del Hospital de Tricstc y la aClIlal le)' de s~l\ld
mental. -¡I¡doeste tnouimient» 1/0 debe entenderse (.U1IIO rll'J/¡/iCfJIIC, ex'
~l,
~':
tos al cambio (Ga!cndc, 1990); ,)
~:
-,. el acelerado desarrollo de l~ psicofarmacologia, (lue pro ü7uilin () modcrnizacion de lo psiqniatrin, )'17 quc, ¡lOr el cotittarin, I"!I
CU1LJlilU)'I' J1I crisis, expresada jllJlrT771CIJIC en J1l i7l1f1gel1 instituciimnl; \¡¡;i:
veyó una herramienta inédita para controlar, en el doble (;
)' bn de /Iw(/I' a la COIIJI1'llrciÓ71 de 1177 nueuo 77Ior/elo de atcián, {IUC son
sentido del término, la sinrornarología psiquiárrica que ~J:
las !iOlf!im[ C7I sahul mental (Cnlcndc, 1990: p. I fI6). 1:·

luudarncnraba la reclusión, privánrlola dc este IW)c!O de

Sil principal soporte arglllllental (Stolkiuer, 2(03).
fl:~ "

I
T.,;¡s polrticas en s;dlld lIlenta! resultaron tan diversas como I .
fl
;1
los contextos y FSlndos en qllc se dcsarrn!l;]J'on; en !amaro,
Las políticas en salud mental, emergentes en este periodo, "1
ría suhyacía también la ncccsirlnd de rnautcner dentro dclus ¡i::
propllgmlhan la desaparición de la internación prolong;¡(\a, I
;:;11
límites del orrkn;Hllicnto los connictos que se I"Clwr;lIOIl pOI .:¡¡

promoviendo Formas de asistencia centradas en la cornuni- ',:;

"

las tensiones propias dc h sucit:dad.No OI)SI;lIlle !t;lY al)','\II\;l:;

dad. Su meta era evitar los probados efectos iatrogénicos del
tcndenr:i;¡s qnc, en términos generales, ¡:n.Jedell seíÍ;llarse r.o-
coulinauuenro y atender 1" enfermedad en el contexto social
m o implíciras o clcsc,lhlcs en 1;ls propuestas de rcJ'ollll;JS ])';i-
de la n:sglLarclalldo sus derec:hos. l'Jo es
pe1'S0118, L11lIlJUC:O
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., q \1 i¡¡ Ir 1C<ls:
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nI! Alicin Slo/!únery Rotuina Solitario
J /Ítencion I'riJnm·ill de III Slllud)' salicd menta! ...
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C:entr:lr la atención en el concepto de su hiru i e n rr: psí-. "
f\ PS y la de las rcformns psiqui;ÍlTicas- prodúcirí~líl distiIltus
quien () padecimici1l:o subjetivo y no en el de enferme-o
¡[lucidos de aplic~cjón y diversas posibilidades d(~.eftlace' eiI
(hld mental.
las décadas siguientes.
l~C1lül'er el supuesto n representación de peligrosidad I
asociado ;J la reclusión. Modificar las regIas jurídicas al
respecto.
Proponer Iormas amhula rnrias e integradas
dad de atención de ]JS patologías
a [;1 socie-
psiqui;1t.ricils rradi-
L Atención Primada de la Salud y salud mental:
;]rticuIacio~les posibles

ciunales.
Cuando en 1978 se enuncia la estrategia de la APS en AI-
• Tiabajar sobre la producción social de padecimiento
rna Ata, los procesos de reforma psiquiátrica se encontraban
subjetivo en las esferas de la vida social comunitaria en
en curso en vari(J~ países capitalistas desarrollados. En ese
actividades de prornociol1 dt~ la s<1lnd.
mismo a110, en Italia, se aprobaba la Ley de Sallld Mental, por
• IncorpOr¡lr la conceptualización de ciudadanía y de de-
la que se suprimían las internaciones prolongad<ls y compulsi ..
rechos como componente de \;1 pdcticl curativa y pre·
venti~~. . vas, instalando íormas descentralizadas y CUlfllJllitarias de
ntención y reinserción de los pacientes. La psiquiatTía demo-
Reconocer que la complejidad de la problcuuitica im-
crúricu it:aliana fue, probablemente, la trunsformación ¡¡¡ns ra-
plica un abordaje interdisciplinario ('. intersectoriul.
dical de los modelos de atención psiqudlTica en ese períudo,
}' evidencia el carácter politic() de lodo proceso de reforma.
Además de estos enunciados y propósitos, debe recono-
Estas refonn;ls se cnmarcaban, eu los países emüpeus, en
cerse que el campo de la salud mental, al configurarse CUinO
:1 la consolidación de los Estados sociales y el desarrollo de po_
tal, desarrolló actores y conflictos especilicos que deben ser
l' líticas en salud universalistas. Los sistemas de atencióu en 5a-'
considerados eSlnltégicalllcnt(: cuando se piensa en los pro- I
i lud hospitalocéntricos, con asignación prioritaria de recursos
cesos de reforma.' "
,\
a L'¡'";iteiícf6íi"de'lii-el1Téiíneclacl y escasas estrategias de pnJIT10-
'Teniendo en cuenta sus c.oil1cidencias, resultó "natural"
cióu y prevención, eran cucstionados tanto en las políticas en
quc los postulados de las nuevas políticas en sulurl ITltlltal
s:tlucllliental corno en las nuevas formas de asistencia en ~~tllJd
confluyeran con las prClpucstas de APS. En 1990, la Declara-
cuyos pustrdadus se rel1ejaríall en la est-noHegia de la APS.
ción de Caracas, conclusión de la CCJ1![erencia de [(eestrIIC-'
Pero también, desde mediados de los setenta, hal!Í;1 en-o
turación clf~la Atención Psi(jlti,ít¡ka en América 1 ,atill,[ de 1"
uienz.ado 1:1crisis que derivaría en las propuestas de rruusfor
OiVlS/OPS, planteaba la rccstrucunución de la atención psi-
rnación pro-ruercado de las sociedades, y en una variación del
quiárrica ligada a la APS y en los marcos de los sisteums lo-
modelo de relación entre Estado, mercado y sociedad civil.
er/es de salud. Pero las vicisitudes de ambas propuestas ···la de
Desde este punto de vista, la estlategia de APS enunciada en"·'
Alma Ata reflejaba 111~ísel ideario de un período que 5CCCrr<l- .
\f¡
.1. llourdieu define el C;¡lllfH]de la siguiente ruaneru: "En las s(Jcied~lde5 Ir, ha (el de los listados sociales) y habría de ser reintcr\i/etúla a
diferenciadas, el COSIIIOS social csd constituido por el coujun-
altlllflcllte

to de estos ruicrocosurns sociales rel ativ.uncn te a utó 110111 US, espacios clc ,.
';~
,.
la luz de las propuestas de reforma del Estado y sus Iuncio-
·1·· J les, Cjue scrIa n hegemónicas en las décadas signicIdes.
relaciones objetivas que [ormnn la base de unu IÓ[iic~, y \lila necesidad es- i

pecíficas que son ineductibles a lus 'lile rigen los denuis carnp<.ls" (30ur- L:1~ metas de AJma Ata para el año 2000 no se lo~~ralOn.
dieu y \N¡¡cquaJI1, 1995). <::) '.. Refiriéllduse a la implernenLación de la 'cstr;ltegia de APS en
~l!
.. i\
132 Alicia Stolkiner.Y !<.OWi71fl Solitario ./llCllóón l'inumin de /a Sa¡wly saludthentat ... 137

el cuarto de siglo slWlicntc 3 su enunciación, un documento ;Jf('IICión en sallld para prestar serviciGS rliscrccionn
de la OPS/CllvlS anrma: les" (11. 'ífl).
~ "La prestación de servicios de salud estatales err.un
En diferentes grados lus países adoptaron este modelo. Aunque entorno no competitivo probablemente resu'lt:c1jHef¡ ...
no todos revisaron sus modelos de atención, se aproximaron cienre o de baj:l calidad" (p. 59). I '
más a las re~lidadr.s epidemiológicas y dClllográFiG1S de sus po-
"Inclmll las unidades Iamiliarcs pobres est:ín dispnesc
blaciones en un intento de organizar la prestacióll de servicios
las ;¡ pagar por servicios dc salud de rnejor cdicl:ld,y
de salud, y en alguJ10s casos, desarrollnron procesos importan-
más confiablcs [... J el Iinauciamiento comunitario en
tes de ampliación de las coberturas, básicamente a través de pru·
granlas verticales. Estos esfuerz.os fueron distraídos sin embargo
forma de cargo ;1 los usuarios se ha convertido en una
por los procesos de reformas sectoriales, qnc al hacer énfasis en necesidad en los paises de ingresos bajos" (p. 16)).
la disminución del ramafio del Estado, en la sep,lJación de lun- "[ .... 1 para prestar 5CrV((.:105
" c 1"micos esencia. I es e" nccc ..
ciones, la modernización y descenrralizaclón y en el cambio de sario dedicar 1JI1;1proporción mayor del presupuesto
filo5o!í:1 financiera, disminuyeron el énfasis en los nspcctos de público de s;dlld a los estahlccirnientos dc nivel más
exrensión de. la cobertura que se venían dando (OPS/OMS, básico y, en especial, a las partidas ordinarias distintas
2003) de los sueldos" (p. 163).
(Banco Mundial, 19(3)
Los enunciados de Alma Ara concretaban tendencias exis-
tentes de ampliación de cobertl1ra e incremento de la partici- Y;\ en 1979 h Fundación Rockcfeller había promovido un
pación, pero eran lo suficientemente amplios como para encuentro sobre salud, población y desarrollo, que convocó ;1
prestarse a diferentes interpretaciones y aplicaciones. Al arn- las principales agencias linanciadoras. Ji:sle tomó corno ¡mn ..
paro de las propuestas de reforma sectorial inspiradas en los to de partida el documento "Selectivc Primar)' 11e;]1111 Caro
lineamientos de los organismos financieros internacionales ancl l.nterirn Strategy for Discasc Control in Dnrcluping
durante el período de endeudamiento, los principio de la C:ountries" de Julia YV;d~;h y Kcnetli S. \;\Tancl1. SilJ criticar
APS quedaron subsurnidos en la tendencia a reducir a res· de manera explícita los poslulados de ¡\11l1a Ata, en la ccmfe
ponsabilidad dclEst:lflo a la provisión de paquetes bá:icos u rcncia se hizo especial énfa~;is en el plancamicnto basado (1)
esenciales ·-de altas externalidades positivas - y dejar e resto la evaluación coslndect.iviclad y se introdujo el ¡énnif\()
de las prestaciones libr:Hlas a la provisión del mercad, (Ho- (¡\,cllción Pr;;n:lI'i'a Selectiva'\:orno :lltelIliltiva (CI1e10, )OOrl).
merles y Ugalde, 2005). Estas ideas, que corncnz.a ron desa- 1
ElIla.:,\}J~Jd(:0ivast incoporaba corno premisa ia !JCHHI;¡c!
rrollarse luego de la crisis de los setenta, hcron 'lid subsidio a la JeiilaÚcEI Clilílgar de a la·ób·la. '¡i:stT jlri¡'l(:¡"
sisteruarizarlas en el "Informe sobre el Desarrollo Mundial pio sostcnf:l quc,nulI para CS!;lS presblóü¡¡cs-és('J1ciale~, el,1
1993, Invertir en Salud" del Banco JVluudial, que sería el nor- mejor someterlas a la competencia mercantil. Para ello ell':s-
te de -;ri;;;t~cl'6rl-de las reformas sectoriales en el período. (¡I, tado debía proveer vales o recursos para q\le las poblaciunes
fH
Vale citar algunas afirrwJciones de este docml1cnto: ~i$: pobres eligieran los servicios entre o lerentes, ([He podían ser
~~I
estat:des, urgalliz;¡ciol1cs de la sociedad civil o privados. De
"Más allá de un conjullto claramente definido de ser :\j
f; esta manera aun la asistencia esencial '¡fC;lba la posibilidad de
vicios esenciales, el p:lpel de los gobiernos en la esfe producir ganancia privad:l :1 partir de fondos :;ociale~;, un (lh
1':1de los servicios clínicos dehed;] limitarse a mejorar jcrivo claro de LIs reformas de políticas ~ioci;dcs del [wIÍCldu.
la capaci(hd de los mercados de sq?;uros méihcos Y de
 ~\
"",

J ¡'I Alicia ,"'ful/úner)' Roruinn Solltariu /ltl~lUiÓ71 Ptiuinrin de la Salud)' sáltu! '/flentaL,., iJJ
I!J 1I11<':VO plantealllientu despojaba a la APS de sus con- costo, fuertemente sostenidas en la colaboración volunrari«
ceptos clave al esconder la insistencia en el des;l¡-rollo social de rniernbros de la cotnururla d -especjahnente,d~~"I1ts' irñije-
y económico con equidad; al descartar la participación de la res- fue considerada por algunos criricos de la propuesta co-
cOlTllllJidad en la planificación y el control del proceso estru- rno " me direina Luarata para po I.ires II o Harencion
. .,,: "
prnninva,l' "

tégicu;,'{ al relegar a un ~;egl1l\do plano la colaboración y (Testa, 1985"). :¡'I

coordinación intersector ial. Esta ¡\PS despojada de su fuerza También en las políticas de salud mental impaclaron' estas
política (y por tanto inofensiva) se redujo a unas pocas inrer- ideas. Las instituciones asilares rnanicomiales son notablerneu-
.', " i' "¡ .. ,,'

veilciones tecnológicas y puntuales de alta prioí-idad, c1eter- le poco efectivas en función de los costos, en un momento en
minadas por expertos internacionales en salud}' no por la que ese principio -el de costo-efectividad- regía h'i decisiones
propia comunidad. La APS selectiva recibió apoyo financie- sanitarias. La propuesta de hacer recaer en las unidades familia-
ro de los países más desarrollados y lile entonces aceptada res, e indirectamente en las comunidades, una buena parte de
por los principales organismos Iinanciadores internacionales las acciones que antes financiaba el Estado fundamentaba la ex-
(Wcrner y Sanders, 20(0). ternación de los pacientes psiquiátricos, pero no contemplaba
Bajo la influencia Jet pensamiento económico neoclásico, la generación de servicios ambulatorios adecuados para la CUl1-
la APS fue equipar:lda a un primer nivel de prestaciones esen- I.cucj(~JIl de la problemática. Casi ·como muestra del impacto de
ciales para pobres: este ideario, el editorial de una revista científica planteaha que
los lll'lJ1.icollJio~ des;Jparecerían cuando el Estado los pusiera en
el Iinanciamiento po¡- el sector público de la asistencia el ínica I11:HlOS de "empresarios audaces" GlpaCeS de "explorar la parte
esencial se justifica en razón del alivio de la pobreza y puede
sana del enteruto psíquico crónico" (Vidal, 1986),
ncloptar varias fortnas: subvenciones a los proveedores privados
.E.u distintos momentos, se produjeron básicarllente dos
}' a las ONG que prestan servicios de salud para los pobres, va-
les para <[\le esas perSOllas puedan pagar ;:¡ los proveedores que
ÍtllplClllentaciones de la APS: una de sustento neoliherul qlle
ellas elijan, )' prestación alos pobres de servicios de salud públi- la defInía corno un primer nivel de servicios esenciales 1) j¡,í:-
cos de forma gratuita o por debajo del costo (Banco Mundial, sicos, que lúe denominada Atención Primaria Selectiva (Cue-
llJ<)J: p, 5), IU, 20(4) y 1I11a --con un ideario más keynesiano, cOIllI~ni(LI en
el rlocuruenro original de Alma Ala", que la cousirleraha uuu
.! .os servicio" clínicos esenciales recomeTl(Ltrlus en el do- f:.'itrateg'ia reorrlenadorn de los sistemas con lógica 1IIliveis:l'
cumento del B;IIH,:n Mundial no iucluínn ning11l1<l ;H:ci(;\ des- lista y h,\S,I,da en la idea de derecho, que suele deuominarse
I ill;\<b a las prohleru.iticas clásicas de s;t1ud mental. En 1:1 caso APS [lilegral. La primera iiacia desaparecer el COIII[H}lICllte
de países "que cuenten con recursos financieros y voluntad -J)~';:'t~di;;;"t,~o v político que estaba potencialmente contenido
política para ir más alLí del conjunto mínimo de servicios en la propuesta de Alma Ata, reducieJldo la práctica a J., apli-
esenciales", proponen' L1 posibilidad de ampliar el paquete cación tecnocráticn de recetas sencillas de bajo costo,
b~sicl), incluyendo "intervenciones ellya eJlcacia en función 1<:11 su documento de 2005 destinado a redefinir la 1\ PS en
de los costos seriu ligerarnellte menor a la de los servicios mí- 1\1l1érica, la OPS/OiVLS reconoce cuatro enfoques de la Alen"
IJ irnos", entre ellas el tra tamien to merlicarnen toso ck );1 es- "
ciónPri marra:
quizofreni« y 1;1 enfermedad maníaco-depresiva (p. 1 U<)
lISt::'l inl'erpr':l;lción de 1:1 APS como un primer nivel l':;en-, * !\PS Sdectiva
ci;ll para poblaciones dcsfavorecidas con prestaciones :.:, hajo"'- • Atención Primaria
 -. .-: ~
:
. ,'..,

136 Alicia Stolkincr y Romi17t1 Solitario /ltencion Pritnnria de /(/ SO¡1/{ly salud mental ... In
----~----·_·--_·-------"-----"··1-----·------·~~-------;-----.-------,.
Alma Ata-APS Integral o Amplúlch
CONCEPTO DE APS I REU\CIt'nlENTflENiS'YSAI.Üó' MF.N'rAL
• Enfoque de salud y derechos humanos l· ....-.--. -- ..---- ....--.---------------·-· ..1·-·----···-----------·-----·,-,· L...:..,-,..!. . .J...

l. )\f'S Selectivi1: como primer 3. Incorporación el!:! salud mental

A los fines de este trabajo preferimos considerar las dos nivel básico de atención e sen- en APS: acciones integr8les,. pro- i.
posibilidades más excluyentes desde el punto de vista sustan- clal o enfoque eje íocallzaclón. moción de la salud rnentat (OMS,
1990,2004) , ..
tivo: la APS Selectiva y la Ampliada. Entendemos que la Arn-
pliada necesariamente incluye la de derechos humanos y que 2_ AF'S Integral: como estrategia 4. Aplicación de los componentes
la Selectiva sude subsumir la que en el docllmento se men- rcordenadora del sistema de 5[1· ele la APS a I¡¡ atención en salud
ciona como Atención Primaria. lud en enfoque univers alls+a. mental con ejE! en 18 desinstilu-
A Sil vet., b relación entre APS y sahH} mental reconocía cionallzación.
dos enfoques posibles: el de la promoción de la salud mental
y la integración de );1 misma en acciones generales de sal \1(01,
[,as art iculaciones posibles de los corUpOI1CI1t:CS de este
y el de la respuesta al núcleo duro cle las políticas en salud cuadro muestran las concepciones que derivan eJJ rlisrintas
mental -·la persistencia de las intern:lciOnes pro]ongada~i y
propuestas, y que slIponen diferencias que van desde los pos--
cÚHliliGII1tes'--, la ,lIcnción comunitaria de las pato\ogíns psi- tulados sobre derechos hasta la as.ignacióll de recursos. La ar-
qui.itricas clásicas y la gcncr;¡ción de progr;¡mas cle dcsccntra- ticulación entre la opción 1 con las 3 y 11 derivará en:
lización de los hospitales psiquiátricos. Puede hablarse de
incorporación de acciones de salud mental en las prácticas de 1-3 : Habilitación de agent:es de la comunidad y ageIlles
_"/ AIJS para el primer caso y de aplicación de los principios de gener;¡les de salud para actuar sobre los nuevos problemas
';' .", la APS :¡ los procesos de dcsinstitncionalización psiquiátrica
(violencia, consumo de sustancias, problemáticas dc-: L1 niñez
p~lra el seglHJdo. Amhas posibilidades no SOJl excluyentes. y ;1do\esccncia, detección y apunralamicnro de Iamilias en
riesgo, ete.) en ¡J\'ogTarnas específicos dirigidos a poblaciones
C::n:1I1do 1:1!)J()llloción ek la salud 11lelJt~lliene el objeto de me-
"de riesgo".
[orar 1:1salud mental positiva en la Cllllllllljehd, también podrrt
1·'1: Provisión de mcdicurncutos esenciales para patol\1--'
t.cuer el resultado secundario de dis!llill11ir h incidencia le uas-
tornm mentales 1... \ sin embargll los uastornos lIlenl;¡\cs y la gÍas psiquiátricas en el primer nivel de atención. L'.xtclI13c:ir'JI1
salud mental positiva no se pueden describir como extremos di- de pacientes para liberar camas hospitalarias. Como se IlIO'
ferel1res de una escala lineal, sino más hicn cruuo dos cornpo- pune q!le los recursos ccouorniz ados de esta manera SC:11l l'IiJ-
neru es snperpllcst:os e illl.erre\;(ciollaclos de un solo concepto de tcriorinente- destinados a los servicios comumrarius, I:J
salud mental (OMS, 20(H). ,1sign;lción de recursos par;1 el soporte ambulatorio de los pa-
cientes extcrnados es eSC1S,1.ü:stas acciones se incorporan en
Podemos sintetizar en el cuadro siguiente ..-con bastante r1rogramas focaLizados en poblaciones pobres o h.wnl de cu'
csql1em:lt1SmO- la, posibles concepciones de APS (numera- bertura de seguros. No implican necesariamente una \'cfOn)1~1
das COIl'IO 1 y 2) Y las dos posibilidndes de relación entre ¡\PS jurídica de fondo con respecto a b atención psiquiriuica, da·
y salud mental (numeradas corno 3 )' 4) a fin de considerar sus do que par,1 haccrlo \'(,:udrían que avanzar rcg-ul:HOli,lillClll e
. > :J

a rriculncioncs. soure las prcsrnciuncs del s('ctor priv;Ir!1) )' Lis ))¡;í(:t.iulS COI
pnrutivus lif';;lihs ;1 cJ\o.

1\
 /Ilicia Stoll.:imr)' [?Ul1lillil Selit ario /ltcllurin Primaria de Id Sal¡¡d y snlu«! mental: .. lJ9
liS

Frrambos casos hay un especial énfasis en economizar en Esta perspectiva reincorpora en elnúcleo de la' atención
<iaLlIjos de recursos hnrnauos, panicubrrncnle los cspcciali en salnd mental la dimensión política de los derechos hurna-
nos y de ciudadanía e instituye una ética que tU,IIi5(liende!e1
Lados. [':1J Lis recumendaciones originarias de acción de APS,
la,'; reslleltas en Alma Ata, se planteaba la necesidad de in te- modelo de toma de decisiones basadas primordialjueure ea
grar las acciones de 5,]lnd mental a la atención prjrrl~lria, para los c.ilcu los económicos. i.'

lo cual se proponía que en el primer nivel estuvieran a cargo La articulación entre 2 y :1 permite pensar la incorpora--
de personal general de salud debidamente capacitario. Para ción de prácticas de salud mental en las acciones generales de
los rh:ursos humanos especializ.ados se reservaban Funciones salud a fin de reincorporar la dimensión subjetiva, geneJ'al-
mente eludida en los modelos de atención, humanizándolu.
de capacitación y supervisión. En el primer nivel de atención
-col1undo con agentes generales de salud adecuadamente ca-
Tarnbién incorpora la promoción y prevención relacionada
pacitados. S~ proponia desarrolLu tanto las acciones (Ir pro- con problemas psicosociales complejos en una perspectiva
moción de la salud menta] como las de prevención y atención necesariamente intersectorial. En 2004, la OMS plantea:
de las ¡J:Jtologías específicas del Gunpo (OMS, 1990). 1':n el
Los trastornos mentales están iuseparahlemeute vinculados al
t:'.üCuqtle Atención Primaria Selectiva tales principios son
terna de derechos humanos. El estigma, \¡¡ cliscriruinación y las
transforrnados en una reducción casi absoluta de la interven-
violaciones de derechos que sufren las personas y las
humanos
cióu especializada. La asistencia queda limitada a la provisión familias afectadas por mentales son intensos y pro··
trastornos
de psicofánnacos esenciales y al apoyo en educación e infor-- lundos [... j. Sin embargo, los problemas .de derechos humanos
mación a las unidades hll11jliaf(~s y a las redes infonnales co- van más allá"de las violaciones específicIs a las que están expl1es··
munitarias. las las personas con trastornos mentales, En efecto, las l¡lIlita··
La articulación entre la opción de APS integral (2) con la ciones en los derechos humanos básicos de individuos y
prevención y promoción en general (3), y con las estrategias comunidades vulnerables pueden actuar como poderosos deter-
de dcsinsritucionalización (i~), hace confluir los postulados minantes de los rrustornos mentales. Por lo tanto 110 es de sor-
prender que muchas de las medidas de prevención efectivas
111:15transformadores de la estrfltegia de APS con los objeti-
estén en arnlonÍa con los principios de igualdad social, igualdad
vos iniciales de las P01ítiC1S en salud mental. Según Erniliano
de oportunidades e igualdad de atención de los grupos más vul·
(;alende: lIerables [... [, No se debe permitir que la búsqueda de mayor
evidencia cienú!ica sobre la efectividad y la relllabilidad se con-
La referencia a la Atellción Primaria de la Salud para las pro- vierta en Ú/la excusa para dejar de implernenrar la urgente ncce-
[JuCSlilS que se hacen en S~llud NIelllal implica un uJlnlJlTmti50
sidarl de políticas sociales y de salud (01\115, 2004, p. '7).
esencial en tres direcciones: ~I) lntegrnr un plan general, políti-
CO, de captación de los problemas de la sal ud en las condiciones
La articulación entre 2 y " deriva en políticas de desinsti-
del bienestar general, físico, mental y social; b) intevrar la salud
mental en particular a las políticas de una medicina social que
tucionalización dirigidas a recuperar la capacidad de ejercicio
se:1 capaz. de llevar adelante, en forma global y abarcativa, no só- de ciudadanía por parte de los pacientes. Se trata de modelos
lo cuidados de la enfermedad sino la promoción de la lud, y e) en los que se generan dispositivos adecuados a la vulnerabili-
uiregrar a la comunidad, a través de sus org<lllizacillJ1 natura- dad de las personas que padecen de dolencias psíquicas, y a
les, en todos los niveles de gestión en salud mental ( \dellde, las necesidades de los que deben superar los efectos de un
1990, p. 219). proceso de insrituciona lización. Tales dispositivos deben ser
espacios de suhjetivación y por lo tanto romper COIl la obje-
IN) Alicia Stollúnrr y ]?01l/.;1'I(/ Solitnrio A tcncion Primaria de la Sil/ud)' -salutiinenta], .. In
rivación disciplinaria
de los pncicutcs. Debemos c1eteoernos EJ plnnearniento de estos procesos :,es / .e5trát~g.iql.-;ll..a
en este plinto para señalar qne ln existenciade progralTlaS in- transformación de las prácticas en salud mcntal'I\(J:>sóIM'liúl·el
tegrales no gar!lntiza, de por sí, la ruptura de la olijctivación p.l.ica cambiar representaciones sociales sino tarnhién Icnt\I'(~iij
del orro, Para ello es necesario un paso más en el reconoci- cuenta qlle existen actores fple entrarán en conflicto COJl' la
miento de los Iímitcs del snber técnico disciplinario y la limi- propuesta: por ejemplo, es frecuente la resisrenciode idf.~ú~)¡¡!f
tación del uso de dicho saber corno herramienta clp ("Ol"Jll;JS corporativas profesionales. '.
IJOlTua tiza ci ón.
La articulación entre el enfoque integral de ArS y la salud
menral requiere de la decisión de estahlccer políticas explíci- Perspectivas actuales
tas en el área. La existencia de un plan de salud mental es
considerado un elemento Iundamental (\VHO, 20(5). En lo El siglo XXI se inició con una llueva crisis en 1<\ llue se re-
relativo a recursos y financiación, se reconoce qne para el 10- visan los resultados y consecuencias de las dos rlécndns anterio-
grn de 11)5objetivos es necesario reservar asiglJaciones espe- res. Jin un contexto de expansión de la economín mundial se
cíficas. La OM.5 seÍlala: produce un agotamiento de la con fiabilidad en h" reformas
proruercado y en la prescindencia de intervención regltlatflria
I res recomendaciones clu ve en materia de fj uanci arn icn 10:1 . Li- del Estado, cuya fllllCión rectora se rcflota, y
re;lparect'.n pos ..
berar recursos para el desarrollo de los servicios comunitarios tularlos de IlII discurso kcynesiano rcdisrributivo.
mediante el cierre parcial de hospitales; 2. Financiar provisio- Corno signo de esta fase, la Declaración del Milcnio (Rcso-
nalmerue la inversión inicial en nuevos servicios p;¡r:l facilitar el lución 55/02 del Prograrna de las Naciones Unidas panl el
P;¡SO de la atención de los hospitales a la comunidurl; :1. Manrc- Desarrollo, PNUD) pone en escena el problema de la iuiqui-
ncr fondos paralelos a fin de !;cgllir financiando cierro nivel de
dad), la pobreza y plantea objetivos (Objetivos del Milellio) di-
arencióu institucioual iucluso después de establecidos lus servi-
rigidos a íurulamenrar las políticas de los países miembro con
cios de base COlll\lllit:uia.Los fondos que se desvían de 1" de--
miras a disminuir la desigual(1:H1 y 1<1 iniquidad y aU·.l1c!er ;1 los
sinstitucionalización rara vez hastnn (OrvIS, 20(1).
problemas prioritarios que éstas han g·ellnado.
Este nuevo escenario va ;1 coincidir con la propuesta de
10:1(lebate sobre los recursos huruanus se rnnruiene y <lc].,
retomar y rcvitaliz.ar la cstr;lIegi" de APS corno una coudi-
quiere complejidad. Persiste la propuesta inicial de capacirai'
ción esencial para alcanzar tales objetivos. :En el rlncum cn ..
al personal gelleral de salud en la prevención y <lsisiencia dc
10 de la OllS donde se plantel la rcvitalización de .la APS
problemáticas de salud Il1Cllt:,II, pero se amplía la perspectiva
para América Latina se reconoce: "Las prácticas de ,ljll~it ('
de lo que es necesario como asistencia csper.ílica. La pro-
económico, las presiones de la globaLizacic'ln y el llupauo
puesta de capacitar personal gener,ll de salud tuvo el sentido
rle algunas políticas económicas ncolibernlcs, juuto con
de integrar los cuidados de salud genera] ·-especi'llnlCJltT C11
uLrOS [acrrues r¡uc se dieron cluran tc 1<1pas,lCla Ilécad,l, srin
países f]llC no conta ban con psi qui ,1Ira5" n partir del r ecurso
aspectos que han contribnirlo :1 las disp;lrirlaclcs lk la s;dud
existente, sin geIH:r::lr nuevos especialistas.' La situación de lit
y del esta rus social y de poder, dentro y entre los países de
Argentilla es parricular en este aspecto y arneriraun debate
las Américas" (OPS/OMS, 2005, p. 7). Cn!lScc,:lLclltell1l?ll-
profundo.
te se apela a la noción de dctenlli,lallt'es suci;¡Ic~; en s,t!lId
el. L:l especialización 1) !lO .Ir. los rccursns hUII1:11l05 en ".1,1(1 mental hahía ... :. y se vuelve sobre conceptos intcgralc.s d~ la All~ncir)11 Pii .
sidn ya lr:lII;1 de debm.c en l:\ propucsta de. H:lsagli:1. .. 1;' 111;1.1"1;1.
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1·/2 A/¡;irt /ÚO/!(ÍlItTY Rorninn Sulitario ; .. ~',:.,.;:~,~>:;::jfi{~Ó/;

A tcncion L'rimnri a de la S'alwlVyl\'¡.t1t{tld4mk!!:;'
\!fMif~'rr·'::;-I:r.I:·'.;-":¡:
;' ·¡:~.:r:l-:,>~·!HIJ;'!}~,;"
Esta APS reformulada defUlc ualorcs, p¡-i7lcípioJ y elementos
E.n este Husmo período, pOl' otra l):.t'rt~{s'f(¡i%iIk~t:¡htr41.~Vflutt:
esenciales ~l todo sistema de salud basado en ella (OPS/OMS pagar UIl neobioJogismo extremo que intenta. redu€.j'r:'f,k@(¡li?S
2 (lOS):
los padecimientos subjetivos a problemasder9J.tljg\(]n"g:~I1¿;triflI'1
~...... _~---_._..._.-~--_._,- _._----_ .•.__ .__ ._-- _._-------_._--- o Jisfunciones cornprensihles por las neufoéic':riéiasi\¡Sil\bien
VALOflES PRINCIPIOS ELEMENTOS utnbas disciplinas -la genética y las neufOéieIlci'~·s..c}hJIi'(teffjlJ
-----_._._- .._--_._--_ .. _- .._----.---_._--_._._- --_ ..._------------ do un importante desarrollo y sus aportes ¡:JUedel1:s~j-i1i\..iY'va-
• Derecho al nivel • Dar respuesta él ·.'<r_"
• Acceso y caber tu- Iiosos para abordar ¡as patologías del campo, sin·'tleglíF Su
de salud más alto las necesidades ra universal
valor, hay qne reconocer que su utilización redllcdt1Jl¡st~',\je~
pusilJle de la población • Atención integral e
ne una función política: produce o propugna una represer'ila-
integrada
• Solkíaridad • Orientación hacia • Énfasis en promo- ción hegernón.ica de la enfermedad mental descontextuada y
In calidad clón y prevención ahistórica. En consonancia con ella. la terapéutica sería eseu-
• Equidad • Atención apropia- cialmente medicarnentosn. De este modo, tal coustructo de
• Itesponsabütdad y da
representaciones confluiría con ese actor poderoso del e.un-
rendición de euen- • Orientuclón Iami-
tas de los gobler
po de la salud que es la industria qufrnico-farmncénrics qlIe,
liar y comunitaria
nos • Mecantsmos de
a su vez, ha establecido múltiples lazos con las corporaciones
participación acll- profesionales y con distintos gobiernos.
• Justicia social va Esta concepción representa el otro lado de la escena, los
• Organización y actores que pueden antngonizar (como ya pasó con posterio-
• Sustentauilldad gestión óptimas
rirlad a Alma Ata). Existen herramientas y conccinuentos CCh
• Politlcas y nrogra-
» Par Ilcipaclón mas pro-equidad UlO para implementar importantes transformaciones en la
• Primer contacto atención en salud mental, COIIlO \lJJ elemento más de la pro-
• Intersectorlalidall • necursós huma- Iundización de la vigencia de los derechos de los ciudadanos.
/lOS apropiados
Los valores, principios y elementos de esta APS renovada son
• Recursos adecu.
un marco alJsoJutamelJl:e adecuado para el desarrollo de po-
dos y sosteruble s.
• Accione s lntersec-
líricIs en salud nH~llt;d.Una vez más, como cuando laAPS

.~_.._--.-_ ...... __ .. _-- .._ ..__ .. -'~' .•.~. __ ..~----_...... .-_-_ ...
torlale s
__
_--_._-- .-.. -.- --_. __ ._--_. ..... _---- .... __ ..
fue reducida a una atención mínima, sus plantcus (lueckn ser
criticadosjJ()r idealíSI:,IS () utópicos. Son el elllergerne de una
f;lceta del conflicto de eS!;1 época, y su futuro dependerá de la
Símult,íru:aHlellt:e a esta revitnlizución de la APS, hay des- estrategia desplegada para S1l concreción.
de la OtvlS una importante producción sobre salud menr-I.
[':IJ cuanto a salud mental, si se Jognlra c1dJnitiv:lmente la
1;:12002 es declarado por la OMS Ario Inr.ernnciona] dc la' --
"IIUllllaliz.ación" de la atención del paciente psiqlli,ítrico tra-
lud M.cJl!:al y como parte de ello se anuncia el Prugran.a
dicional y la integración de las acciones de salud mental a las
Mundial de Acción en Salud Mental. Para estos años, L~ ;Il-
~1t:cí()l1eS generales de salud, el. objetivo por el cual uacierOIl
hiér: se elaboran un Conjunto de Guías sobre Servicios y Po-
las' polÍlicas de salud merual h,lUrf¡:¡ culminado con éxito. 'LIl
líticas de Salud Mental, destinadas ;¡ fortalecer y prUI¡¡over la
éxito sería, silI1u]LÍnearnente, su extinción corno campo espe--
irnplernentación de GllnlJins y acciones el! los países miern-
cíf'ico p;lr<l integrarse a pr<Ínic1s sociales y de s,t1ud qUf~ in-
hro.
corporen la dimensión de la subjetividad.