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PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA EN OFTALMOLOGIA

PROTOCOLO: VICIOS DE REFRACCION

Elaborado por: Visado por: Aprobado por:

Equipo de Oftalmología Subdirector Médico Director de Servicio
Dr. Jaime Neira Dr. Milton Moya

Fecha: Mayo 2016 Fecha Fecha

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Fecha de Elaboración y Revisión.

Abril 2016

Control de Cambio.
Versión Nº documento que deja sin efecto
Modificada Descripción de
Modificación
Septiembre 2015
Septiembre 2015 Actualización

Participantes de la elaboración del Documento:

Dr. Guido Sepúlveda. Oftalmólogo. HHHA-Temuco. SSAS.
Dra. Roció Pacheco Elqueta. Medico EDF. DSM Puerto Saavedra. SSAS.
Dra. Mónica Ortiz Micklelsen. Medico Consultorio Miraflores.
Equipo de Gestión Clínica de SSAS.

Declaración de Conflicto de Interés

“Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración/revisión

de este protocolo”.
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Indice
Fecha de Elaboración y Revisión 2
Autores y Comité Revisor 2
Conflicto de Intereses 2
Introducción 4
Mapas de Red 4
Objetivo 5
Población Objetivo 5
Ámbito de Aplicación 5
Definición o Glosario 5
Desarrollo 6
Flujograma. 13
Metodología de Evaluación. 14
Planes de Difusión. 14
Bibliografía 14
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Introducción:
La patología Oftalmológica es una frecuente causa de consulta en el nivel primario de
atención. El médico del nivel primario habitualmente se ve enfrentado a tomar decisiones
sobre el manejo clínico de alteraciones oftalmológicas a partir del conocimiento adquirido en
el pregrado y la experiencia clínica adquirida en la práctica profesional. Anualmente del total
de interconsultas generadas en todos los establecimientos de la Red, las de causas
oftalmológicas constituyen el 18 % de toda la lista de espera en el Servicio de Salud
Araucanía Sur. Dentro de estas Interconsultas, los diagnósticos de Vicios de refracción,
Pterigion y Glaucoma representan las primeras causas de derivación desde el nivel primario
al especialista, y también entre especialistas. La mayoría de estas patologías podrían
manejarse en el nivel primario, al contar con un documento de orientación clínica que permita
tomar decisiones informadas y resolver los problemas de salud prevalentes en su Centro de
Salud, y referir al nivel secundario ambulatorio de especialidad aquellos problemas que, de
acuerdo a sus características y evolución, requieren de la opinión profesional especializada
del área. Además, en este proceso es de alta relevancia contar siempre con el documento
formal de Contrarreferencia por parte del especialista, ya que ello también permite un mejor
manejo a futuro.
Por lo anterior, se justifica el diseño del presente protocolo, que pretende contribuir a
formalizar los procesos de manejo clínico y derivación en los casos de Vicios de refracción.
Este documento fue elaborado siguiendo las pautas establecidas por el MINSAL en cuanto a
los puntos que deben conformarlo, los cuales reúnen Introducción, mapas de red , objetivo,
población, ámbito de aplicación, responsables, el proceso de distribución para llevar a cabo
la implementación del mismo, y la metodología de evaluación. El desarrollo y flujograma del
tema en sí, se basó en la mejor evidencia disponible (metanalisis y revisiones sistemáticas)
en una búsqueda sistemática de la misma a través de bases electrónicas como Medline,
Bireme, Guideline, Dare-HTA, usando las palabras claves en inglés y español: “Vicios de
refracción” “Refractive Errors”, sumado a estudios que los expertos en el tema consideraban
incorporar por su utilidad, para que finalmente y en base a GRADE como un método
sistemático y explícito para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones, se resaltan las recomendaciones consideradas: “A Favor” de
implementarse, en base a la evidencia, la experiencia de los involucrados y los recursos
disponibles.

Mapas de Red
Nivel Primario:
 Dirección de Departamentos de Salud Municipal
 Dirección de Hospitales de base Comunitaria
 Dirección de Establecimientos Atención primaria Salud (UAPO, CESFAM, CECOSF,
Postas de Salud Rural y Estaciones Médicos Rurales)
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 Box médico o Clínico de los distintos establecimientos

 Servicios de Urgencias (Servicio atención primaria Urgencia, servicio de Urgencia
Rural)
Nivel Secundario:
 Unidad de Oftalmología del HHHA
 Dirección y Sub dirección Médica del HHHA
 Consultorios de Especialidades al HHHA
 Dirección y Subdirección Medica del SSAS

Objetivo
Definir un sistema de referencia y contra referencia en la Red Asistencial de salud de
pacientes portadores de Vicios de refracción para fortalecer la calidad de la atención, el uso
de los recursos y optimizar la comunicación entre los diferentes niveles de atención.
,
Población Objetivo
Para la atención de todo paciente con sospecha de Vicios de refracción en todos los niveles
de atención de salud de nuestra Red Asistencial.

Ámbito de Aplicación
Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del
Servicio de Salud Araucanía sur, y deberá estar en conocimiento de Directores de
establecimientos, Jefes de Servicio, así como jefes de Sector.
Dirigidas a Médicos Generales, Técnicos en Oftalmología, Médicos de Familia o Médicos
Especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red
Asistencial del Servicio de Salud de la Araucanía Sur.

Responsables
De la Ejecución:
.-Profesionales: médicos generales, Médicos familiares o Médicos
especialistas(Oftalmólogos) , tecnólogos médicos en oftalmologías y otros profesionales del
nivel primario y secundario de atención de la Red asistencial del servicio de Salud de la
Araucanía Sur.
.-De los Deptos./Unidades encargadas:
Direcciones de establecimientos de atención primaria salud y hospitales de base comunitaria;
UAPO, Servicio de Oftalmología HHHA; Dirección y subdirección medica del HHHA;
Dirección y Sub dirección médica del SSAS

Definiciones o Glosario de términos

APS: Atención Primaria en Salud
AV: Agudeza Visual
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CAE: Consultorio adosado de Especialidades

CECOSF: Centro Comunitario de Salud Familiar
CESFAM: Centro de Salud familiar
CIRA: Consejo Integrado de Red Asistencial
FC: Ficha Clínica
HHHA: Hospital Hernán Henrique Aravena
SIC: Solicitud de Interconsulta
SOME: Servicio de orientación Medica estadístico.
SSAS: Servicio de Salud Araucanía SUR
UAPO: Unidad de Atención Primaria Oftalmológica
VR: Vicio de Refracción

Desarrollo.
Definiciones
Astigmatismo:
Consiste en un defecto refractivo en el cual la curvatura de la córnea no es regular, sino que
es mayor en un eje, de la curvatura corneal, con respecto al otro. Por esta razón los medios
refractivos de la córnea proyectan una doble imagen al plano retinal las imágenes, no se
enfocan nítidamente sobre la retina, resultando una visión borrosa o distorsionada. En el
astigmatismo, como sucede con la miopía y la hipermetropía, la herencia juega un papel
importante en su aparición. También puede ser secundario a una cirugía ocular.
Miopía:
Es un defecto refractivo en el cual la imagen que es captada por el ojo es proyectada a un
punto por delante de la retina. Lo que se traduce clínicamente en una menor o peor visión de
lejos que de cerca. Esta situación se debe a que los rayos que llegan paralelos al ojo, en
lugar de enfocarse sobre la retina lo hacen por delante de ésta, como consecuencia de un
ojo demasiado largo (miopía axial) o de una córnea muy curva, o un cristalino de mayor
potencia óptica que hace mayor convergencia a los rayos o imágenes que entran al ojo
(miopía de curvatura o de refracción).
Hipermetropía:
Es un defecto refractivo que, a diferencia de la miopía, los rayos luminosos que entran al ojo
se enfocan en un punto por detrás de la retina manifestándose clínicamente en una peor
visión de cerca que de lejos. En la medida que es más alta la hipermetropía se compromete
en forma progresiva a la visión de cerca y luego la de lejos. En la mayoría de los casos, se
debe a que los ojos son más cortos de lo normal, o las córneas muy planas. La gran mayoría
de los niños al nacer, son hipermétropes, situación que se va reduciendo gradualmente con
el correr del tiempo.
Presbicia
Es una situación normal que se manifiesta a partir de los 40 años como una disminución
progresiva de la capacidad de ver nítidamente el plano de lectura.
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Sospecha diagnóstica en APS

Los vicios de refracción se sospechan en pacientes que refieren disminución de su agudeza

visual y que mejora a través de un agujero estenopeico.

Examen de agudeza visual cercana: Se mide utilizando una tarjeta de lectura versátil tipo
Pocket Vision Screener de Rosenbaun o la tabla de Lebensohn. El paciente mantiene la
tarjeta a unos 35 cm del ojo, leyendo el tipo de letra más pequeño que es capaz de
identificar, primero con un ojo y luego con el otro (con y sin lentes).

Examen de agudeza visual a distancia: Se suele explorar en un ojo mientras se ocluye el

otro, evitando presionar éste para que luego no haya distorsión de la imagen.
Escala de optotipos de Snellen: Es la tabla utilizada más frecuentemente para visión lejana.
Está situada a unos 6 metros del paciente, iluminada difusamente y sin destellos. Un ojo
normal ve 20/20 ó 6/6 en el sistema métrico
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Agujero estenopeico: Si el paciente no puede leer la línea 20/30 se coloca ante el ojo un
agujero estenopeico para comprobar cualquier mejoría de la agudeza. Es decir, corregirá
cualquier error de refracción como pérdidas de visión remota o próxima y el astigmatismo.
Un paciente con error de refracción debería leer alrededor del 20/20 a través del agujero
estenopeico. Si no es así, se debe sospechar opacidades en los medios oculares o una
alteración en el nervio óptico.

Tabla E y Tarjetas de Allen: Se usa en analfabetos y niños en edad preescolar. Está

constituida totalmente por letras E colocadas en direcciones distintas. El paciente debe
señalar la dirección de las barras de la E.
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Confirmación diagnóstica por UAPO:

Anamnesis:
La evaluación de los vicios de refracción, requiere de un examen tanto de Ia agudeza visual
como de los síntomas y necesidades de visión de Ia persona. La refracción se mide,
habitualmente, en conjunto con un examen exhaustivo de Ia visión.
La historia clínica del paciente, habitualmente identifica síntomas sugerentes de un vicio de
refracción y de los trastornos visuales que presenta el paciente.

Examen físico:
Si Ia anamnesis es sugerente de algún vicio de refracción, el diagnóstico se realiza a través
del examen.
Los principales componentes del examen son medir Ia agudeza visual y evaluar un eventual
vicio de refracción.

Medición de Ia agudeza visual: Agudeza visual es sinónimo de visión central o visión de

detalle, que se toma en cada ojo por separado leyendo el tablero de optotipos (tabla de
Snellen) colocado a 6 metros de distancia del paciente o usando una tarjeta de lectura
versátil tipo Pocket Visión Screener de Rosenbaun o la tabla de Lebensohn (es una versión
en miniatura de la Snellen). Con ello estamos evaluando la capacidad funcional de los conos
de la mácula e indemnidad de la vía óptica. Los tableros tienen líneas de letras que van
disminuyendo de tamaño. Así la más grande tiene 10 cms. aprox. y el paciente que sólo logra
llegar a esa primera línea, tiene una agudeza visual de 0.1, o 20/200 o un 10% de lo normal.
Por el contrario, si el ojo examinado logra leer hasta la última línea, con optotipos de 1 cm.
aprox. tiene una agudeza de 1, o 20/20, o un 100% de lo normal. Para evaluar si el ojo del
paciente no ve bien debido a un defecto de refracción menor o mediano, se usa el agujero
estenopeico. Mirando a través del agujero de este oclusor, el ojo en cuestión mejora varias
líneas de agudeza. Si por el contrario tiene una patología orgánica, como una hemorragia del
vítreo o una neuritis óptica, la visión no mejorará con el uso del estenopeico. La sensibilidad
de esta prueba es del 85% y una especificidad del 96% para VR.

Refracción: Un vicio de refracción se diagnostica evaluando cada ojo por separado. La

refracción puede ser hecha con retinoscopio, auto refractómetro y con un tablero,
subjetivamente. En pacientes cooperadores se puede usar una montura de prueba, de
preferencia. Se debe determinar Ia distancia al vértice y eje astigmático con Ia montura de
prueba, esto es especialmente importante en altos grados de vicio de refracción. La
reproducibilidad de refracciones subjetivas, se ha observado que está dentro de 0.50 D para
equivalente esférico, fuerza esférica y fuerza cilíndrica. La medición de Ia refracción de lejos
debe realizarse de forma relajada.
El profesional tiene Ia obligación de llevar a cabo los exámenes necesarios para verificar las
necesidades visuales del paciente, tanto desde el punto de vista de Ia agudeza visual como
de Ia salud en general, a pesar de eventuales limitaciones sensoriales, de comunicación o
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discapacidad mental. Realizar evaluación del estado físico y mental del paciente. A pesar de
que Ia mayoría de las personas con visión normal debieran tener una visión corregida 20/20,
ó 20/25, o mejor, esto no es posible de corregir con pacientes con altos grados de vicios de
refracción. Puede existir una patología subyacente al vicio de refracción, ya sea permanente
o adquirido, el cambio puede reflejar una enfermedad local o sistémica. La excelente
agudeza visual no excluye problemas serios en Ia salud ocular.
Se debe realizar examen: Externo de párpados, pestañas y aparato lacrimal, de Ia órbita y de
las características faciales. Del movimiento y alineamiento ocular. De Ia función pupilar. De
los campos visuales, por confrontación. Con Lámpara de Hendidura: márgenes del ángulo
del ojo, pestañas, cubierta lacrimal, conjuntiva palpebral y bulbar, esclera, córnea, cámara
anterior y su periferia en forma detallada, iris, cristalino y humor vítreo. Medición de Ia
presión intraocular. Del fondo de ojo: vítreo, retina, (incluyendo el polo posterior y Ia
periferia), vascularización y nervio Óptico. Evaluación de las estructuras por detrás del iris,
requiere de dilatación pupilar. Evaluación de fondo de ojo

Beneficios de la evaluación de vicios de refracción en el adulto mayor: Detección precoz de

patología prevalente en este rango de edad, permitiendo preservar la función visual.
Preservar la agudeza visual, a través de recomendaciones efectivas para el paciente y
tratamiento de la patología ocular, permitiendo mejorar la calidad de vida. Los adultos
mayores diabéticos, tienen 25 veces más riesgo de desarrollar ceguera que la población
general. Los pacientes adultos mayores, 10% de los pacientes de 66 a 74 años, tendrán
riesgo de desarrollar una enfermedad degenerativa de la macula, aumentando a un 30% en
los de 75 a 85 años.

Recursos Humanos: En la APS se realizará un primer tamizaje, pudiendo ser realizado por
enfermera capacitada, enfermera especialista en oftalmología, tecnólogo médico especialista
en oftalmología, atención de médico general, o en centros privados. Los pacientes
sospechosos de ser portadores de vicios de refracción deben ser derivados a las UAPO
(Unidades de Atención Primaria en Oftalmología) quien determinara la necesidad de derivar
al HHHA

Tratamiento
Los principales objetivos, al tratar los vicios de refracción, son mejorar la agudeza visual del
paciente, la función visual y la comodidad del paciente. Aunque podría ser deseable corregir
vicios de refracción muy pequeños, en algunos tipos de pacientes, en otros pueden mantener
la función sin tener daños deletéreos, si éste no es corregido.
Los pacientes con vicios de refracción severos, generalmente requieren de su corrección
para lograr una visión satisfactoria. Otras razones son, potenciar la visión binocular (por
ejemplo, para conducir vehículos motorizados) y disminuir el estrabismo. A ninguna edad, la
falta de corrección de un vicio de refracción producirá daño ocular estructural o agravamiento
de su estado de refracción.
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Los pacientes con Vicios de refracción leves pueden no requerir corrección; pequeños
cambios de correcciones refractivas en pacientes asintomáticos, generalmente no son
recomendadas.
Los lentes ópticos siempre deben ser considerados antes de los lentes de contacto o de la
cirugía refractiva. Lentes ópticos son la manera más simple, segura y costo-efectiva de
corregir un vicio de refracción. Siempre deben ser evaluados cuando aparecen nuevos
síntomas. Los lentes de dioptrías elevadas requieren ser minuciosamente evaluados para el
paciente individual, especialmente en relación al centro óptico de cada cristal con respecto a
la pupila. Aquellos pacientes que desarrollen actividades de riesgo, y especialmente con
aquellos que conserven visión monocular, se recomienda la protección con lentes de
policarbonato. La indicación de lentes (por receta) debe tener una vigencia de dos años en
la medida que el paciente refiera una visión satisfactoria con el lente en uso y no presente
nuevos factores de riesgo que puedan comprometer la salud visual.
Los pacientes sobre 70 años, requieren examen una vez al año.
Especificación técnica de marcos y material de lentes ópticos: Deben ser fabricados en
material liviano, específicos para la edad del paciente, no deben ser modelos dados de baja.
Si la adquisición de lentes ópticos, se hace en forma masiva, en establecimiento de atención
primaria o secundaria los modelos deberán ser mostrados para su selección.

V.-Manejo por el especialista:

En la región existen UAPO preparadas para evaluar y tratar los vicios de refracción y con
recursos para aportar los lentes que requieran los pacientes. Además de poder priorizar las
necesidades de derivación hacia la atención secundaria y terciaria en oftalmología.

Es aquí donde deben derivarse y tratarse y controlarse los vicios de refracción en todas las
edades
Los pacientes serán derivados al nivel secundario de atención cuando:
Exista sospecha diagnóstica de patología ocular distinta al vicio de refracción provocando el
menoscabo visual del paciente.
Cuando al vicio de refracción se asocie a un estrabismo en niños
Cuando se requiera un tratamiento quirúrgico del vicio de refracción.

El servicio de oftalmología del HHHA es el centro de referencia oftalmológica para el servicio

de salud Araucanía sur. Este centro de referencia atiende y trata la mayor parte de las
patologías oftalmológicas médicas y quirúrgicas, pero no cuenta con las horas ni los recursos
para otorgar los lentes que resuelvan los vicios de refracción, salvo en los casos de
patologías GES: estrabismo y cataratas, en que en su tratamiento incluye el lente que debe
ser entregado.

En este servicio se indicará tratamiento para vicio de refracción cuando:

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- Sea parte del tratamiento de un niño con estrabismo perteneciente al GES

- Se indique al alta de un paciente operado de catarata GES
- Si durante el tratamiento de un paciente es indicado un lente que no esta dentro de los
grupos anteriores, será derivado con su receta a la UAPO correspondiente donde se
le darán sus lentes.

VI.-Criterios de alta desde la Especialidad:

.- Una vez realizada la corrección, los controles posteriores se realizaran por el médico de
APS. Los pacientes mayores de 70 años requieren control anual.

VII.-Contrarreferencia:
Todo paciente que presenta resolución de su caso, será derivado al consultorio para control
por médicos del nivel primario.

Unidades de Atención Primaria de Oftalmología (UAPO).

Las UAPO corresponden a un modelo de atención que forman parte de una
estrategia del Programa de Resolutividad que se ejecuta a nivel país en la APS y cuya
finalidad es facilitar el acceso , otorgar una atención de calidad y resolutiva a nuestra
población más vulnerable como asimismo disminuir las listas de espera en Oftalmología,
potenciando a la atención primaria en sus aspectos promocionales, preventivos,
asistenciales , pertinencia diagnóstica y derivación enmarcado en el modelo de Salud Integral
con Enfoque Familiar.
La implementación de la UAPO depende de Servicio de Salud
correspondiente quien en concordancia con la autoridad alcaldicia presenta una solicitud al
Ministerio de Salud y este a su vez al Ministerio de Hacienda
La aceptación de implementación y la puesta en marcha de una UAPO,
depende de la cantidad de habitantes, disponibilidad de recursos humanos e infraestructura y
lógicamente del presupuesto asignado por el Ministerio de Hacienda.
En la Araucanía Sur, se encuentran ubicados en el Cesfam de Pueblo
Nuevo, Amanecer y Metodista.
La cartera de Servicios de las UAPO comprende la atención de pacientes
entre los 15 -64 años y con la puesta en marcha de la Ley 20470, tanto el Tecnólogo Médico
como el Oftalmólogo pueden resolver los Vicios de Refracción.

Prestaciones que se otorgan:

 Vicio de refracción a personas entre 15 y 64 años de edad.
 Fondo de ojo a personas con diabetes.
 Glaucoma a personas entre 15 y 64 años de edad.
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 Otras patologías: debido a la innumerable cantidad de patologías que pueden afectar

al ojo, es necesario precisar que cualquier patología Oftalmológica que no clasifique al
sistema GES puede ser derivado a la UAPO.

Flujograma

Paciente con Sospecha de Vicio Refracción (VR) Se

realiza anamnesis y examen físico (Agudeza Visual)

UAPO (Pueblo Nuevo, Padre

de las Casas y Metodista)

No
¿Confirm Otros: Retinopatias,
a VR? Catarata, Estrabismo

SI
No

Tratamiento Correctivo: Entrega de

lentes ópticos (UAPO)

NO
¿Corrige
VR? Valoración en HHHA

SI

ALTA
Control por APS
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Metodología de evaluación
Fuente de datos: Ficha clínica y Solicitud de Interconsulta (SIC) de cada establecimiento.
SOME
Formula del Indicador:
.- Nº de Pacientes con Dx confirmado de VR en periodo determinado /Nº total de Pacientes
con sospecha de VR enviadas en el mismo periodo x 1000
.-Nº de pacientes a los que se le entrega lentes ópticos/ Nº de pacientes con diagnóstico de
VR X 1000
.-Nº de pacientes que se les entrega lentes ópticos y quedan con alteración de la AV /Nº de
pacientes a los que se le entrega lentes ópticos X 1000

De acuerdo al número de SIC se puede estudiar la totalidad o a través de un muestreo

aleatorio.
Rango de desempeño: Mínimo: 80%, Máximo: 100%, Análisis: Excelente: 90-100%,
Aceptable: 80-89% y deficiente: Menos de 79%. Frecuencia: Semestral.

Plan de Difusión:

.-Envió por correo electrónico en Formato digital a los responsables de la Ejecución del
protocolo.

.-Presentación y entrega a los responsable en el CIRA.

Bibliografía

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strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working
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