UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

OFTALMOLOGÍA - DR. Willy Gamboa

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 18.12.20
Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Sullcahuaman Arismendis Diego

- Tacanga Rodriguez Ana Luisa
- Tantajulca Medina Perla

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad: 56 años Masculino Femenino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos

relevantes.

Paciente mujer de 56 años, de ocupación costurera y reside en Chiclayo.

ANTECEDENTES RELEVANTES

-​ ​Diabetes: (+)

-​ ​HTA: (+)

-​ ​Duplicidad ureteropielica derecha

- ​Expulsión de cálculos urinarios: Estudio metabólico nefrolitiasis cálcica con

hiperuricosuria.

-​ ​Pielonefritis derecha a repetición.

-​ ​Tratamiento habitual: Captopril – Alopurinol – Metformina

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. ​Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

ENFERMEDAD ACTUAL

- ​Paciente refiere 3 días antes de internamiento, ​dolor lumbar a predominio

derecho​, de ​moderada intensidad​, tipo ​pesadez​, que c​ede parcialmente con
analgésicos​. Concomitantemente: ​disuria, polaquiuria, nicturia​.

- ​Undía antes de internamiento presenta ​alza térmica hasta 39°C​, ​escalofríos​,

sensación nauseosa​ lo que motiva la consulta.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

El caso clínico no menciona ninguna prueba de screening en la paciente.

Examen físico

Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. ​Incluya solo

hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. ​Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXÁMEN FÍSICO: TC: 39°C FC: 90/mint PA: 140/80 mmHg

-​ ​MEG: Lúcida Quejumbrosa Mucosa oral: seca +/+++

-​ ​Tórax: simétrico MV: conservado

-​ ​Tonos cardiacos: rítmicos, no soplos

-​ ​Abdomen: - blando, depresible

-​ dolor a la palpación renal derecha​ (Guyon)

- ​PPL: Derecho (+)​ Izquierdo (-)

-​ ​Resto: N/E

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos, (el) (la)

paciente (incluye procedimientos quirúrgicos).

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

EXÁMENES AUXILIARES

-​ ​Creatinina: 0.7mg/dl ​(0.6 -1.1 mg/dl→ mujer)

 -​ ​Glicemia: 140 mg/dl ​(ayunas → <100mg/dl)

-​ ​Ácido úrico: 3.8mg/dl ​(2

​ ,4 y 6,0 mg/dL)

-​ ​Calcemia: 9.6mg/dl ​(​8.5 a 10.2 mg/dL)

-​ ​Hb: 13.2gr/dl ​(​11,6 a 15 g/dL)

-​ ​Sedimento urinario: Hematuria y piuria

Leucocitos: >10 por campo

-​ ​Urocultivo: >10 ufc/ml para Proteus mirabilis

- ​Ecografía: - Doble sistema colector completo derecho + hidronefrosis moderada

de sistema colector superior y litiasis coraliforme asociada, con pérdida del
parénquima.

- Sistema colector inferior derecho: Hidronefrosis leve.

- Riñón izquierdo: normal

-​ ​ Urografía intravenosa:

- Silueta renal derecha: Aumentada de tamaño.

- En fase excretora: Doble sistema colector derecho completo con

cálculo coraliforme, que ocupa todo el sistema colector superior.

- Sistema colector inferior derecho: Discretamente dilatado.

- Sistema colector y uréter del lado izquierdo: Sin alteraciones.

PROCEDIMIENTO REALIZADO

-​ ​Hidratación + analgesia

-​ ​Antibioticoterapia: Ceftriaxona: 2 gr/día x 14 días.

-​ ​Tto Qx: - Heminefroureterectomia derecha

- Colocación catéter ureteral doble J, al uréter inferior derecho.

- Estudio bioquímico: Cálculo compuesto por carbonato y fosfato –

amonio – magnesio.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Duplicación ureteropielica derecha con litiasis coraliforme

CRITERIOS CLÍNICOS:

Es una paciente mujer que presenta antecedentes de duplicación ureteropielica derecha, la

cual puede interferir en el adecuado vaciamiento urinario lo que aumenta el riesgo de
infecciones y la aparición de litiasis. Asimismo, presenta diabetes, como otro de los
antecedentes. Tiene antecedente de expulsión de cálculos→ nefrolitiasis cálcica con
hiperuricosuria.

Dolor lumbar de predominio derecho→ dolor a la palpación derecha (Guyon), PPL derecha
(+)

Disuria, polaquiuria, nicturia (​ cuadro irritativo), náuseas.

Alza térmica, escalofríos.

Mucosas orales secas +/+++

CRITERIOS DE LABORATORIO:

Sedimento urinario: hematuria y piuria (leucocitos>10 por campo).

Urocultivo: >10 ufc/ml para Proteus mirabilis

CRITERIOS IMAGENOLÓGICOS:
Ecografía: doble sistema colector completo derecho + hidronefrosis moderada del sistema
colector superior y litiasis coraliforme asociada a pérdida de parénquima
Urografía intravenosa:
- Fase excretora: doble sistema colector derecho con cálculo coraliforme→ ocupa
todo el sistema colector superior.

​ESTUDIO BIOQUÍMICO:  

Cálculo compuesto de carbonato y fosfato- amonio- magnesio (estruvita) 

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

-​ ​Aneurisma aórtico abdominal sintomático

se debe considerar esta patología en personas mayores de 50 años, ya que el

dolor de un aneurisma aórtico abdominal se puede diagnosticar erróneamente con
un cólico renal.

Factores de riesgo:
 ➔ Mayores de 50 años
➔ Hipertensión arterial
➔ Poca actividad física
➔ Colesterol alto
➔ Sobrepeso
➔ Antecedentes familiares
➔ Hombre

En examen físico: protuberancia o masa en abdomen, sensación pulsátil en

abdomen, abdomen tenso o rígido.

-​ ​ ​Pionefrosis

Altas sospecha si hay antecedentes de fiebre, dolor en el costado, infección del

tracto urinario y obstrucción o hidronefrosis.

Exploración física: se puede palpar masa abdominal asociada al riñón

hidronefrótico.

Es muy importante reconocer esta patología, ya que los pacientes que no son
diagnosticados tempranamente pueden presentar complicaciones como daño
renal irreversible. Además se puede presentar shock séptico y llevar a la muerte a
paciente.

Ecografía: tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97% para
diferenciar entre la pionefrosis y la hidronefrosis.

-​ ​Apendicitis

En personas con edad avanzada el cuadro de dolor abdominal no es típico,

hay asociación de fiebre, náuseas, vómitos, síntomas urinarios, distensión
abdominal, diarrea y anorexia.

En el examen físico, es muy característica el dolor a la descompresión en la

fosa iliaca derecha.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

Se pudo haber pasado por alto la cuantificación de la temperatura, que nos indicaría un
proceso infeccioso, ya que, la paciente, también presenta escalofríos y náuseas​.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
La fiebre podría ser una de las condiciones enmascaradas, la cual nos podría encaminar a
posibles complicaciones relacionadas a una duplicación ureteral completa.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

Reflujo Vesico Ureteral

Inserción Ureteral Ectópica
Ureterocele ectópico

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

IMAGENOLOGÍA

a) Urografía de riñón-uréter-vejiga (KUB)

b) TAC sin contraste para confirmar diagnóstico en pacientes con dolor agudo en el
flanco

c) Estudio con contraste

LABORATORIO
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

A. Hidratación + Analgesia
B. Antibioticoterapia

C. Manejo Quirúrgico

Heminefroureterectomía derecha
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Se tomó en cuenta el enfoque que debe tener un médico en relación a su paciente

destacando:

● Ejecución de una correcta anamnesis y examen físico, los cuales nos permitirán
manejar correctamente la patología del paciente, y además de haciendo un uso
óptimo de los exámenes de imagen y laboratorio

● Entablando una relación médico-paciente mediante la comunicación oportuna tanto

con la paciente como con sus familiares.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Se tomó en cuenta la guía práctica “​ EAU

GUIDELINES ON UROLITHIASIS (2019)” para
así poder identificar cual sería el manejo y enfoque óptimo del diagnóstico de urolitiasis.

​ urgical
Por otro lado, también se consideró la ​“S
Management of Stones: AUA/Endourology
Society Guideline (2016)​”,​ relacionándolo a sus
recomendaciones en el enfoque quirúrgico

Ciencias clínicas:​ Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico,
el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
● Ciencias básicas ​biomédicas ​subyacentes al diagnóstico principal ​(física, biología (celular
y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología,
genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clinicas del paciente?​. ​Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones
biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la
enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver

● ¿Qué estrategias de detección y prevención (​ primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) i​ mplementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

● ¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del

paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No existieron problemas con relación a la falta de confidencialidad de la paciente.

● ¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

a. Se debe de tomar en cuenta los hallazgos del examen físico, el diagnóstico

considerado, el posible pronóstico y la evolución del paciente.
b. El paciente tiene que encontrarse con todas sus funciones habituales y debe ser
competente para tener conocimiento de la información que se le brindaría sobre los
riesgos y las ventajas que le otorgará el tratamiento de elección. Esto debe darse de
forma voluntaria y consciente, sin ningún tipo de presión, por lo cual la toma de
decisión debe ser de manera autónoma y libre por parte del paciente.
c. Por último pero no menos importante, se debe despejar cualquier duda que paciente
tenga, estas deben de resolverse antes de firmar el consentimiento informado, para
asegurarnos que el lenguaje utilizado y la explicación sea entendible.

● ¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

No se presentaron en este caso ninguna consideración ética/ médico – legal.

● Resultado

¿Cuál fue el resultado de este caso?

- Se presenta a una paciente de 56 años con antecedentes de DM, HTA y

duplicidad pieropílica derecha, a quien se le diagnostica con Litiasis coraliforme
secundaria a duplicación ureteropielica derecha. A quien se le ofreció como
tratamiento Hidratación + analgesia, y antibioticoterapia:. Asimismo se indicó
HEMINEFROURECTOMIA DERECHA.Finalmente esperamos una evolución
favorable, con un examen de control y urocultivo negativo logrando ser dada de
alta.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso cl​ín

​ ico. Esta autorreflexión e

individual por cada participante del equipo.

1. Reflexiones: ¿​ Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso?
Responder de manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su
aprendizaje sobre el caso desarrollado.
 a) Sullcahuaman Arismendis Diego

b) Tacanga Rodriguez Ana Luisa

.

c) Tantajulca Medina Perla

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Romano J, Estrada C, Suárez N. Litiasis coraliforme. Atención primaria. Elsevier.

Vol.51. Núm. 07. Pg. 452-453. 2019.
https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-litiasis-coraliforme-S
0212656718305584
2. Gonzalo V. Trueba J. Rivera J, Fernández E. Nuestra experiencia en el tratamiento
de la litiasis coraliforme. Arch. Esp. Urol. Scielo. vol.61 no.7 sep. 2008.
http://scielo.isciii.es/scielo.php
3. Catillo O, Pinto I, Díaz M, et al. Cirugía percutánea de la litiasis coraliforme. Rev Chil
Cir. Scielo. v.60 n.5 Santiago oct. 2008.​ ​https://scielo.conicyt.cl/scielo.php
4. Picazo*, M. Cuxart*, J. Canalias** y R. Sans titulada “Actitud a seguir ante la
existencia de cálculos coraliformes en pacientes en diálisis”
5. Durand, M., Tibi, B., Mate, K., Chevallier, D., & Amiel, J. (2018). Nefrectomía simple
y ampliada a cielo abierto. EMC - Cirugía General, 18(1), 1–16.
doi:10.1016/s1634-7080(17)88616-x
6. Florez F, Uribe J. Fundamentos de Cirugía: Urología 3ra edición 2006