FISIOPATOLOGÍA DE LA OME

Factores predisponentes

La etiología de la OME es multifactorial; pero la función inmadura del sistema

inmunológico y la disfunción de la trompa de Eustaquio son los factores etiológicos más
importantes. Se han identificado muchos factores predisponentes en pacientes con OME
crónica. La edad es uno de los más importantes. Tiene una prevalencia relativamente
baja durante las primeras semanas de vida, comienza a aumentar alrededor de los 10
meses de edad y alcanza un pico entre los 2 y 5 años.

Las condiciones y situaciones que también juegan un papel en la etiología de esta

enfermedad pediátrica incluyen: infecciones de las vías respiratorias
superiores; infecciones bacterianas y virales del oído medio; discinesia ciliar
primaria; asistencia a la guardería y hermanos mayores; recién nacidos prematuros de
muy bajo peso al nacer; sexo masculino; exposición al humo del tabaco (principalmente
en asociación con atopia); rinosinusitis crónica; hipertrofia adenoidea (que causa
obstrucción mecánica en la nasofaringe y un ambiente inflamatorio); y anomalías
craneofaciales (por ejemplo, paladar hendido). En los niños pequeños (menores de 3
años), se cree que la rinitis infecciosa es la causa predisponente más común de OME.

El papel de la enfermedad alérgica en la patogenia de la OME se ha investigado

intensamente en los últimos años. Se supone que una cascada desencadenada por una
alergia provoca la obstrucción de la trompa de Eustaquio, que de nuevo podría conducir
a una OME. En un estudio de cohorte, la OME se asoció con rinitis alérgica
concomitante pero no con rinitis no alérgica, sensibilización asintomática, asma o
eccema. Pero esta asociación parece ser significativa en niños de 6 años en adelante;
mientras que no existe una asociación significativa en los niños más pequeños.

Hipótesis inflamatoria

Se cree que esta patología se inicia por reacciones inflamatorias e inmunes frente a las
infecciones rinofaríngeas. La inflamación conduce a la producción de citocinas y la
secreción de un exudado rico en proteínas y mediadores inflamatorios. La
vasodilatación asociada es responsable de un aumento de los intercambios gaseosos en
el oído medio, lo que induce una caída de presión endotimpánica. Esta caída de presión
afecta a una cavidad cuyas paredes son fijas, a excepción de la membrana timpánica. Si
no se corrige la caída de presión, la atelectasia timpánica progresa a expensas de la pars
tensa y puede conducir a una atelectasia completa de la membrana timpánica.

La inflamación prolongada de las mucosas del oído medio conduce a la diferenciación

celular y al aumento del número de células mucosas. Un exudado llena la cavidad del
oído medio. El moco atrapado en la trompa de Eustaquio induce una caída de presión
aguas arriba en el oído medio, lo que a su vez evita que el moco sea evacuado (Hilding,
1944 ).

La hipótesis inflamatoria se basa en la presencia de agentes infecciosos en las cavidades

del oído medio. En el pasado, la OME se consideraba una infección estéril porque las
muestras de líquido de derrame daban cultivos bacterianos negativos. Sin embargo, en
la década de 1990, los ensayos de PCR mostraron que el ADN y el ARN de los
principales patógenos en la otitis media aguda también estaban presentes en las
muestras de OME. En 2006, Stoodley utilizaron microscopía confocal para mostrar que
el 92% de una población de niños que presentaban OME tenían bacterias vivas
( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis ) en sus
biopsias de mucosa (Hall-Stoodley, 2006). 

Estas bacterias metabólicamente activas podrían estar presentes en al menos la mitad de

todos los casos de OME con cultivos bacterianos estériles, y se cree que participan en la
formación de biopelículas.

Biopelículas

Algunos investigadores han estimado que el 65% de las infecciones crónicas involucran
biopelículas. La formación de biopelículas en las mucosas se ha evidenciado en la
OME. Una biopelícula resulta de células atrapadas dentro de una matriz adherente en
una superficie inerte o viva. La película puede contener células bacterianas o fúngicas
que están en contacto entre sí. La matriz contiene polisacáridos, ácidos nucleicos y
proteínas. La biopelícula se crea a partir de un "ancla" bacteriana que se convierte en
una microcolonia y luego en una masa.

La matriz extracelular protege a las bacterias contra anticuerpos, fagocitosis y

antibióticos. Estas bacterias también requieren menos oxígeno y nutrientes. Pueden
transferir su ADN a través de plásmidos o diversificarse a través de mutaciones
adaptativas que les confieren resistencia a los antibióticos. De hecho, estudios recientes
han demostrado que el tratamiento con antibióticos sistémicos no es eficaz en la
erradicación de biopelículas.

Reflujo Gastroesofágico y alergia

Se cree que varios otros factores influyen en la OME; incluyen reflujo gastroesofágico

(RGE), contaminación, alergias respiratorias y factores genéticos. El vínculo entre RGE
y OME se sospecha desde que se encontraron pepsinas y Helicobacter pylori en
muestras de derrame del oído medio. Sin embargo, no se ha demostrado una relación
causal directa entre RGE y OME.

Asimismo, varios estudios han destacado una asociación entre (poli) alergia respiratoria
y OME. Nuevamente, no se ha demostrado una relación causal y el tratamiento de la
alergia no modifica la progresión de la OME. Sin embargo, los niños con rinitis crónica,
hipertrofia de cornetes, asma o alergia deben someterse a pruebas de detección de
OME. Por el contrario, el cribado de alergias solo se justifica cuando la OME se
combina con asma o rinitis crónica.

La alta prevalencia de OME en niños (en relación con los adultos) se explica por la
inmadurez de la trompa de Eustaquio; este último es incapaz de proteger adecuadamente
al oído medio de las variaciones en la presión nasofaríngea asociadas con la
contaminación del oído medio por gérmenes rinofaríngeos. Esta disfunción se debe a
tres factores relacionados con la edad: el ángulo, la longitud y la capacidad de cierre de
la trompa de Eustaquio.

Patomecanismos y comorbilidades de la otitis media con derrame (OME)

Se cree que la etiología de la OME es multifactorial; con muchos factores diferentes

implicados en la fisiopatología de la enfermedad. Aunque se considera que la disfunción
de la trompa de Eustaquio (ET) es el principal factor responsable del desarrollo de
OME, otros factores del huésped asociados con la aparición de OME incluyen:
infecciones del tracto respiratorio superior (URTI); obstrucción mecánica de la
nasofaringe por hipertrofia adenoidea o malformaciones craneofaciales como labio
leporino y paladar hendido y síndrome de Down; factores alérgicos e
inmunológicos; biopelículas bacterianas; y factores genéticos. La OME puede ocurrir
como consecuencia de una otitis media aguda (OMA) que tarda un período prolongado
en resolverse. También se reconoce ahora que las biopelículas bacterianas son cruciales
en la etiopatogenia de la OME. La microscopía de escaneo láser confocal ha demostrado
que las biopelículas bacterianas están presentes como grupos bacterianos
tridimensionales encerrados en una matriz extracelular amorfa autoproducida unida a
una superficie dentro del oído medio, y se cree que ejerce un estímulo inflamatorio
crónico que conduce a OME. De manera similar, las guías recientes de otólogos,
pediatras y alergólogos también apoyan el papel de la alergia en el desarrollo de la
OMD, según la evidencia clínica. Además, existe alguna evidencia de que los factores
ambientales y socioeconómicos también pueden influir en la patogenia de la OME, tales
como: factores estacionales, antecedentes de alergia, nivel de humedad, accesibilidad a
los servicios de salud, nivel socioeconómico, duración de la lactancia materna, entorno
de vida comunal, hábitos antihigiénicos, tabaquismo pasivo y reflujo gastroesofágico.

Si bien a menudo se ha pensado que la disfunción ET causa derrame del oído medio a
través de la presión negativa en la hendidura del oído medio, la evidencia reciente
sugiere que el derrame del oído medio asociado con la disfunción ET puede ser más
complejo ya que se considera que ET juega un papel en la regulación de la presión,
eliminación de secreciones y protección frente a patógenos
nasofaríngeos. Histológicamente, la OME puede considerarse como una enfermedad
inflamatoria crónica, en la que un estímulo del huésped o ambiental / socioeconómico
induce una reacción inflamatoria en la mucosa del oído medio con una sobreproducción
de mucina y producción de tipos de mucina más viscosos alterados, que sobrepasa el
sistema normal de depuración mucociliar del oído medio, lo que produce un bloqueo
funcional del TE y la consiguiente acumulación de un derrame espeso del oído medio
rico en mucina.

Cuando no se trata, la OME puede conducir al desarrollo de otitis media adhesiva,

anomalías de la membrana timpánica (p. Ej., Drenaje del oído crónico), esclerosis
timpánica, granuloma de colesterol, colesteatoma primario adquirido, otras infecciones
como meningitis y otras secuelas. Además, la OME está asociada con la pérdida
auditiva y puede causar daño permanente en el oído medio con cambios en las
mucosas. La pérdida de audición en la OME suele ser transitoria, ya que el derrame del
oído medio con frecuencia se resuelve de forma espontánea, especialmente si la OMD
sigue a un episodio de OMA. Cuando la OME es persistente, particularmente si es
bilateral y en una etapa temprana de la vida, puede tener un impacto negativo en el
desarrollo del habla, la educación y el comportamiento del individuo afectado; aunque
la medida en que estas características se ven afectadas puede ser variable y
controvertida. Además, la otorrea persistente y la pérdida auditiva progresiva a menudo
dan como resultado un empeoramiento de la calidad de vida del individuo afectado.

Papel de la alergia: inflamación mediada por IgE en el desarrollo de OME / EOM

La mayor prevalencia de otitis media con derrame (OME) en niños atópicos apoyada
por el predominio del bilateralismo y la hipoacusia objetiva sugiere el importante papel
de la alergia en su génesis y recurrencia. La prevalencia de enfermedades atópicas,
incluida la rinitis alérgica (RA) en pacientes con ROM, oscila entre el 24% y el 89%. La
OME es a menudo una comorbilidad de la RA, mientras que hay pocos informes sobre
el papel de la rinitis no alérgica en su causa.

Se asumió que las citocinas asociadas a la alergia actúan entre los reguladores clave de
la inflamación del oído medio de la OME crónica. Las funciones de la trompa de
Eustaquio pueden verse afectadas directamente por los mediadores liberados en la
mucosa nasal de los pacientes con RA o indirectamente por la obstrucción nasal
resultante. En un análisis multivariable, se demostró que la RA, la adenoiditis y la edad
más joven se asociaban de forma independiente con un diagnóstico de OME. Una
cohorte de nacimiento de 291 niños de Copenhague en el sexto año de vida reveló una
asociación con AR, pero no con inflamación de la mucosa nasal. Se informó de una
asociación significativa entre OME, valores de proteína catiónica eosinófila en el
derrame del oído medio y síntomas persistentes de RA.

El hallazgo de una marcada elevación de la mieloperoxidasa de derrame en los

pacientes atópicos que en los no atópicos sugiere que la atopía puede contribuir a
niveles elevados de actividad de los neutrófilos en la OME probablemente debido a una
respuesta mejorada de las células inflamatorias sensibilizadas a las bacterias. Una
investigación reciente reveló que las citocinas proinflamatorias se encuentran en
concentraciones altas en el derrame del oído medio de niños atópicos y no atópicos, lo
que puede argumentar a favor de instituir un tratamiento antiinflamatorio. Los ensayos
de corticosteroides intranasales tópicos en el tratamiento de la OME mostraron
resultados iniciales prometedores. Sin embargo, un ensayo doble ciego, aleatorizado y
controlado con placebo de corticosteroides intranasales en niños de 4 a 11 años con
OME bilateral persistente que asistían a un centro de atención primaria de salud reveló
una respuesta deficiente.
Se encontró que la OME que ocurre en los primeros 2 años de vida está asociada con
AR a los 6 años de edad, así como con otras enfermedades alérgicas. Se planteó la
hipótesis de que las infecciones por otitis media en las primeras etapas de la vida,
especialmente frecuentes o graves, pueden influir en el desarrollo del sistema
inmunitario, lo que resulta en un mayor riesgo de desarrollar eccema alérgico de
aparición tardía y asma durante la edad escolar, especialmente en aquellos que tuvieron
tres o más ataques de OME. La probabilidad de RA y asma fue mayor en pacientes con
derrame seroso que con derrame mucoso

Papel de la alergia mediada por IgE en la OME

La alergia mediada por IgE se ha considerado durante mucho tiempo un factor causal en
aproximadamente un tercio de los pacientes con OME recurrente según las
observaciones clínicas y las pruebas cutáneas. Un metanálisis de 24 estudios reveló que
la presencia de atopia aumentaba el riesgo de otitis media crónica y recurrente. El
cribado de 2.320 niños reveló una estrecha asociación entre la atopia y el desarrollo de
OME. Después de un análisis multivariado de los datos tomados de 88 niños de uno a
siete años con OME, los principales factores de riesgo independientes fueron
sensibilización a IgE, sibilancias, obstrucción nasal, antecedentes familiares de otitis y
asistencia al cuidado infantil.

La atopia indicada por los resultados de la prueba de punción cutánea (SPT) fue
evidente en 11 de 45 (24%) pacientes sometidos a la colocación simultánea de un tubo
de timpanostomía para OME y adenoidectomía para hipertrofia adenoidea. En una
investigación, el 36,4% de los niños con otitis media crónica o recurrente a pesar de la
adenoidectomía y la inserción de VT tuvieron SPT positivo para alérgenos inhalantes y
alimentarios. La alergia probablemente juega un papel más importante en la OME
recurrente que en la no complicada.

La asociación con la alergia alimentaria también se investigó en varios estudios. En un

estudio, el 78% de 104 pacientes no seleccionados de entre 1,5 y 9 años con OME
recurrente fueron sensibilizados a uno o más alérgenos alimentarios, según lo revelado
por SPT, pruebas de IgE específicas y provocaciones alimentarias. Una dieta de
eliminación del alimento sospechoso produjo una mejoría de la OMD en el 86% de los
pacientes, mientras que la reintroducción provocó la recurrencia en el 94% (66/70) de
los pacientes durante 16 semanas. 
Papel de la alergia mediada por IgE en la MOE

La IgE específica de antígeno contra antígenos bacterianos e inhalantes puede

producirse localmente en la mucosa del oído medio en pacientes con otitis media
eosinofílica (MOE). Se detectaron uno o más anticuerpos IgE específicos de antígeno en
el derrame del oído medio de 16 de 26 pacientes (62%) con una puntuación de gravedad
más alta de MOE. Se observó en particular sensibilización a hongos y Staphylococcus
aureus.

La sobreproducción de IgE localmente en el oído medio puede estar relacionada con la

condición patológica de la MOE y eventualmente causar daño en el oído interno. La
concentración de IgE en el derrame del oído medio se correlacionó significativa y
positivamente con los niveles de audición por conducción ósea a 2 kHz y 4 kHz en
pacientes con MOE.

La MOE muestra una tasa muy alta de asociación con el asma [2]. Después de dos
meses de tratamiento con omalizumab, no solo el asma, sino también la pérdida de
audición mejoró en un informe de caso.
 Vanneste P, Page C. Otitis media with effusion in children: Pathophysiology,
diagnosis, and treatment. A review. J Otol. 2019 Jun;14(2):33-39. doi:
10.1016/j.joto.2019.01.005. Epub 2019 Jan 31. PMID: 31223299; PMCID:
PMC6570640.

 Zernotti ME, Pawankar R, Ansotegui I, Badellino H, Croce JS, Hossny E,

Ebisawa M, Rosario N, Sanchez Borges M, Zhang Y, Zhang L. Otitis media
with effusion and atopy: is there a causal relationship? World Allergy Organ J.
2017 Nov 14;10(1):37. doi: 10.1186/s40413-017-0168-x. PMID: 29158869;
PMCID: PMC5684754.

 Samuels TL, Yan JC, Khampang P, Dettmar PW, MacKinnon A, Hong W,

Johnston N, Papsin BC, Chun RH, McCormick ME, Kerschner JE. Association
of Gel-Forming Mucins and Aquaporin Gene Expression With Hearing Loss,
Effusion Viscosity, and Inflammation in Otitis Media With Effusion. JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Aug 1;143(8):810-817. doi:
10.1001/jamaoto.2017.0386. PMID: 28594978; PMCID: PMC5710562.

 Leichtle A, Hoffmann TK, Wigand MC. Otitis media – Definition, Pathogenese,

Klinik, Diagnose und Therapie [Otitis media: definition, pathogenesis, clinical
presentation, diagnosis and therapy]. Laryngorhinootologie. 2018 Jul;97(7):497-
508. German. doi: 10.1055/s-0044-101327. Epub 2018 Jul 9. Erratum in:
Laryngorhinootologie. 2018 Jul;97(7):E2. PMID: 29986368.

 Atkinson H, Wallis S, Coatesworth AP. Otitis media with effusion. Postgrad

Med. 2015 May;127(4):381-5. doi: 10.1080/00325481.2015.1028317. PMID:
25913597.

 Leung AKC, Wong AHC. Acute Otitis Media in Children. Recent Pat Inflamm
Allergy Drug Discov. 2017;11(1):32-40. doi:
10.2174/1874609810666170712145332. PMID: 28707578.