Caso Clinico de Glomerulonefritis Post Estreptococico

CASO CLINICO DE GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPTOCOCICO
Paciente masculino cinco años dos meses de edad originario de Naucalpan, Estado de
México, madre de 32 años, sana, padre de 35 años, sano, hermano de tres años con
diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda, atendido en este mismo hospital. Inició
padecimiento el día 09 de diciembre de 2015, con tinte ictérico, dolor abdominal,
vómito de contenido gastroalimentario en cinco ocasiones. Acudió con médico
particular quien solicitó exámenes de laboratorio, los cuales reportaron hemoglobina
7.4 g/dL(bajo) , hematócrito 21.2% bajo, plaquetas 426,000/dL alta, leucocitos
15,800/dL alta, linfocitos 14% bajo, segmentados 79% altos; examen general de orina
con color amarillo, hematuria, pH 5.5, sedimento abundante(indica daño tubular que
nos da enfermedades renales), proteínas 300 mg/dL alto, hemoglobina +++, 10
leucocitos por campo esta alto (<5) y urato moderado. Química sanguínea con glucosa
116 mg/dL normal, urea 63 mg/dL alta (indidca enfermedadad renao hepática) , ácido
úrico 4.4 mg/dL, colesterol 143 mg/dL, triglicéridos 100 mg/dL, TGP 43 UI/L alta, TGP
17 UI/L normal.
Fue enviado a nuestro hospital para ser valorado. A su ingreso en la exploración física
mostró frecuencia cardiaca 112x’, frecuencia respiratoria de 24 x’, temperatura 36.3
oC, tensión arterial 97/55 mmHg baja, consciente, activo, reactivo, adecuada
hidratación de tegumentos, palidez de tegumentos, pupilas isocóricas
normorreflécticas, cuello sin megalias, tórax movimientos ventilatorios normales,
campos pulmonares sin alteraciones, abdomen blando sin datos patológicos,
extremidades sin edema, llenado capilar 2’’ y pulsos normales. Se solicitaron exámenes
de laboratorio (Cuadro I). El 11 de diciembre de 2015 fue revisado por hematología por
presencia de anemia normocítica normocrómica arregenerativa hemolítica, con
presencia de palidez +++, ictericia +, con frotis de sangre periférica con células de serie
roja normales, plaquetosis, grandes y gigantes, serie granulocítica con predominio de
segmentados y monocitos vacuolados, pudiendo corresponder a un proceso
infeccioso, decidiéndose hospitalización.
El diagnóstico de ingreso fue de infección de vías urinarias con probable lesión
morfológica. El ultrasonido reportó ambos riñones y vejiga normales. El examen
general de orina continuaba con proteínas 200 mg/dL, Hb 250 mg/dL, sedimento
urinario abundante, leucocitos 25-30 por campo. A nivel sérico con antiestreptolisinas
386 UI/L(niños entre 2 y 4 años: Menores de 160 Unidades/ml.), C3 19.3 mg/dL y C4 14.4 mg/dL
(Niveles de C3: 88 a 201 mg/dL. Niveles de C4: 15 a 45 mg/dL.) , IgA 260 mg/dL(IgA: 40 a 350 mg/dl 0 400 a
3500 mg/l.) , IgE 9.3 UI/mL (menor de 90 UI/ml), IgG 939 mg/ dL(IgG: 650 a 1600 miligramos por decilitro
(mg/dl) o 6.5 a 16.0 gramos por litro (gr/l) , IgM 122 mg/dL (IgM: 54 a 300 mg/dl o 540 a 3000 mg/l. ), PCR
0.218 mg/dL normal. Se confirma diagnóstico de glomerulonefritis postinfecciosa, post
estreptocócica. Por las alteraciones bioquímicas, las cuales se observó
hipoalbúminemia progresiva, proteinuria de moderada a grave, sin hiperlipidemia
evidente, lo catalogamos como síndrome nefrótico de presentación atípica secundario
a glomerulonefritis postinfecciosa. Haciendo referencia a que cualquier cantidad de
proteinuria capaz de disminuir la albúmina en sangre, es considerada síndrome
nefrótico.
DISCUSIÓN Las enfermedades glomerulares se caracterizan por inflamación y
clínicamente presentan hematuria y/o proteinuria. La función renal puede ser normal
o reducida, dependiendo de la gravedad; si es aguda o bien se trate de una lesión
glomerular crónica. Su etiología es muy variable, en este caso la glomerulonefritis
postinfecciosa postestreptocócica se presenta en la edad media de la infancia entre 6 y
8 años.2 La presentación es clásicamente con orina oscura, escasa e hipertensión
arterial. La hematuria se reporta entre 25 y 60% de los pacientes, tiene una duración
de 1 a 2 semanas, de estos pacientes 50% requiere hospitalización. El edema se
reporta en 85% de los casos y la hipertensión arterial por arriba de 90% de niños
hospitalizados con glomerulonefritis, en este caso no la evolución clásica de la
glomerulonefritis. También se presentan diversos grados de proteinuria; sin embar go,
el síndrome nefrótico es poco frecuente, con una ocurrencia de 2 a 4% de los casos,
pudiendo persistir durante varios meses después de la presentación aguda. Dentro de
los estudios sanguíneos son de utilidad la biometría hemática completa, creatinina,
urea y ácido úrico para evaluar el fi ltrado glomerular, los niveles de albúmina,
colesterol y triglicéridos; el exa men general de orina es obligado, complemento (C3 y
C4), la serología (antiestreptolisina O y Streptozyme) para confi rmar el diagnóstico. La
presencia de anticuerpos antiestreptolisina o enzimas indicativas de infección reciente
por estreptococo hemolítico del grupo A se normalizan en un tiempo más prolongado,
entre 6 y 12 meses después del padecimiento. Rara vez se indica biopsia renal, sólo en
situaciones atípicas como disminución prolongada de C3, recurrencia de hematuria,
incremento progresivo de la proteinuria y deterioro en la función renal.
DEFINICION
La glomerulonefritis posestreptocócica, es una enfermedad inflamatoria de los
glomérulos (glomerulonefritis), o sea los pequeños vasos capilares en forma de ovillo
encargados de la ultrafiltración renal, que aparece como una complicación común de
las infecciones causadas por bacterias del género Streptococcus, Es uno de los
principales factores de riesgo de desarrollar albuminuria y es el síndrome nefrítico
prototípico.
Su presentación clínica más característica es el síndrome nefrítico. Casi todas las
glomerulonefritis agudas posinfecciosas son causadas por estreptococos pero existen
muchos otros agentes patógenos que pueden producirlas (en especial bacterias y en
menor medida virus, parásitos y hongos).
SINTOMA Y SIGNOS
Los signos y síntomas de la glomerulonefritis dependen de si es aguda o crónica, y de la
causa. El primer indicio de que algo anda mal puede provenir de los síntomas o de los
resultados de un análisis de orina de rutina.
Los signos y síntomas de la glomerulonefritis incluyen:
Orina color rosada o amarronada debido a la presencia de glóbulos rojos (hematuria)
Orina con espuma debido al exceso de proteínas (proteinuria)
Presión arterial alta (hipertensión)
Retención de líquidos (edema) con hinchazón notoria en la cara, las manos, los pies y
el abdomen
ANTECEDENTES IMPORTANTES
MODO DE TRANSMISION
Diagnóstico
El diagnóstico se puede sospechar en base a los síntomas y un examen físico en una
persona que recientemente se sintió mal debido a una infección bacteriana. Los
análisis de sangre y orina ayudan a confirmar el diagnóstico y son necesarios para
vigilar la función renal y la recuperación. También se suele realizar una ecografía de los
riñones. Si el diagnóstico es incierto, es posible que sea necesario tomar una muestra
pequeña del riñón para analizarla (biopsia) en busca de la causa de los problemas
renales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis posestreptocócica incluye nefropatía
por IgA, glomerulonefritis rápidamente progresiva y glomerulonefritis
membranoproliferativa. Es probable que en la glomerulonefritis posestreptocócica la
inflamación glomerular sea inducida directamente por una proteína estreptocócica
nefritógena y por el depósito mesangial de agregados inmunes con contenido de IgA1
de glicosilación anormal en la nefropatía por IgA.27
El diagnóstico diferencial debe incluir:
Otras causas de glomerulonefritis, a saber, nefropatía por IgA, LES o nefritis por lupus,
púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome urémico hemolítico, endocarditis bacteriana,
crioglobulinemia y síndrome nefrótico.
Otras causas de edema generalizado, entre ellas, desnutrición, síndrome de
malabsorción, afección renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca derecha y
angioedema.
Otras causas de hematuria. Por ejemplo, entre las causas más frecuentes de hematuria
macroscópica figuran las infecciones urinarias, los traumatismos, las alteraciones del
tracto urinario y, en menor proporción, la litiasis, los trastornos de la coagulación y los
tumores. Si la hematuria es microscópica y persistente, las etiologías más comunes son
la nefropatía por IgA, el síndrome de Alport, la enfermedad de las membranas basales
finas, la hipercalciuria y la compresión de la vena renal izquierda o síndrome de
cascanueces.28 Además, la hematuria puede ser glomerular o extraglomerular y
existen varios indicadores para diferenciar una forma de la otra. Antes que nada,
cuando la hematuria es glomerular la orina es de color castaño oscuro u ocre o de
aspecto similar al de la Coca-Cola y no hay dolor ni síntomas urinarios asociados. La
hematuria de origen urológico es de color rojo con cambios durante la micción; por
otra parte, puede haber síndrome miccional asociado y coágulos. En cuanto a los
estudios de laboratorio, la presencia de acantocitos es patognomónica de la
enfermedad glomerular y si existe más de un 5 % la posibilidad es aún más alta.
También sugieren un origen glomerular la existencia de eritrocitos dismórficos en un
porcentaje superior al 30 % y una proteinuria superior a 100 mg/m². Todos los
mencionados son signos de enfermedad glomerular pero su ausencia no la descarta.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Considerar otras entidades que pueden cursar con síndrome nefrítico y la realización
de biopsia renal, si:
• El cuadro sigue progresando después de dos semanas, con aumento progresivo de Cr
sérica.
• La hematuria macroscópica, proteinuria en rango nefrótico o la HTA persisten
después de cuatro a seis semanas.
• C3 disminuido durante más de 6-8 semanas.
En estos casos el diagnóstico diferencial hay que realizarlo principalmente con: •
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP): indistinguible inicialmente, la
nefritis y la hipocomplementemia persisten después de cuatro a seis semanas, con la
posibilidad de aumento de la creatinina sérica.
• Nefropatía IgA: se presenta inmediatamente después de una infección respiratoria
(menos de cinco días frente a los más de diez en la GNPE). El C3 es normal. La
recurrencia de brotes de hematuria, excepcional en la GNPE, la apoya.
• Glomeruolonefritis secundarias a enfermedades sistémicas: lupus eritematoso
sistémico (LES) y la nefritis de la púrpura de Schönlein-Henoch (NPSH): cursan con
manifestaciones extrarrenales Complemento: normal en la PSH, disminuidos el C3 y C4
en el LES. ANA: positivos en el LES

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